MANUAL

DE
RADIODIAG
J. P. Monnier
J. Affre
R. Bouskela
J. Chermet
A. Chevrot
A. Coussement
M. Katz
J. F! Rouanet
Ph. Rouleau
J. Théron
J. M. Tubiana
N. Vasile

Versbn castellana del doctor

F: Gimeno Solsona
M a k o residente del Sen~khde R 8 d ¡ d W n 6 s h
del Hospital Clinbo y Pmvirckil de Ba~cekns
 NOTA A LA EDICIÓN
CUBANA
El aprendizaje inicial del lenguaje de las im&mes radiol6gicss por el estu-
diante de medicina. si se quiere que sea bueno, esta demostrado que debe daa.
cansar iundamentalmcnte en el estudio Y andlisis de las radiopraflas ariainales.
bajo la oripntacitn del docente y en peq&os grupos de alum&s. Sin eibargo.
como complemento a estas clases te(>rico-pr8cticas. se nacasita del apoyo de u n
manual que, estructurado peda&icamente, ayude al educando a organizar y
consolidar los conocimientos y habilidades que el programa anaiitico de la asip-
natura pretende que se fijen e incorporen.
El libro de J. P. Monnier satisface plenamente este propósito. De una forma
Bgil y sintetica. su lectura ayuda al estudiante a dar los primeros pasos en la se-
mioloaia del diaanbstico radiol6gico. Resulta u n compendio utü. breve. que.
consuitendolo como un auxiliar be¡ estudio de las radiografias, se convierte en
una guis valiosa para todo aquel que aspire a penetrar con Axito en el fascinante
mundo de las i d g e n e s radiolbgicas. Por ello recomendamos su uso a los estu.
dianles de medicina de nuestro pais.

Prof. Francisco Conde Otero

 '
El libro Manual de radiodlagn6stic0, de ].-P. Monnier, es una de
las melores obras de radiologia clínica: ,debidamente actualizada, es una
magnífica bure para iniciarse en este campo de accidn de lo Medicina.
No se olvida ningún aspecto. incluso los más actuales, y todos los
e n c o n t r m d e w d l a d o s de una forma muy duláctica, rrpoyifndose
en unos sxtmmdinados esquemar.
Encontramos muy bien definidas lar diversas espedalizadones ~adio-
ldgicas.
Se trata de un texto especialmente indicado para el' Mddico gene-
ral y. de una manera eipedal, pora el residente y el estudiante de la
Llcendatura.
Dado su contenido y cdmo se desarrolla, no hemos dudodo en reco-
.mm& femorasamente su oersidn española.

M. BADELL-SURIOL
C<itcdrdtko de Teroi>éuticu Fisico
Foctilt<id d s Medicino de Iri Uriiwriidod
de Bnrcelono
 PR~LOCO A LA SEGUNDA
E D I C I ~ NF R A N C E S A

La pririietm edición drl Alantial d~ Hurliorliogti<istico, ngntada, en dos

gños, cnnstituyc una agradable snrplwsa. 1.m ,100 phginas redactadas para
el estudiante de riierlicina y nn p a r a el fiitiiio radiólogo. eran, pues, nece-
sarias y esperadas. El ~fantiBI-uiia clrrri6n y no una miniatura- toma,
d e esta forma, su piicstn cn la forinnciiin rlcl in4dico de los años ROi
En efecto, todo cstudiantc dc inciliciiia nprcnrle la anatomía en la sala
d e disecciiin, asi como las dcsviacioncs ¿le las foi-mas dcl~idasa la enfer-
medad. Esta ensefianza -practicada solirc cl carliwr- cii rl sistema prece-
dente, se paraba en r!I unilml d c Is aiiatoniia dcl vivo.
Tomemos un ejeniplo: cl jovcii cstudiarito sc f;iiniliarizaha con la tibia:
la miraba, la palpaha y niciiiiwieah;i sus fimiias; pcio rl aprendizaje ante
la tibia pagltica o fractura, salia de la anntoniin para retornar más tarde
"ir la pcqueila puerta de la seiniolngía. Ln niisiiiii para el crtóiiiago, para
el rlñ6n y las otras vísceras.
Los certificados integrados dr Iiis últimos aíios han acertado a dar, gra-
cias a los rayos X, el lugar real de la aiiatmiiii iiiii.ma1 y lesional en el vivo.
Y el Manual de Radiodiagnóstico reemplaza, progresivainenle, las clases mul-
ticopiadas cmi sus dibujos a menudo iiriprovisa<los.
Por el aspecto de este Manual, la Radiologia, sin separarse de la física
y de la tecnologia, tnnia su rango 'de Ciencia rlinica, de la que el futuro
o joven mCdico no drlxr6 separarse nunca mis.
ElCxito del hl~niralse dclx a la calidad y juventud de los autorcs. que
despues de vivir la Rcforma d c 111s Estudios \lí~dicos, han aprendido a
aprender; y la pasi6n con la que J. P. Monnicr. cducado cn las mejores
tradiciones qniversilarias, ha sabido que para hacer un buen libro es necs-
sarin preocuparse sin descanso de nucstrn grann r n hicrba: los estudiantes.
Ins niidicos di!l innñana.
,
11. F i s c n c o ~ o
 1
Esta ohra resume los conocin~ientosbhsicos en radiodia~nóstico,].-P. Mon-
nicr y sii equipo no han querido redactar iii iin catilogo ni un diccionario,
sino una Iniciaciiin destinada a desnrrollarse, -rxisteriorincnte. Se ha rodeado
d e colaboradores lbvenes e inquietos en contacto permanente con los estu-
diante% Estc M ~ n i i d ,destinadu esencinlmente a ellos, persigue varios olijc-
tivosc
.- el conociniiento elemental de l a fisica del rudiodiagnhstico;
- la comprensihn d e la$ imAgenes rndiogrAficas:
- un dictamen brcve, frente a la placa vista en el ne~nti>scopio,nece-
sario .para todo futuro practicante;
- una propedéutica d e la seminlogia rndiol6e;ica; '

- un útil d e memorizacibn y de repeticidn pura los exdmener y opo-

siciones.
La prcscntación d e imdgenes utiliza el esqiiema morlolóyico y lesional,
csquemas que iipnrecen como -el arqeetipb de'las formas radioldgicas, nlo-
delo sobre cl que se introducen los cambios morfal6gicos, funcionales y no-
solhgiros.
En radiologiu, el esquema necesita el trazo sugestivo aconipafiado par
la inteligencia de la forma. Es el comienzo do la interpretación. Las dibujos
d e Madiinie Trocquenet son los adccuudos para esta iiiterp~etiicibn.
En cl cuadro du estas motivaciones, el lectnr asiste m& a una dcscrip-
ción sumcrii del radiodinenóstico actual oue a un estiidio imfundo d e t k -
nicas sripcres~,ecializadus (radiopediatria, cardiovasciilar, ncurorradiologia).
Lo q i w interesa a J.-P. Monnier y u su equipo son los nitevos hallazgos
tbcnicos y radiosemiol6gicos en las cxplaraciones corrientes como el tdrax,
el aparato digestivo y el sistema osteonrticular. elc.
La ensefianzii d e la radiologia, en este último cuarto d e siglo, progresa
'en las sendas propias d e cada centro hospitnlurio. Este tratado, madurado
en el Servicio Central de Radiologia del Hospital de Saint-Antoine d e París,
continiia los esfuerzos .mdazónicos d e P. Porcher v la oruanizacibn de
E. CherigiB; el equipo brillante y lleno de inquietu&es animado por J . Cha-
lut continiia.urofundizando el surco y fertilizándolo
Los resiilt&s.serh juzgados por -los estiidiantq gracias a ellos. el Ira.
tado podriiprfoccionarse, innovarse y remozarse. Sus usuarios son los quc
apreciarán si. cl aprendizaje de los esquemas y de las formas puede servil
como receptiiculo de la semiología que postwiormehte se ver& en las placas,
con la escala d e grises que se extiende eotrc el blenco y cl negro; espe
randa la densitometria por ordenidar.
;Pero cato nos transporta hacia el afio 20001
H. FiscHcoi.n
 ~ N D I C EDE MATERIAS

Cronologla del radiodlgn6;tica

Bases d e la tecnlca radiolhgica
.
. ,
. . . . . . .
. . . . .
1.

ProduccMn de los rayos X: el tubo (4); Naturaleza do

los rayos X (5); Propledades d e los rayos X (S), Re.
gistro d e la Imagen 1 ~ d 1 0 l h g l (6);
~ ~ Cualidades de la
imagen radiolhgica (7).
DlfcrcntestConicasradiolhgIcaa. . . . . . . .
Farrnaci6n d e la imagen radlol6glca . . . , . .
Glosario . . . . . . ,. . . . . .
. .
Elricagnr~diolhgico . . . . . . .
,
Lsa precaudones para reducir la radlncl6n . . . .

IntroduccMn a la
Introdiiccion
Introduccihn
al eatudlo de 1s rndloloLIa brea. . .. .. ...
semiologla radlolOplca oateoarthular
,
al eatudlo radlol6plco d e la patologla articular
Enrcsum rn , , , . . , , . . . .
Gcnsralldadesiobrafrsct~ras . . . , , . , , ,
Dlverma tipos de fracturas . . . . . . . . .
.
Cauasi da eriar. Seudofractuina . . . . .
, ,
. .
EvolucMn esquemhtica d e una fractura . . , ,
Trastornoi d e conanlldacl6n. . . . . . . .'
Otras complicnclones . ,. . . . . . . .
. , '
. . . . . .
Anstomia radiol6gico normal Y traumatnfogia
Miembro siipeiinr . . . . . . . . .
, ,
El hornbrci (56); El 'braza (59); El codo (59); El antcbra-
zo (62); La miifiecs (63); L a mono y los dedos (841.
Miembro inferior . . ' . . ", , , ,. , .
La pelvis y la cadera (65); El mudo (69j; Ls rndilln (70);
La uirrno (731: El tnl>illo (731; El Pie (76).
La columna vertebrnl . , . . . .
. ' . .
' Pmyeccioner radIolhgicar (79); Treumntismiis d r In cnliirn-
.
na vertebral (88).
Costillni y esternhn , , , , . , . . .
Pi.i>yeccinnrr radi"li>gir.iis (88);Trniirnntismos (ROI.
.
 INDICE DE MATERIAS

La pslologia Osea . . . . . . . . . . . .
Tumores Oreor . . . . . . . . . . . . .
,, Caracti*rirticas anstiiinicas peneralcs (891; Tumore* beni*
nos de los hucsns (YO); Tumoros mnligniir de lor hiie-
stis. Ostrosnrconinr (114); CBriccr secundario de los
huesos 197); Mieloina midtiple lrnferrnedad de Knhliri
, 11001; Leriaiws Oscas-de la enfermedad de Hodgkin
(102).
INDICE DE MATERIAS

Estudio radiológico estándar y tomografia del'crdnea . '.. .. .

Proyeocibn y radionnatomia normal . . . . .
Los planos de refercliciil drl ~ránoo(157); Las proyeccio-
nes fundamentales del conjunto do1 crheo (158); Las
prayeccione~ oricntadvs hacia tina regidn en particular
1162).
Interds diagnóstico de Inu i>lncas estiindar .. . . . .
Angiografias cerebrales . , . . .. . . . , ,
TBcnica y radioanatominnormsl . . . . . . .
El sistrmn carotide" (172); El sistema vertebral (175);
Las flebograliar (178).
Inter6s dingniistico de lar arteringrafiar . . . . . .
Encefaiogrefia gasrosa y vcntriculo~rnfia . . . , . .
Tomodensi\ometria. . . , . . . . . ,
Las ~nploracianssrntlitirl<as . . .. , .. . . . .
La charnela ~ r a n r o r r a ~ u i d e1195);
a Mielogrnfias y radicu
logrnfias (195); Técnicju angiogtbficas (200).
ConduCta prhcticii ante ... . , . . . . . . . .
'capitulo 4. - ~uZhioaxs. . . . , , . . . . . .
Técnica , . . . . . . . . . . . .
Rodi<mopin (205); Rndiografirs (2051; Tomngrsfins (207);
Dosis d e radiación recibidas por el enfermo diirante 10%
e x h e n e x rndioliigicos pulmonares (2071; Rrnncografia
(207); ~ ~ g i ~ g r n f(208);
ia La gnmniugrafin qulmonur
(208).
Amiomis iadialó~icn normal . . . . . . . . .
Diferentereitructurasvisihlea. . . .
Ln trdqum y lo* bronquios princinale. 1209); Segmenta-
. . . .
ciiin pulmonar y risuran (209); Vasos pulmonares (210);
parBnquimo piilmonar (214); El dinfrngma (216); La
p r c d trirjcica (216); El medinstinn (217).
Andlisis de una radio~rsfin liulmonnri . . . . . .
I>e frente (21.8); Dc perfil (2191; Las fslras imbgenes en
radiologia pulmonnr (2201.
':r,,,iologi~rudiol<igica~>ulmon;ir . . , . . . . .
Ili~crclaridades piilninnarcs (221); Opocidades plettralra
(224): Opncidudei extrnl>lruraler (226); Imiiseneñ cavl-
tsrias (220); Iniiigeiies pulnionares rrdondeodas (227);
Opacidndrs sirtmiatizadar (227); Opacidadcs alveol~res
(229); Opncidodei'intersticialcs (230).
Rad/olopia cliiiicn :
. , . , , , . . . . .
Tubcrcalnsis pulmnnsr , . , . . , . . . .
Neiimopatinr agixdns no tubrrciilosss - . . . . . .
Abscesos pulii>onnr?s , , . , , . . . . .
Cimw dc pulnión . , . , , , . . . . .
Ernbolias ~iiilnmiarri , . . . .. . . . . .
 INDICE DE MATERIAS

Dilatación d e lar bronquios , , , . , , . : 238

Tumares d e mediaatino , . , , , . , , . . S 238

T b n i c a explorstoria y anatnmin radiológica normal . . . . .

Las cuatro incidencias clbsicns .
, , , . , . , .
Angiocardiagrafia . . , . , , , , , . .
Serninlogin r8dialógica . . . . . . . . , . ,
Resultado del examen radiolbgico en nlgiinar ciidinpntirxs adquiridas
Catdiopatias congánitas .
, , , . , , , , , ,
Clarificación de las cardinpetias coiighitar . .. . .
Semiolagh radiológica de Inr cardiopntia~ congénitas mbs fre-
cuentes . . . , . . . . . . . .'

Exploreciones vaseulares . . . , , . . , . .
' Generalidades (261); Exdoraciones arteriales periféricss
(262); Semialogia rndiológicn (26R); Iiitcr6r de las ex-
ploraciones vasculnres IZGQ!.
Fldmgrafiar . . . . . . . . . . . . .
Capitulo 6.- A P A R A T O D I ~ E S ' Iivo , . , , . , , . . 275
El abdomen sin pre@uacirin (ASP! . . . . . . . . 275
Tácnicar y proyecciones 1275); Hsdioariatomia normal
(276); Semiologia radioMgica (218'; Radiologia c h i c a
(282). I

Faringe y esófago . , . , , . .
. . . . . 286
TCcnica (2R6); Radiosnntomia normnl (286); Semiologia
(288); Radiologia clinica 1288).
,Estómago y duodeno . . . . . . , . .
'. , . 282 '
Técnicas radiológicas 12921; Rndionnotornia normal (292);
S e m i d o g i ~(296); Radiologia c h i c a 12971.
Intestino delgado . . . . . . . . . . . . 302
Tkcnica (302); Radioanatomiu normul (302); Srmiologia y
rndiologin clinica (3021.
Colon. , . , . , , . , . . , . . . 303
Tácnico (303); Rsdionnstomin. nomul (303); Srmiologia
, 1304); Radialrigia clinica (3061.
ias biliares .y p6ncroas , . . . . . . ' 368
Técnicas (3081; Radionnatnmis riorrnnl (31üI; Jsemiologis
1311); Radiologia clinira 131:31.
Exploiacianer del higado y del bazo . . . . . . .. , 314
Técnicas (314); Rndiovnatomia 13151; Scniinlngiii 13151:
Radiologis cliiiicu (318).
Capítulo 7. -E L A P A R A T O U RI N A RI O . . . . . ' . . .
TBcnicas y resultados n a m a l e r . , . . . . .. . S

Placa d e abdomen sin prcpsración . . . . . . .

Urografia intravenona . ,
. . . . . . .
ExplorncianeS retrbgradas . . . . . . . .
Exploraciones varculares . . . . . . . . .
Semiología radiológica . . . . . . . . . . .
Mdfomacianes congknitas (327); Trastornos luncionalcs
(3301; Modificaciones de la f o m a y d e los contornos re-
nales (331); El sindrome tumoral (332): El sindrome se"-
dotumoral (335); Lns imágenes d e suma (336); ImAgener
lacunares (338); Los sindromes abstritctivas (341); Los
riñones grandes (3453; Los riñones pcquefias (346).
Loa grandos sindromes elinicorradiolhgicas . . . . . .
Infecciones y paiasitosis udnarias (347); Hematurias (3481;
Litiasis (350); Insuficiencia renal (350);Traumatismo re-
nal (351).
. ,

Capitulo 8 . - GINECOLOC~A. . , , . . . . . .
Las exploraciones radialógicas del iitero y las twmpas . . . .
Rsdiografis simple . . . , . . . . . . .
Histerosalpinsografia . . . . .. . . . .
Ecotomogrsfin. . . . . . . . . . . .
Scanner , . . . . . . . . . . . .
Erdaracionesva~culsrer . . . . . . . .
Lo mamogrsfia . . , . . . . . . . .
Problemasespecificamrnteobatktricos. . . . . . . .

Elesqueleto . . . . . . .
. . . . . .
El crecimiento ' y la msduracibn órcs (3611: Nipotiroidir-
mo (mixedems congknito) (363); El raquitismo (363);
Las lesiones traumiticas caracterirticas en el niña (365);
Luxación congknita de cadera (367).
Radiologia digestiva del lactante , , . . . . . .
La atresia de esófago (369); 'Lam ocluiiones ndonutales
(370); El lactante vomitador (371); La invaginacibn in.
testinsl aguda (3721.
'Tumores nbdominsles en el niño . . . . . . . .
Infecciones urinarias en el niRo ' . . . . . . . . .
\

Patdakia pulmonar en el 'lactante y durante In primera infancia .

Técnico (376); El timo (376); Las malfamaciones con-
gknitas (3'181.
 lNDICE D E MATERIAS

Linfografia . . . . . . . . . . . , . 381
Resumen anaMmlco 1381); Tdcnicn (381); Linfografia nor.
mal (383); Indicaciones (384); Contraindicaciones (384);
La linfoarafla en hematologia (384); La lmfagrafia en
canoerologla (387).
AleetaciOn &o en el curvo de hemopatias . . . . . . 387
 GENERALIDADES

A. - CRONOLOGIA DEL RADIODIAGNÓSTICO

por
H. FlSCHCOLD

E l 8 d e noviembre d e 1895, Wilhelm Canrad nüntgen (1845-1923). pro-

fesor d e Fisica tebicn de la Universidad (le Wiirzburg, diwiiliriii los ra-
yos X. Fisico, pero no médico, Roritgen necesitú sirto srmnnrs de trahajo,
intensivo para redactar la c6lrbre cornimicacih "Sohrc iiwi nrievs especie
d e radiaciones", aparecida en el Bdctin d e la Sociedad Pisicumédicn <Ir
Würzburg el 23 d e Cncro del año siguiente.
1895. Año excepcional: Pierre Curie sc casn con Marin Skowoldsko;
muere Luis Pasteur; en el shtano del cafb d e l'nris tienc I r i g ~ rla primera
sesidn d e cine; y el aiitonióvil conoce sus primcros neurnAticns...
' Esto no era, como algunos han dicho, un desciibrimicntri ilrlridi, al azar.
Las investigaciones de los fisicos y el desarrollo rlc la intliistriii elbctrica
íalumbrado. transprtes, telégrafo, telPfonn) habían preparado el terreno;
Rontuen imprnvisa sus aparatns con sus propias nianor, Ixro ron iitilcs bien
conocidos: , ,

-- los rayos catódicos estudiados en numerosos Iaboraturios;

tubos con vacio en su interior (Hittorf, Crookes) p n i a n rri evidencia
osta radiacihn;
- generadores d e alto kilovoltaje y corriente alterna, como le bohina
de Ruhmkorff iitilizatla en W ü n b u r g tnmliih iidquinas dc electrici-
dad esthtica), producían descargas en los tulws y largas chispas en el aire;
- sustancias Ruorescentes, como el plntino-cianuro dc bario, recibian la
luz d e una determinada longitud de onda y la reenviaban con otra longitud:
-+ ademAs, la fotografia p e h i t i a fijar en irhegenes duraderas el reflejo
f w z de las pantallas.
2 GENERALIDADES

"Para que el espíritu se torne sagaz, se le dehe ejercitar en la búsqueda

de lo qiie otros ya han encontra<ln", escribía Descartes.
La noche memorable del 8 de novienlbre, Rorit~ense hacia una pregunta
qiie ocupiba a otros fisicos de sil tiempo: los rayos rathdicos, dpodian pro-
pagarse fuera del tuho? En -caso afirmativo, i a qué distancia y con qué
efectos?
Al igual qiid Lenard, mmprobh que, drspuL:s de halier envueltu el tubo
de Hittarf con un cartbn, las radiaciones no Ii~oiinnssspnsalinn a través del
vidrio y del cartbn y vnlvian fluorescente a distancia una pantalla de platino-
ciahuro de bario; estas radiaciones'invisibles que salían del tubo eran los
rayos X. Atravesaban el cartbn. un libro. la madera; eran, pues. penetrantes;
sólo las detenían (las "absorbian':) metales da un determinado peso atómico.
Interponiendo su mano entre el tubo emisor y In pantallu fluorescente,
Rontgen observó sus propios huesos vivientes y "fotografió", algunos dias
m & tarde. la mano de la senora Rontgen: ésta fue la primera radiografia.
Los instrumentos reunidos por Rontgen y los primeros "electrorradiblo-
gos" acabaron en una cadena emisora de rayos X dti debil rendimiento
(1-2 niA); la radiografía de la mano duraba unos minutos; la d'e la cabeza,
una hora. 1
La adaptación del desciibrimiento a objetivos m8dicos fue tarea de usua- S

rins e ingenieros: las bobinas d e Ruhinkorff o las máquinas estjticas se rn-

contraban ya en casa de los medicos electrólopos; se les hizo evolucionar
a generadores más potentes due pedía la industria eltctrica.
La placa fotogrBRca se reemplazó a lo largo de los anos por filmes con
doble capa sensible. Las pantallas fludrescentes. usadas según las indicscio
nrs de Edison, reducían a la dicima parte el tiunipu de exposición. Primeros
chasis ..., existían las cknaras oscuras.
Los localizadores y los diafraymas antidifiisures Bucky (1912) y Potter
(191'5) mejoraban la imagen mediante la supresión de la radiaciiin difusa.
Una larga evolución hacia tubos más manejables y más duraderos Coo-
lidge (1913); tubos autoprotegidos y anticátodo girntnrio de Bowcrs (19%
Y 1927) aseguraban una mayor protección del personal y contrihuyerrin,
igualmente a la reduccibn del tiempo d e exposicibn. ,
La industria radiológica nacib en las empresas existentes especializadas
en iubos con vacio, asl como en las aplicaciones industriales médicas y fisio-
lógicas d e la electricidad:
- ópticos: Radiguet, Messiot;
- ~lcctroflsiólogos: D'Arsonvd, Ttipier, Caiffe, C. C. H.;
- alumbrado elActrico: Philips;
- teltljrafo. teléfono, transportes eléctricos: Siemens;
- etcétera.
. A partir d e 1896 convergen esfuerzos múltiphs para la mejora dkl con-
traste y d e la claridad d e las imhgenes. Estos esfuerzos continúan desde
hace 80 anos y nada indica que esta evoluci6n se haya dctrnido.
El problema del contraste no ha dejado nunca el proscenio:
- Las primeras imágenes radiol6gicas mostraban contrastes espontáneos
'0 accidentales en función del peso atbmico. El hueso absorbía el máximo
CRONOWGlA DEL AADIODlACNOSTlCO 3

d e radiación; las "carnes", e n las que se coníundian los músculos, la san-

gre. las visceras, la orina, la bilis, el liquido cefalorraquideo, se dejaban p-
netrar mbs que el hueso y menos que el aire; íos cuerpos extraños met4licos
eonstituyerai los primeros contrastes artificiales.
- Desde 1888, el 5ismut0, y el bario mas tarde, 'se introdujeron en las
cavidades accesibles: tubo digesiivo. Pocos aíios despuCs se utilizaron caté-
teres metBlicos y sales d e iodo como opacificadores d e las vias accesibles pm-
tegidas por esfinteres (vejiga, aparato urinario).
- Quedaban aún las visceras llenas y no accasihles: se empezó por
el órgano m8is protegido y mBs inaccesible, el cerebro, porque los cirujanos
erad los únicos que sabían abrir la cavidad craneana y tenían necesidad de
conocer la situscibn d e la lesión a operar. No existe la cranwtomia explo-
radora.
En 1018, el neumcirulann Dandy introdujo aire en los ventriculo's; en
1823, A. ~ i c a r d .neurólogo, visualizaba el canal raquideo con lipiodol.
Y a partir d e 1927, con Moniz y la escuela portuguesa, empezó la arte-
riografia d e todas las visceras. cerebral y aártica en priiicipio. La vía estaba
ssi abierta a los productos mono-, bi- y triyodados introducidos en las arterias
y las venas por toda una serie d e agujas, jeringas y catéteres.
La vesicula y las vías biliares se visualizaron en 1924; el Brbol urinario,
en 1930; siempre por cirujanos asistidos o inspirados por farmacólogos y
Esiólogos. La radiología, demasiado pven. no podia asumir demasiadas res-
ponsabilidades ni grandes riesgos frente a los problemas d e toxicidad y del
metabolismo.
Lo que mis habla entusiasmado a radiblogos, cirujanos y mOdico9 era
la propiedad d e los rayos X d e atravesar los objetos y no de alumbrar Úni-
camente la superficie, como hace l a luz.
Pero con los años, tras el entudasmo'suscitado por todo gran descubri-
miento, sus limitaciones comenzaron a hacerse patentes.
Pues si bien los rayos X entran y salen de los objetos y pemiiteii asi
ver los campos pulmonares a travCs d e las paredes musculares y óseas del
tbrnx, también es cierto que superponen en un solo plano los detalles ana-
tómicos y las lesiones situadas a diferente profundidad.
Las proyecciones d e perfil y oblicuas constituyeron la primera medida
opuesta a este inconveniente; pero esto no era suficiente. La tomografia, ima-
ginada en Francia por Vocage, h e realizada por Ziedses des Plantes y Valle-
bona alrededor de 1930.
Ln tomografia aisla una sola capa del cuerpo humano, de un espesor
y a un nivel determinados. borrando detalles que se localizan por fuera
de¡ plano útil. Descubrimiento lleno d e posibilidades, no agotadas en este
momento.
Hemos lleeado al año 1950. El mundo salia de una guerra homicida.
acabada gracias a la superioridad tecnológica: la energia atbmica, la electrb-
nica, la exploracibn del espacio y los ordenadores llegaron a ser operacio-
"ales. Las consecuencias d e este gigantesco esfuerzo aparecieron en el ciirsr
'le los años de posguerra.
Primer ptogreso: el intensificador d e imágenes (1950) y la automatiza-
'~ibn.El examen con la sala iluminada, la televisibn, el radiocñemn, el mag-
4 GENERALIDADES

netoscopio hicieron piisible unn irradiación menor del enfermo y perfeccio-

naron la proto,cciiin contra los rayos X, comenzada treinta años antes
Además, los rodioisótopos, los ultrasonidos, la termografia, la xerografía
aparecen como procediinienton complementarios o accesorios a los rayos X,
sin olvidar la fibrrismpiri,
Los radiólogos del mañana p o d r h o no practicar estas nuevas tbcnicas,
confiarlas a sus colaboradores o recordarlas a los biofisicos, pero no podrin
.imorarlas.
~=
El descubrimiento d e Iiis rayos X implicaha ari un desarrollo importante
de la físici. d e la industria v de las adicaciones d e .la electricidad.
Este descuhrimionto no.podia espcrar cl nivel actual, logrado nacias
a la colaboracihn entre mbdicos, cirujanos, ingenieros, físicos, fotógrafos
e informbticos.
A los 80 anos del descubrimiento d e los rayns X corresponde s los ra-
dihlogos asiiinir, sin cornpartirlnr, las responsabilidades p iiesgos d e su oficio;
pero nodespreciar la ciilnhornribn con los'otros miembros del cuerpo médico,
con los físicos, matemhticos e ingenieros.
L a radiología se transfoma en una especialidad difícil y peligrosa que
excluye toda improvisnciiin; el radiiilogo debe estar a su servicio durante
toda sil vida con una disciplina muy diferente a la de los años treinta; en
Is actualidad, el radiodiagnbsticn adquiere un horizonte insospechado por,
la existencia del scanner.
Pero los médicos y los cirujanos drben apreciar la interpretación d e las
nuevas i d g e n e s , ssi como las leyes generales d e su formación.

B. - B A S E S DE LA T C ~ N I C ARADIOLOCICA
por
].-P. MONNIER

1.-PRODUCCI6N DE U)S RAYOS X: EL TUBO

(fin. Irl)

Cuando algunos elrctroncs chocan a gran velocidad contra una placa

metAlici su energía cinL:tica se transforma: una parto en calor (99%), otra
parte en rayos X .
Un tuho de rayos X Comprende:
, - Una fuente d e electrones, constituida por un filamento incandes-
ceiite. La corriente calórica de este lilamento se mide en miliamperios (rnA);
d e su varküción depende la cantidad de reyos X producidos.
- Le fuerza que acelero los electrones depende d e la tensión aplicada
en el ifiterior del tuho entre el filomento (chtodu) y la pieza mrtAlica (Anodo).
Esta tensión se mide en kilovoltios (kv).U c cstn tcnsión depende la calidad
BASES DE LA TRCNICA RADlOLdClCA 5

de los myos k, es decir, de su fuerza de penetración (I~ajokilovoltaje: de

40 a 80 kv; alto kbvoltaje: de 100 a 130 kv).
- El'rrcorrldo de loa ehctrones entre el d t o d o y el k o d u se realizn
en la zona del tubo bajo vacío.
- El inodo es la pieztl metiilica que frena 10s electrones acelerados. Se
trata habitualmente de una placa de tun teno La wperficie que recibe as1
loa electrones acelerados se llama Loco $ tuio. Á este Bnodo se asocia un
dispositivo de enfriamiento encargado de diminuir el calor.
- El tubo se halla encerrado en u n estuche plomado; solamente una
ventana deja pasar el haz d e rayos X útil. AdernLs, un sistema d e diafragnias
plomadas. va a permitir reducir la dimensi6n del haz de rayos X según el
-amaño de la región a examinar.

' Fio. I-l.-E8qusma de un tubo de rnvoa X .

1, citoda; P. Blunento (nconderente, fuente de elwtriincr; 3. loco; 4. inodo;
5. cepaelo en sl que se ha prsaiepdo el vado; 6. dialragma pliini:tdo: 7, haz de
v x X 6Hlas.

U.-NATURALEZA DE LOS RAYOS X

Se trate d e una 'radiación qlectromagnética en cuya escala se encuen-

tran; en un extiemo, las ondas elkhicas y de radiodifusión; en el centro.
h s infrarrojos, la luz visible y los iiliruvioletas, y en .d otro extrenlo. los
W o s X, gamma y c6smicor. La Inngitud de 'o& de los rayos X es del
Wlen de los lo-&cm.
6 GENERALIDADES

- PRQPIEDADES DE LQS
111. RAYOS X

Para comprender la aplicacibn médica de los rayos X deben conocerse

alwnns de sus propiedades:
- Son capaces d e atravesar el cuerpo humano, tanto mAs fAcilmrnte
cuanto m i s penetrantes son (alta kilovoltaje).
En el cursia esta travesia, el haz sufre un cierto debilitamiento.
EIts ateniiaciiin es tanto mQs importante cuanto más elevados son el espesor
y la densidad del Cuerpo considerado (los átomos pesados paran los rayos X).
- Producen una radiacibn secundan* en el cuerpo que atraviesen. Esta
radiacibn secundaria se compone esencialmente de una radiacibn difusa,
que es tanto mis importante cuanto mayor es el volumen irradiado y cuan-
to ni& elevado es el kilovoltaje utilizado. Esta radiación difusa se realiza
en tbdas las direcciones y representa una radiacibn par8iita que va a ate-
nuar el contraste de la placa radiolbgica. Algunos divpositivos permiten lu-
char contra esta difusieii (diafragmas, conos localizadores, parrflla antidifu-
sora; véase fig. 1-2).
- Provocan la iluminacibn d e algunas sales minerales: esta propiedad
se irtiliza a nivel de las pantallas de radioscopia y de las pantallas de
refuerzo colocadas en cbntacto con los fllmes rsdiogr6flcos.
- Provocan un ennegrecimiento de las emiilsiones fotogrAflcas.
-:Comportan le lonización del gas que atraviesan, propiedad que re
utiliza para niedir los rayos X con ayuda de cAniaras d e lonización. '
-- Se propagan en llnea recta en todas las direcciones.
-. La foriiiacibn d e l a imagen radiolbgica se basa en nocionas de geo.
inetriti simple (proyeecibn. murandecimiento, borrosidad geombtrloa).
.- La cantidad de rudiacibn con relsclbn al tubo decrece de torma
iiivcisnniente proporcional al cuadrado de las distancias,
- Los rnyns X tienen efectos biolbgicos que se utiliziin en radioterapia.
Con su iitilizuciiin en radiodlagn6stico se aprenderá o. iisarlos debidamente.

