Anda di halaman 1dari 16

Contoh ANC MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN

ANTENATAL CARE FISIOLOGIS


MILD THURSDAY, FEBRUARY 5, 2015 KEBIDANAN

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE FISIOLOGIS


PADA NY “A” GII PI A0 DENGAN MASALAH SERING BAK
DI RUANG BERSALIN RSUD ABUNAWAS
TANGGAL 24-07- 2010

No. Reg : -

Tgl. Kunjungan/Jam :24-07-2010/09.30 Tgl. Pengkajian/Jam :25-07-2010/09.30

Diagnosa : GII PI A0

Nama pengkaji : JUMANA

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR.


A. Identitas Ibu / Suami
Nama : Ny. “A” / Tn. “B”
Umur : 26 tahun / 29 tahun
Suku : Jawa /Tolaki
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMK / SMA
Pekerjaan : Wiraswasta / Wiraswasta
Alamat : Pohara
Lama menikah : ± 4 tahun

B. Data Biologis/fisiologis
1. Keluhan Utama : Ibu mengeluh sering buang air kecil
2. Riwayat Keluhan Utama
- Mulai timbul : Sejak 1bulan yang lalu
- Sifat keluhan : hilang timbul
- Faktor pencetus:Penekanan pada uterus dengan bertambahnya usia kehamilan
- pengaruh keluhan terhadap aktifitas pasien : mengganggu
- Usaha klien untuk mengatasi keluhan : dengan buang air kecil
3. Riwayat kesehatan yang lalu
- Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti AIDS, PMS, Hepatitis, TBC
dan penyakit keturunan seperti Diabetes Mellitus, jantung, dan asma.
- Ibu mengatakan tidak ada riwayat transfusi darah, opname, dan operasi.
- Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi dengan makanan tertentu dan obat-obatan.
- Ibu mengatakan tidak ada riwayat ketergantungan terhadap rokok, obat-obatan, dan alkohol
4. Riwayat kesehatan keluarga
- Tidak ada riwayat penyakit keturunan dan menular dalam keluarga pasien
5. Riwayat reproduksi
a. Riwayat haid
Menarche : 13 tahun
Siklus haid : 30 hari
Durasi : 7 hari
Banyak : 2-3 pembalut / hari
Perlangsungan haid : normal
b. Riwayat obstetri
1. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas lalu
Kehamilan Persalinan
Ke Ta- Umur Jenis Peno Perlangsungan BB Keadaan Per
hun (minggu) persalinan long bayi ibu/bayi Lan
sun

I 24/06/2006 38-40 Spontan Bidan Normal 3000 Baik No


LBK gram

II 2009 KEHAMILAN SEKARANG

2. Kehamilan sekarang
- GII PI A0
- HPHT : 07-03-2009
- TP : 14-12-2009
- Pergerakan janin baik dan mulai dirasakan sejak umur kehamilan minggu 16 minggu sampai
sekarang

- Sejak amenorea :
- Tidak ada spooting / blooding
- Tidak ada nyeri hebat
- Ibumengalami mual dan muntah
- Imunisasi TT 2x : Umur kehamilan 16 minggu dan 20 minggu pada kehamilan sebelumnya
c. Riwayat ginekologi
Tidak ada riwayat penyakit neoplasma, infertilitas maupun infeksi alat reproduksi
6. Riwayat KB
- Jenis kontrasepsi : Suntik Depo 3 bulan
- Mulai pemakaian : sejak kelahiran anak I
- Lama pemakaian : 2 tahun
- Keluhan : tidak ada
- Alasan berhenti : karena ingin punya anak lagi
7. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
a. Kebutuhan nutrisi
Kebiasaan
1. Pola makan : Pola makan ibu teratur ; pago,siang,sore dan malam
2. Frekuensi makan : 3 x seharian
3. Jenis makanan : Ibu mengkonsumsi nasi,ikan,sayur,tempe,tahu dan kadang-
kadang makan buah
4. Kebutuhan minum / cairan : 7-8 gelas / hari
Perubahan selama hamil
1. Frekuensi makan lebih sering
2. Konsumsi perhari makanan sumber :
- Karbohidrat : nasi
- Protein : ikan, telur, tempe
- Lemak : daging
- Besi : sayuran hijau
- Kalsium : susu dan ikan
- Buah-buahan

