Anda di halaman 1dari 3

SURAT KUASA WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah kuasa ahli waris dari Almarhum M. SOHIET Bin
KARYO HUSIN telah meninggal dunia pada hari Jumat tanggal 16 Januari 2009.

Nama : MASNURIAH
Tempat / Tanggal lahir : Sungai Besar, 17 Juli 1972
Pekerjaan : Rumah Tangga
Alamat : Jl. Kasturi Sungai Besar, Banjarbaru Selatan

Kuasa ahli waris adalah Isteri dari Almarhum M. SOHIET Bin KARYO HUSIN yang telah
menikah dengan MASRUNAH Binti UTUH KADERI pada hari Minggu tanggal 19 Juli 1987
di Rumah sesuai dengan surat/akta nikah terlampir.

Demikian surat kuasa waris ini dibuat dengan sebenarnya apabila dikemudian hari
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang
berlaku, dan tidak akan melibatkan pihak-pihak yang turut serta menandatangani surat
kuasa ini.

Sungai Besar, Maret 2019

Yang membuat pernyataan kuasa,


NAMA Tanda Tangan

1. EKA SUSILAWATI ……………………….

2. RIZKI ALAMSYAH ………………………. MASNURIAH

SAKSI-SAKSI
Ketua RT.014 / RW.003

NOOR CHOLIS SUROTO NUR KHOLIQ

Mengetahui,

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
CAMAT BANJARBARU SELATAN, LURAH SUNGAI BESAR,

AGUS SUKMAWAN, S.Sos, M.AP AKHMAD RIFANI


NIP. 19640817 198503 1 014 NIP. 19821123 198303 1 009
SURAT KUASA AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini.

1. Nama : EKA SUSILAWATI


Tempat / Tanggal lahir : Sungai Besar, 17 Februari 1989
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Kasturi Sungai Besar, Banjarbaru Selatan

2. Nama : RIZKI ALAMSYAH


Tempat / Tanggal lahir : Sungai Besar, 13 Desember 1992
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Kasturi Sungai Besar, Banjarbaru Selatan

3. Nama : MUHAMMAD ZAINI


Tempat / Tanggal lahir : Sungai Besar, 24 Maret 1994
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Jl. Kasturi Sungai Besar, Banjarbaru Selatan
Yang mana selanjutnya bersama-sama disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan Kuasa kepada:

Nama : MASNURIAH
Tempat / Tanggal lahir : Sungai Besar, 17 JULI 1972
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Kasturi Sungai Besar, Banjarbaru Selatan
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Pemberi kuasa dan Penerima Kuasa adalah ahli waris yang sah dari Almarhum M. SOHIET Bin
KARYO HUSIN yang meninggal dunia pada hari Jumat tanggal 16 Januari 2019 di Sungai Besar,
Kelurahan Sungai Besar, Kecamatan Banjarbaru Selatan.

Penerima kuasa adalah Isteri dari Almarhum M. SOHIET Bin KARYO HUSIN yang telah menikah
dengan MASRUNAH Binti UTUH KADERI pada hari Minggu tanggal 19 Juli 1987 di Rumah
sesuai dengan surat/akta nikah terlampir.

Pemberi Kuasa sebagaimana ahli waris dengan ini memberikan kuasa kepada Penerima Kuasa
yang mana secara bersama-sama bertindak sebagai ahli waris.

Demikian Surat Kuasa Ahli Waris ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.
Sungai Besar, Maret 2019

Kami Yang Memberikan Kuasa, Yang Menerima Kuasa,


NAMA Tanda Tangan

1. EKA SUSILAWATI ……………………….

2. RIZKI ALAMSYAH ………………………. ………………………………


MASNURIAH

3. MUHAMMAD ZAINI ………………………..

SAKSI-SAKSI
Ketua RT.014 / RW.003

NOOR CHOLIS SUROTO NUR KHOLIQ

Mengetahui,

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
CAMAT BANJARBARU SELATAN, LURAH SUNGAI BESAR,

AGUS SUKMAWAN, S.Sos, M.AP AKHMAD RIFANI


NIP. 19640817 198503 1 014 NIP. 19821123 198303 1 009