El haz de rayos originario del tnbo es homogénw. Este haz atraviesa

el cuerpo hrimuno, que absorbe una porcih de radiacibn proporcional a1
rsprsnr, ln densidad y 4 número atbmiro de la zona atravesads. Este hnz
dc rnyos X p c d e recogerse, bajo diferentes sistemas, desigiialmente atenuado.
Para poder recogerlo en un dispositivo, aún es necesario que e'l haz tenea
energia suficiente para atravesar el cuerpo a examinnr.
En radioscopia, CI haz provoca la luminiscencia de la puntalla fliiores-
centr: el cuert>o humano se representara por i:na sombra: las zonas densas
d e elevado núniero atbmico provocan una zona oscura en, la pantalla: cl
hueso aparece en negro.
Es de lu pantalla de escopia de h d r nacen las expresiones "opncidad"
(zona negra sobre la pantalla) e invervamente phra las claridades (zona clnm
en lo pantalln\
BASES DE LA TECNICA RADIOLOCICA 7

El filme radiográfico.- Cuando los rayos X rhocun contra ciistiiles de

hroniiiro de plnta se foinia una imagen Intente. En cfccto, rata iniagw
ni, es visible n sinipli. vista; pero runndo sc revela cl filnic, hucitn<l<iliip i ~ r
por el rrvelador y cl fijndi~r,1;i~zonas sensibilizadas por los rayos X .~i>iiicccii
<!ti ncyru. Este rrinegreriniienlo es, por otra Ixirtc, iii~lsintenso cuaiilli ni;i).iir
es Iti rantidud <le rayiis X rwibida; esta cantidad dcpende de la couritiii dr.
niya A ' (rniliaiiipcrios), de la ilurncidn de l;i <:xpusiciún (segundos), 1ici.o
1;iinhiCn di: I;i penctrabili~lnd del haz de rayiis (kilovoltios).
Ari. en una radi~grtilfia,el hueso npareccri en bliinco; guiirdendi~ I:I ter-
niinulogia de 1;) ratlioscopia. una opaciditil es "liliincii", uno ronn radiutnird-
percntr es "negra".
Para ii8inientiir la eficacia del filnie radiogrdfico, &tr se culwa lialiiriial.
infmli. i:iitre diis pinbllus dc refuerzo, ilisyuesics e n iin cliasis,
1,"s p;intsllss de rrfuerzn se coriipiirim cunio la d@orropia: si! i l < > i ~ i i i i u r i
haio rl d r c t o dr las rnyos S, y est;~rtdiitriim l u i n i n o ~v;i n prodiirir una
iiniiycn siilm rl filnic radiiigrhficri En estas ci,ndiri«niis es siificii:iitr un,,
<.aritidail di! niyos X nit8iiiir pnni i h t r n v r una railio~rufia,Iri i ~ i i i i Iwitiiiti'
<limiiniiir i.1 ticrnp, de cxjxirición npcimrio y, [le ahi, I;i rli>rir ilr i ~ . i t i -
ili.wiúii.
El chasis <,S simplcnii'rik un olijetu cerrado, lxrnwal>lr a I i i s nisos S ,
de rr4iicrm y prtwrvaidii el f i l iIt,
C I I I I ~ I ~ I I I F I I <~>imtallils
~O ~ 1.1 luz i I t 4 d i n

V. - CUALIDADES DE LA IMAGEN HADIO1,ÓGICA

8 GENERALIDADES

Con el Rn d e disminuir la radjaci6n difusa es necesario:

B
- disminuir el volumen irradiado con la ayuda d e un diafragma- o d e
localizadores sobre el haz d e rayos primitivo o mmprimiendo.la región explo-
rada para disminuir su espesor;
- para evitar que el rayo difuso afecte a la placa radiográficai la
parte posterior del chasis se halla emplornada, con lo que se elimina la m-
diación difusa provocada por la mesa;
- la utilización d e una pamlla antidifiisora cvita que la radiación di-
fusi que se origina en el cuerno del enfermo afecte la placa (fig. 1-2). Esta
~nrrillapuede ser fija o móvil (Potter, Bncky).
La naturaleza d e las placas utilizadas, el modo d s tratamiento (natura-
leza del revelador, temperatura de desarrollo, tiempo d e revelado) pueden
variar el contraste del filme. Actualihente, este tratamiento se efectúa en
ndqulhas d e revelado antorníttico.
Una vez se ha realizado la radiografia, para obtener el múximo de infor-
mación es indispensuble ohseniarln en el negotoscopio. Para analizar algunos
detalles, las condiciones Optimas de agudeza se ~onscpiiir8n utilizando un
tronco de cono con papel opaco d e unos 20 cm de largo, colocado entre el
ojo y la zona d e l a placa a examinar.

t
,I
11
'l
1 I
l l
I \
1 1
Fia. 1.2. - Eaquenla da la porrl-
Ila ontidlfuroro.
1 . \
1 l
S610 llegan al fllme los ;a.
I I
yo9 provenientes del tubn T que l i
han sido atenuados por cl cuer- i l
1 1
po radiogrnfl~do'(F).Las Ihninar
plomadas de la parrilla (C) de- l \
l
tienen Is radisciiin difusa que 1' 1
no prercntn In misma direccibn
que el rayo incidente.

. e l o r u l d de I<u im&onei depende de algunos factores:

L
- E l tarnaiio del &o: cuanto m8s ptiuefio, mejor es la radiografia
Pero un foco d e pequehu b m a h no ~ u e d etener una gran Potencia.
BASES D E LA TECNICA RADIOLOCICA 9

- La distancia objeto-fllme: una estructura cn contacta con la placa

s e d mhs clara quc una estructura alejada. La distancia foco-filme: cuanto
mayor CS, menor es la hormsidad y cl aumento d e la imagen (Ag. 1-3).
-La " borrosidad cin6tlca" se debe al niovimiento del individuo o
del órgano examinado; se reducirh al mininio si se utilizan tiempos cortos
de exposici6n.
- Lar pantallas d e refuerzo perniiten disminuir los tienipos d e expo-
sición.. .cero .prnvocan ellas mismas uiia borrosidad tanto mayor cuanto mayor
es su eficacia.

1; DFF

F m 1.3. - Agrmdomiento Y borroaWad gsomktiico.

a) FOCOF puntiforme: no existe borinridad peométrics, el agrnndamientn
.leIn imagen A'Br del objeto AB depende de la relsci6n entre la distancia
'nm-filme DFF y 1s dintnncis objeto-filmo DOF.
A'B' DFF
-
AB DOF
oi tamaño del foco provoca una hrrosidud ge0mCtrica tanta mayor
-1
mis se deja el filme del objeto.
C) Un objeto situada en e1 centro de Ia DFF ticm una imagen rodeada de
'na bnrroaidsd igual al tamaño del foco. (La DFF habitual es de 1 m, lai focos
'"*, uon de 0,6 a 2 mm).
 C. - DIFERENTES TECNICAS RADI0LúC;lGAS

-
iR d b r e o p i e . L a radloacopii convencional utiliza una pantalla fluo.
rescente qiie se ilumina por efecto d e los rayos X.
La iliiminaci6n d e la pantalla es déhil y a610 puede practicarse e? la
osciiridad. Es indispensable u n a adaptacibn a la oscuridad d e al menos
diez miniitor. La radioscopiii permite iin estudio cinbtico, pero Impreciso, no
dela ningún documento y, sohrc todo, comporta una irradiación importante
de1 enfermo.

iEl inlenulficadar d e inidpen& (Ag. 1'-4). -Es un tubo eloctrhnico de

, vidrio en el qiie se hace el vacío. En el extremo del tubo vuelto hacia el
paciente se enciientrs iinp pantalla fiiiorcscente o pantniia iwlniuria q u e ' s e
ilumina en las condicionos habituales bafo el e&?oto de los rayo% X. El haz
de rayos luminosos d e e s t n pantalla estiiniila el fotocitodo, que esth situado
por detrds dc ella;' este fotocitodo emite electrones (emisión de eleqtrones
proporcional a la intensidad luminosa d e la pantalla primaria). Los electrones
nacidos del fotocJtodo snn acelerados por una diferencia d e potencial hacia
iina pantnlla seclindarla o pantalla de salida. rccubierta d e un manto fliio-
rescente. Entre las dos pantnllas, los electruncs son acelerados 'y concen-
trados para converger hacia la pantalla seciindaria.
La imagen recogida en la pantalla secundaria es mucho mhs luminosa
que la de la gran pantalla a causa d e la disminución de superacie y al
aumento d e velocidad d e los electrones.
1.8 imagen de la pantalla secundaria del intensificador d e imhgcnes
puede analizarse por iina c i m a r a de televisión y retransmitirse por un
receptor, con lo qiie es posible su observacihn n la luz del Jin.
En condiciones parecidas. la utilizacih de un intensificador d e imhgenes
con televiribn permite reducir la dosis necesaria para una r~dioscopiaalre-
dedor d e un 99% en ~ l i c i 6 ncon la radioscopia convencional. Pero Ia faci-
lidad en In utilizaci6n de la escopia televisada puede comportar una diiración
exagerada de su uso.
La amplifotogrifia consiste en fotog;nfiar directamente la nantnlla se-
ciindarin con la ayuda, d e un sistema bptico. Las placas obtenidas snn d e
p q i i r ñ o tnmaíio (10 ~ 1 cm),0 pero de una dcfinicibn parecida a IR do
las placas hahitiiales y con una cantidad d e rayos sensihleincntc inferior.
El principio d e la rndiofotomfla es diferente, pues se trata d e una téc-
nica Que fotonrafia la ~ a n t a l l ade escovia convencional.
El intensificstlor de iiniigenes p r i i i i k , ndrnibs, la radiocinernatografia
(colocando iina ciinara cinematoaráfica delante d e la ~niitalla neciindaria)
o el registro mqnnetoscópico de la imagen tclpvisada.

- filmes sin pantalla para las zonas d e poco espesor fúcilmente inniri-
vilizables (mano, pie);
DIFEAENTES TECNICAS RADIOLOCICAS

&mones
.. I
SRAales elbctricas

Fia. 1.4.- Intetwi{&ador de imógenea y cadena radiqlddco.

a) Cndenu rndiolbgtca f o m o d u por:
1, tubo de isyos X;
2, enfermo examinado;
3, intensillcador de imAgencs;
4, 6pfBcs;
5, c h x a TV;
6, receptor TV.
Se esqurmatizon las cnnvcrrionei siicenivsr rlc las rnilinciiincs pnrtndoras
de la información.
b) Intansificodor de imdgenes: ,
1, pantollu Ruorercente;
2, fato c8todn;
3, lontillar de concentrncih plectrónics;
4, pantalla secundaria;
5, objetivo hpttcn;
6. dirporitiYo de registro: carn~rado telcuisión con recentor dc tclevisihn
maílnetascopio, o aparato fotagrlifico (nmrilif~itiigrnfin),
o c~iinnrn dc rndiiirinc
 - chasis para zonas mas gruesas, como las extrcmidades:
- para otras exploraciones, chasis y una parrilla antidifusora.
Eriimenea con contraale.- A meniido cs necesario variar el Mntrastc ,
d e algunos 6rganos examinados.
Se trata a veces de contraste natural: por ejemplo, placa de t h x en ins-.,-
piracih y espiración.
El nirr, rs un hucn producto de contraste (insuflación cólica, insuflacl6n
ghstrica, niiclnprnfia gascosa. etc.).
Lns contrastes:
i - los primeros utilizados eran polvos inertes d e bisniiito, despuk el
bario y reservados parf eiplaracionei digestivus;
- los contrastes iodados hidrovolUhles se iitilizan bien mcrliniite inyec.
cibn en una cavidsrl o un vaso (nngiografias. broncografias, ctc.) n eiimida-
dos selectivanicntr por un órpmo (U. 1. V., colangiograiia):
- los compiiestos oleosos (lipiodol) se .utiliznn principdmente para las
ünfografias.

Cos aparatos radwló~icon.

- L a s mesas de exploración corrientes se componen d e la mesa hori-
zontal y d c un tubo d c rayos X que se puede desplazar.
- La.; mesas telecomandadas con intensificndor d e imngenes y tele-
visi611 pcrmitcn r ~ a l b a id m e n e s , especialmcntc kis digestivos, estando el
ni~lililogo ;i dertia distancia de la mesa, separado d e la radiación pur una
protcccihn plomada.
- Los tomógralos: provocando iin desplazamiento simiilt8nco del tubo
i.adiogriifico y di:Ircliasis ~ U Pcontiene la placa, iinicamentc los imagencs
que se cnciirntran rri $1 plano drl eje ilc rntsción s e r h claras y todas las
esiriictiir:i>; silii;iilar poi <It~liiiitry por detrhs d e este pliino serán horrosas
(fig. 1-5).
A c a w i del ~lrspln.;iiiiicntn de tubo y del. chasis, la tomografia com-
porta una srrir d r h;irri<lus q i ~ edependen del movirnicnto adoptado, mas
corrientriiirqrilr l i n t d I'iini alpunos crirtcs miiy finos, cn particular cn PI es-
tii<lio de 10s ~ ~ ~ i l i w SC.
o s ~~tilizil
, un harkido complcio (helimidal o en trPbol).

La tomoqrafin o r i o l tranmeraa computarirada o tomodensitometría

o acnntwr con rayan X o rinnnografia. -
Se trata do una tbcnica reciente,
crrsdn en Inglaterra, rn l n i 3 , por Hoiinsfield. Utilirads al principio para
realizar evploracinnes cerclirales, ahora se aplica a todo el cuerpo. La tec-
nolrizia de rstos aparatos sc hallo en constante evoliicihn permaneciendo
ini.nrial>le sil fiindaiiiento (fistira 1-8). ,
.

En rndinlogio rnnvmciniial habitual, el haz de rayos X que atraviesa al

iiirlividim. sr recihc rn u n filme rildiogr.lfi'ch. Este filme radiopr6fico y el
oio hiim;ino que va a analizarlo son dos malos dctcctorcs de difcrincia d e
dtmsidadrs.
El scannrr iitilizn sicmph los rayos X, pero siistituye r l filme radiogrh-
fico por iin drtrctor fluorcsierite o una cimara d e xenhn, que transforma
DIFERENTES TdCNICAS RADIOLOCICAS

Fic. 1.3. - P~iricifio b~iricode lo tornuerafi~i.

1'1 tubo so dosplaza de T I a T2 y, siniultinosincnte, el chaslr que ciintieiie
el Rlme so <lerplnzn dr F1 a F2. S610 103 puntos negros sitiiador en el plalia del
ein do iota~ibn permawcen durante el movimiento: re encuentran en ri
''plano del corto". La imagen dcl punto blanco situada por f u e ~ ade estc plano
s i desplaznrd sobre el Blme y no dejad mis quo un trazo de barrida en 61, par
10 q u e quedan burindes Irs estructurns que no re encuentran en el Diana dci
"orto tonirigrbfico.

os rayos X recibidos en señal eléctricaa. Estos détectores son n~uchom b

~i!nsiblei qiie el filme radii,prbfico para miiiiriias diferencias de absorci6n;
;id, es &siblc obtener una imagen de elgiiniis estru8toras que oscapan a la
rndiogrn~iacorivencional.
-El scanner iitilizu un fino liaz de rayos X que gira alrededor del indi-
\'id110 H cxiiniinar.; !;i !rriagi?n ohtcnida es un corte que pasa por el plano d e
i d l e h . $;e trata, pues. d e , u n a tonioprafia nxid. es decir, que
;Vlnra $11 individuo mediante un w r i e perperidicular a1 gran eje del cuerp,
'W~nnn«.
Pnr convciiio, las iinhgeries se presentan comli s b so mirase d corte
h , i h r i drsdc 10s pies del pxiente: en un corto d e abdomen realizado
2IFCRENTES TECNICAS RADIOLdGlCAS 19

r.71 r!c~úhito dorsal, el higado se halla situado a la izquierda del obtcrva-

<lar ( f i , 5 1-8 y 1-11).
En todos los casos, el h a d o del plano a estudiar se efectúa mediante
i u i fino haz dc rayos S . El <lesplazamiento do este haz va a pormitir cstii-
(liar cn difcrcntcs ángulos el ciierpa ii radiografiar. En cada posicibn del
l m q iiii detector mide tina cierta cantidad d e rayos X, cifra qtir se rcgistra
en ima memoria niagnPtica que ,aimacena las cifrns d e densid;ides radio-
I í ~ g i a s 'Iiajo los diferentes hgulos en las diferentes direcciones. Ciiando
w reslira un harrirlo, la memoria magnética acuinula i i i i gran niiincro di.
qifriis. Es indispensalile iina compiitadoro para obtener, a partir d e estas
r i h s logradas drsdr diferentes ángulos, la roronstrircciiin de In imagen final.
I.a,'rompiitadora cfrchia una recmlriicciri~ie,wacinl, ntrihiiycnrlo asi a ciidii
inmti> drrrirrital ilrl corte una cifra de derisidtid.
El wlunirii de ,rada punto dcwride del niinicro de medidas efectuadus
,Y" e1 iipariiti,. El nlímero do puntos en S y en Y detine así la matriz del
:tpni.;itri. Otro tactor entra m jiicgn: el rs$sur del haz; asi, r;& cifra d r
I i ~ rcp\&nt;i l cn rrnlidad la ahsorcibn dd liaz de rayos Y eii un
pqiirñ<i pa,nlclcpi~>rdomá.; o menos cúbico (figiira 1-6).
En r.1 iiirrpo humano, d niimrro dr iiivrles de drnsidad rluc es posihlc
~ q > : i i . a r mtrr rstrnctiire <isr;i y rslriictitra aérca es del urden de v;irius c m -
tri,iii.m.y drpciiilr < I d t i ~ dc > apiirnio. Asi, la mt~nwria nisgdtica rlc 'la
r.ciiiipiitailorn cnniporta para i:a<la coqe iina cmtidad dc inforinnciunc c m -
sirlornhlcc nn t o h r iitilizalilt~scn In ohieiición de la inuprn final; en rfncto,
i.1 fiiini. (riln$r:ífii,o ?< ini;;qxaz ilr nprovrclisr l;i ti>tidid:id do estas iiitor-

iiincinnei. I(r ix>r Ici r i i w vs posihlc rlegir rritre los datos uii niirnoria rniig-
i ~ : t i r . , ~ .i i r , : i rlpngi<l;iil ilu rcfeirncia y irris "ventana" dc estiiclio liinitniidi,
I;r vrjw,si:)~idi, I;iv ilr~nsi~lailes rstiidinrlas a lo zona intrrosmitc (fig. 1-7).
1.n inuipvi final 1.5 rrivi.ida a i i n tiiho d r telcvisi6n qiii: ti<> p s w iiiás
i l i i ~ I L ~ ~,Inw C tvniilidñdw <Ic gris difrrentc~s.Si 11 "ventana" de estudio
In siilir~icntrnir~nt?limitada, rsts rscala de grises rs cnpm dc rcstitiiir 1s
totnliilwl di. 1;i:q inforrnacionr,~ cnntcnidas en In ventaii;~ ifig. 1.7). As¡, lrx
vrntriuiln.; c r r < h i l e s emtrnicndn liqiiirlo cefalorrnquidpo se hiicen virihlcs
rn 61 s<,rii, ilv.1 vric6falo y estn sin ser necesario utilizar iiiicontraste artificial
'conri) id xirr en cl ciii.sn d r 1n.enc~falografia gzSrOSa cl!isica).
La iiiiawri riel tiihri d r tclcvIsih se fotogrnfia iiinicdint+mente con Ir
i v i i d a de, i m :ilvir;ttii IiitogrAficu, utilizando i i n lilriie clksico o i i n lllinr dr
~wcl;iiln initarit:incr>.
\
I Ecotnmnarnfia. . - I,a r,cotiimogrsfia utiliza lo i~ltrasnnido\; se ttnts,
wrv. [Ir, : i m i : i qiic no comporta los riesgos dr las rup!orarirines
hwhar w i n rayos Y, de nhi si! ~>artiriilarinterés para l;is exploi-wiiinvs i.n
1.1 emhnrrindii.
I.ns niid~isiiltr;isiinor:is son on&s acústicas <liie se propagan en el riicrpn
hllinann.
En $1" m d i n rlc rstriictirra hoirioyénea, los iiltr:isonidos qiio sc propa-
%m rn liiirn rwts se ;atwiiinn sigiiiriida la ley del inverso do1 cundmdo d e
I ~ I S rliitarii~ias. Ciianilo el medio dc ;estructura hetcroghea, el haz sufre
unn rpflbxiiin m á s o menos impartiiritc en'cade cambio de medio (figura 1-59).
1 3 .nntl;t iitilizarln rs iinn sonrlii rmii;oi;i-receptora, es dt,rir, que emite nltcr-
 GENERALIDADES

.1oool 6
AIHF
[:
Al final de ccida rortq por cada pequeño cubo climriital del plano ewhirado,
el aparain tiene en s u inimorin arta cifra de drnsidiiil radinlhgicn. Las dilercritrr
cifrar ciirrrspnnden a 1;i absorción de los rayos X rn el punto conridarodo
o) Estan diferentes <I~.nsirladrs radiológicas piicdrii srr colocadas en una cscala
arbitrario. niiui, por rjcmplo, de - 1000 para el aire a + 1000 pnru el hueso;
riendo rl aauo rlreiludc,r dc O.
h , ) Si se hace lwnvtrar la totalidad de esta ercals m un tubo de trlcvisióii
cm el qiir s61o t:s ixisil,le contar con 14 niveles diferentes entro cl Licero y el
ihlanc~).el IIIIPSO ~piareceri en'blnnco y el aire en negro. La "vantai)$' de
c.studii> es ancha (flechas Iiurcas).
b,) Tmageii obtenida r o n cl reglaje h,: el contorno dc la bóvcds crani:sna
E S visil>le; el contrnido del crniico aparece unifiirmamentc gris.
c , ) A p r l i r (3" C S ~ O Smismos datos, si ae trabaja con una "ventann" estrecha
(flrchrs Ilenns) cimtradx cn el nivel de densidad del seun, ser6 imiible distinguir
im6gencr de densid~dcsm u y vecinas como rnc8lnln. L.C.R. o siliisro.
c,) Imagen obtenida con el reglaje c , : cl L.C.R. ciiiitcnido en los ventriculin
cerebrales apnrEce ligeramente nienor denso que el anc8falo.

nativoni& ultrasonidos en una dirección, "escuchando" derpnbs el retornii

de los ccns provenientes de la profundidad. Cada eco detectado d a l u m r al
rcgistro de una seiíal elictrica (1-911).
Es fácil medir el tiempo que sepsra la emtsión de la ondo ultrasonon
drl retorno del. eco corresp>ndiente. Conociendo la velocidad media de pro-
p a ~ a c i n nde los ecos en el cuerpo htrmano, puede determinarse la distanci;!
en la que se produce la reflexih.
Durante el paso de un medio a otro, la intensidad do los ecos depende
d e la diferencia de naturaleza entre los dos medios (diferencia da iiiipedan-
C ~ Hacilstica). Los ecos se propagan f6cilmentr en las estructuras d e dcn-
sidad hidrica del cuerpo humano, pwo cuando el haz aborda una estructura
ósea o una estructura aérea, la variación de impedancia acústica entre
A ~ i i k iy e i hueso o entre el aire y el agua cs tal, qiie se protiuce una r d k -
xi6n tutal dc las iilti.;,soni<lns, cvit;iiido ;a>¡ 1;i pr<ip:ic;iciix cri ~miliindidad.
Fstc frn<iiiir,iii> erpli<.;i vi, li:iiIi, I h liiiiitc,~r l r iitiliz;tcióii <1c <,<la t b c i i i w
- en eeografia A (Ainplitiid) el aparato rcgistra la localizncián sucesiva
de los ecosréfleiadns iin ,la d i r e i c i h del haz ultrasonoro. El trazada A
se Iialla formado por iinn sucesión de picos representando los diferentes
eco8 en proftindidad (1-9h).

Fic. 1.9, - Fundiiincrito de ln ccogrofin.

a ) P r o ~ ~ ~ r ~ ~ i iIiis H tmvL:~de tres niedi<issurrsivos. La sonda
i r >~lltm~otlidos
~<i<.
ciniwrn 1 wiitc i~itrssilriidrisillcrliu Iiiwrsl ciiyii <w.rgia diriiiiiiiiyr con la Imi-
fundidad. En coda interfasr. se prodiicr iiti rco (flecha nrnru). Estos ecos son
registrador por la :rinda 1 que zu rrnisorn-receptora.
b ) Truraiiri registrado p i r lo rmdii: cnda cri, ,e trsduri prir un pico rlbctrico
(rcografiu Al., '
Eslii t h i c a se iitilizn a nivcl del rrineo para vrrificiir lit Iricaiizsción
central dc la Iior drl cerrlirn (fig. 1-10);
- en eeografia B (Brillantrz), s e utiliza VI trazado A formado por picns
succsivus rceinl>limari<lo d a pico p i r iin piinto n i i s o menos brillunte
según sii i n t e n s i h i El desplazaniiento de la sonda permite registrar los
ecos cii varias dir&cionrs. Se rralini isi un barrido que estudia la
eetrtictiirs wogrifica de los trjidos ~travesailosen el plano del pcnrrido

Fia. 1.10. - Ecografiri

A a nivel
del cráneo.
, 1) Sonda emisora-receptora. 2)
Bbvedi crincsrun. 3) Hoz dcl cr-
rrhro.
En el trazado ihtrnido los dos
ecnr rxtrenios pertenecen a 18 b6-
veda craneann. FI PCO 4, testiKo
d~ I R presencin de 12 haz del ce-
rehro, d e k hsiinrsr en codicio-
ni:s n<irn>iilrso igiial distancia do
los otros dos. Sii dosplazamirntu
trsdiicr, is rxistcncia de ini prace.
M > f.~p:msi\'oiinilntirnl.
 del haz: se traba entonces de una ecotomorrafia. La imagcti de roparti-
ción de ecos nl>tcni<l;irn el plano de barridn "de la sonda es wordsda
rn itiin inemoiiii niiiyn&tirii y aparece en la pantalla de tcicvisi+n en
fortwi iioa yimtaposiririn de mqurños pintor tiijs o menos brillantes
. 1-11). La iriiacrri <il>trnidn r s un corte que puede ohtrnrrsr en
1idn.t los pl;tni>s (clintni~~iiiliirnte
al ScJiiIiCr que sblo obtiene en la ~ c t t i x -
' li~liid cortrs ;ixiales).

En el stwu d~ las P Y ~ I ~ U C ~ U ahdumi~~illes

~LV de densidades hidricas, u"
rliiisti! i x i ruiiiiri ecr,; pur el contrario, iin parénqiiima o un tumor será el
asiriito d r zoniis rc6gcrias.
- 1.0 exploración ptiede hacerse de forma dinámica permitiendo aprc-
ciar los rii<ivinii<~ritiia de las cstriicturas reflejadoras de ecos. Este niodu de
rxploracibn se iiiilim parti cstudilir los imovimientos de las vi\iviiliis cttrdia-
vas ic«ocarcliiiyr;ifia) y, periiiite ver contrnccioncs cardíacas desde la sexta

a) Ls sonda 1 cinisiiru del haz ultrnronoro se desphzn sr>l>reIn pirl del

Paciente. La imagen dc repnriicibn dc los ecos en el lano no dr recorrido <Ir1 Iuii
se roprcsentn en el monitor dc telrviri6n.
2,. higad<i; 3. riñón dcrcrho.

1 Escintigrafia o gammagrafia. -El Iiindamrnto (Ir vste fihiieco rlc rxa-

amen cs simple: un cuerpo radiactiwi, de, vida IVCI~P,' sc ;dniinistn al indi-
viduo y se c~nccntnien iin órgmti. U I I d<wctiir cui~irado lwiitc ;I la zona
a examinar va a. estiidiar l;i reparticihii del isiitiiln ra<li.wtivo en VI Orwnn.
Estn d e t r c c i h piierlr haccvse ya sea piintii por imiito mediante u n
h r i d o lineal (scniinrr), ya. sra con la iiyiidii <Ir i i t i c i ~;iniiiinc:iinore que da
"m vista d e conjiinto drl hrgiioo cstiidiadn. .4si SI. rcalizii itnn rartogrüfia.
20 GENERALIDADES

La aiisenciii de fijacih en cicrtiis ziintls dibuja una lagtina escintigráfica o

zona fria; por el contrarin, una hilirrfijacibn dibuja una "zona caliente".

iTerrnonrafia. - 1.a 1ei.inogrofiu estudia rsr;icialmente, sea por contacto,.

a ~listnwia,las ilifei-riivi;is <Ir tcinperntiira cuthnea. Estas diferencias il:.
SCL
teniperiitiirs pucdeii ser 1;i ti.ailii<:ciijn dc tina afección suliyacentc. Ests
t&cnic;i, esericialiiicnti? iitilizada w i riatiilogio inaniaria, na debe emplearse
nunca roln. Asriciaila a otras expliiraciiiiies y en ~>articiilara 1ii mamoprsfi:i,
puede ayiidiir -1 ci<vtos diapniisticoa.
S r trata, p u q ,Ir u n d t i ~ l i iqiic utilizado aia1acl;iriimte es poco fiable,
inclusv crrbnru, al i r r iliisnrio iIiirrer hwcr un diapbstico niuy preciso por
la apvrcinciún <Ir la) tenipwttiiritn rtit8neus.

D. -- FOHMACION DE LA IMAGEN RADIOLdGICA

Las diferentes densiduder radwlógieaa. - Una placa rodiogrúfica com-

piwta iin.i escala <Ir ~Ier~sidiides rlcl Iilsncp al negro. Estas diferentes densi-
rliidr resultan dr lo ¿lifrrrrik ahsurciihi d e los rayos X por los medios utra-
k n d o s . Este f r n h r n u dr iihsorcibn rsth en hnción rlc la masa atómica
< I d n~edioatravesado:
- 1;)s mdCciiliis f o r n i d a s por itnmns pesados: calcio, iodo, bario, van
a criii,port;irsc fwiitc a los n q m X w m o una pantalla quc les vn a impedir,
itii iiiityor o iiirnnr qindn. llegar al filme radiográfico; la ninsccucncia desde
<SI pulito dr vista ratliogr:ifico es una zona m:is o menos blanca:

r i i ; 1-12 - l . , , > , i i i i i i < l < i r l i ~ << i i iiiiii rriiit<!cr<iii<i

Railiiigrafia di. cu;itrr> liiliw r8mti.nii~ii<li1 dc iz<liiiirdp a dcrri.lia r:alrii>. ~ K U *
;icriie y airc, Sr. tmta IIV liu cu.mn dmdd:~Iw r;diol6gicas hbsiras. Corno estos
watw tubos Iwn ski,) rndi,,grafi~l~s ;w~ui VI aire, tnornmlmente' l a d c n d l ~ l
:ii.rcu nii debrrin .wr v i a i l i l i v , i ~ i i , i t i v 3 i i i r i i t ~ ri;Iti
~, I i i es la pared del ciiartv l i h
FORMACION DE L A IMAGEN RADIOLOCICA 21

- por el contrario, si no hay más que aire inter1,iestn entre el tubo

d e rayos X y la placa, ésta s e d impresionada al máximo, dando tina riiper-
ficic negra (fig. 1-12).
En el cuerpo humano, desde cl punto d e vista radiogr.ilic«, entre las
densidades extremas, como snii cl Iiuosn, densidad calcio y el sirc, densidtid
aCreo, se colocan las dciiíidndes "agua" y "ynlra", qtir soii iiitemiedias. Son
d e densidad agua los músculos, los vasns, los difewntes parhnqiiiiiias, Iiipado,
bozo, riíión, ctc.

L a relatividad de I<u difermter densidades tadioló~ic<u.- 1.a jma.

gen radiológioa dc iinn estructura depende del nicdio qiie sirvr rlc refe:
renciu (fig. 1-13),
 -
Fic. 1-14, Densidiides riiiliiilkici~s: iiiHwncia dcl tncdi<i dc refeicncia.
Las ciiitro tubiis de In figura 1-12 sc han coliicsdii arriba en una cain
conteniendo aire; m el centro, l a r a j a c'ontivnr aceite,; abajo, la caja re halla
llena de agua.
Cuando se sumergen estos cuatro tubos cii un mrdki dado, iinn de las tiilior
rr barra, los otros aparecrii mhs upiicos ii nibs tiansliarrntrs según cl medio de
icicrcncia:
- cri cl criitrn e1 tubo con
- abajo, el Iiilio se Iiorrr
urriic cs invisible m el nccitc;
riicl agua: el iiyua tvi el agua rr inviriblr [sin
einliargii. ls, limedes del Iiibo, liycri<iiicnt<, nwiior deiirnr que cl a g W
so" vi,iLlrs1
 En radiogmfiss sin prrpa~.ncihn, en cl amo d c rstrilrtiinis rlr densidail
agua, que son Ii¡ziiicas, la grasa ;ip;irece mhs o iiiclios gris:
- a nivel del psoar dnride dibuja el contiirno externo dc los múscrilos;
- nivel de los riiirmt-s dorirlc rlikiuja la silwla;
- a iiivcl di. las articiiliiciniics. donde a iiieniidn son visililes las L>olsis
grasas periwiciiiitres y ~>crniitvnafirmar iricluso In existencia d e un derrninc
intraarticulor (fig, 1-15).

a La absorción dcpende de1 rspcanr dcl nrpdio atnuiiesndo pnr e-oz

de rayo8 X.- Es vvi<li~siti~ iiiii., rii prcirncin dr <los cilri~?iiii-;is idhiiciis,
la irnugeri s r v i iiik Iil;iiii.ii i , ~ i.1 i liiili> mds glnirso.
Esta noción ilr giiisiir lwrini(e cci>lic;ir I'i visii>ilidad rlc a l ~ i i n a scslriic-
h r a s wrri gruiwih; ;)si, ;i nivel del piiliiiii~i I;is cisuras son 11i. d r n ~ i d a r l
agua y tirti<m t i i i rpestii. irifrriix a I iiiiii. Eri I;i 'ii!:ic;i 1iir.icic;i d r frente,
s ó h ex 4 s i l d ~i ~; t , , p , j u ~ ¡ w~ U L I l,) , ~ , , ,U, I , d 1 ~ 1 situ:uIt~ i1<~rizut1t~ilr11ente en
' Seniidu < I d niyc ilirrwtiii ihc. 1V-t). S<, ciiiiiporlii ;>si, <It& 1.1 plinto de
1
vista de a h ~ o i r i i i i icoimi
~ ~ i n niIc~iisitliicl3x1181 di. v.trios ceiitin~etrns; por e1
'ontrnrio. la pruu i.iriiiii alroi.il;iil;i r;isi l > < ~ i ~ i < ~ i i i i i c i ~ IYV l ; ~ r el ~ ~ n de
~ ~ Iiiiz ~c
rayos so manifiesta coriiii i i i i iiiiliiwtio rlirisid;id ;ii!iiii y rio ~ n ~ d viiau- ri
lizarsc. Lit. visiliili<l;iil de 1;i 1x~lri<,ii;ic i s i r i i i de licntc r s iricunslantr; cn
"fecto,
., hasta una m u y rlCliil viiiiiivi6ri de la posición de lic cisura, en rela-
"m con el haz di! r;i).us iriciilim~c, 1i.ir.i r l w quedi. borrada cn la placa.
FORMACION DE L A IMAGEN RADIOLOCICA 25

El niisruo fenómeno de tangencia explica que un hronquio sea invisible

en el parénquima pulmontar; en efecto, sus paredes son finas, contielen aire
y estin mdeadas de aire. El bron~iiiono es visible en condiciones nomales
y sólo cuando cl conducto se ve en fuga en una determinado IonMtud apa-
rece entonces como un fino anillo' blanco rodeado d e aire por los dos lados.
il5g. 1-19,)

Candieionea para que eziaia una imagen de borde en una radiogva-

tia.- 14% i i m rxliiignifia, un borde piirdr ilrfinirse coiiio la separación
riirtentr entrq dos m n i s de tuiiiilidiid difrrcnic.
Hecho importimic. el ojo sólo cs sensible $1 variwioii~sbruscas de den-
sidad. Las variacioiic prngresivas son d r muy dificil apreciación.
Pera qiw se forme iiii Iiordc entre dos me<lios cs necesario qiie exista
una Iiriiai.;~ wrixriiin de absorci6n ciitrr estor dos medios. Rira que esta
i lo 20118 donde se produce
w r i a c i h <ir rqwsui. ara I>rus<:n,1,s t i ~ w w m ~que
estii variuri6ri si.1 iilmidaila tariacnciiilnivntc por el rayo.
Asi ~ i una.
i ~ I A c . ~ JC t i k u dc fwuti. en una niiijm, la sombra de las,
nimias es visible b;ijo l;i forma dc dos opiicidiidrs liiiiitiidas por abajo por
un contnrnn neto (fig. 1-16), Hstc contornti inferior neto sr halla formado
por una zona de tangencia a nivel del siirco siibmnriiario entre la mama
(estructura de dcnsidad agria) y el aire exterior. Si se deva la mama, es
posible suprimir ln zona dr tmReiiria, y corno consecurnciu, el contorno
inferior. A señalbr que s61u este contorno inferior desnparece. no existe
Iiiperclaridad n este nivcl, pues cl espesor de tejido atravesado permanece
igud en los dos la<Ios. Por cl contrario esto rs difcrenic d e una mastecto-
11th c i ~ w compnrta una hi~>erclarirladen el lado iloride se ha practicado la
e x c h i s quinirgicu.