3. Nafsu makan baik


4. Tidak ada maslah dengan gigi / mengunyah
5. Tidak ada makanan pantangan
6. Kebutuhan minum / cairan 8-10 gelas / hari
b. Kebutuhan eliminasi
Kebiasaan :
1. Frekuensi BAK : 4-5 x / hari
2. Warna / bau khas : kekuningan / khas amoniak
3. Gangguan eliminasu BAK : tidak ada
4. Frekuensi BAB : 1 x/hari
5. Warna / konsistensi : kekuningan/ lunak
6. Gangguan eliminasi BAB : tidak ada
Perubahan selama hamil :
- Freuensi BAK ; 8-10 x/menit
- BAB tidak mengalami perubahan
c. Kebutuhan kebersihan diri
han rambut : keramas 3x seminggu memakai shampo
han badan : mandi 2 x sehari memakai sabun
han gigi / mulut : menggosok gigi setiap kali mandi dan sebelum tidur
han genitalia / anus : dibersihkan setiap BAK dan BAB setiap kali mandi
han kuku tangan : dibersihkan / dipotong 1 x seminggu
han pakaian : diganti setiap selesai mandi dan apabila kotor
selama hamil :
alami perubahan.
d. Kebutuhan istirahat / tidur
Kebiasaan istirahat / tidur
1. Istirahat / tidur siang : ± 3 jam (pukul 13.00 - 16.00 wita)
2. Istirahat / tidur malam : ± 6 jam (pukul 21.30 – 05.30 wita)
Perubahan selama hamil :
am ibu kadang terganggu karena marasa ingin BAK

ik
n fisik umum
umum ibu : baik
an : composmentis
: 147cm/55 kg
nda vital
TD : 100 / 70 mmHg
N : 78 kali /menit
S : 36,7 0C
P : 22 kali / menit
5. Pemeriksaan khusus :
Inspeksi dan palpasi kepala dan rambut
- Kepala bersih,tidak ada ketombe, rambut hitam, lurus, dan pendek.
- Tidak ada benjolan di kepala
Inspeksi wajah / muka
- Tidak ada oedema
- Tidak ada kloasma gravidarum
Inspeksi mata
- Mata bersih, tidak ada secret
- Konjungtiva tidak pucat
- Sklera tidak ikterus
Inspeksi hidung
- Lubang hidung simetris kiri dan kanan
- Tidak terdapat secret ,tidak ada epitaksis, serta tidak ada polip
Inspeksi mulut dan gigi
- Bibir lembab
- Lidah bersih
- Gigi lengkap
- Tidak ada caries pada gigi
Inspeksi telinga
- Simetris kiri dan kanan
- Bersih, tidak ada secret

Inspeksi / palpasi leher


- Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
- Tidak ada pembesaran vena jugularis.
Inspeksi/palpasi payudara
- Simetris kiri dan kanan
- Puting susu menonjol
- Areola mame hyperpigmentasi
- Ada pengeluaran Colostrum
- Tidak ada benjolan
Inspeksi / palpasi abdomen
- Tidak ada bekas operasi
- Tampak pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan
- Tidak ada nyeri tekan
- Tonus otot perut tidak tegang
- Tampak striae albicans dan linea nigra.
Inspeksi genitalia
Tidak dilakukan
Inspeksi tungkai atas
- Simetris kiri dan kanan
- Tidak ada oedema
Inspeksi/palpasi/perkusi tungkai bawah
- Simetris kiri dan kanan
- Tidak ada oedema dan varices
- Refleks patella ; tidak dilakukan

b. Pemeriksaan obstetrik
1. Palpasi abdomen
- Leopold I : TFU 3 jari bawah prossesus xifoideus
- Leopold II : punggung kiri
- Leopold III : presentase kepala
- Leopold IV : belum masuk PAP
2. Auskultasi DJJ
DJJ (+) : 120 x / menit, terdengar jelas dan kuat

