FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Identitas Klien

Nama : Tn. R
Usia : 66 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Tanah tinggi, Tangerang
Tanggal Masuk : Jumat, 08/03/2019
No. MR : 00060581
Diagnosa Medis : Dyspnea

Keluhan Utama : Pasien mengatakan sesak napas ± 2 hari SMRS, batuk, batuk tidak
berdahak dan merasa demam

Alasan masuk Tn.R mengatakan sesak napas ± 2 hari SMRS, batuk, batuk tidak
berdahak, merasa demam, pasien mengatakan sesak jika saat beraktivitas
sehari-hari, pasien terlihat bernpas cepat dan dangkal, pasien terlihat
lemas, mukosa bibir terlihat kering, akral dingin, CRT < 2 detik,
konjungtiva anemis, pasien menggunakan otot bantu napas. Saat di
lakukan pemeriksaan tanda tanda vital : TD : 160/70 MmHg, N : 86
x/menit, Rr : 25 x/menit, S : 38,8 0C, saturasi : 89 %. Riwayat penyakit
dahulu : jantung dan hipertensi

Triase : Orange

Skala TEWS
Mobility : 1 (Datang dengan anak)
RR : 2 (25x/menit)
HR : 0 (86x/menit)
SBP : 0 (160/70MmHg)
TEMP : 2 (38,80C)
AVPU : 0 (Alert)
TRAUMA : 0 (Tidak ada trauma)
Jumlah :5

Pengkajian Primer

Airway Diagnosa Keperawatan

Tidak ada keluhan

 Tidak terdapat sumbatan jalan napas Kriteria hasil

 Rr : 25 x/menit
Intervensi
 Batuk
 Batuk tidak terdapat dahak

Breathing Diagnosa Keperawatan

Ketidakefektifan pola napas

Ds : Kriteria hasil :

 Pasien mengatakan sesak napas sejak
± 2 hari SMRS
 Pasien mengatakan sesak jika saat
beraktivitas sehari-hari
Do :
 Pola napas cepat dan dangkal
 Rr : 25 x/menit
 Saturasi : 89 %
 Trdapat adanya napas cuping hidung
 Pasien menggunakan otot bantu
pernapasan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 4
jam diharapkan ketidakfektifan pola napas teratasi
dengan kriteria hasil :
1) Status pernapasan :
- Pernapasan dalam batas normal
- Kepatenan jalan napas
- Irama napas regular
- Tidak menggunakan otot bantu pernapasan
Intervensi :
- Posisikan pasien semifowler
- Monitor respirasi dan status oksigen
- Catat pergerakan dada, amati kesimetrian dan
penggunaan otot tambahan
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
terapi oksigen dan pemberian cairan intravena
 Circulation Diagnosa Keperawatan
Hipertermia

Ds: Kriteria hasil :

 Pasien mengatakan merasa demam Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 2

 Pasien mengatakan batuk jam hipertermi teratasi dengan kriteria hasil :
1) Termoregulasi :
Do :
- Pasien tidak berkeringat
 TTV : - Pernapasan dalam batas normal
- TD : 160/70 MmHg - Suhu tubuh dalam batas normal (36.0)
- N : 86 x/menit - Bibir tidak kering
- S : 38,8 0C - Tidak ada perubahan pada kulit
 CRT < 2 detik
 Mukosa bibir terlihat kering 2) Tanda tanda vital :
 Akral dingin - Tanda tanda vital batas normal
 Pasien terlihat pucat
 Riwayat penyakit dahulu : penyakit
Intervensi :
jantung dan penyakit hipertensi
1) Manajemen hipertemia :
- Identifikasi penyebab hipertermia
- Monitor suhu tubuh
- Anjurkan untuk melonggarkan pakaian
- Berikan kompres air dingin
- Anjurkan tirah baring
- Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian cairan intravena dan pemberian
obat

Disability Diagnosa Keperawatan

Tidak ada keluhan

 Kesadaran : compomentis Kriteria hasil

 GCS 15
Intervensi

Eksposure Diagnosa Keperawatan

Tidak ada keluhan

 Tidak ada trauma, tidak ada lesi, Kriteria hasil

 Tidak ada luka post operasi
Intervensi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari/ Tgl/Jam IMPLEMENTASI EVALUASI
Jumat, Dx.1 Ketidakefektifan pola napas
08/03/2019
S:
23.20 - Memberikan posisi nyaman - Pasien mengatakan sesak
H/ posisi pasien semifowler berkurang
O:
23.25 - Mengidentifikasi penyebab - Rr : 21 x /menit
hipertermia - Pasien terlihat masih
H/ pasien mengatakan merasa demam menggunakan pernapasan
cuping hidung
23.30 - Memonitor TTV : - Pasien sudah tidak batuk
H/ TD : 160/70 MmHg - Hasil EKG : Sinus rhythm
N : 86x/menit - Masih tunggu hasil
Rr : 25 x/menit pemeriksaan darah DPL
S : 38,80C - Masih tunggu hasil
pemeriksaan thorak
23.35 - Mengkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian oksigenasi A:
H/ pasien terpasang oksigenasi (nasal Ketidakfektifan pola napas sudah
kanul) 4ltr teratasi

23.40 - Mengkolaborasi dengan dokter dalam P : lanjutkan intervensi :

pemberian cairan intravena dan
pemberian obat
H/ pasien terpasang cairan infuse
asering dan PCT 1 drip
23.45 - Mengambil darah vena
H/ pasien dilakukan pemeriksaan
darah DPL
23.50 - Melakukan pemeriksaan EKG
H/ sinus rhythm
24.20 - Memberikan obat batuk
H/ pasien diberikan obat OBH
01.00 - Melakukan pemeriksaan rontgen
H/ pemeriksaan thorak
06.30 - Mengevaluasi pernapasan pasien dan
- Observasi status pernapasan
- Monitor pernapasan terapi
oksigenasi
- Kolaborasi dengan dokter
dalam tindakan pungsi
Dx.2 Hipertermia
S:
- Pasien mengatakan merasa
demam sudah berkurang
- Pasien menagatakan batuk
sudah berkurang
O:
- Mukosa bibir lembab
- Akral hangat
- Pasien sudah tidak terlihat
pucat
suhu tubuh - S : 36,8 0C
H/ sesak napas berkurang dan suhu :
36,8 OC A:
Hipertermia sudah teratasi

P : hentikan intervensi
Dischange planning :
- Pantau suhu tubuh
- Anjurkan tirah baring
- Berikan kompres air dingin
- Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian cairan
intravena dan pemberian obat