8 Condicimak para que e&ia una lineo radiológico.- Contrariamente

o un borde que sólo nrcesit;i iitia wiriaciím Iiriisca de densidad, una línea
supone don variaciones. As¡. en el I>u~iiióii.Ixs cisuras qiie son dos hojas
(Ir densidad a p a poco espisas, pueden aparecer cn forma d e finas líneas
blancas rn la radiografía si el rayo iii<:identr rs pai-alrlo a estas estructuras.
En efccto. como hemos visto anterioniientt., la ahsiircibi dependo del espe-
Sor del medio atravesado por el haz de rayos .Y.

8 El &w de In a'lueto. -Como ;~c;il.>aiiioi ilr. ver. lar irnbgenes de b r -

dcs visiblcs cn las placas reprcsentnri iriterfiisrs cntre dos zonas de diferen-
tes densi<ladcs ~ b r d ; i d a s tangencinlrnenie por c1 rayo incidente.
Incluso dos estnirturas de tonalidad i<l&nticá,situadas en planos dife-
rentes, piiedei,, producir, siiwrponir!ridoso. imágenes de h r d e s distintos.
Este fenómeno de siirnariln de iniigciies es d e ficil inprodiicción en
u n negntoacogio: una hoja d e parx4 colocada en un neRatoaoipio da una
zona gris, si dos hojas se colocan rigurosamente juntas, ninguna línea las se-
Pira (do%cstriichiras de la m i m a densirl;id piivstas en contacto se confunden!.
Por, el contrario, si las dos hojss cstin en dos glqios diferentes, si se siiper-
Ponen en parte, aparece una imagrn d r siiiiiarióii y los bordes de las dos
hojas son visihlcs (fig. 1-17). Así, uns. op;icklad parrnquimatosn situada en
" " n t ~ t o <,on la silueta cardiacn Ix>rrar.i el Iioiilr del corazh. Por el con-
26 GENERALIDADES

travio, si iina opiiciclnd se prnyects cn la siliii,t;i riirdiucn, pero sin bwier

los Iiordes, significa qiie no se hnlln en el inisriio plano, sirnd<i consecurn-
tonlrntr posterior, pues la masa cardiai,a u. I d l a cn la pol-cih anterior
del t<j,,x,
Dos estructuras de la misnin ilrrisirlad, rn cuntacto tiii;i ron la otra, no
sc halliin reparadas pnr iiinciiri borde y aparccm coiifiinilidas (cI npiiii
en agua es invisible, fig. 1-14). I'ur el contrario, iloc opacidndes Iiidricas
sitiiatliis mi iilantis diferentes rnnrcrvan sus couiiirntis: asi en una placo rle
thrax de frente hipervoltada, cl horrle irquicrdo de ln aorta desc<:iidrnie
es visihlc a tcav(!s de la niasa c:irdiaca; cn efecto, el corazbn es anterior
en el tiinr y la aorta dcsccndrnir posterior estti rn cmtacto con el airr
del piilrriiíri izquierdo. Para que el bordp izrliiicrtlo de I;i aorta rca visiblr.
tir necesario tener una placa de túrax <\e frmte hipcrvoltarl:i (con kilov<il-
tairs rr1.i~bajos. la totalidad <le los rayos >i pueden svr detenidos por el
riiriizrj~b,la silueta cardiaca cs blilnca y no SG ve ii;& s i travCs d c d a ) .
Esir, sizno de la silueta permite en la plitcii d r tiirax de perfil localimi~
las cúpiilas:
- In cbpula derecha sc visuuliza en tiida su lon~iitiid;rir efecto. separa l , i
 masa hidd¿a del higado por abajo de la claridad aérea del pulriión de-
recho por arriba;
- a la izquierda, anteriormente el corazón, que es de densidad agua, se
a p y s sobre la cúpula diafragmáticn. Lns dos estructuras son de la mis-
ma densidad no separbndolns ninguna. línea; así la ciipula iz~~uierdn se
borra anteriormente en contnclo ron el cornzdn (Lig. 1-18).
'Ln trama pulmonar. - En una plncn de tbrax de frente, la visiializo-
eibn d e algunas estructuras sólo drpendc del nit*rlin que las nideii:
La trbquea, conducto séleo, es visihle cn el seno de la masa medios-
tinica. Por cl contrario, los vsros piil!riunar<is s6lo se virudiziin p l r con-
traste con rl aire del parcnquima pulmonar. 1.0s vnros intrsniediiistínicos
y las bronquios intraparenquinintosos snri invisihlcs.
- la trúquca y el origen de los Iirnriqiiios principnles sc visualizon h i m
en efectn, son de densidad &ea cri el s ~ n ode la masa hidricii drl
inedinstino. Los bronquios mbs distales r i i i son visibles al cunierier iire
y hallarse en el parhqiiima piilmonnr relleno dc aire. Las parrdps brm-
qiiialcs por si mismas son deniasiado delgadas para ser visibles. Sin
embargo, en la región yuxtahiliar, riiandn un hranquio tirnc iin tra-
yectii de algunos crntímrtros paralelo al d e l rayo incidente, las parcder
hronqiiialen sc visualizan en la placa en forma de un drlg:irli> ar~illn
blanco rodeado do aire por un11 y otro lado. La rama dc la arteria pul-
mnnnr satélite es tanhien visilile por las rnisinns razones f o r ~ i i i x dunn-
~
imngcn rerl<riidn y blanca;
- por cl contrario, los vasos pulmonares se conlundcii en el srno 11.. lti
masa ni~dinstinica al ser de dansidad agua. En el parCniluiri~ii gill~iio-
nsr, la varculsrimción piihionar forma la trama vnscdar r w e es visilh
nomaimente hasta un ccntinistro de la periferia del pulmón (en la prri-

b i

Fia. L1H - Túrur<'r p r l i l .

0) E S ~ L I Pdel
~ .plnlljll dc.reclio: Ia ~iip~,i., drircha se vi. a Iii 1:ti.w di. ti&
su lnngitutl.
b) Esquema dr.1 1 i i i I ~ i i 0izilukr<lii:
~~ 1. rii:iiilu irqiiii,rda se 'iitcrriirih. ' i ~ i
'Icl.nte al contactar ron PI c u r w h i .
d Esquema de Ir plrrs de ~ l e r f i l : cr firil r<witi ,lo, c..U;iul~r. -
 feria extrenin los vasos pulmonares son de un calibre demasiado fino
para ser visibles en las placas) (fig. 1-19).
En algunos casos patolbgicos (vdase Opacidades alveolares. capi-
tulo IV) los nlvéolos pulmonares se hallan llenos d e liquido. l a s hron-
quios intrapuinionares. que tienen armazón cartilaginoso, permanecen
llenos d e aire. Asi se forma el broncograma aéreo: los bronquios de
densidad aérea aparecen bajo la forma de pequeíios trazos negras en el
seno de, la opaciclad hidrica. Este broncograma afirziia la nnturaleza
porenquimatosa y traduce la existencia dr' una mndensación pulinonar
por ocupacibn de los alvlolos.
L. p r ~ y ~ c f @
& h. im6gene~m un plano.- La radiografin con-
siste en proyectar, en el plano de la placa. la suma de todas las estructurar
enmntradas.
- Si sobre una placa de uhdomen d e frente, la opacidad metalica d c
una moneda se proyecta sobre el estómago, no es posible decir si esta mn-
nedu esth en el est6mago o en la piel, salvo si se ha exiiminado al pacicntr
o si se dispone d e una placa <le perfil. ,
 - Igualmente, un tumor cutáneo (una vemiga, por ejemplo), asentando
en,la cara anterior del tórax, dar$ (en la medida en que se halle siheteada
por el aire exterior) la misma imagen que un tumor intrapiimonar sihe-
teado par el aire de los alviolos.
- La proyección en un &no p u ~ d e"acortar" algunas estnicturas. Asi,
la p r c i ó n horizontnl del cayado aártico l o m a , de frente, el botbn aórtico.
Shlo en 0.41 se dosarrolla cninpletamente el cayado aórtico (fiu. V-1).

Eilas mcionei en la f o m & & la imagen rndblópka deben

permitir analizar la k u r n 1-20

> i C 1L'lI. -- I l r i r i l i i ~ r i i l , < , il,' <Ili~i>i>,

i i l i i ~ t i , \ ~<,iiii1i.r.
Dexriiicidti d e d i c i n m o l i m i s :
Un Iiuevi, r<ideodii p o r iiiia fina iiwrarn rnlrirra: rr de deiisi~lorl Iiidrici en
\u interior y iideiiiiir piiser iiiia c6rnara de nire. Estos ditin pi.rliiitm cnciiiitroc:
11" ~ U F V , ,\ . i ~ i i , dCm,
~ Una pared rdiricn y ;aire e" >u crii1rii.
Un Iiucv~I l r i i ~con pared calcica. agiin en el crntrii y i m i chiiara dc aire.
Un huevo sir, su p u e d rAlrica, es hidrico y duro a1 w r i s r r v n r su tormn.
Un huivii ric nisdrra para las ziirridiis, unp "iracttirii" de la m.ldrrn se
~ ' h u l i z ami cwo liiiess de pintura radinnncu.
U n lim6ii, que iir rrcnnore por s u C I ~ ~ O ~ ~ O X .
Un milor:ritiin: la carne y FI n l j ~ l rsc~ ~ ~ , ~ l m d cs610 n sr visi8ili.r.l la nirnew
"'a rodrncli rmr el nirr que contiene el niiclvii.
1.a U L I B C ~I >~ V~ < ~ de. C dcri,iil;d ,n,.taii,a <.S u,,., m ~ i r i i zrdiicada n 45".
GLOSARIO

Algunos términos se usun freciqntementc cn el terreno radiol6aico.

"ricnen todos un significado preciso.
Descripción de la imagen.- Aumento d e In densidad u opacidad san
sinónimos y traducen una zona anormalmente hlanca en la placa (estas zonas
apircceriar cn negro en las pantallas de radiiiscopia convencionales) (ti& 1-21,)
- Una Iiiperclaridod n una zona d e mmor densidad cvrrespvnde a una
zona m i s oscura en la placa.
Técnica. - Para cada rcgihn a exuninnr existen proyecciones precisas.
La proyecciói defino IR posicihn respectiva del tubo d e rayos X. del pa-
ciente y del chasis.
- El royo director er una línea irnayinana que pasa pvr el ccntru del
haz dc rayos; debe alcanzar el centro del filnic, habitualmente rnaterializdo
por un fino haz luminoso qiie permite el rentraje del haz de rayns en la,
ion; a radiografiar.
- En proyeccidn onteroliosterior, el individuo coloca su espalda contra
el chasis c inversamente pira la proyección posteraanterior.
, - Lo proyeccidri d e perfil derecho significa que el enfermo rolocn s u
lado derecho contra el chasis.
- En ohlicun onterior dereclu (OAD), rl individua se coioca en ohli-
cuo (por eioniplo, a 45"): el hombro dcrwliri bncia delante contra el chasis.
- En i~osicidn horirontul, cl individiiu piede estar en decúbito supino
(sobre la espalda) o rn rlecíihitn pi.i>rii>(mlirc el vientre).
- En dcc+tn l<it~.ral,el individuo se coloca echado sobre el lado dere-
cho o , sobre al'latlo izquierdo.
Los ortefacfos son niodifirarinn<:s prescntcs en la placa que no tienen
base anatómica cri la rcpibn r;idiagr;iBatln, prm que sc introducen debido
a ~ u n afalsa t h i c a ; pvr ejeniplo. iiiancha de contraste sobre la mesa, el
chasis o los v~stidos,detcrior~del iliasis, de las pantallas dc refuerzo o d e
la placa. I'rescncia de botoncr o de pliegues de los vestidos. Visualización
le 10s sisternss <IP r<inteuciÓn o dc coiiiprcsihn.

l i , ~ 1.2l.--l>liii~<,
, ,l<.t i i r i i l <1<. 1,'.111<. c11 1'120 I>IIIICi.

uescuurimicntiide' iiiiiltiIiii~ii~li,ici<i;iil<.i wi,,iidcad;ir iiiir drriiitrrtr8iri 1s rxis-

:oncia de m~thrtori~ puliiii,linrc~i iiii'iltiiil~h "iriiagiii r,ii sucltn de ~ l d d ' .
Estos rnrtdstnsir siiii s r c i i i i < i n i i . i ~ ;S iin ctiriwr drl cuerpo del tiroides quc
echaza lu clnridrid d i la triirI!ir,,~ h x i n 1.1 iriiiiimih i - r ) .
A nivel de In Liarc irquirrda, iii iiwt.'~;iris(-1 no Imrra r.1 cnntiirtii, eardiacoi
Ior tanto cstd situnri;~ cii i i t i iil,im i l i r t i i i t i , (6,:.1L17).
a) Placa ~ ~ ~ i gtal i ~c ro t~i i ,li r r ve, el ii<~g;iti'~c'c~l>i".
h) I'otugrufiil: lur opiirid.iili.r ;aii,iri'r<'iir w y r ; i s nri s i , !t,iiiiKrriitorh i w 1i.v
'riuemas en el cuiiiiiiit,i dc rrtP I i l i r i i ,
32 GENERALIDADES
8
Semio1ogia.- Puede cncnntrsrsc. en !.,, iirganti Iiiieco, tina imagen la-
cunar; la laguna'obstruye en parte esta cavidad e impide a e s t e nivel el
relleno completo d e la cavidad' por el contoste.
: Una &xnpresidn extrínseca corresponde a un rechazo localizado d e un
árgano hueco. Mas que sobre los 6ngiilo: de enlare. el diagnóstico diferen-
cial entre el tumor de la pared y la mnipresión extrinseca se hace sobre la
posición del centro del circulo en relaciún con esti pared (fi?. 1-22),

a 6 c 'd
Fio. 1.22. - Diferciitca iiiguri<rs.
a) imagen lacuniar debida n un tuniw de derarrolli, iiitraluminal.
b) Ciimpresiiin ertrinsecu que rcciiazu la ~mrrd.
C) Tumor amplianiciite imi>lnntid<i.Se valora conir> si i:I punto de partida
de un tumor csf6iico se hallara situado en. el centro de la cslcis: la iiosicián del
centro del tumor en rdsciiin con la parcrl permite diayiiiirtiaar iiii tumor intrin-
aeco ( e ) o un tumor extrinsrco ( d ) .

Una imagen. hidroaérea comporta un nivel horizontal corúnado por

una claridad aérea (tal image'n de nivel s61o es visible si el rayo director
es horizontal).

F. - EL RIESGO RADIOLOGICO

-
Las unida de^. Dos unidades se adaptaron en In última conferencia
internacional d e pesos y medidas: el h6ci1iicrcl (Rq) y el gray (Gy).
- El Ldcqticrel es la unidad d e rndiactiuidod: una desintegración por
segundo es un bkqucrel. Esta iinidad es infinitamente mis pequeña que
el ciirio (Ci), que valo 3,7 X 1'0'' Bq.
Este i n h o r n de desintegraciones por seaimdo predsa la actividad del
cuerpo radiactivri, pero sólo informa indirritaiiierite sobre cl riesgo sufrido
por cl organismo. En efecto, éste depende, ademk, de la naturaleza del
compuesto radiactivo, d e la calidad de la radiación que cniitc ( 4 , p, y), del
medioen que' se encuentra y d e la distancia cntre la fuente radiactiva y el
individuo.
- El groy es la unidad d e dosis absorbida. Representa iina energia de
un julio almxbida por im kilogramo de materia. Esta iinidad ha sido elegida
por razones d e coherencias del sistema dr unidades internacionales. El gray
vale 1W rads.
 Ordcn d e imporlancia d e lan irrndiocionea. - Las irradiaciones ante
las que puede someterse d organismo se extienden en una escala d e 1 a 1 0
millonos.
Algunos millares d e rods. - Es el dominio de la radioterapia; son nece-
sarios de 4 000 a 7 000 rads en un volumen adecuado para curar localmente
un ciincer (el frnccionamicnio en sesiones y la exposición por día de estas
dosis permiten alcanzar la niixinia eficacia); una dosis escasa lleva a la reci-
diva y una superdosificaciún crea radiolesiones.
Un centenar d e rods. - En caso de irradiaciún parcial, el riesgo de radio-
lesiones precoces o tardías cs pdcticamente nula; como mbximo, persisto
cierta pigmentación cutánea. Sin rmbaryo, grandes encuestas retrospectivas
han demostrado que la frecuencia de algunos cinceres (leucemia en par-
ticular) pueden niiiltiplicarse por 10 (poblaciún de Himshima).
E n irradiación totil'de todo el organismo, la dosis d e 500 rsds cs babi-
tualmente mortal, p r o se han logrado algunos injertos de médula &ea
sobrepasando estas dosis.
Uno decena d c rods. -Algunas decenas dc rads ,enirradiación total no
pmducen 18 muerte.
A nivel de las gónadas se admite @e la dosis que dobla la frecuencin
de malformaciones conglnitns espontineas es del orden de 30 a 80 rads.
Es preciso tener rn ciieiiiii rstns cifras en caso de radioterapia do tumores
abdominales curablcs aparecidos en individuos jóvcnes (seminoma, liernato-
sarcoma).
Alxunas legislaciones y el biieri stmtirlc clínico conducrn a aiitorizsr
y/o recomendar la interrupci6n drl embar;ieo si el embrihn ha recibido
10 rads.
Esta dosis puede recibirse por erhniencs pelvianos repetidos y prolonpn-
Jos, realizadbs con aparatos niediocrcs (cistografia, enema, toinngrnfias rqw.
tidas d e región lumbosacra, histeroyrafia). La recoiistriircihi iIc las con-
diciohes tbcnicas del examen pirmite calcular, tenicndo r:n ciienta la rnor-
fologia del enfermo, la dosis alxrirl.hla efectivanicntr pn e1 rm)iri¿k que,
en la práctica, excepcionalmcnte alcnnz;i la dccena di: rakls. .llk i:orrienb
mente e s del orden de un rnd en rl embrión (rontrariarnente ti la dosis de
la piel, que puede ser rlc una rlecenii dc indsi.
I.as irrodiacione~del orden d d red. - La dosis iri;ixiiiia .~dniisililrpara loa
trabajadores expuestos profesionaliiirntr es de 5 rads al ano. Toda persona
que trabaje en un servicio di: rndiolo~ia d r h c llrvsr u n dr>riiirrtrn (coni-
Puesto por un filme fotográfico sensible a la radiaci6n) y re,.I1'IZA^ , una en-
C.uesta cuandd este dosimetro rcvile una irradiación superior a O,I rad
11 mes.
En la pricticn, estas cifras no s e alcanzan sino excepciorinlmente. Y en-
Once8 se trata d e impericia o de imprudencia.
En el campo del radiodiagnóstico, algunas e x h e n e s tcalizaclos con esco-,
"a Pmlongada y con gran níimero de placas de gran tnniaño iiiicden con>-
?% en algunos casos, una irradiación dc iino u varios r:ids rii al@inos
: W n o s expuestos (m~~diila ósea, gónlidiis). Veremos iiiego las procauciones
' "mar para reducir estas dosis.
Ln décimo porte de rad. -Cada año. cornri rnedin, nuestro organismo
34 GENERALIDADES

recibe, en su totalidad, una dosis de 1/10 de rad debida a la radiakm

natural externa e interna.
Lo centdsimn parte d e rad. - Es la dosis aproximada recibida por lar
ybnadas (debida a la radiacibn difusa) durmte radiofotograflas pulmonares.
La MICsima d e rnd. - La iiid;istcia nuclear, en el pais donde se desa-
r d n , auinenta 1;i ~idiactividad natural alrededor de 1 milirad.
Eii fin, 0,I milirad es la dosis que libera en uq afio la pantalla lumi-
niscente de un reloj.
Los órganoa sensibles.- Ln piel. - Es sensible a radiaciones d e escasa
enorgia, par lo que el filtro d e a l u m i n i o se coloca a la salida del tuho de
rayos X para suprimirlas selectivementc. +S mdiolesioncs cutáneas sobre-
vienen a dosis utilizadas corrientmnente en radioterapia: 150-200 rads pro-
vocan un eritema, 300 a 400 rads iinn radioepidermitis ligera, 800 a 800 rnds
una radioderrnitis.
Estas dosis no se recihcii nuiica en radiologia (en el adulto, la dosis en
la piel es d e 0,02 rads para una radiografía pulmonar, de 0,4 .rads para
las radiografias del abdomen de frente y cerca de 1 rnd para una columna
lumbar de perfil). L a radioscopia convencional, si se trabaja con un) fuente
de 2 mA, distribuye en la picl 2 rads ;m minuto. Paro si se aumenta el
iiiiliamperaje o se practica una escopiii muy prolongatla, puede alcanzane
la dosis que provoca el eritema. Para una radioscopia prolongada, la utiliza-
ción do un intensificstlor de irnigenes ea indispensal>lc.
Ni con im intensificodor de irndgencs deben colocnrse Iris manos ante
el haz de rayos (no I i i ~ c a rnunca un currpa extrafin o reducir una fractuia
bajo escopiu). En ulyitios casos excepcionales, si nos vemos obligados a colo-
car la mano apte el haz de rayos, será con guantes y al menor tiempo
posible.
La médula hematopoyélica: no se ha nhservado nunca ninguna rnani-
fcrtacih Iiematolúpica en los pacientes qiie han sido explorados radiolbl(i-
ca:neifte en rcpetidns ocasiones.
El cristalino: r l riesgo es ininiino para las radiaciones utilizadas en diag-
niistico; sin cnihnrgo, en el curso de algunas crploraciones (dngiografia,
tomngrafia) rl cristalino puede recibir una dosis de irradiacibn que acelere
sii envejccimierito.
Los cfectos de los rayos X sobre al feto: en los inamifrros, la dosis dc
30 ti 80 i.a<ls i l o l h 161 frccurncia d c iiialfosmaciones mnxérlitas. En la imu-
ier sr admite qiie la dosis critica es de 10 rads. El rrnbrih es tanto mhs
viilnpriihlr cuanto nibs joven /quinceavo al ciiarentavo dia después dc l a
concepciún). . .
El riesgo genético. - El riesgo penético es ninyor cuando la explori-
ridn rs~liiiliigic;~
se practic;~rii u n sujeto rnhs joven. En efcrtu, se $ostitlii
que no existe rcfiarncióri del material grnktico y qiie el número do muta-
ciones crece con la cantida<l de radiaciones ioriizantes recibirlas.
1.n dosis que dotilaría la frccuencin crpontheo de mutaciones es da
unos 30 rads. Parn qur ,esta rniitbcibn se descubra en la primera gencrn.
ci6n se neccsltnrii que ara daniinantc, pero son imuy raras. En caso de muta-
PRECAUCIONES PARA REDUCIR LA rRRADIACldN 35

cibn de tipo recesivo,.Henen menor prohabilidad d e manifesterse electi!,a-

mente en el cursa do generaciones sucesivas, vi6ndose diluido eiie gen en In
masa d e genes de otro origen.
En el plano social, en una vasta poblaciiin, el aumento inclusn limitadii
del número de mutaciones aumenta inútilmente su fardo genético y puede
tener consecuencias en cuanto al eqiiilihrio genético. Este peligro aumenta
con el pmgrexi d e la medicina, que permite llegar a la rrlnd d e la pro
creación a individuos tarados, La dosis "aiinacla-pohlaciún" liberada vol
el radiodiagnbstico equivale' actualmente a la d e la irradiacibn natural. Con
precauciones puedo disminuir d e manera condiderable.

G.-PRECAUCIONES PARA REDUCIR LA IRRADIACION

- Reducir el número de exámenes radinlbgicos. Este prohl~nia con-

cierne, a la vez, al mbdico prcscriptor y al radiblogo piie ricciilii el cra-
men. Conviene valorar las indicaciories cn fiinción de los i.esiilietlos ii nlile-
ner. y sdlo practicar un examen rodiolófiico cuundn de su rt~srillarlo piirdnil
d q e n d e r consecsencim~tstnpéuticns.
- En el curso d e la evolucibn de una inferm<,<l:iil,d<.I,<.disciitirsc I;I
frecuencia d e las placas de con\rol: alpiimic sc 1i;iil.m jti\iilii.ailas ,r>i i i i 8 : i
agravaciiin de los signos cliiiicos,otras, pnr el contrario, ~iiit!ilen a mcniido
espaciarse durante una evoluciún favorahle.
- En la mujer joven en periodo de actividad genital, pera rbitnr iri-a-
diar un embarazo en su principio, dcben practicarse las iqilor;ii,iont,c radio-
l6gicas abdominales prefcreritement~en los dicz d i ~ ssiyiiiiwtes nl coiiii<wizii
de las reglas (salvo urgencia).
Algunas simples prccaiicioncs permiten disiiiiniiir Ici dosis por <vanimi;
reducir al minimo el campa de irradiacibn ilinfragmando r l haz de
rayos X al brgano a examinar (una placa d e tixax d e un niiio no ilriir
incluir ni la cabeza ni el alidomen);
disminuir la cantidad de rayas X utilizantla un matrrial in<ldp!ado qiw
permita tiempos de exposicibn cortos y diswner d e nirrliiis dc contrn-
ciiin para inmovilizar al pariente, en particular en ra<li<iiirrli:itri;~:
proteger siempre que sea p s i h l c las gónadss rlr la radiwiiiii primaria
mediante la ayuda dc material ploniado;
suprimir la radioscopia convrncionnl qiic debe rcciupl;~mrsc Ixir I:i r%-
dioscopia mediante interisificudor rlt* imagen y c a d m i <Ir ii~lr~visirin; sin
embargo, la facilidad de percepción d c In imngm tclrvisad.~ tio r l t h
conducirnos a una iitilizacibn demnsiado prolonpda;
reducir en el curso d e un examen el ni~merri de plnctis y ~ w i m i rCII
Particular todas las proyecciones o todas las tomi>~rali.is' iníiiil<.s al'
dia~nbstico;
disminuir Ias radiografías en ln cama, que exponen a i p i i c i t ~ ~ i tyr s o l i ~ i
todo al personsl, a una irr;,diación ni8s importanir <pie la prodiicida p 1 i
los mismos exámcries cuando sc realizan cn 1s sala rsdinliigica (lus rsi-
36 GENERALIDADES
,
menes,en la cama suelen ser de mediocre calidad por la falta d e poten-
cia de los aparatos utilizados):
- por último,, no es cuestibn d e r&lizar un examen radiol6gico con el
únicqfin d e conservar en el dossier del enfermo documentos radiográ-
ficos',.Exjsten aparatos de reproducción que permiten obtener por con-
ta~t$,~qopias fieles (contratipos) de la placa radiogrbfica original.
.-.u ', 1
En EBticluaidn.- Las exploraciones mediante rayos X son un metodo
de diaghbsiico. irreemplazable. A condición de respetar algunas reglas, el
riesgo es! ínfimo para lar dosis de radiacibn utilizadas. As(, una permanencia
a 1 800 mitras (altitud donde la irradiacibn natural se tnplica) comporta una
irrsdiac$h inks importante que varias radiografias.
 HUESOS Y ARTICULACIONES *
PO1

A. CIIEVHü'r y M KATL

1. - INTRODUCCIÓN A LA SEMIOI.OGÍA
RADIOLÓGICA OSTEOARTICUIAR

A. - I N T I i O D U C C I O N A l , ESTUDIO
DE LA KAUIOLOGIA 0Sli.A

8 El tejido óseo. .- El t ~ j i d oóseo 6s iin tejido cnnrtitiwi compuesto p a r

rJsleocitos y por iim siist;irici;i i n t r ~ d i i l i i r r;ilcificad;i qiio crintiene fibras
ctiligenas y una niatrria anwrfn rica en moco~lisacbiihis.El tejido hseo es
iin tcjidn vivo ,en continiin rrrnorlrlscih p r efccto ,de los osteoblnstw
(osteoformnciiin) y Je los osteoclustos (resorcibn).

A~quiteeturn Osen. - 111 tiiacso c7t.it.i gciieralmrntr wnstituido por tejitiii

óseo espimioso y por tcji<lu Oren <:impacto en tina repnrticiím que difiere
W í t n se trato dc Iiiicso Iiir~o,<lo Iirirsii cnrto o de hiirso plnnn.
o) En "n hueso larga se ilistinprn tres partrs (Ti%. 11-1)

e.
Este capitrl~~li,rt,i inriiirii<th cii 1 1 t I : t ! : Os v t ,.
rliculntii;ns. p,tthd,,h>lt. n&lir<ile. ti:, H. I>,irí\, Fl;trmi;iri,iri.
38 HUESOS Y ARTICULAClONES

d ) A~peeloradiológico (fig. 11-2).-Periostio y mrtilago nrücular son

radiotransparentes.
La porción diafisaria, se presenta baio la forma de una banda alargada
que se ensancha en sus dos extremos (methfisis). Sus bordes son gruesos y
densos (hueso cortical).
Metáfisis y epifisis están constitiiidad por tejido esponjoso limitado por
una minima mrtical. Son relativamente radiotransparentes. Se distinguen
trab6culas 6seas que se reparten según líneas de furna, que son las resul-
tantes de contracciones mecánicas locales.

Fic. 11-1. - Eaqiiemn de un huero lur-

go de un udolcscrnfe.
1, cartilagu nrticulur; 2, epifisis; 3, mo-
thfisir; 4, csnnl meduier; 5, hueso r<ompnc-
to; fi. perinstio; 7, rsrtilago de ciiriiiiiicih;
fl, di&Asls.