3. Pemeriksaan panggul
Distancia spinarum : 23 cm
Distancia cristarum : 26 cm
Bodeloguq : 20 cm

9. Pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan

C. Data Psikologis
- Ibu sangat senang denan kehamilannya sekarang

D. Sosiologis
- Hubungan ibu dan suami, anak, serta keluarga lainnya baik

E. Data Spiritual
- Ibu selalu berdoa agar kehamilannya selalu dalam keadaan baik dan dapat melahirkan bayi yang
sehat dengan selamat tanpa hambatan

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL


GII PI A0 , umur kehamilan 38 minggu, intrauterin, janin tunggal, hidup, punggung
kanan, presentase kepala, kepala belum masuk PAP , keadaan ibu dan janin baik, dengan
masalah sering BAK
1. GII PI A0
Dasar
DS : Ibu mengatakan hamil yang kedua kalinya, pernah melahirkan satu kali , dan tidak
pernah keguguran
DO : Tonus otot perut tidak tegang, ada striae albicans dan linea nigra
Analisa dan interprestasi
Striae muncul karena adanya hormone yang berlebihan dan adanya peregangan pada jaringan
yang menimbulkan perdarahan pada kapiler halus dibawah kulit yang menyebabkan warna biru.
Peregangan ini dapat sembuh dan meninggalkan bekas seperti parut yang warnanya putih yang
disebut striae albicans.
(synopsis obstetri, Prof Dr Rustam Mochtar:1998)
Tonus otot perut tidak tegang karena sudah pernah meregang pada kehamilan lalu.
(Ilmu kebidanan, Winkjosastro,2005)

2. Umur kehamilan 38 minggu


Dasar
DS :
- Ibu mengatakan HPHT : Tanggal 07-03-2009
DO: - Tp : Tanggal 14-12-2009
- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan 38 minggu
- Leopold I ; TFU 3 jari bawah prossesus xifoideus
Analisa dan interprestasi
 Bila hari pertama haid terakhir (HPHT) di ketahui, maka dapat ditentukan perkiraan partusnya
yaitu dengan menggunakan rumus naegle. Perkiraan partus menurut rumus ini ialah:
o hari +7, bulan +9, tahun tetap; atau.
o hari +7, bulan -3, tahun +1.
(obstetri dan ginekologi,Dr Fat Tesno The;2006)
 Dari HPHT tanggal 25-03-2009, sampai dengan tanggal kunjungan 17-11-2009
Berarti umur kehamilan 38 minggu ,masa gestas 266 hari
 Umur kehamilan 36 minggu: tinggi fundus uteri 3 jari bawah prossesus xifoideus
(obstetri ginekologi, Dr Fat Tesno The;2006).
3. Kehamilan Intra Uterina
Dasar
DS : - Ibu mengatakan sejak amnorea tidak pernah terjadi spotting.
- Tidak ada nyeri abdomen yang hebat
DO : - Pada palpasi abdomen ibu tidak merasakan nyeri tekan
- Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan 38 minggu
Analisa dan interpretasi
 Tanda-tanda bahwa janin hidup didalam rahim antara lain: waktu istirahat, uterus berkontraksi,
sedangkan tanda-tanda janin tumbuh di luar antara lain: pergerakan janin lebih nyeri dirasakan
oleh ibu, janin mudah teraba dari luar.
(obstetri fisiologi, Fk. Padjajaran Bandung; 1983).
 Pada kehamilan ekstra uterina akan terjadi nyeri hebat sejak trimester pertama dan kedua.
(obstetri ginekologi, Dr Fat Tesno The;2006).

