SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : dr. H. EDWIN RUSLI, M. KM
NIP : 1966081 1 200212 1 003
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda / IV. c
Jabatan : Kepala Desa Kesehatan Kota Bandar Lampung
Dengan ini menyatakan bahwa saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas
data Tenaga Kontrak a/n. Suwarni, Amd.Kep pada UPT. Puskesmas Way Laga (daftar
nama tenaga kontrak terlampir) telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
peraturan perundangan-undangan.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Kontrak tersebut tidak benar
maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administrasi
maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Ditetapkan di : Bandar Lampung

Pada tanggal : .............................
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA BANDAR LAMPUNG

dr. H. EDWIN RUSLI, M.KM

Nip. 1966081 1 200212 1 003