-
Fic. 11.2. lmogrn rodiol6kicu rsqucmd-
lico do un hueso largo de u n <iiiullu.
1, tejido esponjoso; 2, cort)cnl diuiiss-
rin; 3, mduiar: 4, D: di8mbtni d e la
dihfisis; S. M : dibmetrri <Ir¡ r.a~iuimrdulnr.
Iiidirr cnrticiimrdulur: D- M / D = 0 ' 5 ,

131 Semiología 6aea eleme~i(al.- La scniialo~ia<Ir Iss I<,sioncs óseas r>irrrin

ri,siiiriirsc cn tws tipus de anonin1i:is (dr densidad, de rslriictura y de f i i r i m ) . .
:iislailas o asocindns.
Uri huesa es tanto más opaco cuanto r n k rico es en calcio, es decir. cuanto
mas espesbs son sus trahéculss óseas. Esta "carga cálcica" puedc apreciarse
niir la rncdiila de la rclacih corticorliafisiirin d e la tibia (fig. 11-2).
1 . Disniinuci6n ds la densidad dsea (radiotransparencia). - Se hace vi-
sihle en las placas'cuando se ha perdido al menos un 30% dcl calcio coiite-
nido en el hueso.
- El proceso p u d e ser ycneralizado (desmineralimci6n o desosificaci6n
difusa de todo e1 csr4wleto) y lleva a buscar algunas afeccioiws generales
(fig. 11-3).
- El procrsu purdc ser localizado, en conJacto con una lesión infecciwa,
tonoral, parasita~in,tramii8tica. etc.
2. Aiiniento dc la detisidod ósea (niiidio más rara):
- f l i f u s ~ :afecciones sangoincas, cbnceres secundarios. alteraciodeí tiro¡-
deas. intuxiciición por metales pesados, sifilis, afecciones con~tnitas.
- L.ocoliz~da: sc trata de una reacciln del hueso (en contacto con una
lesibn, sea cual sea su etiologia) o de un proceso patulbgico osieoformador
(fliwnos tymores Oseos).
11) ~nomaliaslocalizadas de estructura:
1. Plioc~sci DESTHUCTIVO.- S U imagen elemcntal es la laguna. Es una
zona sin calcio, pero con tejidos vivos o desvitalizados.
Localimcidn. - En el hueso, la laguna plvedc ser:
- diafisaria (se piensa ante todo en cáncer sccun<lario, tumor de i i r r w n

-
il'lll:ito~~~icn,

-
infrrcih);
riictafisarin (se piensa ante todo en un tumor primitivo);
epifisaria (se piensa ante todo en tumor de niieloplaxas, candroblastii~a
Iienigno).
En r e l ~ c i hcon el canilüao: cartilago d e conioncii>n y cartilafiu srticu-
!W constituyen barreras que no otravican los tumores (benignos, o iii~lil~nas).
"hr el contrario, los cartilagos son iltravesados por los prutcsas itll'ccciosi>s.
En relación con lo coriical: sólo se puede afirniar mediunte dos plnlas
toniadas n DO" ( f i ~ s .11-4 y 11.5).
Forma y faniaflo.- Puede sor oval, redondeada, arcifornie o paliciclica
(indica~lornsde un procrw rluistico). El tamaiio (en cm), cuya vsriwión
iiermi'te deflnir Is cvolucii>n d e la lesibn, caracteriza frecii<,iilementr lu Ic-
si6n causante.
Limites (contornnr).- El aspecto de los contornos de iimü Icsihti está
en funciim de su velocidad de creciniiento, que condiciona el cs1;ido de!
h w s b adyacente:
- limites cnndensa<los: lesión de evolución iniiy lenta (inlect;ián cri>riicn.
tumor benigno);
- Mntornos netos: lagunas en sacat>ocados, sin renccihri perilrsiorlul, tcs-

-
ti'nonian una cvolucii>n Imta (enfermedad de Kahler, rcticiilosis);

('""'res
contornos m h d « o discontinuos: indican. una evolución i n i h rdiiiih
priinitivi*: o swiindarios, infcccioncs ;igii<liir). A veiii2s. estos liiiii-
7-
' 'e vurlven muy borrosos, rr visualizan nial por la existencia de niicrri-
 HUESOS Y ARTICULACIONES

Fir 11-3.
geodas múltiples. Se trata entonces de una lesión de evolucibn muy rápida
(normalmente, tumor maligno prd-.~tivo).
- Zonu d c firoyección:
- homopbnea;
- tsbicada: indicadora de un tumor de mielo~laraso de lesiones qiiis-
ticas;
- piqueteada: seinl>radn d e rniciocalcificacionei. Sc debe pcnsar en un
origen cadaginoso;
- con presencia dc tina opacidad central: indica uria infección crbnica
ciin secuestro central, una necrosis hdpticil.
2. P n o c ~ s oco~sínucrrvo:
Proceso rciccionol. - Se trata, lo liemos visto, de una iieaosteogénesis
que nace a nartir d e las trabkulns óseas: este proceso se traduce e n un
engrosamientot y una deformación del hueso. Estas reacciones se definen,
ellas tinibiCii, en fiinciún do su forma, d e su localización, de sus contornos,
de su extensih y de sus limites.
Rcricciones ~icriúsiicos.- Cuando u n proceso tuinoral, infeccioso o infla-
matorio, rechaza el prriostin, &te rencciona fabricando hueso por su cara
profunda. Esta neoosteogénesis prióstica forma la llamada "aposicihn pe-
riijstica" (fig. 11-8).
Ciinndo el periostio se ve destruido y rechazado .par una osteogénesis
p~i-ixmdiciilaral gran eje del hueso, l i i s apricioiics periijstiuis adquirren as
pesco dr espiculiis y foririan iinn irnogen en fuego de Iiiivhas. T r a d u c ~en.
tonces un proceso nialiyno de cvolucibn muy ripida que se extiende en las
partes blandas ifig. 11-7).

1, ic. 11-3. - A,~!icclii csyuet>uiticode lo oririiile~tum Ó I P ~ .