4. Janin tunggal
Dasar
DS : - Ibu merasakan pergerakan janin pada satu bagian
DO : - pembesaran perut sesuai umur kehamilan 34 minggu
- Leopold I: TFU 3 jari bawah prossesus xifoideus
- Leopold III : bagian terendah janin adalah kepala
- BJF terdengar satu bagian.
Analisa dan interpretasi:
 Bila pada pemeriksaan palpasi dengan tekhnik Leopold I kita menemukan dua bagian besar
janin di fundus uteri, itu merupakan pertanda dari kehamilan ganda/kembar.
(Asuhan Kebidanan ibu hamil;2008).
 Pada kehamilan ganda, ibu akan merasakan pergerakan janin yang terlalu banyak dan kenaikan
berat badan yang berlebihan
 Pada auskultasi kehamilan ganda akan ditemukan 2 frekuensi BJF yang terpisah. (obstetri
ginekologi, Dr Fat Tesno The;2006).
2. Janin hidup.
Dasar
DS : Ibu mengatakan merasakan pergerakan janin sejak umur kehamilan 16 minggu
DO : Auskultasi DJJ +, 120x/menit, terdengar jelas dan kuat
Analisa dan interpretasi
 Gerakan janin dapat dirasakan pertamakali terjadi diantara gestasi 16-20 minggu.sesuai
peningkatan ukuran janin (Hanifa winkjosastro,2005).
 Dengan stetoskop laennec bunyi jantung janin baru dapat di dengar pada kehamilan 18-20
minggu. Pula dapat didengar bising dari uterus yang sinkron dengan nadi ibu karena pembuluh-
pembuluh darah uterus membesar. Dalam triwulan terakhir gerakan janin lebih gesit. (Ilmu
Kebidanan, Sarwono Prawirohardjo; 2006).
3. Punggung kiri
Dasar
DS : Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat terutama pada area abdomen sebelah kanan.
DO : Pada palpasi abdomen Leopold II, punggung janin teraba disebelah kiri ibu dan teraba bagian-
bagian kecil janin disebelah kanan ibu.

Analisa dan interprestasi


 Bila dirasakan bagian yang rata, memanjang, dan ada tahanan merupakan pertanda punggung
janin.
(Fat Tesno The OBGIN, 2006).
7. Presentase kepala
Dasar
DS :
DO : - Pada leopold I, TFU: 3 jari bawah prossesus xifoideus
- Pada Leopold III: persentasi kepala.
Analisa dan interprestasi
 Leopold I: bila teraba bagian yang besar, bulat, lunak dan bila ditekan tidak terasa lentingan,
merupakan pertanda dari bokong janin. Bila bokong janin berada pada fundus uteri berarti janin
presentase kepala.
(Asuhan Kebidanan Ibu hamil,Dra.G.A.Mandriwati;2008).
8. Kepala belum masuk PAP
Dasar
DS : -
DO : - Pada leopold III, bagian terendah janin masih dapat digoyangkan.
- Pada leopold IV, kedua tangan mash dapat dpertemukan
Analisa dan interprestasi
 Leopold III: pada saat bagian terendah janin sudah tidak dapat digoyangkan, berarti bagian
terendah janin sudah masuk pintu atas panggul ibu.
 Leopold IV, Apabila ibu jari dan ujung-ujung jari tangan kanan dan kiri tidak bertemu satu
sama lain disebut divergen, berarti bagian terendah janin sudah masuk PAP ibu dan apabila
kedua tangan masih ketemu / konvergen menandakan bagan terendah jann belum masuk pintu
atas panggul/ PAP
(Fat Tesno The OBGIN, 2006).
9. Keadaan ibu dan janin baik
Dasar
DS : - Ibu mengatakan merasakan pergerakan janin sejak umur kehamilan 4 bulan
- Ibu mengatakan janin bergerak kuat
DO: - Keadaan umum ibu baik
- Kesadaran ibu composmentis
- Tanda-tanda vital:
TD : 100/70 mmHg
N : 78 x / menit
S : 36,7OC
P : 22 x/menit
- DJJ (+) :120x / menit, terdengar jelas dan kuat
Analisa dan interprestasi
 Tanda-tanda vital ibu dalam batas normal, ibu dapat berkomunikasi dengan baik menunjukkan
keadaan ibu baik.
 DJJ (+) 120x/ menit, terdengar jelas, kuat dan teratur dan tampak ada pergerakan janin
menunjukan keadaan janin baik.
(Fat Tesno The OBGIN, 2006).
10. Masalah Sering BAK
Dasar :
DS : - Ibu mengatakan sering buang air kecil ( BAK )
DO: - Ibu terlihat agak cemas
Analisa dan interpretasi
 Wanita hamil berlangsung produksi urine yang bertambah karena adanya peningkatan sirkulasi
darah diginjal selama kehamilan sehingga filtrasi di gomerulus juga meningkat dan
menyebabkan ibu hamil sering BAK
(Fat Tesno The OBGIN, 2006).

