Anda di halaman 1dari 2

BUKTI PELAYANAN KB

NO REG :

NAMA :

UMUR :

ALAMAT :

TANGGAL PELAYANAN :

JENIS KONTRASEPSI :

NO. KARTU :

PETUGAS YANG MEMBERI PENERIMA PELAYANAN


PELAYANAN

Yosthin Limba, A.Md.Keb


Nip. 19890918 201704 2 003

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS TETE

Moh. Rizal Sumaga, SKM


Nip. 19720123 199402 1 002
BUKTI PELAYANAN KB

NO REG :

NAMA :

UMUR :

ALAMAT :

TANGGAL PELAYANAN :

JENIS KONTRASEPSI :

NO. KARTU :

PETUGAS YANG MEMBERI PENERIMA PELAYANAN


PELAYANAN

Siti Salma.A.Md.Keb _____________

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS TETE

Moh. Rizal Sumaga, SKM


Nip. 19720123 199402 1 002

Anda mungkin juga menyukai