;iI E,~quenio dt. iin hcieso wrrnal:
11 IIucso compacto Iiavcrsiano.
2 Pcriiirtio inii visilih eii 1s mdioerafiai.
3) Humo cspanioso.
11 Esynriii rnedulilr.
1,) C o m dc 1uic,w wrmd u < / L . ~ I Y ~ r«diolBgic«~
<~B</~Y ~ ~ ~ ~ ~ r e ~ p o d i e n t e ~ <
C : eiirticnl. M: mrdulw.
cl Ost~oniolririu: trama iirotricn r~umtitntivemcrit'e normal, iwro calcificada
~IIComi~l~ti~r~~etl~i.
di Ostsupor<iris: rarvfncciún de lar trablrules iljseas qu<: cstAn calcificadas
l ~ ~ ~ r r i i u l r i i i iyi t rnilrig;~z;rnitrritcdi. la ciirticul.
r l I l i ! i r r i i ~ i r , i f i r i ~ i i l i , ~adclga~,;,,nie~tn
~~~~~: de la rslxinjosa y de la cnrticai Por
~roixiirci6rial contu<,t,~ cnn tumiires p ~ r d ~ des o s t c i i ~ l ~ s t < > ~ ,
IJ Eiifcrr~icdorld e Pnyrt: desnpwición de 1s dirtiiiciim riilrr rortical Y medo.
hr: trsl&uiar iismir ilw~gii~iirt.s y nt~irquic~s.
E! llilicroslnoir prridstic<i. . ,
Ostcosc/r.wris cnprnsnrniento d e 13s trabCculai 6 b c . a ~Y wosicinnes ds'esr
42 HUESOS Y ARTICULACIONES

3. P ~ o c ~ s oMKmS:
s dest~uctivosy c o n ~ t r u ~ t i v(fig.
o ~ 11-1).
4. U N I C I D A D o Mu~nFLiciuno.- El csrGcter Único o mdltiple de una
Irsi6n ósea, cstudiadii por el examen radiológico cuinpleto del esqueleto, es
un rlcirierito di: gran valor porque permite dif~rcnciaruna afección local de
una general.

Fic. 11.4. - L o & k o corlicol.

a) Do frente, aparece central.
b) D c perfil, se localiza en la
cortical.

FE. 11.5, - Lngurios eorticole~.

O) Erosión nor dentro: le.
s i h dc origen mcdular.
u ) , Erosibn por fuera: ori.
gen extrn6sea.

c) Anamalias de forma. - AfemAs d e las malformaciones secundarias

en las iracturns, la presencia de una lesión en un hueso largo puede ser
el origen de una insuflación del mismo hueso, de un trastorno en su mo-
delado u de una alteración en su crkimiento. Algunas d e tales deformacio-
n e s , que necesitan meses e incluso arios para producirse, muestran una le-
sibn lentamente evolutiva.
 o) Aposición perihstica laminar (fractura, ostcomielitis, menos frecuente en
el curso de una leucasis).
b) Apoaicióii wriósticn laminar rniiiiiplt. coino axprediin do vnrias brotes
evolutivas quc dan una imagen en bulbo dr ccliolla (sobre tndc en el sarcoma
de Ewing).
E ) Zona de iinihn ,con In rrniiin iinrmril: c s p l ó n suliperiiistico. -r TriAngulo
de Cadmon muy rugestivii, p r o no iiati>aiiciinihnico de un ,irmesa y l i n n o .

Fio. 11-7, - Proeeaoa minor.

a ) Laguna con rotura de 1s
corticnl, a~orición prriósticn.
extensión en las partes blandas:
tumor nialinno.
b ) Lsgiino policiclica con
opacidad central, secuestro, apo-
s i c i h pcrióstica: orteitii.

d) En conclusión. -Los distintos signos dementales q u e acabamos de

seasocian de Iiianera varinda y ,forman numcrnsos sindmmes radiol6Ricos. ,
El anilisis de una placa d e b e ir seguido rlc iins búsqueda de hipOtesis
diagn6stica. Est;, hirsqueda debe ser sistciii%ticn. La técnica m6s segura cs
Pasar revista a todos los ~ n i n d r scapítiilos cliológicos posibles (véase cua-
>..J 7,
 HUESOS Y ARTICUI~ACIONES

CUADRO l . Clasiffcaci6n de Ias enfermedades de los hussos.

- radinrinnvs iiiiiimitcs;
'

- cadmio; .
liii.rr<i..

4 . <>steoliotinr ewlonirius i--i.me p6s. 111):

-i>arstirni<les(hiiirr, Iriiio);
-IiiliiiHris ltii;w, hipo);

5 . Ostcoporosir rvnil ( v h e pbp. 1081.

6 . 0 ~ 1 ~ 0 ~ 0 tcmencid?s
im (vPesc páa. 1091:
--
v i t m l i " ~ D:
raiiuitisnio (niño);
- ristrr~malaciii ladultril;
- vitamina <:.
7. Osfeoiiotiiir de 10s rrifrraiwliirlrs- hsnidticos:
-
disgloliiilinernias (cnfwrndnil de Kahlr;) (v(.nk pbg. 1231;
-
leucosis;
-
anemias;
-
hrmaiiirarriinias ( ~ v f ~ ~ r n c drkn dIlodgkin. ctc.1.
- citras:
-
saicriirlosis;
-
histiodtasis X:
-
; enfirmedad dc (.:aurher.
8. Odcalinlins ~iostrnur>iáliclir:
-
nstciiporosis poslraiimblica;
-
r~&trólirisixrstraiiniLtic;i;

dc origen rrwl.
9. Osleo<li~llofiai
1 0 . Orfeoartrrqiiitiu hirwrtr<~fimterlr Pirrrc-Alar* lvévsr p b ~ . 129).
1 1 . O~t*unrwi>ririir6liIimr IvPzisr pbg. 11GI.
SEMIOLOGIA RADIOLOGICA OSTEOARTICLILAR

la. Tumorea dasor:

-- benignas (vease pdg. 90);
malignos:
- primitivos (vCaae pdg. 9 4 ) ;
- secundarios (vdase pág. 97).
13. Etlologi~de~eonoc(do(vhase pág. 126):
- Eirrnplos:
- enfermedad de Paget;
-
- disnlasia Ebrors;
melorra6stosis.

B. - INTRODUCCIóN AL ESTUDIO RADIOLW3CO

DE LA PATOLOGfA ARTICULAR

7 Laa artieullieionea. - o ) Anatomía de una articulación sinoviali Los -

huesos se unen por sus contornos. Sus caras enfrentadas p e r m a n ~ e nsepa.
radas. ,, ,
Los extremos del hueso (epifisis), canstituickw por hueso &ponfoso, estdn
parados dd cartílago articular por la lamina dsea subcondral. , '
Para la adaptación articular son necesarios meniscos o rodetes, constitiii.
dos por fibrocartilago.
La cápsula articular se halla revestida en su cara interna porils.'sinovial,
que se inserta en el borde de los cartilagos. La sinoviai formP fopdos de
sam. ' , ,
La articulación se rodea de ligamentos, tendones y músculos,~a veces
separados del hueso por bolsas serosas (fig. 11-8). , ,

b) Aspecto radiológico d e una articulación sinovisl (Rg. 11:(1~).- La

interlinea radiológica la mnstituyen el grosor del espacio articular ,y los es-
pesores de los cartilagos articulares, que son radiotransparentes. !+, pues; b
distancia que separa las dos láminas óseas subcondrales. 1. :

Semiobgia articular elemental. - Estudiar una articdación,e? analizar

sucaslvarnente:, la interlinea, las epífisis, las partes blandas y losejes carac-
terísticos de la articulación considerada.
o) Interlínea articular. - Las modificaciones de la interline4 deben
2ompararse con la imagen normal, con el lado opuesto o con una articula-
:ion homóloga (mano). , ,
1. ENSANCHAMIENTO: raro, manifestación frecuente de un deirame rntrn-
irticulsr.
-
2. ' PRZMILESTO. Se debe a un adelgazamiento del cnrtilago .o?ticuiar.
Puede ser global (afección cartilaginosa difusa y sim6tricn). Debemos pensar
entonces en una artritis inflamatoria o infecciosa. Puede ser localizada (O asi-
~ e t r i c a ) ,caso en el que suele pensarse más en un fcnómeno mecbnico jar.
"sk), sobre todo cuando, sd trata de una articiiliici6n de apoyo.<
 HUESOS Y ARTICULACIONES

Fic. 11-8.- AtticulocM>t dnooiol.

(11 Es<iuam" anntdmico:
1. eiiifisis (hueso esponjoso); 2, 16mina 6sea subcondral; 3. cartilagri articular;
4, sinovial; 5 fondo de saco sinovial; 6, cápsula; 7, bolsa sernsa U, mii~culiis
y tendoner.
h ) Iniogm rndtoldgico:
9, iiiterlineii iudirilágica (= cartilsgo (31 + espacio articular); 10. zona do
iiirerci6ii 4s la sinoviql (invisible).

3. DESAPARICI~N -A Como
DE LA ~ ~ E H L ~ N E . ni8xirna expresión aparece
una anq~iiliisisósea, las trabhculas óseas pasan a través d e la interlínea.
11) R q i o n e s epiíishrias (fig. 11-8 b):
, .
l. LA PI.ACA ASEA SURCOSUIIAL forma iil>riiialiiirrik uiiu linva <ontinii;i
iic ciirwitura armoniosa y niidc menos d e 1; mm d e grosor. Se trata ,de
una ver<lidera oortical,epifisaria en la que asienta el cartilago articular. SI.
I i u c a iiii;i p4rilida de sustancia, tina condensiicicin ii iinr dcloriiiacihii (fisii-
'ra &9),

Fic. 11-9.-Modi~ícuionsa de lo Mrndno óaea rubeondrnl.

a) Aspecto normal.
O1 PBrdidas de sustancia que sugieren un proceso inflamatorki a infecciiiro;
1, adelgazamiento locnlizada; 2, trabiculs samechoss; 3, erosi6o (alguzas tra.
bCculns 6seas subyacentes esten destruidas).
e) Engrosamiento de la l6mina 6sea subcandral (artrnsir).
d) Deforrnaci6n: imagen "de desprendimiento" sobre el contorno el>ffisnrio
que indica un proceso de necrosis rubyacentc.
En conelusi0n. -.4I final dc cric anilisis semiolí>nico de una wticu-
el proceso científico ha sido el rnismo que cuando se estudia una
C.'I'AUHO li. Clasiliraiiún de las ulecciones ariieulares.
GENERALIDADES SOBRE FRACTUR4.T

C.- E N RESUMEN

Cualquiera que sea la 'indicación clinica, el estudio d e u n examen r~dio-

lógico osteoarticular se desarmlla de la manera siguiente:
o). Estudio d e las radiografías. dPara;juzgar l a calidad 'de' los placas,
y sobre todo ddterminar si pueden responder a las diferentes preguntas, con-
cernientes a la forma. situación, dimensión y estructura de las lesiunes. se
necesitan por lo menos dos proyecciones (frente y perfil), que fscilitarán exac-
tamente su locaiización y extensión. . ,
, A paeir de l a descripción completa de las iiii8genes radiolOgicas w d r á n
establecerse 18s hipótesis diagnósticas.
b) Las hip6teris dlagnóstieas. - Las imágenes radiológicas por ella8
misinas d e h r i sirgcrirrios un cierto número de hipótesis diagnbsticai.
Para elpgir eiitie las hipótesis ~ r w e d e n t e slas más vero~iiniles es indis-
pensable el exnmsri clínico d c l individ~io. sus antecedentes y. cventunl-
mente, los datos de los ex6inrnes biológi~ws. Tambi4n es un elemento ini-
wrtante el estudia de las posibles ex61nmcs riirliolópicos anteriores.
a), Al término da estas reflexiones, tant,n si el $agnóstico es cierto
codo si es dtidoso, el papd del irii;clico consirteen indicar un cierto número
de' e x h e n o s complementarios que pennitinin clasificar por series los pro-
blemas: ya sea examen rrdioliigico (por ejeniplo, estudio de la totalidad
del esqueletp i i otra tScnica pa~.tinilar),ya st,a rxxnen hicilógico a'anatorriu-
r)ntolÓgim.

TI. - GENERALIDADES SOBRE FRACTURAS

Ante la snspccha de fnictum, l a misiún dcl estiidiu mdioliigico es <Inlilc:
WI una parte, afirmar la' existencia de una frai:turs (a ~ ~ i e n i i icliriicanlcntc
~o
evidente) y precis;ir sii tiw; y, por otra, bu!ir:.r lesiones asociadas.
Son necesarias Jqs proyeciioncs peryxil<liciilares para rcconiicer iiria linrü
'Ic fractura y pat.8 iipreci:~~ 10s rlespliz.in~irrit<irde los fragiiirntiis. E i i ciisri
fuctie sospeciis clinicn, o t u r proyevrioncs iqwcinlcs, ohiciia!i. pueden
w d n r IR linea y desvelai iinii fractura invisible en Inn pruyeccioni:r riidio.
'""'75 habituales.
CENERUIDMES SOBRE FRACTOAAS 51

-
d ) La fraeínriu. e n , Wlo verde. Fractura del rilRo: a una fractura
inmmpleta (íig. 11-12).
-
e) Los dasp&imien&s iplllsiriw. Fractura dbl &o; 1s aoluclái de
continuidad asienta a nivel de los cnallagos d e m n i u n d h .
f ) hi fracturna complejas son multilramentari~s~.,.articuhres,
ibr-
tas. Imposibles d e sistematizar. ,

-
Fic. 11-12. Fwclura en taib w d e .
Piicaturs de unn a dc las don wrticales.
Angulacitm m& o menaa marcada. No exir-
te Interrupci6n en la continuidad ¿ron, ni
scabiilgarniento ni rotacibn.

n) Lis frathiras Dor fatiga. o fractuias de \a marcha. son secunda-

rias n micmtrsumatis& provkados por una acüvidsd fisicn inhabitual.
Asientan esencialmente a nivel de los miembros idccriores (segundo o trrcer
metatarsisno, calcáneo; mús rarrrnente tibia y p m n & o fbmui). Lu h u r a -
d6n d a hueso es transversal, puede no verse en las placas inicialea y s d o
'*eronocerse alminas semanas más tarde cuando el callo se osifica.
h) L i s fracturas "patolÓgici<s" (b frnctilras espontáiieas) aparecen en
hueso d e mayor fragilidad de la' normal:

--- desminewliznción Aspa (mnaCni:a o adquirida);

distrofia (enfermedad de I'xuet, p r ejenipb);
tumor 6seo (benigno o maiigno. prinrilivo o oecundurio);
--infeccih crónica ( o s t e o m i e h ) ;
hfeccibn neumldgica (tabes)
52 HUESOS Y ARffCULAClONES

B. -CAUSAS DE ERROR. SEUDOFRACTURAS

8 Uneru d n r a s no frnchirnr&w.-En general, estas Iinean tienen un
calibre regular, de contornos lisas y extremos redondeados.
4) Lineas claras nnrmales:
- conducto nutricio: atraviesa oblicuamente ia ~>izicaldia&nriP y su
extremo externo 'se orienta hacia la epifisis f6rtil:
- cartililgb diaepifisatio: pnede persistir en el adulto una I b a &ai
nivel (frecuente sobre todo en el extonio inferior del radia);
- impresiones vasculares y suturns de la Mvuda craneal.
b) tineas claras con&nitas. - Frecuentes en laeolumna vprtehral (m-
quisquisis o espondiloliris). Se obsefvan igualmente on las extremidades (a-
cafoiiles bipartito, patelln bipartita). En general bilateralen, descubiertas en
su origen por In toma de placas comparativas..
c) Estrías de ,Looser-MiUrmin.-Cnracterbticns de la orteomalncia
(v. p. 110).
Seudoarrnnenmienlo.: huesns supernunteruriou (tienen formas redondea-
das, iontorno liso); cnlcificacióri y ositicacihi de las partes blanda%
LM osiencond>rr& COnlMrtWI una fngmentacibn m n wndensaclbn Ivh-

C. - EVOLUCtfiN ESQUEMATICA
DE UNA FRACTURA
--
Lesiones hirtol¿gieaa
Fraotura y formación de un hema.
toma.
Hiperemia a nivel de 1s lincn de frac. Disminuci6n de denridnd de b r er-
tura ciin dcsmincrnliiaeióii, orya. trcrnoa 6wx, eninnchnmirnto apa-
nizscibii del c~llonbrosii. rente de Is linri de fra~turn.
Aparicihe pro~rcriva del cnllo Óieii Pequeña rima dilidmente ~alci6cada
primario (rlrcdrdor de la c u a h aliedrrlor del I«co de fractura.
semana).
HeobsorcMn del cnllo nrimario y for.
macibn del cnlln secundarin.
 ,

Anteh~~>:
U. dw hkrna @n tJh m&
Dc dos huruii m dwdizan(snto
. . .. .. ,.. ..
Una dM61k sln d~plarlmientn . . . . .
U r 9 di.iRd. c m dm~luwkdt~ . . . . .
' ,
; ,
 -EWERALIDADES SOBRE FRACTURAS

D. -TRASTORNOS DE CONSOLIDACION

La consolidación de una fractura puede realizarse en posición a m d ,

debido a un defecto de reducción o a un desplazamiento secundnrio.
Se produce entonceslun callo o i e i ~ o .
La wrrección de los callos viciosos necesita una osteotomin, de prficilro
siempre delicada.
La consolidación ouede ser defectuosa. Se trata entonces de una sardo-

-
Fro. JI;l3. Seudoarlm.(a hipervnacuhr.
1. Persiitencia y ensanchamienta de 1s
lima de fractura; 2, ensanchamiento de los
artremai 6aaos; 3, obliternci6n del canal
madulnr; 4, "eburneaci6n" del tejido 6580
adyacente.

o) Ssudnartrosia hipervasculnr (la más frecuente).-Factores favorece-

dores: defecto de inmovilizaci6n, intolerancia a un cuerpo extrafio, infec-
ción patente o latente (fig. 11-13).
h ) Seudonrtrosfs flotan@.-Las extremidades óseas e s t h afiladas o
atmliadas. La linea de fractura ensanchada.

E. -OTRAS COMPLICACIONES

a) Inteccl6n. - Complicación clhsica de las fracturas nbieiTas.

b) Osteonecmsis .sCptIcos. -Frecuentes sobre todo n nivel de h Ca-
baza femoral, tras fractura del cuello o luxación de In cadera.
C) Osteoporosis dolorosa postranmática (enfermedad de Südeck-Leri-
S6 HUESOS >' ARTICt LACIONES

-
che). A diferencia de la orteoporosis secundaria por Iii inmovilización d e
iin fragmento del miembro fracturado, la osleoporosir iilpica postmiim&ca
asienta sobre todo en la. mano y en el pie.
- Signos clinicos: dolores vivos, agruvndos al menor contucto y a la nie-
ririr movilización. Trastornos vasomotores locales. Atrofia c r i t h a y muscular.
- S i p o s radiológicos: desmineralización local, caractcristica por su as-
pecto niicrogeódico, moteado.
- Evolución: curación de algunos meses u un año.
,

111. -ANATOMfA RADIOLOGICA NORMAL

Y TRAUMATOLOGfA

Agruparemos en este capitulo la anatomia radiológica d e las principales

proyecciones, citando las luxsciones y las fracturas m i s corrientes.
Los intervahs d e mnsolidacibn d e las diferentes fracturas estin auru-
pados en los cuadros de las pbginas 53 y 54.

A. - MIEMBRO SUPERIOR

- EL AOMBRO
1.

Pro"mOonc8 radb%icm (fig. 11-14), - a ) La proycccibn a e frente,

con cl brazo en rotncihn indiferente. E n esta proyección:
- la interlínea articular escapiilohumeral mide 2 mm d e grosor;
- espacio suhacromial homogéneo, sin calcilicnciijn; mide alrededor de
1 cm;
- en rotacibn interna, la porción superior del troquíter se separa (inser.
ci6n dcl subespinoso);
- en rotación externa, sepnraci6n del troquin por fuera (inserción sub-
cscapular).
-
b) Proyección de perfil. Es la proyeccih radiolbgica sobre el plano
horizontal del brazo en abducci6n.
c ) E1 perfil tranatoriicico. -Es la proyección d e la rejjibn escapulo-
humeral en un plano sagita1 en razbn a la imposibilidad d e abducci6n del
miembro, lo que implica la superpsicihn del húmero can la parrilla costal.
Es la proyección obligatoria en caso d e un traumatismo del hombro para
verificar el eje d e la diáfisis humeral, d e la cabeza humeral y d e la cavidad
denoidoa. En esta proyección es irrealizable un estudio morfológico com-
pleto.
.ANAlVMIA AADIOLOCICA NORMAL Y TRAUMATOLOOIA 57

a b
-
Fio. Ibll. El hombro.
a De fntile: 1, interlinen eic~pulahumenl;2, cavidad glenaidea, lubdroulo
iubgleaoideo; 3. evsllo del omoplato; 4, base de la np65sii coracoider; 5, pico
do la ep68ili coracoides; 5. cabees humeral; 7. cuello snat6mico; 8, troquiteri
9, troqdn; 10, acrornion; 11. elsvicuia; 12, espacio subacramioclavioular: slrc-
dador de 1 cm, 13. zona de bserdbn del mptasspinosa; 14, cuello quirúrgico
del hhmero; 15, gotera blcipital; 18. diAfinis humeral; 17. partes blandas de Ir
axila; 18, grnrn subcutAncn.
b) iJe petiU: 19, espacio que rapara la ip6Esla caracoldes de Is cabeza.
v que corresponde i 1 tend6o subescopulai; U), inteilinea acromioclavicular (4 mni).

8 Lo. tmumatlnnori del hmnbm.-a) ~uxael&es del hombro. - l n

luuci6n anteminterna es la m h frecuente, sobre todo en su forma rubco-

-
ramidea (Bg. 11-18).
Las luraciones hacia a h & se acompa?isn muy a menudo de una frac-

-
tura del borde psterior del reborde mtiloideo.
La luxa& inferior es rara, pudiendo producirse en abducci6n o m

-
hipnrabduccibn (luxaci6n erecta).
La luxnción hacia arriba no ~ u e d eproducirse m& que con fractura
de IO bóveda acwminl.
Casi xiempre es suficiente la radiogdín frontal del hombro para el diag-
~ b a t h ;se complete Mn una radiomfia de p e ~ f itranstorácica.
~ EI cenim
de la cabeza no está ya de frente a l eje del &tilo.
El wtudio radiol~glcoesta siempre indicado M, tanto por el diagnbstico
W i H w en si Mmo para buscar una fractura asociada o una lesi6n
ndWirida 0 congdnita que pudiera permitir la recdiva de la luxacián: sv.
Puede descubrir una muesca del borde superior d e la cavidad humeral o
e m i 6 n del borde inferior del cotilo Gq 11-15).
A menudo, este estudio moriol^po serii mmparativo m n el del lado
5.3 HUESOS Y ARTICULACIONES

opueato, que se realizará habitualniente en segundo lugar. En algunos .casan,

tambitn - puede indicarse socunduriamente la artm grafia del hombm. :
b) Fracturas de los huesos de la cintnra escapu1ar.-l<u fmciurat
-
dc la cluuicula. Frecucntemepte. la linea es oblicua hacia abaio y hacia
dentro, y el fragmento interno ost$ atiaído hacia arriba y atrás por el esterno-
cleidomastoideo; el fregmento .terno se retrae' ' hacia abaio. hacia dentro
y hacia delsnte; amenam el plexo hraquial.
- El omoplatii: Ins fracturas de omoplato, son raras. La mayor p&e
afectan al reborde Ssso, cl cuello o las rip6fisis. Son de identificaci6n radio-
lhgica delicnda. Las fracturas dc la cavidad glenoklca pasan inadvertidas
a mentido;. son graves al ser intraarticulnres.
~, ,,

Fic. 11-15, Fio. 11-16.

Fic. 11-lfi. - Limiddii iccidluontc d d hombm.

I
1, muesca earl bordi: riipcrior de In cabeza humsrnl (menos visible on rnts-
ción itttwna); E, ciariún d d iiiirdo infwior d e lo cavidad glenaidea.

- Son frecurntm las frdcttirua' d e la extrrtreniidod superior del hhmefl.

rn r~artird;ir;i nivel del cuello quinirpico (fig. 11-17), Las fraciurss dcl
ciicllo nmithmico, iotranrticdaris. son raras y muy graves.
Normalmente rr aconipniai> de imputtantes desviaciones angulares en
alduccion u cn i~<lducciím.Son frecuentes pequeños desprendimientos óseos
 HUESOS Y ARTICULACIONES

-
Fio. lI.19. Aii(cuhi6ii del eodn de verfll.
(Del L al 18, &se 1s Ea. 11-18)
19, fiuctn <ilccrnnsrinu; 20, foieta coronoidiann; 21, tabiyc que separa In
fonpta olecraneonn de la fwetn eorannidiann.

de perfil forma un iingula de alrededor' de 1W m n el eje del húmem. El

eje del cuello del radio pasa por el centro del clindilo.
c ) Otras prnyeccionns oblicuas son a veces Útiles pura separar h su-
perposiciunes; en el niño se practicarbn sislemáticamentc las uroyeccinnes
conirlarati4as.

&l codo.
b) .En caso de lunaci6ii de la cabeznradid, el eje del radio pnsa por e n c i w
del centro del punto co~idilianocpi8raria.
ANATOM1.4 RADlOLOGICA NORMAL Y TRAUMATOLOGIA 61

.' Lo. hulumdmno. del codo. - o ) Las luxaeiones del cado. - La lu-
xacibn posterior es la m i s frecuente, limiwda en su desplazamiento por
la resistencia del músculo braquial anterior, que se inserta en la parte infe-
rior de la coronoides. A menudo se asocian otras fracturas parcelaiias (de
la coronoides, de la cabeza radial, del c6ndilo o del epicóndilo).
b) Li. luxncionss nisladas del rndio.- Es posible la luxación aislada
de la cabeza radial an el ligamento. Cuando la luxaciiin es anterior sr
acompaña mhs frecuente por una fractura de cúbito (fractura d e Monteggia).
Inversamente, el descubrimiento de una fractura del cúbito debe haccrnos
buscar una luxacibn del radio (fig. 11-20),
C) Las fractura6 del codo:
- Las fracturas de la extremidad inferior
frecuentes (fig. 11-21),
del húmero son las ' m8s .

-
Fic. 11-21. Fmciura de la eavemidad inferior del htimera.
a Suptscondiles con desplazamiento posterior (frente y perfil).
b) Suyracnndilea can dcsplaznmiento anterior (perfil).
el ' Fractura articular.

- Las fracturas de la extremidad superior del cúbito y del olecranori

-
son t a m b i h frecuentes y asociadas a las precedentes.
La extremidad superior del radio puede también ser sede de ieriones
traumPticas, ya sean extra- o intraartiniiares.
- Mgunas fracturas $e dan sin desplazamiento y las lineas resultan pnr-

h.11-22, -
A8pccto rndioldgko de fierfll
da un derrnmr introadiculor del codo.
Nbtere en 1 la epnricMn de tejido ra-
dintranapsrente graso, normalmente inviai-
h k Y, en 2, el tnrde inferior c6neavo
(~*rrcrpondiente a Is c.4psula articular dis-
'""dida) de In capa grasa anterior.
ticulannenre dificiles do ver; entonces es importante descubrir el derrame
intrnorticulnr postraum6tim (hemartrosis en la radiografía de peAl), que su-
gcriri una fractura intmarticular: en tal oaso se impone la realizacttm de
múltiples placas baja proyecciones variadas para descubrir la línea de frac-
t u n (Ag. 11-22),

-
rv, n A N T E B R A ~
Pwyeccionc. radbióg~oa.-Las proyecciones de frente y d e perfil
ofrecen, sobre un plano fronlal y sagital, el antebrazo en supinaci6n.
Loa t r o u m a t h o i . -Las fracturas de los dos huesos del antebrazo ron
bastante raras, pero graves, porque nimpmmeten la funci6n pronosupinsci6n.
Lar fracturas aisladas son mbs frecuentes a nivel del radio y requieren un
tratamiento delicado; posteriormente, una osiflcaci6n mhs o menos mmpleta

-
Fri. 11-23, Articirlacidii rlr! 10 muñeca. de fretite.
1, ertrrmu iiiferior del radio; 2, cabeza del cúhito; 3, articulacián radiip
oubltol inferior; 4, cstiloider cubital; 5, escafnider; 6, arrriliunai; 7. pirsmidal;
8. piriforrne; 9, trapecio; 10, lrni>czoide~;11, Iiiiero grande; 12, hueso gancho-
, .
$ 0 ; 13, mrtacarpianns.
1: littes superior (5, 6, 7, 8 ) .
11: linea inferior (9,10, 1 1 , 121.
A: culumiia externa ,o radial (S, 9. 10).
6 : calumnn media (6, 11)
C: eolurnnn interna o cubitd (7. 8, U ) , ;
 HUESOS Y AATICLlLAClONES

Fio. 11-25. - Frncturn de Potiteau.Colles.

o) De Ereiitc: aposicihn de los frnymriitm; la estiloidrs cribitnl se Iislln a
menudo fracturada.
b) De prrR1: deformsri6n de la muñeca en, mango de tenedor por Uesplazb
miento hacia arriba y hacia atrh (~iust)del fragmento inferior.

La fractura del hueso grande es tamljién frecuente y puede complicarse

con una necrosis aséptica.
La luxación más frecuente es la retrolunar del carpo: en la placa dc
perfil, el seniilunsr aparece aislado hacia delante y su superficie articular
inferior está libre mientras que la cabeza del hueso grande se sitúa hacia
atrás.

M.- LA MANO Y LOS DEDOS

-
rn h proyecciones rdioldgicoa. - a) De frente. Los metacarpianos
y los dedos estin aislados; par el contrario. el pulgar se +~aliui dc perfil.
6) De pcrfll. -Los metacarpianos y los dedos so siipcrwnen, el pulgar,
se halla separado hacia delante.
c) También se pueden practicar incldeneins espaciales, oblicuas a se-
lectivas para l i s dedos.

-
Eori t r o u m o h s . a) Son relativamente frecuentes las iuuactones
metaearpofalángicas o interfalbngicas, acompañaaas a menudo de despren-
dimientos óseos.
b) Las fracturas de los metacarpianos también se dan con frecuencia.
c) Las fracturas de las falanges son a menudo pliirifragmentarias Gr
aplastamiento, sobre todo a nivel de la falange ungueal.
vw3av3 v'l A sia'l3a v l -'I
66 HUESOS Y ARTICVLACIONiU

- pmyecciones especiales p r a el y lu sacrollincu;

,

- las proyecciones pan la mxomstrli

sino
resumen en 1n fimIIJOi h
ni
medida del binwlo de anteveni6n del cuello femoral en relnci6n wn el phm
frontal precisa proyecciones especinles. Estc Bngulo iiene normalmente de
'lSq a
- pmyrcciones de pie y de frente para medir In deslgualded de IW-
tud de los miembms inferioros: estando el individuo en bnma poslcf6a. h
medida puede hacerse directumente s o l h dlfemcip de sltun de las dor
cotilos en relacih con el borde inferior del filme, que habltualmn:e repre-
senta la linea horizontal.,
-
Los baumatltiMi. -a) Lu iuxnciowi. Lns luxncfowa d e udsn
son muy ratas. Hay que dlriinguir: Ins luxndoner postariorw. qne ni icmn-
parian frecuentemente de una fractura del reborde posterlor del d a t a m.
tiloideo, les luxaciones anteriores; las luxnclonaa mitrales con Impbchcib
de la cabeza femoinl a través del ncetibulo frncturpdo.
-
b) Lis fracturas de Ir pelvis. Son relntivamentc f r e c u e n t ~en el
adulto. Su estudio radlol6gim puedo presentar diikultades. en prtlmlir ni
los heridoa graves.

Fia. II-27. -Aillculaoldn de h cadaa d* frcnts (iutiei6n inmna de 15").

1, osio coti10idee.i 8, techo del catila: 3, fondo del cotllo; 4. V. de Calot;
S, intcrlinea articular coxofemornl; 6, cabes. femoral; 7. grnn tmchntcr; 8. N ~ ! D
femoral; 9, pequefio trodnter (cuya biae re hdla atravesada por la entirol
interna del fémur); 10. isquian; 11, rama illupubio~is;12. mina clhtin.
ANATOMIA RhDlOL6CICA NORMAL Y TRAOMATOLOCIA 67

Fio. 11-28. -Cadera de fnnts. ~ o d l ~ c a d o n cpar

i 1. toticlhn del niienihrii
inferior.
a) RotieMn oziemi mlxlmi: el troclntcr mayor se superpone al cuellii
b) Ratncih Indiferente (r61uIa al rcnit): I i base del tracdnt~r menor ae
viaualua en su tatsildid (comparar con I i Bg. 1147). Sc viruiliia Is f<iset. dcl
ligmsnto redondo. 1
68 HUESOS Y AA~ICULACIONES

E s t a fractuni re mmplican a menudo can leqioncs de los 6rganw Inbo-

pelviams (vejig. urbtem. ciego. recto, etc.):
Las fracturni airladns del aln iliaca. del isqulon, del pt~bis;del rebnrde
acetabulnr no carnpmmetm In estática del cuerpo. Por el contrario. pueden
compmrneter la mts<btien de la pelvis aquellos frncntrns del anillo pelvliino
que asocian une fractura interior (obturatriz, sinfisnria o pubipna) ron otra

ñ c . 11-30,- Boms da lu cri~owefda.

L a dos eaqutmu de lo p i t e inferior rcprcwntan la pelvis vista desde 10
alto, la dircccibn do loa rayos X n Ia represcntudn twr la flecha.
o) Pelvis de frente lmirmliin inferior rn n>tnriiin inlcrna de 1'5"): 1, inllulo
de cubieria externa dc la rnbcrn por el eotili> ltiorrnnl. aweriur n iWnl n 25");
2. Bngub de oblicuidad del t~.cltu del cotila (iill<,riiir a 109; 3, a n y l o cCrvico.
diafisaria de rlrcdedor de 135" fvPnse fig. 11-102).
bl Foho perfil: In proyccei6ti de 10 cndcru, riilirr un plano vertical formando
un dngulo de 65" c o n e l p~~~~ frontal ~ r m i t rinrdir d Anaub de ~ M e n a
anterior de 1. rabcu. normalmente superior a 2 0 .
ANATOMIA RADlOLdClCA NORMAL Y TRAUMATOLOCIA 69

posterior que pase por el aler6n sacro o por el ala iliiica. Sucede In mismo
con las fracturas del acetábula; las m& graves son las del reborde superior
cotiloidw, pues mmprometcn la zona d e apoyo en posiciún de pie. Pueden
aci~inpañarsede lesiones del nervio ci6iico.
c) ' L a s fracturas del cuello del fCmur.- El examen radiol6gb per-
mite precisar la lucalizscih de la linea de fractura (6g. 11-31) y el despla-
zamiento en coxa-vnlya o on coxa-vara.

-
Fic. 11-31, Diferenfer fructurus del sr.
tremu wpcrior del fdmur.
1, ru1ii:apital; 2. tranmwicrl; 3, inter. ,
trricantrriaiir; 4, pertri,CHiiIi:iii<lia.

La vascrilzirizaciln arteria1 <le la cabeza femoral sc realiza por una parte

m u y ~rqiieíiarlc la arteria del ligamento redondo, pero sobre todo lwr las
arterias ripifirarias anteriores, supcriofes y posteriores que provienen d e las
arterias citciinflejas.
Estas se distril>uym entre las fibras recurrentes d c Lu ctípsula articular y
son patticiilarinciiic frigiles sobre tudo en sil porriiiii prrcapitit~.S u .ifr<it;ir.i<)ii
p u e d e p m v o ~ a r s&cundari¿mente una necrosis isqubniica de la cibrzu fe.
moral.

II LM protjeeMnea radlol<igieos.- El frente y el pc&l nos visudizan el

tmuslo suhrc ti1 p1;ing frontal y sobre el plan<>sii~ital.1.a pailc- siilwliur dril
fémur cs dc dificil ari:ilisis en las placas de p d l .
70 HUESOS Y ARTICULACIONES

rn Laa proym?im~8radloldpiceu.-o) De frente (88. 11-32).). -La inm-

linw feinorotibinl se visunliw bien; es paralela, tanto interna como exier-
nimente.
h ) De perfll (fig. 11-33), .-La r6tcila i c sitún frente N la tr6clea. La
distancia entre la extremidad inferior de la nitula y la tubemslded tibia1 an-
terior cs invariable, peru seghn el grado de flexiím de la mdllh, vnrln 11
situación de la r6tula en relnciún can la tróclea.

l . di6Hsis feinoral: 2; cóndilo in-

trrnu; 3, cóndilo cxtrrw; 4, rótula;
5 . iiitcrlinea fcrnarotibial; 6, espinar
tibislvs; 7, mesrtss tihieles; 8, gotera
del tendón del miisculn ~inliliteo;9, ce.
brm rlri p e r n d

Fia. II.33. -Rodilla de verlll.

(Del 1 al 8 véore la Re. 11-32)
ANATOMIA RADIOLóCICA NORMAL Y TRAUMATOLOClA 71

En caso de derrame intrwticiilar, el espacio clnm subcwdricipital piietlr

Iiallarse,ocupado por una opacidad de densidad agua d e lorrns rival uiir
rorresmindc o la bolsa sefosa siibcuadricipital dilatada (Rg. 11-33).
Por detrjs, n nivel sobre todo del chndllo interno, puede cristii. i i r i s r s t i -
moirlio: , '

c j &I intcrlinea fcmoropatelir (fig. 11-34) mide alrcdklor de 4 min

y debe s w simétrica en las placas tomadas a 30", 60" y 90" <le flrxiijrt dc I:i
rodilla.
, , c
d ) Lá.'ipcis"ra interíondil'lina se cstudia pmyectando L rudilli flexio-
nada drededor de 45" sobre el plano fmntd.

e) Proyecciones especiales:
- las placas en posición do pie (de frcnte y d e pcffil) son mny Utilrs
p i r a nprccilr Ins eventuales,dcsplazamlentos tanto del plano frontd (ooriis o
onlgrra) comy, del sngitxl (flcxur o rmiivofuni);
--las placas de frente, en posicibn forzada de vams o valgus, purdcii
,mcstrar lesiones de los 1 anicntos externos o internos. Asi misiiw, pbcss de
'g
perfil, en psicirin '¿le "tirador", pueden demostrar la mtura d e un ligsmcnto
cruzado.
f) Las medidas angulares de la rodU1a (ponometri~)se 'hnllnn rcni-
iiiidas cn Iit figura 11-35,

(4) La artrnprnfia de la rodilla:' los mcnisms no ae vi~ualizan cn 13

rnrliografia simple. 1.n intmduccibn de un contraste (negativo mmo cl nirr,
o positivo corno un contraste yodndo hidmsoliible) en la c a d a d articular
permite SI? ileinostrncibn (fig. 11-36).

P Los t r a u m a t i m o s de la mdilli. -a) L

.. luxaclomi son relativ;~.
CNmt? rams,
h) Lns fracturas de la rodUlm. -Si la fractura e i htrarticulsr, Iri
hcoiartrosis cs al>iindanlc; debe haccrnos buscar una linra de fractima qiw
hay;, pasndo desspercibida.
J . " Lns fracturos del artremo inferior del fémur. Se dbünwen:
- las fracturas condilianas medianas o I a t e r n l ~ ;
-las fracturas supracondilinnas;
-las fracturns intcrcondilianns con ramas en T o e. Y de UM Unen
vertical o la línea supracondiliann horizontal.
 -
Fm. 11-35. CononwWh.
Gran pliicn en poslci6n do pis; 1,
ejc mccbnici, dcl I h u r que une el cen.
tru d c In cabezo femnrnl con Ins espi.
nar tibinles; 2. rjc mednico d e la tibii
que une Itis evpinns ron el punto media
d e Is articiilnii6n tibiotirrinna.
u) En el ccntro rc bnlla repruen.
lado un mlenibro infciior normal del
lado derecho (geitu oalgum Rsiol6gim
d e 1 a 3.).
b) Cem vol&um: el eje r n e c h n h
d e la tibia rc halla degplnmdo h d i i
fuera.
C) CPW oamm: el eje d e la tibia
re va hncin dentro (miembros inferiores
en par6ntcsir).

Fra. 1136. -Arimmlla de lo radilli. hnoaen nonnol.

l . cuerno mterlor del m c n i s n interno; 2. p o r c l h rncdii del menisco intar-
no; 3, rucrno posinior del menisco interno; 4, cuerno interior del menisco
externo; 5. cuerno posterior del menisco externo. A observar cl p u a del trnd6n
del músculo popllteo.
ANATOMlA RADIOLOCICA NORMAL Y TRAVMATOLOCIA 73

2.' Los fracturas d e lo rrtrc.nikhd infcrior de lo tiliia. Son muy a me-

nudo fractiiras-hutidiinientiis de I;i nlesrta tihial. piw dci>rcsibn intcrna o ex-
terna dc los cotili>s. o frwturs ronniinntii.
3.' Lns fracturos de IU rdtiila deben distinpiiiiae de las nm>malias con-
pi'nitiis dc IB rOtiilii. pnt<il;t hi- n iniiltipnrtita, por placas conipnriitivas. Sc
distinpien haLitii~Iincnte: Ins fracturas transveiaas m n importante ascensión
del frngn~entosiipcrior, qne pueden mmplicnnc con una seiid<rnrtrnsis inter-
rntiilinna q i ~ cmiiipronietii la ftincih del ciiii~lrices;Ins frnc;iiras vertiialrs
o marpinales se iicompsíian a veccs d e luxacinnes.
4.' Las lesiones meriiscales s61o se visualiuin en la artrografia. El nie-
nisco interno es el que mús se lesiona. sobrc todo en su cuerno postcrior.

-
IV. L A PIERNA

iLnt p r o y e c e b n u mdialdgicaa. - Las habituales son d e frente y de

per6l.

S Lo8 i r a u r n a t i m a s de l a p h . - L a s fracturas de la pierna son las

-
mús frccuentcs eritrc todas las del orcnnismo. Se trata normalmente de la frac-
tura de los dos huesos <Ic la pierna en lo wna media (fip. 11-37), donde al-
gunas vcccs una srbmnda lineii separa un fragmento intermedio en ala de
mariposa.
La fractura dcl tercio inferior de la tibia se asncla fremcntemente a otra
de la extremidad superior dcl pcmné.
Las fracturas dc la rxtrrmidarl inferior del pemnC se asocian taml>ii.ii
muy n mentido a una luxación del tobillo.

i Zaa proyeccu»res .rdioldgicna. - o) De frente (fig. 11-38), E1 ma- -

16010 externo se hulla miis rlpsccndirlo que el intcrno. Ln intcrlinen a>ticiilsr
tibiotarsiuna cs rcyiil~irnicntepiralala y mide 2 mm. La extremidad infcrior
do la tibia presentu por fiicra dns tiib6rciilos; el bordo dcl pernné pasa apro-
xiinadaiiicntc a nivel del tercio interno de la distancia quc scpam estos dos
tubérculos @p. 11-38).
b) La proyección d e pertil muestra cl astrbgalo y d cnlcheo (fig. II-
40). El borde postcrior dcl'cxtrcmo inferior de la tibia desciende m6s abaio
que el h a d o anterior.
A nivel dcl iiialéolo intwnn. el tiibPrculn anterior estii mis abajo que el
posterior.
En la placa de perfil SP medir el 6nnilo de Bohler y estudiar las
partes hhnrlas de la zona pnstarior dcl pie (fig. 11-41),

c ) Lis placas oblicun%, con rotación intcrnn a 4 5 , permiten un buen

estudio del malknlo peroneal.
 €10. 11.37. -.de lo
Frncturo de los doa huesos
pierna.
1. tranrvcrsal; 2, obllcua; 3, espiroidea;
4. dl~fisarlaalta: 5. diaflsarla media; 6, dia-