LANGKAH III: IDENTIFIKASI TERJADINYA DIAGNOSA/ MASALAH


POTENSIAL
Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI


Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera/kolaborasi

LANGKAH V RENCANA ASUHAN


Tujuan :
- Menjalin komunikasi yang baik dan membina rasa saling percaya pada ibu serta keluarga dan
tetap menjaga rasa aman dan nyaman bagi ibu
- Keadaan umum ibu dan janin tetap baik
- Ibu tidak khawatir dengan gangguan sering kencing yang ia alami
- Membantu ibu untuk berpikir positif tentang kehamilannya.
- Ibu bersedia melasanakan semua anjuran yang diberikan
Kriteria keberhasilan
- Respon positif dari ibu dan keluarga terhadap apa yang telah di diskusikan bersama bidan.
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
 TD :110/70-130/90
 N : 60-90x/ menit
 P : 16-24x/ menit
 S : 36,5˚ c – 37˚ c
- DJJ dalam batas normal ; 120-160x / menit
- Ibu dapat beradaptasi dengan gangguan sering kencing yang dialami
- Ibu dapat beraktifitas seperti biasa tanpa adanya rasa cemas yang berlebihan
Rencana Tindakan
1. Beri senyum,salam dan sapa serta sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu.
Rasional:
Senyum, salam dan sapa merupakan dasar untuk membina hubungan yang bak antara lien dan
petugas kesehatan .Memberi rasa nyaman dan suasana akrab dan ibu dapat mengetahui
perkembangan kehamilannya karena sangat penting bagi ibu. hal ini merupakan tujuan utama
pelayanan antenatal yang berkualitas.
(Modul Pelatihan Keterampilan Dasar Praktek Klinik,2002 ).
2. Komunikasi terapeutik
Rasional :
Dengan melakukan komunikasi teraupetik dapat meningkatkan hubungan untuk saling percaya
antara petugas dank lien, sehingga memungkinkan klien untuk mengekspresikan dan
mengungkapkan masalah yang dirasakan sehingga mengurangi beban psikologisnya dan dapat
mencari solusinya.
(KONSEP ASUHAN KEBIDANAN PUSDINKES 2003)
3. Menjelaskan pada ibu bahwa gangguan sering kencing yang dialami merupakan hal yang
fisiologis/normal dalam kehamilan.