fliirin bala.

Fio. 11-38. - ArtlcdacMn tibiotonlana de

frente.
1, diAfisir tiblol; 2. extremo Inferior de
In ttbin; 3. milCalo Interno; 4. malColo edor.
m; 5, borde nniorlor de la ruparficl~articular;
6. borde pnrlcrior <Ic In suporflclo nrtieulsr; 7.
borde interna del pero"&; B. n~tdgslo.

d ) Lis lJwv e n p 4 c l b n lonndi, en varus o en valgus, pueden de-

mostrar una dinstasls tibioperoneal inferior.
e ) Placas en c a r g i de frente, abarcando las partes Idandas d e la zona
posterior del pie. permiten un estudio del cuadrilátero d e apoyo y desciihrir
un vanir o 1,. valgus.
ANATOMlA RAJJlOLbClCA NORMAL Y THAVMATOI.OC1A i ,>
-r

Fffi. 1638.-Lo tmculacidn pswn~atibial inferior.

4 Coda @riaontal del tobillo en mtacih interna
a lbo. Lo parte externa del extremo inferior de la
lililo presenta dos tulXrculos (1: interior y 2: pos-
tailor).
b) De frente: 1, el tub4rcula anterior es m6r
silano quo d posterh. ne apoya ahededor de 8 rnm
sobra el coatorno interno del paran6 (3); 2. al tubkca-
lo posterior dista 2 nim del borde fnternti del peroné.

Ant.

Fio. 11-40, - Articulncldn tibiolar-

s i m a de ve~fii.
1, diáRsis tibial; 2, extretbo inie.
rlor de la tibia; 3, borde anterior de
la mperflcie ~rtleulartibid; 4, borde
posterior dc la riiprrficie nnicillar
tiblsl: 5, rnnllnlo intrriio; fi. rnalGnlo
externo; 7. smágalo; R. cnlchneo;
9, zona plantar < 2.Z cm; 10. ten.
d6n de Aquiles.
76 HUESOS Y AHTICULACIONES

Loa traumatimioa del tobillo. -o) Lis luxaciones o fracturas-luxa-

ciones del tobillo:
- por adducci6n: asocian de manera variable una fractura del maléolo
externo por debalo de la articdaci6n pemneotibial inferior, una rotura del
ligamonto lateral externo, o una fractura en cuóa del malPolo interno;
- por abduccidn (o fractura de Dupuytren): la más frecuente (fig. 11-42);
en estas fracturas existe una diastasis pemneotibial inferior que, si no se
trata, puede dar lugar a complicaciqnes estáticas y mecánicas graves; de
ahi el interPs de un estudio minucioso de la placa de frente y d c la artioii-
laci6n de los tub6rculas tibiales con el pero"& (fig. 11-39),

Fro. Il-41. - Angula de Bohkr.

a ) Normalmente Iní dos rectas pasan par el punto mds alto de la articula-
ci6n asbagalocalcancana posterior. tina' por cl pico de la gran npbfisis y la otra
por el pmtn m i s elcvadu de la tubaiosidad ~iortcrior. Lxrnandn un dnuuln dc
140 a 160'.
b) Fractura can hundimiento del calcines: apertura del dngilo.

Ii) Las fracturas aisladas:

- fractura de la extremidad inferior de la tihia, a menudn mi~ltiple;
cravc por ser articular;
- fracturas del nstrúgalo: ya sea de cuello con o sin desplazamiento.
ya sea plurifragmentaria del cuerpa del astrágalo.

Lan proyecMnea radiológicos. - El perfil permite estiidiar el calcaneo

(iig 11.41). La pmycc~dinilci tnliin en t.1 plano horizontal forma la pru-
yccción rctmtibial para un estudia del calcaneo y de las tuberosidades pos-
teriores.
La parte anterior del pie se estiidia hahitiialmentc de frente (fig. 11-43);
en efecto, de perfil se superponen los met&tarsisnos y el frrso antcrior.
ANATOMIA RADIOIACICA NORMAL Y TR,4VMATOLOCIA

Fio. 11-42.- Fracfuroi bimolsolani no, abdwcidn.

a) Fracturo del m a l 4 0 interno, asociada a una fractura ~ e r o n e dsita.
b) Fridurn del mnlóolo interna, asocisdn a una fractura peroneil bsis y a
una dissiaris tibioprri>iwal ifrnctura do Dupuytrcn).
C) Fractura dcl iiiali.ulo intrrnn. asociada n tina fractura del mdCnlo externo:
la linea pcroncal d o rt. ruclc visualizar bien en el perfil (c.) Ilractura de
Dupuytien baja).

Una pmyecci6n oblicua permite la visualizaci6n satisfactoria de los me-

tatamianos par la pmyccciiin sobre el plano horíwntel de un pie en rota-
ci6n interna.
Pmyecciones ~wwcialcs: pie de p r ñ l en carga y parte anterior del pie
d e frente en carga.

Loa h . a u m a ~ sdel pie. -

Les fracturas del calcAnm precisan una
radiografía de perfil (fig. 11-40) y una incidencia rctmtibial.
Tano anterior; la fractura dcl escafoidcs tarsiano es la múr frecuente
de las del tarso; diicde coniplicnrse p r una necmsis ashptica d e este hueso.
Metatarsianos y f;ilanqrs: la fractura del quinto met.tersiano es freciien-
te. En caso de pseiidmrtrosiu de la aphfisis estiloides del quinto metatar-
siano puede hallarse comprometida la funci6n del p m n c o lateral corto, que
se inserta en a t e lugar.

C. - 1.A COLUMNA VERTEBRAL

El estudio radiíiar&ri rlr la columna vertebral es delicado por la wm-

plcjidaíl esti-uitunil de 1.i i , i " i . t d m y por I;ts curvatiiras de la columna vertc-
bral. La vdrtebra tipo, criliiwdtica, comprende (fig. 11-44):
 Fic. 11-43, -Pis de fmnte.
1, 2, crlclnao y astdpala tuparpuea
los; 3. sscrfoidoi; 4, cubaidea: 5, primer
ninclforms; 6. primer mctitlusisna; 7. pri-
mrri falange del dado gruesa; 11. segunda
fsliniw del dada grueso; 9, sosmoidso.

- nn c h p n vertebral i n W :
- iin arco posterior, cenatituido por do. pediculor implantndos en la
cara posterior de los c u e r p i vertmbnlgl; dm apbIisir articulares superiores
y antenores: dos apbRsis irHculam inferiores y posterlote.; dos porciones
que unrn las articulaci~ca supsriom c Inlsriores, llamadas istmos; dos
ap6fisis transvenss insertadan latcnlmante sobre el maciro de las articula-
res siipetiores (las dos 16minu de anchura variable que cierran por detrús
el canal nrural); y la apófisis espinosa en la unibn de las I h i n a s wr de-
tris. I?stnr trtrc elementol. que me encuentran a todw los niveles de la co-
lumna vortehrd, toman aspmhu variables que confieren su Individualidad
a las vhriehres cervicales, d o n i l a o lumbnrol.
!.as v6riehras se hallan sepradaa por loa di- intervertcbrdes, radio-
transpnrontm.
Las curvaturas del nquis mndicionan lis pmynrionw: en cfcoto, y a
causa de las posibles auperpariclonos, loa mgment0s.i estudiar deben pre-
sentarse coireciamente u, psni de no p d e r interpretar hi eventuales de-
 1

ANAN)MIA RADIOLOCICA NORMAL Y TnAUMATOLOCfA 79

Vio. II.44. -
R~l>resmt& swue.
Idiica ds u m v.+tebm.
A. cuerpo vortelurl.
8, arca posterior: 1. padhlo;
2. cnriilpi irtieulsrei iupsriorea; 3.
carllim articularrr Inferior; 4, ap6.
Rsis tranwerrd; 5. 16mina; 6. ap6R-
r& espinosa; 7, istmo.

Fia. -
11.45. Tdenico rodio!d~icn.
Las flechas rcpterentnn lar uruyeceio-
ner adrcuidai del haz dr rayos paro IR<
diuiintw mnns de In columna vrrtebrnl.
1. pira i i celtimnp Inmbi>sacrp;2. pira
la columna d o d i 3. ehnrnrl~ rrrvimt
oecipital; 4, articulación L 5 S I .

f o n n n c h m de Im cuerpos vertebrales o las modificacionn d e los discos

Intervertebrales (fig. 11-45),

Y M i h Inu~Lrrloud. tipo. -o) ia proyecclán de frente

(Bu. Il48i.-Cuerpo vertehral wianpdar. Bsse d e inwrciirn d e los pe-
d h h d o n d e u d a y ovalada (h.ojos de h vlrtebra). elementos del arco
postarior en a* d e muripoui, imagen en Iágriina en el centro conospon-
d*nb 8 la ap(l&is n p ( m m .
I ~ u n ? ndeleciuosp cuando la vPrt~hram esté m un frente estricto! as-
prcln oval d e *r phtrfomim. Apófisis w d m s a no estrictamente media.
 HUESOS Y ARTICULACIONES

Fio. 11-46,- VQItebror tumbo.

res de frente.
¡Véase Rg. 11-44,)

o . 11.47. - Vdrfrbrns lunthnrer dc

,,edil.
(VPnse 6%. 11-44,)
X. ng~ii~rrrr <le coniimcibn; 9. pa-
r i 4 wrtphrnl post~rior: 10, dibmetro
;wilrriipnst~rior del canal raqiiideo.

El disco intervertebral es un espacio radiotransparente. Su altura vario

según la zona.considerada. Los discos menos gruesos son los dorsoles me-
dios (DSDB); aiimintan raípidarnente dde grosor cuando nos alejarnos hacia
arriba o abajo de esta zona.
La distancia que separa las corticales intemas de los dos pediculot re-
~resentacl di;imetro transvnrso del canal raquideo.
b ) Proyección de perfil (fig. 11-47).- El cuerpo vertebral os rectangu-
lar. Detraís. cl arco posterior as visualiza mn y c r p o s i c i h n de las partes
drrechan e izquierdas. DH delante a t r h , pedículo, macizo articular y aphfisis
eipinnsn son mhs n menos fhcilos de distinguir según la zona.
Aqiii. 10s distns vertebrales ron normalmente transparentes. Los bordes
p:isii.riims iIc las v6rtdrras i~stirialineados tinos con ntrns y represrntun la
caro a~iterior del canal raquidea. El diiimctro antcropsterior del eunal
raqtiidro se mide entre el borde posterior del cuerpo vertebral y la extren+
diid anterior de la apófisis espinosa.
cl P r o y e e c i h oblicua (fip. 11-48).- Prnyeccirín de In vi:riebra en un
plnno ohliciio.
Esbi radionr;ifi;i. que dehe ser bilateral, tiene por objeto separar la supor-
psiciiiii ilr Ins nmciros articulares de 1s placa de peifil y estiidiar separada-
i m w k los I&s derecho o izqi;ierdo del arco posterior.
Es (1" dc!stacar que los iiguiems de conjuncihn (espaoio comprendido
m t r c los prtliculos siiwriores e inferiores, el macim de 11s articulares por
nNATOMIA RADIOLOGICA NORMAL Y TRALMATOLOCfA

Fic. II-48. -
Vkrtebros lum-
burer en oblicun.
(Vlase Rs 11-44.)

d e h h y las articulaciones intersom6ticas por delante, por donde sale e1 ner-

vio raquidm) se esiirdisii de manera diferente según la wna. En In columna
cervical, los agujeros de m i i m c i h se estudian cn plncas on oblicuo. En la
coh~rnniidorsal y lumbar se estudian en radinpifias de perfil.

IEa columna cm&nl (fig. II-49). -o) -

Proyección de frente. Estu-
dio satislactorio desde Ir tercera vkrtebra cenical hasta las primeras dor-
sales.
Las cuerpos vertebrnles presentan, a un lado y a otro, pequeñas prolon-
gaciones: los iincus. 1.w ~phflrisitrticulares no son analizables.

Fic. 11-49. VErfrbrnn c e m i c i h da

frente.
1, apófisis iineifoniic; 2, maciza do
las nphfisis aniciilarci y de lis ap58sis
transvsrsaa; 3. npóiiris espinosos.

Suprlxisiciiin sobre 10s bordes lntemlm do CS y 66 de 10s rsrtllsg08

tiroidens niuchas veces calcificados. Sup>erposici6n sohl-e C3 dd humo bioldiis.
Sciperpasicicin de la columna clnrn de la tráqiieai, cmi so mmsbimibn Bbbtio,
qii& se proyecta k c o más o menos sobre cl cucrpo de C4.
h) ProyeeclPn de pedl (fig. II-,W).--Bucnn visusliracián dende d
atlas hnsvr IHS vkrtebra5 cewii:nlrs iderions. Según le superposiciún $Id
82 HUESOS Y AATICVLACI~NES

hombro se puede ver la &tima vertebra cervical, a veces la primeni o 4

gunda dorsal.
El c u e w vertebral presenta una ap66sis inferior-anterior d a d a . Lss
ap6fisis transversps se pmyectan sobre su parte posterior en forma de U.

Fio. 11-50, - perfil.

C o l u m ~ceruicnl de

1, arca anterior del atlas; 2.

adontoidcs; 3, lime prevertebral: 4,
tr8quen; 5, espiriow de C2 (axir);
6, apbfisis articular inferior; 7. a&
Rsis dflicular superior; 8, borde rn
teriar dcl canal raquideo; 9, barda
posterior; 10, apófisis espinosa de
C7.

Macizo aiticular por detrás, m n interllnea articular oblicua hacia abajo y

atrgs, alrededor de 40..Las aphfisis espinosas, de tamaño variable; de ellas,
dos son voliiminosas, C2 y C7.
La ~ a r e dvertebral posterior, constituida por loi bordea posterlom de
b u ruclpos vertebrales, delimita al mismo Hempo el borde anterior del
earrnl rquideo, cuyo borde posterior se halla constituido, por la mrtical
anterior de las apbfisis espinosas.
La placa de columna cervical de perfil tiene igualmente la particularidad
do mostrar las. portes blandas prevertebrales que dibuja el aire l a d n p -
traqueul.
Hasta C4, las partes blandas preyertebrales represenhn el espacio n-
tmfaringeo, que mide alrededor de 3 a S mm. A nivel de C4, Ins p r t e s
blandas representan el & f u g o cervical. que limita por delante m n la bB-
qnea: se forme el espacio retrohaqueai, .que mide alrededor de 15 mm.
c ) Las proyecciones oblicuas se realizan pmyectando la mlumna cer-
vicnl sobre u n plano vertical en it~gulode 55" con el rkirio fmntsl, ello w:-
mite el anhlisis de los agujeros de coniunci6n (8g. 11-51).
 Estos aguieros tienen forma de agujeros de cerradura; existen ocho pares
de nervios rnquídws cervicales; la vértebra que forma el limite inferior del
agujero da su nombre al nervio subyacente. El octavo nervio raquldeo cei-
vical pasa por el agujero formado entre C7 y DI.
d) Ei charnela cervleooccipital. -De frente, el estudio de la chaniela
cervicooccipital se hace sobre titia placa con la boca abierta (fig. 11-52); las
komografías permiten detalles precisos (fig. 11-53). Incluso de perfil enlsten
varios detalles (fig. 11-54).

-
Fic. 11-52. Ath-0x1s de frente.
1, incisivo superior; 2, cara inferior del aceipitsi; 3, mara lateral be1 &lis;
4. articulnci6ii del atlas con el aris; S. odontoides; 6, espinosa del a l a ; 7. mnxi.
lar inferior.
84 HUESOS Y ARTICULACIONES

Lo columna dorad (fig. 11-55). - e ) -

L a proyeccibn de. f n n t e . Es.
tudio delicado debi?o, por unn parie, a la cifosis dorsal fisiolOgica y, wr
otra, a la siiperposiciím do1 mediastino.
Los qXWi0s intervcrtehrnles son estrechos. Los p e d i d o s e s t h alinea.,
dos y su sepnraciún va numentando d e arriba abajo. Las apófisis espinosas
son encorv;idiis y se sitihri muy por debajo do1 cuerpo de 1s vértebra a la
que pertenecen, en razón a la fuerte oblicuidnd del arco postenor d e las
vértebras rlursales.
1.0s cuerpos vertchrxlcs y las apúfisls tranversas re articulan lateralmente
con las costillas correspmdientes.

Fic. 11-53.- lfollazsos<lertidioldgkos

imnte.
en unn lomogrofio

1, linen bidiebstrica a 1 m de distancia de la

arlontoider; 2, liiien tangente I>imn~toIdiana.

b) Prnyeccidn de perfil. - Dificidlnd para obtener hucnas radiograflas

a nivel dorsal superior, dada lri suprposici6n d e los om(np1atos. Los a p j e m s
d e coniiinción son visiblus en las placas de perfil. Los macizos arüculares
san rlc ai~ilisis difícil por la siiperposición con los extremos internos de
las costillas.
ANATOMlA RADIOLOCICA NORMAL Y TAAUMATOLOGlA 85

La eolumna lumbar (vease la vértehrn tipo, p. 79).

a ) ProyecciSn de frente (fip. II-48).- A señalar lateralmente los bar-
des externos del músculo proas. visible do D12 a la cresta iliace. Dada su
oblicuidnd, el disco lumhnsacro escapa habitualmente al examen radiolbgico
lumbar d e frente estándar.
L) P r o y e c d n de perAl (iig. 11-41).- Los discos intervertebrales son
de grosor creciente de arriba abajo. E l d i s ~m i s grueso es el L4-LJ, que
mide 1,5 cm.
c) Proyecciones oblicuas.- Proyección sobre un plano oJlicuo de 45'
con el plano frontal: forma la imagen del perrito c i ~ y ocuello representa la
proyeciih del istmo del arco posterior (fig. 11-48),
d) La charnela lumbosacrs n o m i t a , u n . estudio especial en razbn d e
la importante oblicuidad del disco Iiimbosacro sobre la horizontal (de 30'
a 40", n incluso mss) y del espasor de la wlvis d e perfil.
- De frente: 1" inclinación del rayo (fig. 11-45) permite el estudio del
disco lumhosacro, del disco infcrior a L5 y de la plataforma sacra.
- De perfil: el disco lumhnsacro ofrece un aspecto de diedm d e 20"
abierto por delante.

Fic. II.S% - Columno dorsal.

a) Frente. b ) Perfil.
1, espinosa; 2, hordc superior de la Iómina; 3, tranrverra: 4, cara superior
del cuerpo; 5, cortillss; 8, agujero de conjuncián; 7, pcdiculo; 8. ap68sb
articulares.
86 HUESOS Y ARTICULACIONES

La dircccibn de la unibn del disco forma un bngulo de 30" a 40', o in-

cluso m b , ron la horizontal. Las crestas iliacas crnzan la parte inferior de
la cuarta lumbar n el disco L4-LS (6s. 1145).
e) h a proyemlonss dhuímieu. - L s s radiografías de frente m n fb
xi6n lateral del m n m pmvocan normalmente un pinzamiento regular y ho-

Fio. 11-58.
D k o iumbowcm
de pcr/ii.

mo&neo de los discos del lado de la flexibn. Las ndiografias da peA en

Hexfbn y en extensi6n pueden demostrar eventuales anomallas de funcio-
namiento discosombtico (vhase p. .149).

II. - TRAUMATISMOS DE LA COLUMNA

VrnTEBRAL

Las lesiones tkiimbticas de la columna, por suerte relativamente wras,

estfin dominadas por la frecuencia de las heridas de la médula por mn-
moción, conturibn, mmpresibn, desgano y/o derrame sanguinea compresivo.
K! Lcia fracturas del cuerpo autebrnl (flg. 11-57), -a) Fracturas p8r-
relares del cuerpo vertebral.- Frecuentemente aisladas. No se ammpa-
ñan de grandes lesioner ligamentosas. No comprometen la estabilidad de
la mlumna.
h ) Fracturas totales del cuerpo vertabra1.- Son mbs graves porque
pueden producir alteraciones medulares inmediatas secundarlas debidas a una
incstahilidatl, o tardias relacionadas con un callo.
l."¡ hundimiento nineiforme es el m8s frecuente. De la integridad de
la pared posterior depende la integridad medular.
2.' La fractura conminuta se acompaña habitualmente de grandes des-
trozos neiimlbgicos.
3.' La fractura-lumidn mmbina lesiones del cuerpo vertebml, ~ p i u r i
 'sals~no!)rs r~sggdsse1 op X sasou!dsa slsygds se[ ap 'sareq
-mn[ sauuoj!asw sal ap o seyaAsueil s!syyds ss[ ep 'sau!wgl re[ ap 8inlmq
:oapjnbsl a!a [a aiuauileni!qeq ueaadsar 'sepep!s aauawpal uaoaurimad
enb ua ep!paw q u a - . r q ~ l l r o d mi>p p uqnqmu man)aoJI m7
'OSOwau bp![a) 13 010s js md ialaword
-u103 apand .4 'oap!nbcl [euei la ua s y l ? ~n!mq Bar n.4 'a)uum.4qns o -s~dris
pqawan osoluodsa osanq la ua 'OpqW e!mq 'eq!rln e!scq 'aluslap n!osq
eas sX 'osod[iid oapqu p p uyos18!ui A osquammq aue8sap u02 "[crqa~ran
&ano {ap sauo!sq e esluyostr uapand s8soluauiaU!lius!p s a u o y s s l
'roualsd paied al ay opeisa la
+gap ua 'a[q!sod 01 ap sprpaw e( ua 'sand 'ymu!uienua as oq89ppei uam
-sxa 13 y n p y u si 2p X SaSu!Uaw se[ ap elopaloid 'io!~els& pawd q ap X
lo!ia)scd Bumn[03 81 ap ou o piipuSalU! sl apuadap anb s[ ap 'pepq!qq
-sau! 81 O pnp!1!qepa e[ 1cü sepeu!wop uslleq as sempslf seasa s n p o ~
'psp!l!qe)sau! u845 eun
nwnatd u9!x1aiuoo ap salelqairaA ssuiaiqs sol sapo3 ap eauyilnurp ern)
-dnr e? 'saiqni!)re s!sypde se[ ap ug!se~o[s!p X orou!dsara)u! oluauiwS!l lap
88 HUESOS Y ARTICULACIONES

- frachiras d e la espinosa, sobre todo cewicalcs bajas o dorsales su-

periores.
El llamado "golpe de conejo" rcprcsentn un cuadm particular: se trata
de u n traumatismo de biprcxtensióii del c~icllo; por ejemplo, durante el
rehato elástico de la cxheza tras una colisihn frontal. Las vertebns m&
afectadas son la cuarta y ln quinta ccniicales. Se pueden apreciar fractu-
ras variables del xrco posterior. En ciertos rasos puede producirse una lu-
xacihn mbs o menos importante, que quizá podrá reducirse por completo
y espontáneamente. pero que da lugar a graves trastornos neurol6giws sin
que las placas radiográficas muestren lesioncs traiimáticas.
Enpon<lilolbia U espondiiuliate&. - La espvdilolisis es un defecto
cong6nito de osificacihn del istmo vertebral, que se halla sobre todo a nivel
inferior rle la columna (fig. 11-58),

La espondilolistesis es el deslimmiento anterior d e una vhrtebia sobre

la v6rtebra subyacente, debido a la existencia d e una espondilollsis bilate-
ral. La responsabilidnd d'l traumatismo en estas lesiones e s muy discutible.
Algunas de estas modificaciones topogrhficas d e la estructura vertebml
a nivel lumbar inferior pueden observarse igualmente en el trpnscum d e
una patologia degenerativa d e las articulaciones interapoflearías posteriores.

a) De frentc: son visibles los arcos costales posteriores y anterlom.

bi De prgl, estudio del estern6n.
c) Oblicuas para estudiar La parte media d e los arms nistales.
 Las costillas y el esternhn, unidos por los cartílago costales radiuhans-
parentes, son inseparables de las ve!rtehras dorsales y farman en conjunto
la caja tarkica. E l estiidio radiográfico d e una l o s i h costal n estcnial eom-
prender&, pues, adcnihs, el estiidio radia&fico del contenidn tle IR caia
torácica.

Fracturas costales: las simples o miiltiples que afectan a un pequeño

número de costillas, son a veces de dificil reconocimiento. El hematoma
subcostal, extraplcural, puede determinar una iniagen en huso, opaco, po-
gado a la pared y rechazando el piilníbn: allí debenios buscar una línea d e
fracturd~.Cuando el traumatismo es más violento se puede obscwar la npa-
rición de un neumotórnx o, si el pulmón se halla lesionado, d e un hemo-
neumotúrax.
Las fracturas costales múltiples piicden fonnur postigos costales m e c h i -
camente separados drl resto de la caia toriicics y cieir pmhlernas cnrdiorres-
pintotios Wves.

IV. - PATOLOGfA dSEA

A. - TUMORES OSEOS

Los tuniores b e o s se dividen en tres ~ I I I I W S : heuigmos, malignos primi-

tivos y malignos secundarios.
Estudiaremos tambi6u. en este capitiilo, la enfermedad d e Kahler (mie-
b m a múltiple) y Ins lcsiones úseas do los Iiem~tosarcomas; estas se deben
colocar con todo ngor entre las "'mdniftxtaciones úseas d c las enfermedades
hemaM16gicas"

- CARACTERISTICAS
1.
GENERALES
ANATOIOUCAS

Todos los tumores benignos tieiicn iiri cierto. número de rqmtnr en co-
mún: lentitud d e crccimionto, limitcs limpios, ausencia de ~iicti~cxsis.Inver-
samente, los tumores malignos primitivos crecen am rspkier, e s t h mal
limitados, san infiltranres, invaden penastio y tejido I h v l u , metnstatizan
nípidamente.
Todo tumor comporta una reahsorcih (isen a su alrrdedor y provoca
una reacción dcl liueso bajo la fonna de una ncoformacidn &ea endostal
y subprióstica (el hueso fabrica una barrera bsen alrededor de la lesión).
90 HUESOS Y ARTICULACIONES

Si el tumor es de crecimiento rápido (tumor maligno primitivo), la osteo-

formación subperióstica está desbordada par la osteálisis tumoral y el tumor
rompe la cortical e invade las partes blandas.
Si el tumor ctece lentamente (tumor benigno o maligno de evolución
lenta), la actividad osteogbica del pcriostio logra contenerlo. Pem cuando
el tumor ha sobrepasado los limites primitivos del hueso, la osteofomaci6n
llega a mantener una cáscara ósea. alrededor del tumor. Aparece una forma
insuflada que sugiere un proceso tumoral de crecimiento lento y nomal-
mente benigno.
Cuando se trata de una metástasis, la reacción del tejido óseo perilesional
es variable. Habitualmente permanece indiferente (forma osteolitiea pura);
a veces aunienta de densidad (fonna ostmmndensante).

11.- TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS

1,"s tumores benignos óseos se desarrollan durante el periodo de cre-

cimiento, H excepción del tumor de dlulas gigantes (tumor de mieloplaxas),
que es de aparición más tardía. Es cómodo clnsificar los tumores benignos
en función de su tejido originario.
A los tiimnres benignos propiamente dichos se unen espontbneamente
los quistes esenciales y el quiste aneurism&tico, aunque en realidad se trntn
de distrofias y no de tumores.
Tumorm osteoformadore8. - a) Osteomi (fig. 11-50).-Por lo gene-
ral aislado, se integra a veces en el cuadro de un síndmme de üardner
(asociando ostmmas, una poliposis rectocólica difusa y quistes ciitbneos).
Asienta electivamente en la hdveda crnneal y las paredes óseas de Inr coui-
dodes sinuwles d e fa cara. Se presenta como iina opiicidad muy demo u
homo~knea.
b) Osteoma MIteoide (8g. 11-80).-Clinicnmente es el origen de dolr
res importantes d e exncerbacfón nocturno. que calman clkicamente con aspi-
rina. De pcqiieño volumen (1 a 2 cm de d i h e t m ) , comparta una reacción
osteoghica muy importante y a veces puede enmascarar la imagen clara
del tiimor, más visible en una mmografia. Asienta en los huesos largos de
las extremidades inferiores.
Diagnóstico diferencial: absceso crónico, osteomielitis esclemsante.
C) Osteoblastoma benlgno. - Raro. asentando en la columna vertebral
y en los huesos largos de las extremidades, a vecos voluminosos. pueden ser
transplrentes,, piqurteadns por pequeñas opacidades o incluso radiopacos.
'Pumorea rartiinginosoa. - a) Osteocondroma (exostosls) (fig 11-02).
M~rmalmenteÚ n i ~ se . integra a veces en iin cuadro de enfermedad axosto-
sante, hereditaria autosómica de trsnsmisibn dominante.
Es el m6s frecuente de los tumores bens benignos.
Asienta cerca del canilago de conjunci6n de los huesos largos de los
miembrus, muchas veces cerca d e la mdilla.
Su aspecto ndiol6gica cr el de iina excrmencia ósea. Cesa de creces en
 Fio. íI-59. -
Odaorno de I. bdoe-
do del c d w o .
Opscidid de pcqueiio tsrns60,
dcnrn y muy bien limitads.

Fm. 11-60. - oiteomn oateoids.

o) Localización en 1s cortical de iiri
hueso largo. Peqüeiia zona rsdiotrsiis.
parente oval m el seno de uas reoc.
ci6n peribsticn irnphtsnte que insuffz
d huero.
b) Localiz~ci6nen el cuello femorel.
Aren radiotransparente rodeada de os.
teowndenssción.

Fic. 11-61. - Condrom.: foldn&o.

lmsnen clara, bien limitada, que
inaufla el huero. Pequefiiis islotes de
calciflcaciorrs. LocalimcMn f a l h
gica r,srncteristirs.

el momento d e la detenci6n del crecimiento esquel0Hro Puede degencrnr

(condmsarcoma).
b) Condroma (Rg. 11-el).-A menudo latente, a veces descuhierio nl
producirse una fractuía, el mndroma es, por lo general, unico. Asienta con
predileccib~en las falanges d e las manos y de los pies. Realiza una zann
92. HUESOS Y ARTICULACIONES

radiotransparente, habitualmente central, homoghea, o sembrada d e peque-

ñas opacidades, d e bordes limpiamente dibujados con adelgazamiento d e la
cortical y a menudo insuíiacibn del hueso. Los wndmmas mii a veces múl-
tiples. En la condmmatosis del esqueleto (enfermedad d e Ollier) son uni-
laterales.
c) Condroblirtoma benigno (fig. II-B2).-~radu~ci6n clínica: dolores
articulares. Es el único tunior henigno epifisorio de IB adolescencia Asen-
tando en él seno d e una gruesa epi6sis ihomhm, cadera, mdilla), se traduce
por una zona transparente, (Ir contornos policíclicos mdeados por una zona
de condensación y conteniendo finas formaciones calcificadas.

Ftc. 11-fi2,- Locoliurcidn de olyunor tumorer

beniynu~dscor.
1, exostnsis tibia1 de asiento metafi~ario,direc.
ci6n descendente; 2, condroblistomo benigno,
raro, única tumor benigno epifisarn'o del adoles-
cente; 3, laguna conical nietiiflrsria: Rbnorna no
outroghico, metofluario; 4, turhor de dlulm gi-
pmter egifisario, insuflante; 5, quiste solitario:
riietrfirnrio. piugresa hacia la diiiliris, iirnitei
lirniiiou; 6, quiste oncurisrnitico. metafirario, ari-
m&trico. cantcriiendo dyunna trab6culns.

@ Tumorci eonjunliuoe.- a) Fibroma n o osteogéniw (69. 11-62). --

Asintomátim y descubierto fortuitamente, el filimina no asteogénico os el
equivalenle ea el adulto de la laguna cortical mctafisaria del niiío. asta,
p r lo general, desaparece en algunos arios. Sirve a veces de asiento a un
fibroma no osteoaénico.
Aspecto radiulóyico: zona transpwentc rnetafisnna excéntrica. oval mn
gran eje verti~ül,donde el contorno interno está bordeado de esclerosis y el
externo es una delgada cáscara &ea abombada.
b ) Tumores benignos d e ct;lulas gigantes (turnnr de inicloplaxas) (fi-
gura ll-(j3).- Se enciwntrm excliiri~~nnieritr
en el adulto. San de lacn1ir;i-
PATOLOGIA OSEA 93

ción epifisaria a menudo cerca de la rndilla). Realizan una imagen clara,

a menudo exchtrica, que insiifla el hueso; a veces e s t h cort:idas por m-
bhulas opacas que dan iin aspecto en panal. P d e n degenerar.
c) Fibroms e o n d r m i r o i d e . -Tumor raro, d e localización niotafisaria,
a menudo excéntrica, que se traduce por iiiis zona radiotrnnsparrnte cortada
por trabbulas opacas. con gran eje vertical que pitcde alcanzar d e 0 a M cm
de altura.

Angiomaa & loi huems.- De desciibrimicntn fortuito, s veces p r

ser origen d e raquialgias, se localizan esencialmente a nivel vertebral. En
la vértebra afectn ongina un aswcto d e ernpaliz;ida y se presenta ligera-
mente hipertmfinda (6g. 11-83),

Fic. 11-63.- Anglwmri iiertebrol.

a) Locnlizacih vertebral: imagen ertriadn, canslicular.
b) B6veda craneal: pequeñn irnaycn crtmlindu, reticulada.

Quiitr aolifntio (o quiste esencial) (fig. 11-82).- A menudo rcvelado

por una fractura metafisaria en los Iiuesns largos (el híiniei.~,la tibia o el
fémur).
Aspecto radioló@co: zona transparente bastante voluminiisa, nvnlada, muy
bien limitada e insuflando el hueso: presenta una znna de mayor densidad
en su polo diafisario.
Quid3C nneurismblin, (fig. 11-82). -En los Iiiiesns largos es mctafisa-
rio, subcortical. Su pared externa es delgada. Presenta a vcccs alwnas tra-
bAculas opncas en su seno.
En las vértebras origina una imagen de insiiflüciún circiinrlnda por una
zona litica.
Estos son los aspectos radiol<igicos d e loa tumore,? &os benigms m8s
frccucntes.
Recordemos que entre los elementns de diagnóstico, ademis del aspecto
radiológico, la lacalizaciún en el hueso afecto y la edad co~istitiiyen datos
d e gran valor.
El conjuntode estas elementos en los casos tipicos permite casi siempre
u n diagnbstico preciso. La confirmaciún Iiisiol6gica pirrnanece indicada en
94 HUESOS Y ARTlCULACPONES

casos w t l p i ~ ys en formas d e manifestación espontQnea notable que hagan

temer .una tnnsfpnnaci6n histol6@ca maligna (ejemplo: hansfonnación d e
una exostosis en nindrosarcoma. tumor maligno dc células gigantes).

La9 osteosarcomas se clasifican en funci6n d e su tejido d e origen (cm-

dm V). Hemos eliminado los m& raros.

CUADRO V . Tumores malignos primttivos.

Tetido odglnal
I Teiddo maligno
prim4tiuo

Tejido conjuntiva
osteofarmsdar
I Snrcnma
osteogenico
Can mucho. el rnin
frecuente. Cerca de
la mdills
Primitivo o secundario

Tejido conjuntiva Fibrnsarcorne Cerca de la rodilla.

Puramente litico

I1
Células mesenquimato. Perroni joven. Hucrv
Sarcoma do Ewing Inrgo. Diáíbi~.Imagen
sa< indiferenciadar
en hiilim de c r b l l i

Células reticulares Reticulosarcoma

CBlulss de In notocorda ( Cordoma

-
E Cnmcterei cmnunei. Todos estos himores malignos primitivos tienen
un cierto niimero de caraderisticas comunes:
-dinicas: dolores locales repentinos muy vivos, tumor db evoliici6n
rápida;
-pronbsticas: invasi6n local, metástasis (pulmonares n 'óseas) precoces.

-
II Snrcom.w oateogénhs (Ag. 11-84). Metafisario, localizado en un 80 %
de los casos cerca de la rodilla, el sarcoma osteogenico puedo presentar
dos cuadros radiolbgicos diferentes según la importancia d e la osteogknesis
intratumoral.
o) Sarcoma no osificante. - Se trata de una zona tra'nsparente, no ho-
moghnea, con limites barrosos sobre todo en profundidad ( y e testimonian
una evolución rápida).
E n superficie, la periferia de la lesi6n estíi a veces marcada por la pre-
sencia d e u n espolbn periiistico. La porcihn central puede ser la localiza-
 .sssuap Xnw swan a bjuejlod
-m! souaw o syur pup!suap a p 'sa[eiournie~.liu! sapep!mdo ue!iosi? as S O ~ U J
-aap e~uailuo!Ia~unso&!s so[ E :aluanJaq rgw [a 'aqueJg!so emoJaas (q
~Eua![rn
u9!sa[ a p ouZ!s 'scputr[q sajrcd a p ug!senu! e[ X [ao!iro~ y a p siniai eun
a m p w olsa ',,seqra!q ap osan3 ap., oiaadse un uoauasaid anb 'osanq [ap
ata uer8 @ saiepi!puadrad 'salq!s!n souaw o q w suasg s a p ? q s i ) a p u913

'oq)sy!lad up!odra 'p !mpus[q

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vquPoatro o u o ~ r o ~ -
 HUESOS Y ARTICULACIONES

-
Flo. 11-66, Condroaercamo.
a) Forma secundaria a un osteocondroma: tumor extendida en las partes
blandas. mal limitado y sembrado de cslcificscioner.
b) Forma primitiva: tumor insuflante can algunas calcificaciones.

-
Fic. 11-66. Sorcoma de Ewinp.
Zona de destnicci6n ósea mal limitada.
Ostoorclernria irregular en las pioxirnida-
des, aposición pari6itica en forma do hojas
superpuestav.
una cebolla (muy sugestiva. pero no patogneumónica) y que traduce una
evolucibn en brotes sucesivos.
Particularidad .clínica: radiosensible.

H Retieulosorcom<r de los huesos. - Se observa sobre lndo en el adulto.

De menor gravedad que el sarcoma de Ewing.
Aspecto radiológico: zona litica mal limitada en iin Iiiieso largo (sobre
todo. f h u r y tibia).

H ,Cordoma.- Tumor del adulto, particiilar por si, IocalizariAn sincundro.

sis esfenooccipital, sacro, cóccix.
La forma alta, craneana, da signos de tumor de la fosa msterior o del
cavum.
La forma baja, sacra o coccig~a,es un ttiinor osteolitico a veces som-
brado d e calcificaciones, que piicdc llcgxr ;i ser inu, ~oli~minoso.
E l 'cuadro VI recuerda algunos curocicrrs redioi6gicos distintivos entre
tumor benigno y tumor m a l i p o primitivo.
Ninguno de estos caracteres es pntognomónico. La verificación m.rtom+
patol6gica delie Iiacerse sistemáticamente a n t a d e cualquier dccisión tera-
pi.utica, desde que sc sospecha la malignidad de un tumor óseo.

CUADRO VI. Caracteres diferenciales de los tumores Óseos benignos

y malignos.

Tumores daeoa betiigrioa Tuniores óseos moliynoa

primitiuos

Lhitea Limpios. nimentador de Ausentes o mal definidos

densidad

Bien limitrdqs por la crvi Mal liiniiadris. Rotura eorti

Enensidn dad medulur. e1 córter o e 'al. U c t r u c c i h del pcrior
periortio :¡o. Iiivasi6n de partos hisn
das
Reocci4n Ausente Frcciienie. Fiwgu do hier
r>etiódic<i l a s . Esimlbn ~~eriórtica
Lenta. Deformación brea. Iii
EuolwMi auflacibn. Trastornos de cre Rápida
cimiento

N. - CANCER SECUNDARIO
DE M S HUESOS

Todas las nwplasias &den complicarse con metAstasis hseas.

Los c h c e r e s can mayar predilección I>or las metástasis bseas son los d e
mama. próstata. riiión, &m& y tiroid&.
Etiologia d e las methtasis 6seas (por orden d e frecuencia decreciente):
S8 HUESOS Y ARTICULACIONES

prbtatn, mama, bmnquio. útem. rsctoaigma. r i b , tiroides, esófago, nevus-

cpreinomi.
A vema m l a d o i s a de una eeopkria cuyo doscubrlmiento m a aianpm
posible, laa m t b t u l a sobrsvienen, por ia genami, cuando el chncar primi-
tivv ya hs sido dem&erto y ttatsdo. Constituyen un elemento de m 1m
n6stlw.

. Lo. dbba de duma más frecuentes son:

.
- dolorni bwo. da Intaniidad cmciente, que llegan pmnto a rsr mtole-
nblai;
- rnd~oulIglaso slndmms de mrnpmd6n d u l a r (en d c m da me-
t6ituis nquldma);
- mhs mqinente una fmCtum s s p o a k

-
S e a ndialdploor. h d e n aparecer ,nrlas semaniwi despu4s del a>-
de- de la clínica. Un estudlo gnmmam88b~ 1ii Tacnedo üñ o Estmncio
85 u 87 prmita demosbpr una wna de hiperPijncl6n &ea cuando el eramen
mdíol6glco aM es n o d .
im mstbrtasia ósuia pueden ser ll~cas. condansantea (osteoplbstiraa) o
ndxm.
a) F o m r m.tsoP*lea (ag. 11-67). -Ea In mis común. h e d a ipnmce~
hio verias fomias:

pocai vecm bnfcna, a v e m m h p e q u s h y nnumerosns, y dan al hucai

un aspeoto apo1111.do.
Este napsto w encuenira en loa h u m s largos an los que a Lndicativa
ia lon4lmdái c p i h r l a o aobm la Wveda da1 c&w.
2. BornariiW~><Bs un segmento óseo: pbdiculo vertebd (v6rtshn dsgn)
(flg. 111-71). rama Isqulopubiana, mnn do los agujarca =cm.
3. FmBtum p a ( c W a : de un humo largo. da un c w r p varbbinl, mai
upocto de v6rtsbm "su galleta". mienhas pbnnanenm wmuls. h d h
idyacantsl.
b) Fomm abiosl6tlei (Bp. 11-m).- Se obaewa sobre todo. aunque
no enclusivsments. en el cáncer de p k t p (cuadro VPI). Su localizacl6n
mis frecuente es a nivel de la p e M y de L mjumnn.
- bis noatlatuls forman opvddsdea de mntornos habitdmenie bono-
ma; cnando son peqiislis. y numemm dan d bu880 un aspecto algo.
d o m o (hay que diferaodarLs do la mfomoednd da Pagot. do&.
ndanhs existe hipertrofia del hueeo).
-A mcei forma0 una v6rtebra de aspecto denso que no ei d n & m
de metástasis. En oíacto, este wpato rs encucntrahnbi6n en el cuna