Rasional:
- Menambah pengetahuan ibu sehingga ibu mengetahui dan mengerti bahwa keluhannya
merupakan hal yang fisiologis/normal dalam kehamilan karena dipengaruhi penurunan kepala
janin.
(Fat Tesno The OBGIN, 2006).
4. Jelaskan pada ibu mengenai pemeriksaan yang akan dilakukan
Rasional :
- Agar ibu mengenali tujuan pemiksaan dan mengerti akan pentingnya pemeriksaan itu
sehingga ibu bersedia untuk diperiksa.
[APN 2004]
5. Observasi TTV
Rasional :TTV merupakan indikator untuk mengetahui keadaan umum ibu baik atau buruk.
(FAT TESNO,THE 2001)
6. Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan
Rasional :
- Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan agar ibu tidak khawatir dan mengetahui
perkembangan kehamilannya.
[APN 2004]
-
Setiap ibu penerima asuhan mempunyai hak untuk mendapat keterangan mengenai
kesehatannya
(Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal,2002)
7. Ajurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup
Rasional :
- Istirahat yang cukup dapat memelihara stamina dan mengurangi beban kerja jantung yang
mengalami peningkatan karena kehamilan.
[FAT,TESNO,THE,2001]
8. Kenalkan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya dalam kehamilan
Rasional :
- Ibu mengerti penjelasan dan anjuran bidan jika mengalami salah satu tanda bahaya
tersebut.Adapun tanda bahaya dalam kehamilan tersebut adalah :Perdarahan pada jalan lahir,
Sakit kepala yang hebat,Bengkak pada wajah dan tangan,Gangguan penglihatan,Pucat dan
pusing,Nyeri andomen,Demam lebih dari 2 hari,Gerakan janin berkurang,Sering merasa letih
dan lelah,Kejang-kejang
[KONSEP ASUHAN KEBIDANAN,PUSDINKES,2003]
9. Berikan pendidikan kesehatan tentang :
- Gizi ibu hamil
- Personal hygiene
- Obat-obat (Sf, Calk,vit.C,B6,B com)
Rasional :
- Makanan yang bergizi dibutuhkan untuk kesehatan ibu selama dalam masa kehamilan,
perkembangan janin, persiapan persalinan dan laktasi.
- Menjaga personal hygiene selama kehamilan dapat mengurangi terjadinya infeksi yang dapat
menyebabkan nyeri pada saat BAK terutama pada bagian genetalia.
- Obat-obatan (Sf, kalk, vit.C, B6) sangat dibutuhkan ibu hamil dalam menjaga kondisi agar
janinnya tetap tumbuh sehat.
[OBSTETRI FISIOLOGI FK UNPAD 1983]
10. Anjurkan pada ibu untuk segera ber-KB jika setelah bersalin
Rasional :
- Memberikan kesempatan pada bayinya untuk memperoleh ASI sekurang-kurangnya 2 tahun.
[KONSEP ASUHAN KEBIDANAN ,PUSDINKES 2003]
11. Diskusikan pada ibu tentang persiapan dan rencana persalinan dan kelahiran
Rasional :
- Mengan diskusi, persiapan ibu akan lebih baik, baik dari segi fisik maupun psikis sehingga
dalam menghadapi persalinan ibu tidak merasa takut yang berlebihan.PUSDINKES ,2003]
12. Anjurkan pada ibu untuk ANC secera teratur
Rasional :
- Mendeteksi secara dini adanya kelainan terhadap ibu dan janinnya.
[PUSDINKES 2003]

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
24-11-2009, Jam : 09.35 wita
1. Memberikan Senyum, sapa, salam pada ibu
Hasil : Ibu merespon dengan baik

2. Komunikasi teraupetik
Hasil : Ibu merasa senang dan dengan tenang menungkapkan semua masalah yang dialami
3. Menjelaskan kepada ibu bahwa gangguan sering kencing yang dialaminya adalah proses yang
normal terjadi pada ibu hamil pada umumnya
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yan diberikan
4. Menjelaskan pada ibu mengenai tindakan yang akan dilakukan
Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan bersedia untuk diperiksa
5. Mengobservasi TTV ibu
Hasil : - TTV ibu dalam batas normal:
 TD :100/70 mmHg
 N :78 x / menit
 S : 36,7OC
 P : 22 x/menit
6. Menyampaikan pada ibu tentang hasil pemeriksaan
Hasil : Ibu menerima dengan baik hasil pemeriksaan yang telah disampaikan
7. Menganjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup.
Hasil : ibu mengerti dan akan istirahat yang cukup dirumah
8. Mengenalkan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya dalam kehamilan, yaitu :
a. Perdarahan pada jalan lahir
b. Sakit kepala yang hebat
c. Bengkak pada wajah dan tangan
d. Gangguan penglihatan
e. Pucat dan pusing
f. Nyeri abdomen
g. Demam lebih dari 2 hari
h. Gerakan janin berkurang
i. Sering merasa letih dan lelah
j. Kejang-kejang
Dan menganjurkan kepada ibu agar segera datang ke Dokter / Bidan bila mengalami tanda
bahaya tersebut
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

9. Memberikan pendidikan kesehatan tentang :


- Gizi ibu hamil
- Personal hygiene
- Obat-obatan (Sf, kalk, B6, Vit. C).
Hasil : Ibu mengerti tentang menjelasan yang telah diberikan
10. Menjelaskan pada ibu tentang pentingnya ber- KB dan menganjurkan ibu agar segera ber-KB
jika setelah bersalin
Hasil : Ibu mengerti denan penjelasan yang diberikan
11. Mendiskusikan pada ibu tentang rencana persalinan dan kelahiran
Hasil : Ibu menerti dengan penjelasan yang diberikan dan akan segera mempersiapkan rencana
persalinannya
12. Anjurkan pada ibu untuk ANC secera teratur
Hasil : Ibu akan mel;akukan pemeriksaan ANC secara teratur

LANGKAH VII. EVALUASI


Tanggal 17 November 2009 jam 09.37 wita
1. Ibu mengetahui dan dapat menerima kondisi kehamilannya saat ini
2. Ibu dapat menerima gangguan sering kencing yang dialaminya sebagai sesuatu yang normal
dan tidak merasa cemas
3. Ibu mengerti penjelasan bidan dan bersedia menghubungi bidan bila terdapat tanda-tanda
bahaya kehamilan.
4. Ibu bersedia melakukan semua anjuran yang diberikan
5. Ibu merencanakan akan melahirkan di Puskesmas ditolong oleh bidan.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE


FISIOLOGISPADA NY “A” GII PI A0 DENGAN MASALAH SERING BAK
DI RUANG POLI KIA/KB DI PUSKESMAS PUUWATU
TANGGAL 24-11- 2009
(SOAP)

Identitas Ibu / Suami


Nama : Ny. “A” / Tn. “B”
Umur : 26 tahun / 29 tahun
Suku : Jawa /Tolaki
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMK / SMA
Pekerjaan : Wiraswasta / Wiraswasta
Alamat : Pohara
Lama menikah : ± 4 tahun

SUBYEKTIF (S):
- Ibu mengatakan tidak ada riwayat opname, trauma, operasi dan transfusi darah
- Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan
- Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang diderita
- Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular/penyakit turunan dalam keluarganya
- Ibu mengatakan menarche pada umur 13 tahun, siklus haid 30 hari, durasi haid 7 hari,
perlangsungan normal
- Ibu mengatakan hamil yang kedua kalinya, dan tidak pernaha keguguran (GIIPIA0)
- Ibu mengatakan HPHT 07-03-2009
- Ibu mengatakan telah merasakan pergerakan janin sejak umur kehamilan 16 minggu
- Ibu mengatakan sejak amenore, tidak pernah keluar darah dari vagina ibu,tidak ada nyeri hebat,
pernah merasakan mual muntah
- Ibu mengatakan sudah imunisasi TT 2x pada umur kehamilan 16 minggu dan 20 minggu