de ia smParnne$ad de Paget, de Ia enfermedad de Bod~klg,como m
 cuela de un mal de Pott curado. en el curw de un traumatismo o sin
causa aparente.
c ) Forma mixta. - Asocian imbgenes de ostadliiis y d e ostemndenss-
ción; no son raras.

5 4 6
6
Fio. 11-67,-Cáncer accundorlo de los
huemi (forma artsalltlcs).
1. zonas radiatransparentes múltlplei y
mal limitadas; 2, fractura del cuello de 4
Idmur; 3, borradura de uns rama isquio-
pubiannn 4. primer agulero sacro; 5, hundi-
mienlo de una vCltebra lumbar; 6, A t e .
bra ciega.

U Eooluddn. Tratamienlo. -El pronbtim es siempre fatal. La estroge-

noierapia da remisiones prolongadas en el cbncsr de origen pmstbtlm. Los
tratamientos de otras formas pueden beneBciane de la radioterapia, Is qui-
mioterapia y los antiúigicog.

Fra. 11.68. -
C4nc.r mcundorlo de loa
humm (forma condensante).
Manchas y zanai opieia en los huerni
da Ii pclvia. Vbrtabri, deni..
 HUESOS Y ARTICULACIONES

CUADRO V I I . h a r n e t i a h l i condensanten.
-
- próstata, mama;
pulmones;
- vejiga;
tubo aigcrtivo;
- hematomraxmas.

En función de 1s edad, buscar:

- NdFio:
-
- leueods aguda;
asreomi de Ewing.
. - Adulto i m n :
- enfermadad de Hodgkln.
- Adullo:
- mainillno: prbrtats;
- femenino: mama.

El mieloma múiHple se caracterlzn por una proliferación anárquica de

c&lulnsplasmodtarias anormales en el seno de la médula del hueso. Afecta
al adulto madum. Su evolución es mortal.
La prolifeiaci6n celular inhamedular es el origen de las lesiones 6seaa
Iiticas. Las células segregan una inmunoglobulina monodonal. llamada pan-
pmielm mielomatos. (IgA, IgG o cadenas ligeras).

Slqnoa e l f n h . -Varlan en el curso de la evolud6n.

a) Signos &aaw raquialglss o radiculalgias. fractura espontánea, m b
ratamente tumores óseos.
b) S ~ O exíraóssos:
B además de una altenci60 del estado general.
encontramos fmcuentemeute: anemia, afectaci60 renal, hemorragias, amilo-
$lb tardip.

iS* prvreiinfeo*:
- aceleración muy importante de la velocidad de sedimenmcibn glo-
hular;
- presencia de una parapmteina mielomatosa descubierta en la electm-
foresis e identiRcada por in8todos inmunol6gicos;
- proteinuria de Bence-Jones (en el 50%de los casos);
- inRltraci6n plasmocitaria en los fmtis de medula 6sea;
- otms signos a veces enmntmdos: insuficiencia renal, anemia, hiper-
calcemia
 S i p n radiol6gieon (fig. II-%S).-o) Lagunas mÚItipIes on sacaboca-
dos como imagen m& significativa:
- redondeadas u ovaladas, de densidah homoghnea, bien limitadas, en
sacabocados, sin reacciiin 6sca perilesinnal;
- miden de algunos milímctros a varios centimetros de diámetro;
-- nacen de la mt+iula y erosionan la cortical por dentm;
- asientan sobre todo en el esqueleto axial (cráneo,, costillas, pelvis)
y In región proximal de los miembros;
- pocas veces insuflan el hueso.

-
FIC. 11.6'3. Mielomo.
a ) Hiimsro. Lngunns en snoabocados.
Erosionm dentro de la corticnl; imagen tu-
moral dialiraria inruRsnte (rara).
h) Cdneo: lagunas en sacabocados en
la h k d a craneana.

1 ) DesmineraUzación 6sea difusa. - Las geodas son a veces tan nu-

merosas y pequeñas que su yuxtapasición presentn un aspccto d e osteopom-
sis sin ninguna particularidad (mielomatosis decdciEcante diftisa).
c) Borradura de u n segmento km. -1dhtico al aspccto ofrecido por
los cinceres secundarios.
d) Fractura espontánea. - Hundimientos vcrtehrales o fracturas cos-
tales frecucntes.

Evolución y trainmimto. - La evolucibn es siempre fatal, frecuente-

mente en menos de dos aíios. Radioternpia (en lesianea localizadas) y qui-
mioterapia no tienen más que efectos pahstivas.
102 HUESOS Y ARTlCULAClONES

Raramente primarias, complican alrededor del 15 % de las d e m e d a -

des de Hodgkin. Asientan sobre todo en el raquis y en la pelvis.
Sus signos no son patognom(>nicos.
Su haduccibn radiológica es litica o mixta y, menos frecuentemente, con-
densante.
Muy significativo es el aspecto de erosión anterior de un cuerpo v e r k h d
(dssmiccibn por una adenopatia hodgkiniana), visible de wd.
Las localizaciones óseas de la enfermedad de Hodgkin tienen un mrl
pron6stim.

B. -AFECCIONES INFECCIOSAS DEL HUESO

Y DE LA ARTICULACIOM

La infección puede afectar al hueso por vía sanguinea (infeccih me-

tasthsica), como consecuencia d e una herida accidental o quirúrgica (idec-
cibn par la inoculacibn directa en que se incluyan las infecciones por con-
tigüidad). Independientemente de las manifestaciones propias del germen
causante, la infeccibn microhiana del hueso y, sobre todo, de 1s articule-
oibn compromete el pronóstico funcional del sector esqoelktim considerado.
Por otra parte, la infección va a provocar necrosis y formación de secues-
tros que pueden consewar durante largo tiempo ghnenes latentes de reacti-
vacibn, siempre posible.
Tanto desde el punto de vista c h i c o como desde el radiogrbEco y pro-
n6stic0, las osteitis se distinguen completamente de las osteoamitis.

La osteltis m6s frecuente, producida por el estafilococo dorado, se deno-

mina normalmente osteomielitis.
Esta afeccibn se presenta sobre todo en individuos ibvenes, principalmente
del sexo masculino, can máxima frecuencia hacia los quince años.

m Q~lsmniplitisaguda.- Se instaura bruscamente, apareciendo un dolor

óseo, vivo, circular, acampanado de Bebre y de una hiperleucocitosis por
polinucleares. El examen radiológico es normal en este estadio.
Gracias al tratamiento antihibtico, es casi siempre posible una curación
rúpida y sin secuelas. Sin embargo, a veces ha9 signos radiológims (BU. 11-
'loa), inclunoes posible una evoluci6n crónica. TambiCn se encuentran osbi-
tis cstafüochicas crónicas de enhada,
 0 La.? o r t d t i n ealafiloc&icas crónica.9. - La sintomntnl~ginc h i c a asocia
dnlorrs Iriciiles a un sindrome infeccioso.
Harliolí~gicanieritc, cl primer si.gno en aparecer rs una osteoporosis dis-
creta, difusa rn una mn;t poco extensa de la rnetifisis de o n hucso Iargo.
En kis aln,dedores rlrl foco primario so dibuja tina reacción perióstica.
I'osti:ri<irrtiertiI., lii rvolución dertmctiva de la lesibn r l i lugar a una ne-
crrisii íwci ron forniiiri5n dc u n absceso. Se pro<liicen a i u n i o varias cavi-
rlailas w r i fnigmeritos riseus nocrasados, r;~lioi>acos: 10s secuestros.
A11;irew una reacción do dcfcnsa perilhici cii Iiiriwi de hiperostosis
progresiva. Los contornos de la di5fisis se tornan irregiilares, abollados.
Estus nspectos pucden encontrarse tnmhién e n el borde de zonas de
ostcitiu cr6nica. raspadas y vaciadas quirúrgicamente y representan la ex-
tensión de la Icsiói~infecciosa.

Eormos atipicon. - a ) El sbseesa de Brodie ii obacr>o, crniral <Id

hucso. -Es una forma localizada en la metifisis proximal o dilifisis de la
til~ia,rii la metáfisis dista1 del radio, o en la met:ifisis prnximal del f h u r
(Bg. 11-íil c ) .
L) La osteomielitis esclerasante (6.c.11-70 d ) .- Es una osteitis crb-
nicn do los liuesos largos, caracterizada por la importancia de la osteufitosis

0 1: c d P

F . 11-70, - OJteitis rdn/ili>rdctco.

Al p~iiiciiiio,las radirigralinr ni, rniirrtrnii leaidn alguiie.
O) Alpuiin, scriianas m i s lurilr, si I i <irti,itir ~ i oha curado cnmiilctamrntc, se
ve o p a r r w r : 1, una ligera d<wul<:ifii.nciiii> metalisaria mal limitada; 2, una del-
endn Iinrida de <istroRtorir riibprri6stira.
1i1 Eii caso dc osli,itir crimicn ~>cisistrnlo:Iiiiicrtirifi;i Arca ilur <irtr<ifitorir
siilipcriiiiticu, iipncidnil irr?yiil;ir d 4 reginciirii iiitcrwidii ciiii 131 iins o varias
m n ~ sr:i<liiitraiirl,srf11t<,v 1 l>ur<lrn t bll wuc~strus,
C ) ,Alwcsi~ ~ t l n t r n l d111 I,UL'SO ( ~ ~ W P S I Idv H i , , d ~ u ) : l u n a rniliiitrniisp;irciitc
rctlandr~id:i. Lirn liiiiitada con peque" osieiirstm Halr, d p O S ~ P O ' ~ C ~ P I M ~AS , Y I . L > ~ S ,
aposiridrt prriijrtica ~,irciinfereneial.
d ) Ostciiis criiiiica esclerosante: hipernpncidod e liiliertr<ifinde un reymento
da ln dihiisil.
E ) O ~ t i ~ ~ ~ ~ r i erori6n
~ s t i t birregular
: de la corticul con ostr,nlitosis subp.ri6s-
tica vidblo en la placa tagencial.
104 HUESOS Y ARTICULACIONES

endostal y aibperibstica reacciona1 a la infección ¿sea. Su aspecto radiolbgim

puede simular un osteoma osteoide.
C) Oateoperioatltia cr6nica (86 II-IOe). -
Se trata de una &lth
superficial crhica, cuya trstluccibn clinica es a menudo un absceso esta-
filocbcin> de partes hlandas.
d ) El panadizo es una osteitis de las falanges de los dedos.
e) Otras formas son aún mis rards: osteomielitis epaifisaria. La exten-
si6n epifisarin de In infccrih diafisaria o metafisaria piicdc producirse en
el niño;' esta rara eventiinliilad se criciienhm a nivel de la cabeza del femur
o de la tibia y conipirta inevitahlernente el paso a osteoarhilis (o artritis
skptlea).

Oadib tuberculow.-Mucho m& raras que las anteriores, aparcren

principalmente en el n i í i , en el adolescente y en ei adulto joven, sobre
todo en la continuaci6n dc una primoinfeccibn. Son particularmente frecuen-
tes en el negro emigrado al continente eumpeo.
Lap formas de mrefaccibn afectan preferentemente a la4 metbfisis de
los huesos largos. El aspecto mdiril6gico se parece al del absceso centrai
del hueso.
Las formas condeiisanks e hipertusanter miir raras afrctnn preferentc-
mente a los pequeños huesos largos de las manos y de los pies; la fomia
más característica es IR representada por la espina ventosa tiiberculosa.

O s l d i i s sifilifieaa.- Son muy raras tras cl descubrimiento de la p n i -

eilina. Hay que distinguir:
- La osteítis dc la sífilis congbnita precoz; forma iina osteocond"tis
con handas claras nietafisarias; estas lesiones son poncralizadas y simétricas.
Posteriormente. bajo tratamiento, el demrmllo esqucli.ticn 'no se afecta. Tam-
hi6n puede aparecer iinn periostitis, que afecta sobre toda a las diifisis:
&as aparecen engrosadas.
- La osteitis rarefaciente so prescrita baja la forma de zonas radio-
transparentes a nivel de las mct&is.
- Las osteitis de la sifilis terciaria afectan esencialirienie a la tibia; en
ella aparece un ensanchaniientu en huso; debido a una Iiiperostosis cortical
que predomina hacia avribii y hwin delarite y causa la ;ilw<reiiti: iricurvación
de la tibia sililitirn. Estas Irsiones habitualniente persisten incluso despiihs
del tratamiento.

La 19calizaei6n de la infemión en las partes blandas y bsras de la articii-

lación, llamada tnn~hidn osteoartritis, pmvoca ripidamente la nparici6n de
lesiones condrales, &as y ligxrnentarias qilr doniinan el pronóstico de la
enfermedad. Las más frecuentes son de ericen tiiberruloso y evolucionan
d e modo crbnico. Les simien en frecuencia las osteaartritis otafilocbcicss,
me~itoe<icicaso tificas, que suelon evducionar en forma aguda.
 LM artritis ~Pptkaswudnd.- Tomamos como cjrmplo la artritis esta-
filocúcica.
Apnrrie en un sujeto portador dc un foca eslafilorbcico Icjano: forúnculo,
intr;ix, panadizo, absceso, i o n o sin <cpticemin.
La artritis suclc ser monoarticular. Sr m;tnificsta por la instauración
brusca de dolores articulares en iin cniitrrto infwciosn
Las rndiop-rafias demucstrnn tinas reces una tuincfaccibn psriarticular
y otras un dcrrairie intraarticiilar; el s i p o fundnmentd y precoz es el pin-
zamiento d e la intrrlinea asociado a una dcsniinnralización de las epifisis.
Las muescas siibcondrslcs o las lanunas pcrirondr.iles rúlii aparecen secun-
dariamcnte al cabo de dos o tres semanas y en ausencia d e tratamiento.
Posteriornierite. las rndiogrdias demuestran la cstahilización d e las lesiones
si el tratamiento cr eficaz o , par el contrario, la evolución hacia la anqui-
losis fibnisa u 6sca de la articulación. La destrucción articul:ir sobreviene
en nilscncis de todo tratamicnto.
La punciún articular y los diferentes cdnienes bec<e&kigicos permiten
la identificación del germen para la adopdbii de la teriipkutica mediante los
nntibióticos más adecuados.

laa artritis crónica. - Estdn representatlas principalmente por 1s ar-

tntis tuhcrcuiosr (fig. 11-71), Se localiza sobre todo a nivel de las grandes
articulaciones: coxofemoral, rodilla, til>iotarsiana, hombp. muñeca, codo.
La artritis tuberculosa es casi siempre inunoarticuler. Se descubre Iwr
la aparición d e sirnos de una artritis moderada y crónica: dolores, limita-
ción de la movilidad, a veces tumefacción, aunlento del calor local. La velo-
cidad d e srdimentacihn está acelerada v cxiste a menudo una ehfemedad
tuherculosa d e base.

-
Fia. 11-71. A d r l t k iuhenculo~o.
n ) Coxalgia. Pinzamiento de la intrilinra coxofc.mur+l. ulcersción da la
cabe= femoral y del eotilo.
b ) Tumor blanco de la rodilla. Opucidnd del fondo de saco subcwadriciyital.
Ulcersción pericondral candiliana y tibisl.
c ) Caries seca del hombro. Ulceración de lii parte superior externa de la
cabeea humeral; imagen gcódice subynceiitc.
108 IIUESOS Y ARTICULACIONES

, ~ a d i o l 6 & c n m e ~ t eIn, oatsoartritis tuberculosa se manifiesta por signos

discretos en su principio:
- pinzamiento d e la interlínea;
- irregularidad de las superficies articulares;
- muescas pericondraln, que son muy precoces;
- y, sobre todo, zonsi d e destrucción ósea subcondral mal limitadas,
presentes en lar dos superücies articulares en el seno d e unas epihis
de densidad netamente disminuida.
Si el tratamiento se inrtdura antes d e la aparición do destrucciones cartila-
ginnsas importantes, la curación se obtiene sin secuelas. La cvalución es-
pontinea puede r e a l i z a r m a n una sintomatología discreta hncia la destruc-
ción articular y la aprici6n posterior d e una anquilosis.
En algunos casos, los signos radiológicos son discretos: las placas corm-
parativas y, sobre todo, lak tomografías pueden ayudar en el diagnóstico d e
clestrucciones óseas poco visibles en las placas estkndares. Por otra parte,
algunas formas d e comienTo sinovial m dan prácticamente ningún signo
radiológico.
Es necesario un disgnhtico seguro para la puesta en marcha del trata-
miento antituberculoso; nos vendrá dado por el cultivo del liquido d c pun-
ción y, en los casos m i s difíciles, hasta por la biopsia sinovial.
- La osteoartritis tuberculosa d e la cadera (coxalgin): los signos radio-
lógicos mis ptecoces son la descalcificación y el pinzaniicnto. En la parte
superior del fondo del cotilo y en la anterior o posterior del cuello del fkniur
asientan lagunas con contornos bomsos y difuminados cerca de la inscrciiin
del ligamento .redondo. Posteriormente, las lesiones se hacen más evidentes.
E n las partes blandas son visibles imhgenes d e absceso.
- La orteoartritis tiiberculosa d e la rodilla (tumor blanco de la rodi-
lla): al comienzo es siempre fhcilmente visible el derrame intraarticulür bajo
la forma d e una opacidad piriforme localizada en la cara profunda del tcn-
dón cuadricipital. La descatciRcadi6n se asocia a niuescas pericondralcs si-
tuadas alrededar d e la meseta tibial, a nivel de la parte externa d e los
cóndilos y en la incisura intercondilea.
- La osteoartritis tuberculosa d e la muñeca (tumor blanco de la mu-
fieca): al principio se manifiesta como una descalcificacibn precoz de la to-
talidad d e los huesos del cnrpo y, frecuentemente, un pinzamiento interar-

-
ticular. Ulteriormente pueden aparecer subliixaciones.
La osteoamitis tuberculosa del hombro: al coinienzo, además de
la desmineralización, el aigno más'carncteristico es la muesca pxicnndral de
la parte superior de la cabeza humeral, que presenta forma de hachcta. Más
tarde, las destrucciones son mis completas.
- La osti?oartritis tubeiculosa d e las sacroiliiicas: como aparece en el
individuo joven y sobre todo en el hombre, puede confundirse freciicnte-
mente con la espondiloartritis anquilosante. Pero la artritis es unilateral. El
en%anchamiento d e l a interllnea se asocia frecuentemente a una condensa-
ción precoz mrifbn'cq, Pueden aparecer abscesos a distancia.
- La osteoartritis tuberculosa en el niíio: el proceso ttiherciilosn ctimpurta
una modificación de 1s vascul;irizuciiin epifiuariii con aparición precoz y de-
s m l b prematuro d e núclws dc osificación. La anquilo+ ósea eap<intánes
es hastante frecuente.

II Ouieoartritw de b mlumna vertebrd: espondililk.

a) La mis frecuente es, y con mucho,'ln espondilitis tuberculosa (mal
de Pott).
1. En la f u m o cl<isica dd odulto {oocn, dc locali2nción dorsal, I;r tnfer-
inedad sc presenta par <lolores y rigidez de la coliiiona a nivel de la lesión.
La existencia d e una enfermedad tuberciil~~sade fnntlo tienc iin grau
valor y debe hacer máa meticulosa In investigación de todo dolor provocado
por la presihn o percusión d e una apiifisis cspinnsa.
El examen radiológico es muy iiriyortantc: doheinos insistir en la nece-
sidad d e obtener placas estrictas, sin ohlicuidad, de frente y de ~it.rfil,de
los espacios intervertebr¿les, y rventiialinenti~ totnogrufias d c frente y dc
perfil.
Tres son los signos radiológicos mAs importantes (fig. 11-72):
-. el pinzamiento del espacio intervertrliral;
- las platsfarmas vertebrales se hallan erosionndns, corroidas, dcsmine-
raliradas y a veces presentan lagmas en espcio;
- en las partes blandas perivertebralrs sc puede üprrciar la imagen
opaca en huso, manifestación del absceso frio tiihcvciilosu <isiHiien:c,

Fic. 11.72. - Eipoiidilifia tiibercu-

loru.
1, hundimiento discal; 2. de$-
truccibn bscn adyacente; 3, imagen
ge6dics; 4, opacidad tiaravirtehral
del nhscesa.

Posteriormente se acentúa el piiizmiicnto dircnl: las vértebras drstruidas

se empotran tinas en otras, la pbíisiilad. U n ustrofito anterior
es mucho mAs tardio.
M i s tarde a h , y entre los residuos vt-rtelirales, se producen fmioner
que conducen a la formación de bloqucs vertdjralrs.
Bajo tratamiento se abscrva una condensación que roilra los focos de
osteolisis, ya que la reparación se hace progresivamente, aunque los Icsiones
adquiridas persisten comq secuelas.
-
2. Fornios clínicos. Dependen de la zono lesiinin~lii,aunque no debe-
nios olvidar quo no son raras lesiones simultineas en varias zonas vertebrales,
lo que justifica el estudia d c la totalidad de I;i coluinna ante la presencia
d e una espotidilitis tubemulasa. L,is Icsionrs wrvicales se descubren mis
108 HUESOS Y ARTICULACIONES

rtípidamente, pero pueden agravarse con inanifestaciunes ncqivlógicss impor-

tantes. Lar lesiones luml>aicr, por el contrario, permanecen durante largo
tiempo latentes n se manifiestan por l u m b a l ~ a spoco siyii6cativas.
Segiin el terreno: en el trasplantado, la lesión es a nieiiudo plurisorni-
tica; afecta a varios cueqws vertebrales y respeta largo tia& los discos
(interts d e las tomografids para dernostrnr las liigiinas).
En el niño, la gibnsidad precoz se dcbe n 1. atcctacibn de varias verte-
bras consecutivas. I

Las complicaciones:
- fishrlizaci& del absceso;
- complicación de la tuberculosis: complicación plleuuropulmoiiar, cam-
plicacibn renal, coniplicuciUn osteriarticiiiar;
- complicaci6ri s c d n la localización, sobre tndo coniplicaciones neu-
rolbgicas (paraplcjia por compresMn).
-
b) Lis sspondilitis infecciosas n o tuberculosas. Se observan sohr<%
todo en el adulto. Rndioli>gicaincnte, si1 distinci6n con el mal de Pott es muy
dificil. por lo que es necesario iitiliz~rtodos los medios cliuicos, biolhgiciis
y radiolUgicos para descubrir el germen causante.
Las más freciieritcs son las espondilitis por rstafifociico: ticnc gran iiri-
portancia el dcscubrimionto d e una puerta d e cntrada c u t h e a d d estafilococo
(forúnculo, Ltrax. pnnadizo). \
Otras espndilitis son mucha más raras: espondilitis mclitocócica, espon-
dilitis por proteiis iirinqrins, por seiidomonas, por aeriil~ártcr, espondilitis
tinca, cspandiiitis sifiiitica.
En todos estos casos rcsiilta muy dificil descubrir el gcrnieii caiismt?.
En algunos. la <tiida podrtí eliminarse p i r los hallazgos bactcriulógicos con-
seguidos por acceso directo (puncibn, intervención quirúrgica), aunque las
dudas pueden persistir a causa de la esterilizacibn d e las lesiones por una
antibioterapia previa.

C.- LAS DESMINERALIZACIONES6SEAS

LM oatcopom& gnurul&adan.- La osteoprosis se caracteriza pnr

una rarefacciiin d e Ins trabPciilas de los tejidos Osrus esponjosos y por un
adelgazamiento d e la corticd del hueso (fig. 11-3).
Las circunstancias etiolbgicas son extremadamente variables (cuadro VIII).
La sintomatología clínica se halla esencialmente repwsentada por dolores
&os, sobre todo rnquideos. A veces, la enfermedad se descubre con motivo
de una fractura erponthea o provocada pnr un traumatismn minimo.
No existe ningún signo hialógico especifico: calcemia, foñforemia y fos-
faturia son normales; 4 balance ctílcica a. negativo.
Sixnos radiol6gi:os: la osteaporosis generalizada afecta a 1s totalidad
del esqueleto:
- Las vértebras aumentan en transparencia y contrastan con una cortical
bien dibujada, como trazada a 16piz; las platnformas vertebrales w>n cbnca-
 CUADRO VIII. ClasiReación dc l a s osteoporosis.
n) Oaleworosia primflloaa:
- osteoporosis común: pasmciiophu~ira. priseiiii. del homlxe senil;
- osteaiioronia idiopátitica del individuo joven.

: b) Oneopomab aecundador:
- endocrlnopstiss: hlpercartlclmo eapontBwo o terapéutico. acromegnlin. dia-
goneria gnnadsl (sindrome de Turnrr), hipcrtirnidismo. diabetes;
- enfermedades digestivas: eaprue idioptíiicu, gnrtrectonh;
- enlermedadis renales: insuRciencin renal, iicidosis tubular cr6nico dcl niim.
nefrodr lipnidea del nino, bipercalciiirin idiophtica;
- hemocrnmatosis;
--
- ostropororis mr inmoviliasci6n;
causan diversas: racorhuto, homocistinuria, heiiarinoternpln intrnvenoaa pro.
longads, rnastoaitosi~, astsogdnesii impcrfccin.
c) Rarsfiiccldn 6iea en el curso de ofeiciosea diuursor.
- tnielamatosiv difusa;
- anemia, leucorir;
- deformaciones haeai (mennn frecuentes).

vas y el disco intervertebral d e gmsor normal. Mas tarde, los hundimientaa

dorsales y lomharcs provocaii d r t e l m s cuncifnrmes anteriorer o tinpezoida-
les (Bg. 11-73). A menuda, con la edad, modificsciones d e tipa artr4sico se
asocian a unn osteofitosis anterior o lateral, sobre todo a nivel d e la columna
dorsolumbar.
-
La transpreniia se acrecienta a nivel d e la pelvis.
-La cortical d e las huesos largas esta adelgazada y ha disminuido el
índice corticomedulnr (Bg. 11-3).
Las orteowmsis ~rimitivas presontnri. en la mayor parte d e los a s c s .
una agravaci6n progresiva.

Fsc, 11-73,- Odeoparorir.

Columna lumbar de iierRI. I h
formaci6n bic611rwn y hundimiento
de lar cuerpos vcitehrnles. Finns
rshíar verticdes.
110 HUESOS Y ARTICULACIONES

-
ILn oifemnaloein y el rnguitimio~ La hipovitaminosis U es le eiio-
logia principal de estas dos afecciones. La osteamalacia es una osteopatia
generalizeda del adulto caracterizada por la insuficiente calcificación o la
\
desaparición de la calcificación de la sustanci~preósea.
En el niiio, esta descalcificación se asocia a un desorden de la prolife-
racibn de los cartílagos de conjiincibn y el conjunto caracteriza el raquitisiiin.
-
o) La osteomilicii. - 1." Clinica. Se maniRests por dolores óseos
d e tipn mechico, pues ceden con el repno, que predominan en In ci~:tiira
pelviana. Pueden confinar al enfermo en la oama. Son frecuentes el addga-
zamiento y la astenia. A v e c e s aparecen signos de espasmofilia, raramente
d e tetania.
2.' Ciicunsianciar etioldgicar. -La avitaminnsis D se demuestra dificil.
mente: restricción alimentaria severa, privación de productos lácteos, efectos
de algunos alimentos (cereales), pérdidas cálcicas acentuadas (embarazo, lac-
tancia). La osteomalacia se observa sobre todo en la mujer alrededor d e
ia cincuentena. Mbs raramente, osteomalacia vitaminorresistente y fafniliar,
nefmpatia tubular, insuficiencia renal global, hiperparatimidisnio, intoxica-
cienes...
3." Biológicamente. - Le calcemia es baja, la calciuria disminuida. La
fosfatemia esth siempre disminuida. El balance chlcico es negativo. La ad-
ministración'de vitamina 'D provoca una normalización de estos signos.
4.' Signos rodioldgicos (figs. 11-74 y 11-75),- Acentuación d e la trans-
parencia del esqueleto con aspscto borroso, fisuras óseas d e Looser y MiIk-

-
Pro. 11-14. Osieomalocia.
Columna lumbar de peral. Dr-
furmsci6n en cúpuln de lar plats-
formas vertebrd~s.

man que se localizan sobre todo en la pelvis y e n los fémures. Estas fisuras
miden d e 2. a 5 mm d e anchura, en principio d e contornos limpios, pem
niuy pronto bordeadas por bandas radioopacas debidas a un fenómeno de
consolidnci6n. Las vértebras dorsales y Iumhares son bicbncava~y provocan
una cifosis dorsal.
 -
Fic. IIoiS. Oltsmnalacla.
Placm de pelvis: las localizaciones m61 frecuentes de las Rsurie de Loosrr-
Milkman.
Obrbrvsae el hundimiento del a c h v l o derecho que estmza una pelvis en
c o r s r h de nsi~es.

5.' Bajo el efecto del, tratamiento (vitamina D y aumento d e la raci6n

c&lcica), los dolores desaparecen, las flsuras se consolidan y el huero se re-
calclfica.
b) El raquitismo hipovitamínico (v. cap. IX. p. 3a3).

D. - OSTEOPATIAS ENDOCRINAS

Los trastnmos endocrinos pueden reflejarse e n el crecimiento, la madu-

racihn y el tmfisnia del esqueleto y del tejido 6seo.

E Annmegal4n.- El aumento d e pmdiicción d e hormona ,sornatotropa hi-

pofisaria produce gigantismo en el nifin y acmmegalia en el adulto. La
nfección es secundaria al desarrollo d e un adewma eosin6ñlo d e In hipó-
fisis. ,
a ) Signos de alarma. - La acromegalia se manifiesta por un aumentd
del tamario d e los hiicsos; modilicaciún d e la cara: gran tamafio d e las ma-
nos y de los pies: excewionnlmente, uw. complicaci6n (mmpresibn del quias-
ma bptico).
Las pniebas hiol6gicas demuestran un aumento d e la producción de
hormonas somatotropas (STH).
PATOLOGIA OSEA

-- apertura
hipertrofia de la protuberancia uccipital externa;
del Qngulo de la mandihula Mn pmgnatismo.
- -En aumento
la wlumna vertebral:
del diómetro antemposterior de los cuerpos vertebrales,
osteofitosis.
R i p l i r o l d h (v6ase Radiopediatria, p. 381).-El hipotiroidismo del
niño se ammpaiia de un retraso de crecimiento. abocando en un nanismo
mhedematoso ammpañado de un retraso en la maduracih del esqueleto.
La enfermedad se descubre por la existencis de deformaciones 6seas en el
nacimiento, macroglosia, engmsamiento anormal de las manos y de las dedos
y retraso mental.
El examen radiológko nos pfoporciona datos extremadamente prer~cea
que consisten esencialmente en un retraso en la aparición de los núcleos de
osificaci6n y la disgencsia epifisaria: los núcleos son pequeños, fragmentados
y pueden deformarse. Posteriormente, las soldaduras epiBsodia$arias se ven
retardadas. El crbneo es macizo debido a la existencia de urid periostosis y
existe a veces un agrandamiento de la silla turca. Puede aparecer una cifosis
causada por una deformación cuneiforme de una o varias vvértebras, sobre
todo a nivel de la charnela dorsolumbar. La dantición .taiiibibn se encuentra
retrasada.
Bajo traiamiento sustitutivo, estas manifestaciones involucionan.
8 Aumenio de la producción dc hormonas suprarrenale.. -El sindro-
nie de Cushing se debe a una hiperpmducción de glucocortiwides de la
ruprarrenal.
Esta enfermedad, que afecta sobre todo al seio femenino, puede deberse
n varias causas: adenoma de las suprarrenales, adenomn hasófilo de la hipó-
5is. tumor pancreitico, timico u ovórim.
a Signos de alarma.- En el adulto, principalmente entre 30 y 40 anos,
se descubre la enfermedad por la ,presencia de manifestaciones clinicas del
sindrome de Cusbing: obesidad faciotroncular, estrins, hipertensiln arterial,
diabetes, y un síndrome biológico carsctcristico.
El hipercort\cismo terapCutim pucde tambih producir una detcncibn de
crecimiento en e1 niño y manifestme por signos radiolbgims similares a los
del Iiipercorticismo espont8uco.
b) Signos rndiolágkoa. - El hipercorticirmo provoca casi constantemen-
te una osteoporosis $e predominio vertebropelviano, similar a la osteoporosis
común. El tbrax y el crineo se ven tambivén afectados, mienwas que Las
extremidades sc h d h respetadas. Debido a la sobrecarga, Ins vvértebras se
deformnn y se tornan bicbncavas a aplanadas. E! nip-rcorticismo puede
cpmplicarse mn una osteonecrosis aséptica epifitria, mós frewentemente en
la cabeza femornl, generalmente bilateral.
El síndrome tumoral varia segiin la etiología: modificación de la silla
turca en caso de adenomli.nimRsaiio; descubrimiento de un tumor suprarre-
nal (en la placa de abdomen sin preparacibn, durante una urograffa, mn
tornografias de las regiones suprarrenales).
LB angiografia (srteriografía o Hebografia suprsrrenal) puede tambien
servimos d o ayuda.
114 H U E S O S Y ARTICULACIONES

rn Iliperporariroidiaio primitiuo. - Sinónimos: ostcitis Fihroquistica gene-

ialiyda, iiiiirrpariitiioiilismo. Es 1.i coiisrciiriicin dc un adenoma paratiroideo,
p r lo ~eni.ral íiriico y de wi,urño iamnño.
o) Signos d e alarma. - Il~si~iihriinientu ocasional de simur clinims dis-
cretos:
- unnrexi~,
- crtrPñirnirnto,
- t,stenia,
- s~rniiohnciil;
- puliuri.i,
-- hast;i vriqii; di. <'hlict>snrfriticos (litiasis rcnal rilcica).
- Cuii iii<.n,is frri,iirrwiit, In cnfcririd;id se dcsciibre pur la wistencia
(Ir ~ i ntumor Arco o h r r t i i h ;i nivel <Ir la inanilibuki u en cl curso de una
fractura esjnrit.irii,a.
Se aconip;rfi,t de iiti \irirlrmxr 11;ológiru caracteristico:
- hilwwalrrniia,
- hipofosfnrrinia,
- t,iprc:~lciuria,
-- hiperfosfatuna.
b ) Signos ~adiológicos(fiys. 11-77 y 11-78) -Inconstintcs, como ttn-
ducción <Ip la hip~rw;ihsnr~iiinósea.
- A l g ~ ~ n onos esl?dficos: piirn~nt0 de 18 transparencia ósea, ensancha-
miento de la cnvidurl nirtlulur, adrlgazamiento d: las carticales, rarefaccibn
de las ,tr;ali6culas drl hueso erinnioso.
- Otros m h si~ificativos:inuescas siibperiósticns de prqiicño tamafio,
bien visililrr en los peqiicfios huesos tiibiilnrrs de las manos (2.' falange),
reahsorcibri <Ir las terceras falange de los dedos, mucrcas snbre las caras
internas de las corticalrs. iw>.;ihii suhcondral (articuincinnes s a c r n i l i a r ~ y
arroiniocloviri~lares),d~saparición de la lániiiia dura pcridentana, aspecto
pariuloro del criiwo.
- Iniiígener geódicss y tumorales: zonas radiotransparentes redondeadas
u ovalares y m35 o mcnos voluminoras. csparcidar wr el hueso; a veces,
un verdadera tumor insiiflantc del hiieso.
- Aspectos confusos que simulen una osteomnlacia. una osteoporosis
a un tumor 6s- benigno.
- En caso de insuficiencia renal puede aparecer un cráneo con un
a.specto parecido al del Paget y una osteocondensaci6n en el borde de las
plataformas vertebrales.
c ) Manifestaciones extraoseas. - l a s manifestaciones extrauseas del
hiperpariitirnidirnw son bien mnocidos y pneden muy bien aparecer en el
transcurso de un examen radiológik:
- Litiasis renales cálcic;,~. nefmcalcinosis.
- Trastornos?&uestivns: úlceras g6stncas o del duodeno principalmen-
te, múltiples y rehcldcr (sindmme de Zollinger-Ellison).
- Calcificsciones tirulnres: nofrocalcinosir, depdsitos cáIci~oIa nivel de
otms parbnquimas. arterias, piel y cartilagos articulares (condrocslcinosis).
 Fic. 11-77. -
tiuo, falange do los drdar. pritni-
Hipcrp<irntiroidirt.u

1. muesca y resorci6n parcial de la

fslaiigs unguesl; 2. resorción riibperiórtics;
3, resorcibn centrornedulsr; 4, imagen geó.
h a .

\
y*
, .. .,,

FIC..11-78. - Hip~momtiroidismo primi.

tiuo, antebrazo.
1, irnacen gchdica; 2, reinrcibn centro-
riiedular con rdelgnzsmicntu de las corticn-
1;r: -3; remmxun subperióstici; 4. imagen
seudoturnoral.

d ) Búsqueda del tumor. - El examen radiokiplico puede ser muy útil

en la localización del &noma paratiroideo causante, $;obre todo cuando
existen anoniallas topogr~licasdo la paratiroides.
Citenios otras fornias de hipcrpnrptiroidismo ilue constituyen las formas
secundanas:
- hiperparatiroidismn secundario p r carencia cdlcica o d e vitamina D;
116 IIUESOS Y ARTICULACIONES

- hiperparatimidismo secundario d e origen renal y en el curso de una

diálisis crónica (riíi6n artificial). -.
Disminución en In pl>duceión d e hannonon aezukler. - o ) Sindrome
de Alhright, qiir asocia en la niña im retraso en la maduración scxual.
nianilias ciitincas y una displasia fibrosa de los huesos.
1,) Síndrome d e Turner, que asocia en la niña una detención del cre-
cimirrito cn rl moinihrito de la aparición de los caracteres scxiialss sccunda-
rios y tina disiiiorfia a nivel de los cuarto y quinto metacarpianos, que son
cortos (signo de Arcliibdd) y en el extremo superior de la tibia, cuya parte
interna puede presentar una drform~ciónen gancho ( s i p o d e Kosowicr)
(fig. 11-79).
#

E. -- OSTEONECROSIS ASEPTICAS

Ln osteonecrosis - e s decir, la muerte del hiicso- se manifiesta p o r

la degenernción despu& de la desaparición dc sus rlciiirntos celulares. Per-
siste una trama 6sen deshabitada. La ortennccrosis ai6ptica se debe a uri fenó-
PATOLOGIA OSEA 117

meno isqu&nico local que afecta exclusiva y seiectivarnente a b s zonas d e

crecimiento: epülsis, met8fisis y apófisis.
La zona de osteonecmsis sufre una desvitalización natural que mmporta
fraailidad de las vimetas b e a s con la wsibilidad de deformaciones- -~~~~~~~~
mechi-
cas; Suscita el c s e c k e n t o de un tejido de granulación bordeando la zona
necrosada.. A este nivel aparece un ribete de osteoblasios Y de osieoclastos
que comienza la reparaci&. Esta prosive durante varid meses y puede ser
total o parcial.
La osteonecrosis asbptica puede tomar varios aspectos según su topo-
grafía, su extensibn y la edad de su aparición (flg. 11-80):
- metaflsada o diaiaria: infarto óseo;
- epifisaria: osteonecmsis asbptica.

N6tere qiio Iss ostsonccrosis apifisariss, cualquiera que a í a i@. cded, ixkden
complicarse posteriarmcnte con una srirosis.
6 ) Varoularización de la dllL<ia y de lo rnetifisis.

En el niño, la necmsis del núclm epifisario se denomina,ostmcondrosis.

En el adulto, la necmsis isquemicn afecta a una zona mas o menos ex-
twsa de la cpifisis, a menudo una cuarta parte: de gran tamaño, es la osteo-
nccrosis 4sBptica epiflsaria; de pequeño tamaño (menos de 1 cm), se le de-
domina osteacandritis disecante.
118 HUESOS Y ARTICULACIONES

Los infarto, ósaos no ofrecen habitualmente madifektaciones clinicas y su

descubrimiento resulta 'fortuito.
Se les encuenb, sin embargo, con bastante frecuencia en individuos que
padecen una drepamcitosis.
Topográficamente asientan selectivamente a nivel de las regiones meta-
üsodiafisarias (fémur, tibia. h h e r n ) .
Radiol6gicamente se traducen por una opacidad redondeada y deshila-
chada que permanece estable en ex6menes radiológicos sucesivos (ag. 11-81).

II. -LAS OSTEONECROSIS

DEL ADULTO
ASl8PTICAS

la Etblo#fm. - Algunas osteonecrosis son secundarias: hamhaumatismos,

traurnatismos (fracturas del cuelln del P6mur, del cotilo, luxación de cadera).
hipercurticismo espontáneo o provocado (tratamiento cortisónico prolongado),
drepanocitosis, enfermedad de Gaucher, radioterapia (cáncer i~tenno),lupiu
(aun en aiidncia de tratamiento cortisónico).
Algunas osteonecrosis apmecen como idiopáticas: los sujetos afectos pre-