OBYEKTIF (O) :
- TP : 07-12-2009
- Kesadaran : composmentis
- Tanda-tanda vital :
TD : 100/70 mmHg
S : 36,70C
N : 78 kali/menit
R : 22 kali/menit
- Kepala bersih, rambut hitam, lurus, pendek, bersih, dan tidak ada benjolan.
- Tidak ada oedema diwajah, tangan dan kaki
- Tidak ada kloasma gravidarum
- Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterus
- Tidak ada sekret pada lubang hidung
- Bibir tidak kering, lidah bersih dan tidak kering, gigi tidak berlubang dan tidak ada caries pada
gigi
- Keadaan telinga bersih
- Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid
- Payudara simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, areola mammae hyperpigmentasi,
tidak ada benjolan
- Pada abdomen tidak ada bekas operasi,Tonus otot perut tidak tegang, Tampak striae
albicansdan linea nigra, Tidak ada nyeri tekan
- Leopold I : TFU 3 jari bawah prossesus xifoideus
- Leopold II : punggung kiri
- Leopold III : presentase kepala
- Leopold IV : kepala belum mesuk PAP
- DJJ (+) : 120 x/menit, terdengan jelas dan kuat.

ASSESMENT (A)
GII PI A0 , umur kehamilan 38 minggu, intrauterin, janin tunggal, hidup, punggung
kanan, presentase kepala, kepala belum masuk PAP , keadaan ibu dan janin baik, dengan
masalah sering BAK

PLANING (P)
Tanggal 24 november 2009. Jam 09.35 wita
1. Memberikan Senyum, sapa, salam pada ibu
Hasil : Ibu merespon dengan baik

2. Melakukan Komunikasi teraupetik


Hasil : Ibu merasa senang dan dengan tenang menungkapkan semua masalah yang dialami
3. Menjelaskan kepada ibu bahwa gangguan sering kencing yang dialaminya adalah proses yang
normal terjadi pada ibu hamil pada umumnya
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yan diberikan
4. Menjelaskan pada ibu mengenai tindakan yang akan dilakukan
Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan bersedia untuk diperiksa
5. Mengobservasi TTV ibu
Hasil : - TTV ibu dalam batas normal:
 TD :100/70 mmHg
 N :78 x / menit
 S : 36,7OC
 P : 22 x/menit
6. Menyampaikan pada ibu tentang hasil pemeriksaan
Hasil : Ibu menerima dengan baik hasil pemeriksaan yang telah disampaikan
7. Menganjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup.
Hasil : ibu mengerti dan akan istirahat yang cukup dirumah
8. Mengenalkan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya dalam kehamilan, yaitu :
a. Perdarahan pada jalan lahir
b. Sakit kepala yang hebat
c. Bengkak pada wajah dan tangan
d. Gangguan penglihatan
e. Pucat dan pusing
f. Nyeri abdomen
g. Demam lebih dari 2 hari
h. Gerakan janin berkurang
i. Sering merasa letih dan lelah
j. Kejang-kejang
Dan menganjurkan kepada ibu agar segera datang ke Dokter / Bidan bila mengalami tanda
bahaya tersebut
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

9. Memberikan pendidikan kesehatan tentang :


- Gizi ibu hamil
- Personal hygiene
- Obat-obatan (Sf, kalk, B6, Vit. C).
Hasil : Ibu mengerti tentang menjelasan yang telah diberikan
10. Menjelaskan pada ibu tentang pentingnya ber- KB dan menganjurkan ibu agar segera ber-KB
jika setelah bersalin
Hasil : Ibu mengerti denan penjelasan yang diberikan
11. Mendiskusikan pada ibu tentang rencana persalinan dan kelahiran
Hasil : Ibu menerti dengan penjelasan yang diberikan dan akan segera mempersiapkan rencana
persalinannya
12. Anjurkan pada ibu untuk ANC secera teratur
Hasil : Ibu akan mel;akukan pemeriksaan ANC secara teratur