sentan frecuentemente una hipertdgliceridemia y una hipemricemia. Son
muchas veces etilicos y fumadores.

ManifeataMnca c l f n i e ~-. Consisten en una limitacian funcionni del

iiiego articular y en dolores de tipu mechico. Pueden afectar a todas las ar-
ticulaciones, pero principalmente a In cabeza femoral. los cóndilos femorales
y La cabeza humeral.
 HUESOS Y ARTICULACIONES

Fio. 11-83, - Odeocandriti. d i n -

cante de LB roddlo.
Secuenro bieonvua en un ve-
qucña nicho.

Se trata d e un8 osteonecrosir ashptica d e un núcleo de osificación. habi-

tiidmente epifisario (epifisitis).
Se por dolores articulares, a veces una impotencia funcional
moderada. Aparecen en la primera infancia o en la adolescencia, sobre todo
cn el sexo masculino, sin carkter etiológico particular. Según su localiz8-
cibn, provocan cuadros clínicos extraordinariamente vari8dos que. sin em-
bargo, p s e e n todos una cierta unidad radiol6gica.
1.a representación radiológica es, e n efecto, muy significativa. cual-
quiera que sea el núcleo d e osificacibn afecto:
-' a1 principio se produce una mndensacib del núcleo, cuyos contor-
nos son irregulares. dentelladas;
- posteriormente, el núcleo 3e fragmenta, las irregularidades se conflr-
man y comportan deformaciones más o menos importantes, según las con-
tracciones mechicas. Por efemplo, la cabeza kmoral se aplana y pmvoca
una coxa-plana; la plataforma vertebral se deteriora y se dibuja sobre ella
la impresih del núcleo pulposo (hernia intracsponjosa);
- a pesar de que las. defomaciones seah a veces impresionantes, apa-
rece posteriormente la regenoracibn del hueso destruido, sunque su re-
constriiccihn tarde de a l ~ u n a ssemanas a varios meses. La articulaci6n per-
manece aún deformada, y ello puedo originar en el futuro altoiaciones me-
chicas graves, tanto mmo provocar ?rtrosis.
Lis osteocondrosis tienen localizaciones según la edad del
individuo:
1.' De S a 10 o M s se encuenhn sotre.todo:
- la cpifisitis del escafoides tarsiano (enfemedad d e Kohler 1) (fig. 11.
84 a!;
'- la epifisitis de la cabeza femoral (enfermedad de Legg-Perthcs-Calvé)
(fin. ag b ) ;
La degeneraci6n d,el núcleo epiBsnrio de la cabeza femoral prosigiin
durante uno o dos anos y provoca deformaciones permanentes de la cabeza
lemoral en tope de vagbn, sobre todo si el tratamiento (inmovilizaci6n pro-
longada) esta mal conducido: es la coxa-plana. puede asociarse a un acor-
tamiento del cuello femorsl y determinar una coxa-valga.
- Es impartante tener en cuenta la osteocondmsis isqiiiopuhiana, pues
p:ovoc~ iinu sintometolnzia clinicn que incide mBs hicn sobre la cadera. Cura
sin secuelas.
- Las epifisitis de las falanges d e los dedos: la más frecuente es la epi.
fisitis d e la segunda falsnge (enfermedad de Thiemanii).
2.' De 10 n 15 años se encuentra sobre todo:
- la apofisitis tibia1 anterior: enfermedad de Osgwd-Schlatter (figura
TI-% c);
- la apofisilis calcanpana (fig. 11-54 d);
- IP osteoc~ndmsisde la punta de la rótula.

o b c d
Fra. 11-84. - L o s osleocondrosis.
01 Del isrofoider tarsiano. b) De la cabeza femnral. e ) De ia tuberosidad
tibisl witerlor. d ) Del calcineo.

3.' Por encima de los 25 años encontramos:

- la epitbitis del semilunar (enfermedad d e K i e n h k ) ;
- !a epifisitis de la cabeza de los metatarsianos: la más frecuente es la
epifisitis d0 la cahezs del segundo metatarsiario (cnfemedad d e Kohler 11).
- La epifisitis de In columna vertebral, o enfermedad de Scheiiemaun
(cifosis juvenil dolorosa). En s u forma completa se asocian dolores y ri'bdez
de la columna con una cifosis dorsal superior. Meetn preferentemente a la
zona dorjal media.
Radiológicamente (fig. 11-85) se observan:
- modificaciones del grosor d e los discos intervertebmh:~. r ir.ces enssn-
chsdo, y mAs habituulmente pinzadou, sobre todo en 1s mira anterior;
- una modificaci6n d e las plataformv vertebrales correspondientes que
se presentan irregulares, piqueteadas, descalcificados al principio y conrien-
wader m6s tsrde; ofrecen a menudo la impresión semicircular del rrúclep
p+so: hernia intraeiponjosa;
- los cuerpos vertebrales p e d e n sufrir una deformacibs t{apezoidal
a caúss d e 1s destrucci6n d e la zona marginal en el origen de la cifosis;
 - característica fundamenial: la lesión es raramente nialada. se localin
a vanos niveles.
- La vhrtqbra plana de C a l d , que ha sido tomada por una n s m d s
del núcleo central del cuerpo vertebral, en la actualidad pare- m8s hisn
la consecuencia de un Wanula'hia eosináfilu o d e una metsstasis.

Fw. 11.85.
na oertsbrd.
-Enfermedad
Oasocondma& de la colum.
de Scheuerrnenn.
1, dircan intervertebrslea pinzados con
sapecto irregular, piqueteado, di. las plata-
fbmm vertebrales correspondientes; 2, har-
nls intraesponjoss; 3, hernia retromnrginal '
anterior s imagen de epiíisis Hbre (3'); 4,
cifosis dorsal; 5, sspeCto cuneifnmia mtr
rior de loa cuerpos vertebrales doraslea.

V. -DESPRENDIMIENTO EPIFISARIO FEMORAL SUPERIOR

El desprendimiento epifisario femoral superior, aún llamado impmpia-

mente epifisiálisis, se incluye en las ostennecmsis asepticas porque frecuen-
temente se complica con una necmsis del nucleo epifisario. Se trata de una
afección del adolescente, de causa desconocida, que afecta frecuentemente
al nino de 12 a 15 aíios, a menudo obeso.
Se revela por dolores inpuinocnirales. dolores de cadera o de la d l l l a
durante la marcha y coiera

Fra. ii-86. - Derllznrnietilo epift-

$arlo f m w r d superior.
Imagen de henfs: 1s línea que
prolonga el borde superior del c u e
Ila femoral no corta ).a IP parte m-
perior externa de In cpi&ia ( v h e
Ag. IX.4).
 Ln imagen radiolbgica (fig. 11-86) es muy explicita en las placas d e
ftente y de perfil de cadera. La cabeza femoral se desliza hacia ahaio y
hacia atris. El cuello fernoral, a meniido corto y ancho, aparece cnmo des-
plazadii hncin lo alto en relación a la cabeza femoral que permanece en
el cotilo y que esti en rotación externa. Dc frente se piiedc notar que la
linea que prolonga el borde superior del cuello femoral (linea ¿ie Klein)
no carta ya la parte superior externa del nlcleo cpifisario (v. p. 305).
Posteriormente. una soldadura prematura d e la epifisis produce una dls-
inorfia roxofemoral m6s o menos grave: coxa vara o mxa retrorsa. Incluso
despu6s dr unir fijación quirúr@ de la cabeza femoral se pueden observar
osteonecrosis asépticas del núcleo epifisario.

F. - LAS MANIFESTACIONES OSEAS

Y ARTICULARES DE LAS ENFERMEDADES
HEMATICAS

-ticas,Endeestelascapitulo revisareinos las lesiones 6seas d e las anemias hemoli-

lrucosia y de las maiiifrsttpAones articulares d e la hemosliu.
Recordeirios que en este cnpitiilo se integran también el mieloma múl-
tiple y las manikstaciones Aseas de los heinatoaarcoriias que se han tratado
en el cnpitirlo dc los tumores hseos (v. p. 100).

1. - LESIONES ÓSEAS DE LAS ANEMIAS

HEMOLfTlCAS CR6NICAS

Las anemias hemolitirss crúiiicas determinadas penéticaniente (talasemin,

enfermedad de Minkowaki-Cl1atifl~i.dy drepanocitosis) se aconipañan a nie-
nudo de lesiones dsoss.

Talaaernia.- En rl curso de esta enfermedad hallumos las Iesioncs m6a

caracteristicns. La hiperplasia de la médula ósea reacciona n la rinemie y
comporta tina hipprpresi6r intrilbsea responsable dc los signos d e In en-
fermedad (fip. 11-87).
a) A nivel de los miembros:
- adelgazamiento dc las corticaies;
- trama 6s- con'mallas laxas e i r r e g i h c s ;
- defecto de tuhiilacióii, I*irtiFul:irmente visible en los peguenos hue-
sos de la mano del niño pequeño.
b) Cráneo y cara. - Estos signos aparecen en la infancia y en la a&-
lescencin:
- engrosamiento del diploe; 1
2 aspecto e n cepillo;
- cngrosamierifn de lus inalares y d e los maxilares sul>erinres;
- ocupncióri dc los senos mnxilares.
184 HUESOS Y ARTICULACIONES

Enfermedad de Minkowaki-Chaufford. -Las lesiones sc parrccn a las

d e 1s talasemia. Son raras, muclio menos marcadas, estrictamente localizadas
en el ~ r b n e oy en la cara.

Fin. 11-87, - Tnla~ernio.

n) Fnlmgcr y rnetacarpianns.
IJilataci6ii iscn (drfectii de tubuln-
ciiin); dcrniinrrali~icih; traheciiln-
ción fiisca: asprciii cri enrejado. Cor-
tical drlgadi!.
b) Crhco, Eiigrrisaniietiti~ di.
la Iiiivrda con uspecto do orpillo.
La tnhh interna es norrnnl.

Drepsnodtoda (anemia de células falcifomes o hemoglobina S).

1- drepanacitosis se observa sobre todo en la raza negra. Siis signos
Aseos son d e tres órdenes:
- resorción ósea del tipo d e la hallada en la txlascmis, ~ x r oiiiiicho
menos intensa:
- infarto 6seo (por tromhods vasciilar) de localizsciiiri epifisari~(sobre
todo, cabeza femoral), en las inotAllsis o en las ditifisis, a veces con perios-
tasls reaccional;
- osteomielith (a menudo por salmnncllas).

11. -LESIONES 6SEAS DE LAS LEUCOSIS

AGUDAS DEL NIRO

Las lesiones b e a s de las leucosis crónicas son excepcionales.

A veces, las lesiones óseas son latentes; pueden manifestarse p o r dolores
espontheos o pruvucados p r la presiiín de los humos, p r tumefacciones
locales o por dolores poliarticiilares. Estos dolurcs ptirdrri constituir los prime-
ros signos de la enfermedad.
SLgnos redlol6gicos(fig. 11-M). -Se encuentran miis o menos asociadas:
-
-
una osteopomsis, constante:
bandas claras metafisarias, frecuentes sobre todo en las inrnediacio-
nes d e la mdilla Y d e la muñeca:
-
- ImAgenes de onteólisis quo toman el s s p c t o do una rnctiistasls litica;
aposiciones subwribsticns. manifestaciones dc una infiltracih leucé-
mica;
-. es muy rara una osteoesclemsis.
PATOLOGIA OSEA

Fic. 11-88 - Lcueoair ~ a i i i l o en

el niño.
1, bandas clsran meta8reries; 2,
reaocMn subperibtica en forma de
holsa aiiparpueitaa; 3, dosminarali.
zación dihw.

111. -LESIONES ARTICULARES DE LA HEMOFIWA

La hemofilia se complica frecuentemente, antes d e los 5 qiíos, mn una

hernartrosis postraumAtica o micmiraurnAoca (no sfecta mfu que al niiio).
La recidiva d e estas hemartmsis (que se localizan cad slempm en las
rodillas) origina una inflsmaci6n sinovial crónica. Las hemorragias suhpedbs-
ticas pueden provocar la formacibn d e seudotumoñes.
Signos radiol6gicos (fig. 11-80).-La lesión articular asocia un pinza-
miento de la interlínea, una densiticación ósea subcondral, iinn osteofitosis
freciientemsnte Drecaz y numemsas ~ m d a ssubcondrales; las extremidades
6seas se alargan.

-
Fm. 11-89, Hemiilla.
1. artroais femororotulinna. N&
tere la importancia del proceso cans-
'tructivo (osteaBtoyis. osteoaderoria
subcondral) y el gran número de
imAgsnes gebdicss; 2, sapectos id&-
ticor 0n.h femorotibial.
 llClESOS Y AHTICULACIONES

6.- OSTEOPATIAS DE NATURALEZA

DESCONOCIIIA

Estudiaremos tres enfermedades: la enfermedad de Pagct, la displasia

Rhrasa de los huesos y In hiprostosis frontal intcma.

1. - ENFERMEPAD DE PAGET
La enfermedad d e Pnnet se caracterizn por una modificaci6n excesiva
y anárquica del tejido óseo que provnca una dcsorganiznci6n complcta d e la
estructura d e los huesos interesados.
Es una osteopatia diseminada; l o huesos mis frecuentemente afectos son
la pelvis, las vbrtel>ras, IPS tibias, los f h u r e s y el crhneo.
Edad d e aparición: n partir de las cincurnta años.
, Descubrimiento: frecuentemente es fortuito: más raraincnte se dehe a la
presencia de deformaciones 6seas, una cnxopntia pagética, fracturas, un sin-
rlrome de compresión medular o d e Ins nervios craneaies (sordera).
0 Signoa radiológicos (figs. 11-00 y II-91). - a ) Signos radiológicos ge-
nerales (cuadro IX).

CUADRO IX. &nos radiológicos d e la enfermedad de Pagel.

- Huesa: hipertrnfisdn.
- Cnrticnl: engrosada.
Signoa tipicor - Trama: fihrilur.
- Deformaciones dseas (menos frecucnte~).
- Afcctrción pluricintrirn (nc cnnstnnte).

b) Particularidades scgún la localizaii8n:

- Crdneo: el primer simo de la enfermerlad puede ser la presencia de
una zona d e descalcificriciún (osteoporosis circunscrita).
Las formas evolucionadas pueden provocar una impresión basilpr.
- Columno: la. vtrtebra pagetica presenta un aspecto en cuadro. Puede
hallarse hundida. A veces se da un aspecto de vértebra en negro.
- Pelvis: puede presentar un aspecto algodonnso y ofrecer prohlemai
d e diagn6stico diferencial con un ckncrr srctindario de origen prostiiticu.
Debemos buscar en este momento los pequeños signos tipicos de Iii onfer-
 Fio. 11.90,- Eiiferiirediid de P « a d
a ) Ostcupi>rosis circunscrita d e l trineo. Zona radiotrnnsiirreilte, frnntnl y
vccipital, de limitcs limpiiis y palicíclicns.
b) C r h e o ~inaéticii. Eiiqrosm>ipnto de la Ij6vedx dcl cniiieo: mnnchas opa^
cns de aspecto alyiidonos<i; drnsificpci6n de 10s hucsqr dr In h e . Iitiiirrsiiiii
hilar.

. . . .
nctii de la llnea iiinominnda (que no fxeiix en CI < . * w ? " ~ n ) .
C ) Hipertrofia c in~uw4ci611 imte~.':n de la t i t h l'runia brea nhrilnr. Fisiirar
anteriores.
Recutrdrw r l aspecto niitnini del tercio iiiferiur dr la tibia y In V W r lirnitn
In zona patiil6pica.
medad o. :?~get: protusión acetabular, engrosamiento <Ir la cortical (bien
visible sobic toda a nivel d e le línea innominada) e hiperbofia de un seg-
mento óseo.
- Huesos lar~os:la afectación del hiieso piredr ser parcial o total. La
zona de transición entre la rcgihn afecta y la zona sana tienc iiiia fomm
d e V, patognomónica. A vcces son visihlrs fisiiras coriicales en In zona más
prominente d e las incurvacioncs úseas.
Eoolución y tralamimto.- La evoliicidn ea lenta, iniiy progresiva. La
transformacihn sarcomatosa rlr iitiii lesión iisett es pravisiiiia, pcro por for-
tuna muy rara (1 5).

11. - DISPLASIA EIBROSA

La displasia Ebrusr d e los huesov cs una afección rara, caracterizada
par 4 dessrmllo, en el hueso, de masas d e tefido conjiintivo en cuyo serio
'
se forman trabéciilas óseas. Se trata de tina afección segiramente cot~gt-
nita, ni hereditaria, ni familiar.
Sigioa clinieor. - a) Edad. - La afcccihn se revela hal>itualnionte en
la infancia, aunque también puede d;irsc en la edad adiilta.
h) Cuadro clínico. - Asocia defnrmscianes óseas (iiiciirvación anormal
d e los huesos d e las extrcmicladcs. hipertrofias óseas Incaliaadas, fractura
espontánea), trastornos endocrinos (esencialmente pubcrtad precoz), trastornos
pigmentarios (manchas de cafe con leche).
La asociacihn de lesiones óseas, pubertad precoz y manchas pigmen-
tarias mnstiiuye el sindmme d e Albright.

Fio. 11-92. - hueaos.

Diaiilasrtt d n n dn loa

Zonm clniss redondeedas u ovaia-

das d i ~ l i ~ ~ rfemorales
iss superiores. Im-
portante reaccicín condenaante perile.
sional. lncurvacibn 6sea y defomncibn.
 m d i u 1 6 ~ n(fig. 11-92),-El predominio unilaterpl de las k-
siones es frecuente, pero inconstante. La dlsplasie Ebrosa ea una ostwpatis
diseminada. Las lesiones de la displaaia Ebrosa tienen el aspacto de tumoros
benignos múltiples:
- zonas radiohansperentes redondeadas u ovaladas;
- rodeadas par una zona de esclerosis reaccional;
- inñuüan a veces el hueso;
- a menudo atravesadas por tmb~culasopacas.
Evolución y tratamiento.- I+ m8988 tbrosas aumentan lentamente de
volumen durante el periodo de crecimiento. Esta evolución cesa general.
mente en lo edad adulta. No se ninoce ninguna terapeutica especlfica.

111.-LA HIPEROSTOSIS F R O N T h INTERNA

La hiperostosis frontal interna aparece sobra todo en la mujer despues

de la cuarentena. Se trata de una neofonnación ósea benigna situada en la
cara profunda de la parte superior del hueso frontal.
Signos rsdiol6gicos.-De perfil, la tabla externa del hueso es normal.
El diploe $e halla mmosado y los cantornos de la tabla interna poseen un
aspecto irregularmente abollonado (fig. 11-93),

FEO.11-93, - Hipemalosir irontol

interna.
Engroymiento del hueso frontal
s expensas de la tabla interna.

De frente, 'esta anomalía asienta en los dos huesos frontales. Las regiones
frontales paramedianas son' normales.
Esta afección se asocia a veces a otras manifestaciones patológicas: obe-
sidad, diabetes, hipertensión arterial, trastornos psiquims.

H. - LA OSTEOARTROPATfA HIPERTRQFIANTE
DE PIERRE-MARIE

La osteoartmpatía hipertrofiante de Pierre-Mane (OAHP) se caracteriza

por una hipertrofia de las manos y de los pies con hipocratismo digital y
orteofitosis subperióstica envolvente. Se observa sobre todo en el hombre
130 HUESOS Y ARTICULACIONES

despues de los cuarenta años y su causa es casi siempre una afedci6n torb-
cica (tumor maligno, supuraci6n cr6nica, excepcionahente una cardiopatía
cian6gena. a vecei afección digestiva). La osteoartmpatía hipertmfimte
puedo revelnrnos alguna de las enfermedades citadas.
a) Signos clínicos. -Las deformaciones aparecen progresivamente. Aro-
cian un hipocrstismo digital a una hipertmfia d e lar manos y de los pies.
b) Signos radiológlcos (fig. II-M).- Presencia de vainas óseas peridia-
Rsarias. de un espesor variable que puede alcanzar 5 mm, y contornos a
menudo irregulares.

Fic. 11-94, - Oafeoariropatio hiper

trofionte.
Oñteofitnsir subperi6stics que
afecta cúhito y radia.

Esta osteofitosis subperihstica envolvente asienta aliededor de las falan

ues,de los mptntarsianos y metacarpianos, del radio y del cúbito, de la tibia
y del peron6.
c ) Dlagnóstleo dlferenclal.- La paquidermoperiostosís, afecci6n deter-
minada genéticsmentc, se parece mucho a la osteonrtropatin hiperhofinnte
de Piene-Marie. Se trata de iina afeociiin hereditaria y familiar cuyos pri-
meros signos aparecen en la infancia. A las deformaciones dc las extrcmi-
dades se ariade un aspecto muy particular de la cara con importante engro-
samiento de la piel, que se halla cruzada por proíundos pliegues, y de los
pirpados.
d ) Evolucibn y tratamiento. - La ostwartropatia desaparece con bns-
tante rapidez cuando se puede suprimir su causa.
I'ATOLOGIA ARTICULAR

V.- PATOLOGfA ARTICULAR

A. -REUMATISMOS INFLAMATORIOS

Dentro del tema d e los reumatismos inflamatorios estudiaremos esencisl-

mente dos enfermedades: la poliartritis mumatoide (poliartritis crbnica evo-
lutiva), reumatismo inflamatorio crhnico d e la mujer con serologia positiva
que afecta escncialmente a las articulaciones perifPricas, y la espondiloar-
tritis anqiiilosante (pelvispondilitis reumática), reumatismo inflamatorio c ~ 6 -
nim en el hombre m n serologia negativa que afecta sobre todo al esqueleto
axial.

Sinovitis proliferativa y destructiva (Eg. 11-95) que evoluciona a brotes

seguidos de períodos de remisi6n. la poliartritis reumatoide (PH) suele per-
manecer en actividad indefinida, w r lo que el pron6stico funcional se torna
severo y hasta grave.

Etiolo&.-De etiologia desconocida, la poliartritis reumatoide afecta

de un 1 a un 3% d e los adultos. Se inicia a cualquier edad, sobre todo
hacia los cincuenta años. Es tres veces m& frecuente en la mujer.
Mmilestociones clinico8. - Las manifestaciones clinicas son articitlarei
y cxtraarticulares.
a ) Las artropatias. - Son mliltiples, por lo general simhtricas, crbnims,
destructivas, anquilosautes y detomantes. La inflamacibn articular se mmi-
fiesta por una rigidez dalorosa, sobre mdo matinal, con hinchazbn y aii-
menta del calor local.
MANOS. - Las articulaciones lesionadas al principio de la enfermedad son:
las interfalángicas proximalcr, las metacarpofalángicas y las minieras. La
lesi6n de las interfal;iugicas distales es rara y tnrdia. Seciindqriamente apa-
recen deformacionrs: desviacihn ciibital de los dedos, deformacibn en c i d o
d e cisne...
-
PIFS. Habitualinentc, la leribn es precoz (a veces aintoinálica), para-
lela s ln de las manos y d e Iocalizaci6n preferente e n las metatarsofalLngicar.
L AS nooiLLAs se hallan casi siempre afectadas. L a deformoci6n sc realiza
en flexión.
LAS cminAs. - La nfectaci6n es a menuda tnrdis y la aiteraci6ti fiincional
grave.
 HUESOS Y ARTICULACIONES

t"..
5 Adalgnrimlanto y deiliuc-
cibn de loa cartlligos prtlcularer por
lis enllma. oontenidaa en el liquido
irtkU1ar.
6) W~mlnctsllzncl6n de Iaa
'splBil..

b) M i n l f e i t r l o n n extrairtleulimn:
- nddulo subcuthso (nbdulo murnatoida). qus sa encuentra an un 10%
-- deadanopatlas
loa waor;
iupedotilei;
esplenomegalla, a vclcsi Intapnda en el curdm de un slndmme de
Felty;
- slndmme da Sj6gian;
- lesfones plaumpulmonama o pericbrdlcna.
1 Signo# Moióghoa. - Loa algnor blol6glc~stesitmonlan la axlatench de
un ,ilndmrne Idemamrlo y de deidrdem ihmunltarlos.
La velocidad de nedlmenticl6n globular este elevada. Su in:ensldad es
paralela a la da h evoluHvidad da h rfscddn.
Ln presencia de factorni murnatoidea sa trnduca por la poaitlvidad de
la nwccldn de Waeler-Rosa y del test del' lbtex. Esta semlogla es posltlvn
en al 80% d6 las pollartrltli reumntoldea que lleven un aAo de evnludbn.
h a d e psnnasecsr nogatlva.

S W # radbld&#. -
No.wn crpeofRcw, pero su agnipmlsnm, loen-
lizaclbn Y el hecho de aun varlaa artlculaclones e s t h afectadas al mismo
Han~pohncen sospchar ei dligndstlm.
a Minon y muñscai (flgs. 11-88 y 11-87),-Es 1s localizacl6n donde
loli simor son m69 precomi y mejor vlslblas.
PATOLOGIA ARTICULAR 133

AL COMIEnnO:
1.' Inflamacidn d e porre* hlnndap:
- husa periarticular en las interfalbgicas proximales;
- borradura de las lincas grasa, d e las metacarpfal6nyicas;
- hinchazún y borredura d e las lineas #:asas en reliici6n con las esti-
loides radiales y sobre todo cubitales.
2." Desmineraliwidn regional: se localiza en las epiRsis de las articula-
ciones afectadas y ocasiona un aswcto de desmineralizaci6n en handas.
3." Erosiones rninirnos: pdrdida do sustancia cortical de limites borrosas,
iiiuesca de 1 a 2 mrn de diámetro, r p e debemos buscar en las estiloides

iko. 11-96, - Poliartrllia reumatoide. Alec.

tacibn de los dedos.
a) Aspecto normal.
b) Al comienzo: dermiiieraliznciún en
banda (1) a v r c a muescns iirricmdrs-
les (2).
C) MCs t ~ r d ccrosiún brea y pinzamien-
lo de interliness (3).
d ) Derpidr destriwci6n y lunncibn (4).

U b c
Vio. 11-97, - Poliartritis reum<itoidr. Afectariún dc la muhcn.
a ) Al principio, asprcto normal o discreta drrminrraliznci6n o erasibn mínima
p e sobre todo hnhrii que buscar en In rstilnidci cubitiil (4).
b) Erari6n m& importante. Pintnmientris srticularer;, geodali carpisnaa.
5 ) Bloq11e ca~piilno.
 134 IIUES<>S )Y ARTICULACIONES

(cubitales snbre!oda). en el borde radial de las cabezas de los metacarpianos

en las eplfisis d e !ua ialangcs.
4." Pinzamiento articular: no os el signo m6s precoz. Debemos intcrpre-
tarlo en compnracihn con el lado opuesto y con las articulaciones adya-
centes.
5." Hechos negativos importantes: no e x f s t ~hitPDp<>rOsi~pcrifkrica, no
aparece un aumento d e densidad dsea subcondral.
D ~ s e v É sm m c w w o TIEMFO d e evolución, los signos se tornan m6s
, .evidentes:
l.' El pinxumiento articular puede agravarse hasta desaparecer la inter-
linea (la anquilosis 6sea shln es frecuente con el carpa formando un bloque
(>seo completo).
2." Destniccion~sepifirarior: las erosiones snii siaritiiidas por profiiridas
n u e s d s . Puede llegar a producirse iina ostrulisis epifisaria cumpleta.
3,"Alteración del eje del hueso: angiilacihn, siiblunacián, luxacián.
-
h) E n los pies. Los signos son identicos a los de las "manos. Dehen
buscarse sistembticamente, puerto que p u ~ d e n existir aun en ausencia de
manifestaciones clínicas. Este descubrimiento reviste un gran valor diagnhs-
tico.
o)
Rodillia y caderas:
- Al comienzo: los signos son poco visibles.
- Despues d e un cierto tiempo: pinzamiento erticiilar global y ero-
siones importantes.
- En un estadio tardío: se pueden ver osteofltos, que demiiestran una
reaoción de tipo artr6sico de estas articulaciones en mal estado, dada que
su cartllago ha sido destruido por la idamaci6n reumatoide.
d) Columna 7- Búsqueda sistembtica de iina luxaci6n entre el atlas y
el axis en placas d e perfil y en flexián. Existe subluxación cuando la dis-
tancie que separa el arco anterior del atlas d e la apáfisis odontoides cs
superior a 3 mm.

Evolución y iralamienla.- Acontece a brotes, con aaiavacián progre-

siva. La medicación actual retarda esta evolucihn.
.Las medidas o~top5dicasy de fisiotcrapia tiendan a comervar el iuncionu-
lismo articnlar.

11. -ESPONDIMARTRlTIS ANUUILOSANTE

(O PELVlSPONDlLlTIS REUMATICA)

Etiología.- Casi siempre idiop&tica, a veces hereditaria y familiar, la

espondiloartritis anquilosante es una enfermedad del hombre joven. Comien-
za enire los 15 y los 30 años y es excepcional despues d e loa 50.
"n algunos casos es la continusci6n d e un síndrome d e Fiessinger-Lcrr.,;
Heiter. Se integra a veces ( 3 % de los casos) en un cuadro de reumatismo
PATOLOCIA ARTICL'LAR 135

psorihsicri Puede complicar una rectocolitis hemorriígica o una enfermedad

d e Cmhn.

Manifeatacionoa clfnkaa. -o ) Comienzo:

- en el 80%de los casos, dolores glúteos o lumbares o Iiimbosacms, m i s
raramente dorsales. Dato importantísirno: evolución a brotes y exacerbación
nocturnti;
- en el 20% de los casos, oligoartritis' inflamatoria da las extremidades;
- en todos los casos, rigidez raquldea matinal.
En d e estadio, el examen radiológico d e las articulaciones sacroilíacas
demuestra altericiones.
b) Periodo de estado. - Se caracteriza por una extensión ascendente
d e las lesiones articulares: sacroiliacas, lunibares, dorsales, cervicales, qitc
provocan la rigidez progresiva d e todo el raqiiis.
En cualquier' modento de la evolución pueden aparecer artritis de los
miembros pareqidas a las do lii poliaitrfis reumatoide.

Siow8 MoWcoa.- La serologia reumatoide es negativa. La velocidad

d e sedimentacih globular esta aumentada y este aumento es paralelo a la
capacidad de evolución de la afeccibn.

importancia diag-

-
Fia. 11-98, Ewondilomtdth anqullaaonte (al principio).
a Calumn. lumbar y pelvis de frente. 1, artritis ~acrailiacibilnt*rnl': iiitrr-
lima ensanchada, borrosa e irrepulsr. D~tea~~ndensacihn en I i ~ r alredrdorrs;
2, .puentes dseos intenornhttcos completos, y 3. incornplctos (rindesmofitns).
b) Columna lumbar de perfil. 1, erpnndilitis anterior de Rornnnus. Las vbr.
tebraa presentan forma de cuadrado al tnrnsrre rectllínea el borde anterior;
2. puente óseo completo; 3, osiRcaci6n intersombtica en sus comienzos.
136 IfUESOS Y ARTICULACIONES

5) Al e~;?lienw.- Debemos buscarloa en las articulaciones sacroiliacas

y en la charnela dorsolumhar.
1.' La artrltia aacrdllaca bikitsml:
- Ensanchamiento d e la interlines.
- Borrosidad d e los contornos.
-- Irregularidad de los contornos.
~ondensaci6nperiarticular.
- Areas de desmineralización en el seno d e la mndensacibn.
2.' Charneki dorso1umbar.- Se trata d e una osificacidn subligamentosa
en forma d e espiculas muy delgadas que descienden verticalmente de una
a otra zona vertebral y formando un fino puente bsw (sindesmoflto).
Una lesi6n precoz, visible sobre las placas de perfll, en la yuxtadiscal
del borde vertebral anterior (signo de Romanus); ella proporciona a las vér-
tebras una forma d e cuadrado, ya que el borde anterior se ha vuelto rec-
tilíneo cuando, por lo general, deherla tener forma cóncava hacia delan-
te (Bg. 11-88).
b) M68 tarde (flp. U&):

- Eaponddloatii«it anyuiloaonts (estado avanzado).

Fio. 11-98,
a) Columnn 1urnhs.r de frente. l . antluilosh sacrolliacs; 2, puentes 6mia
intsraom8ticoi múltiplga: columna en caíia de bambú; 3, oalflcacMn de los liga-
mentol interesplnoaos.
b) Da 1. puentst6seo Interram6tico; 2, snquliosls da la8 srtlculsclones
interspoflssris~posteriores.

.
A n c + ^ c d ~s*cnoiLix*. -Desapariciijn de Is interlínea por anriuilosis
bsea.
-
C O L U M N A . Las o~iR~actones
subligamento~asafectan a los contornos de
la mayor parte de los discos: columna en caña de bambú.
 Los ligamentos interespinosos y loa amarillos pueden hallarae osificados.
Aparece tambikn una desmlneralizaci6n.
Las articulaciones interapofisarias esten tambkn lesionadas. Los discor
intervertebrales perminecen normales durante largo tiempo.

-
8 EvolueMn y tratamhto. Se realiza a brotes y llega s una anquilosis
completa de la columna vertebral en 10 a ;30 años. Los tratamientos orto-
fidicos y fisioter&picostienen como fln obtener una anquilosis en buena po.
sici6n. Las medicaciones antiQicas y antiinflamatoriaa intentan retardar esta
evoluci6n.

B.- J.,A ARTROSIS

La artmsis o reumatismo degenerativo consiste en un deterioro del cai

tilago. Este desgaste cartilsglnoso se acompaña de una fonaci6n osteofltica
marginal y de una osteaesclemsis subcondral en la zona de apoyo.
En estas zonas se ven a veces cavidades con tejidos flbmsos llamadas
geodas de hiperpresi6n (fig. 11-100).

FIO. 11-100. - Loa ldonaa de Iii

Ultro&.
La artrosh asocia .cu& rignor
con intensidad variable:
1) Destrucci6n de los oartilagos
articulares sobre todo en zona fun.
cionnl.
2) O~teofitosismarginal,
3) Osteosclerosis subcondial.
4) Geodar de hipemrssi6n.

El deteriam carlilaginoso es a menudo primitivo. A veces es secundario:

x microtraumatismos repetidos y a una malposici6n qus comporte un des-
gaste prematuro del cartilago por hiperpresi6n amrmal en algunos puntos
d e estas articulaciones (cadera, rodilla), por la presencia da cuerpos extraños
intraarticulares o de microcriitales ((srtmsis de la gota, de la hemocromato-
sis, de la condmcalcinosis).
138 HUESOS Y ARTICULACIONES

La artrosis se traduce clínicamente por dolores a la movilización de la

articulncihn y calmados por el reposo. ,
El examen clinico demuestra una limitacibn d e los movimientos d e la
articulacih afecta. No existen anomalias biológicas y permanece normal la
velocidad de sedimentación globular.
Cudquiera que sea su localización, la artrosis tiane una traducción ra-
diológica caracterizada p r cuatro signos de asociacihn variable:
- ~itimrnientode In $terlínea articuiur (por desgaste del cartilago);
- engrorornientodc In h i n o dsea nil>condrol (reacción bsen a la hiper-
presibn);
- ostcofito.ris marginal;
- geodm dr hiverprcsión (inconrtan!e).
[.a evolucibn de la artrosis es inexorablemente progresiva, pero lenta. El
tratamiento m6dico es sintomático. A veces el tratamiento quirúrgico puede
corregir iina posici6n viciosa.
El or<icii decreciente de la frecuencia relativa d e las diversas lotalizncio-
nes <:S: coluinna. cadera, rodilla, interfnlángica de los dedos, tnpezonieta-
c ~ r p i a n ;del
~ pulgar (rizartrosis), metatqnnfalángica del dedo gordo. Las lo-
caliriicioiies riqiiideas son las mis frecuentes. Las revisaremos en la pdgi-
na 151.
El balance d e iina "artrosis d e los miembros inferiores" lleva consigo,
sieinpre la búsqueda de un trastorno estitico.

11.- LA ARTROSIS DE LA CADERA (COXARTROSIS)

L n ctixartrosis es frecuente en los dos sexos a partir de los cuarenta años.

En 1s m i i d de los casos es secundano a una dismorfia de la cadera. La
oicdiih dr los diversos Rngtilns definen la articdaciiin coxofctiiod (ccirii-
iiietría) y permiten prrcisar el tipo y la intensidad de esta dismorfia.
Se piicdcn d~diiciralminas indicaciones operatonas.

Cozomelrio ( f i ~II-30). - Unn coxometria bisica necesita al menos tres

placas: iinn placa de pelvis, total de frente, una proyección en falso perfil d e
i..rqurwe y una medida del ángulo de anteversihn del cuello femnral.
u ) Dt frente (fig. 11-102).- Recordemos que Ins medidas se efectúan
solirc iiiiii placa de pelvis en EU conjunto y no 5610 centrada en la cadera.
1,) El "falso perfil" (Lequeme).-SI practica con el cnfcrmn de pie
(fig. 11-30). Eata es un verdiideco perfil d r la extremidad superior
drl fi:rniit. y un falso perfil de la pelvis. La placa obtinida permite medir el
diiyulo VCA h e cubierta antcrior d e la cabeza femoral (imial o superior
a 25).
r ) Determinación del ángulo d e anteversión. - Se necesitan dns téc-
iiicas ~n los detalles de las cuales no entrarenias aqui. Ese &npulo niidc al-
rcdeilor dc l j . en el adul!o (fin. 11-101).
M EtioZogio de lar eozartrosii a e e u n d a G , -LB rilusa mis frecuente cs
una forma menor dc malformncibri siibluxantr, caracterizada p r (fig. 11-102):
PATOLOGlA ARTICULAR 139

- una oblicuidad exagerada del techo del cotilo;

- un defecto de la cubierta de la cabeza, a menudo asociado a una
coxavalga (apertura del úngulo ccrvicndiañsario) y una exageracibn del hn-
gulo de anteversión.
Entre otras causas, citemos la proturiún acetabular, la fractura del cotilo
y la necmsis de la cabeza femoral.

Fio. 11-101. - Esqurrno dc un idmur

uivtu rior ru porte ir,fsrior (10s cóiidilos
se hallnn eti primcr ~~Iaiia Y se apoyan
e n un planii Iiorizorital).
1, plano de los cóndilos. 2, eje del
cuello fctnorel.
El iingulo de antevi'rrihi iiurmal cr
del orden de los 15".

a b
-
Fio. 11-102. Corometda ( d a r e fig. 11-30),
ril nsgecto normal: CC'D 5 135"; HTE 4 10"; VCE 5 25'.
b ) Subluizcidn. Apertura del bngiilo rcrvicodiafisario. Exngcrnción de In
nblicuidod del techo del cotiln. Di~minucibnde la curvatura externa de la cabeza.

Signos rdiológicoi de la corartro& (fig. 11-103).-Son los d e toda

trtmsis:
- el piniamienko articular es palar, superior-externo o superior. más ra-
raniente global;
- los osteofitos pueden tener numerosas localizaciones. La presencia d e
un osteofito iinico es suficiente para el diagnóstico de artrosis;
- la osteomndenración submndral asienta e n las zonas d e apoyo;
- no son raras las, geodm de hipertensibn, sobre todo a nivel del cotilo.
140 HUESOS Y ARTICULACIONES

-
EaohClón y tratamienío. Si un trastorno morfológico puede cone-
girse quirúrgicamente podremos detener la evolución progresiva d e la coxar-
hosis. Si la lesidn se halla en fase muy avanzada, deberemos pensar en la
colocación d e una prótesis.

Fic. II-103. - Corortroda primitiw.

1, osteofitosis cotiloidea su~miorexterna (alero); S, cotiloides interna (doble
tondo); 3. cntiluidca inferior (come hurdonte); 4, ~otilaidee inferior (umbral);
S, osteofitosis ~oriref8iicn;6, ostrofltosir prrifoveal; 7; osteo6tark isforiar del
cuello; 8, drnsificncibn del techo drl cbtiln y do la parte inferior de la cabeza
femaral; 9, iinngen gebdica de la cabeza y del rotilo;. 10, riinzamiento de la
intcrlinea.

111. - LA ARTROSIS, DE LA RODILLA (GONARTROSIS)

La gonartrosis surle.ser primitiva. Es a'veces secundaria a un vicio en

la arquitectura feniorotibial o feinora patelat, congénita o adquirida,
La gonometria es indispensable para el estudio d e esta alteración arqui-
tectural, sobre todo si prevé un probable tratamiento ortoptdico.

Gonumetria y elwlogia de loa gonartmais secundarhs. -

La Fonome-
tría estudia las desviaciones en cl plano frontal (gen14 wrum o gcnu val-
~ u m ) ,en el plano sagita1 (#enu recuroatum) y a nivel femoropatelar (dis-
plasia femompatelar).
Esta medida se hace sobre una placa d e conjunto de los miembros infe-
riores en posici6n de pie. El eje mechica d e la extremidad es la recta que
une e1 centro d e la cabeza femoral con el centro de In articiilaci6n tibiotar-
siana. Este eje pasa nonnalmente cerca del centro d e la mdilla, sobre la es-
pina tibia1 externa.
En caso d e genu varum (piernas "entre paréntesis"), el eje mechica ae
la extrkmidad pasa demasiado por dentro, e inversamente para el genu val-
gus (flg. 11-35)
Signos Nulioiógims & lo gonarttosis.- Al principio, la artmsis es fe-
niororrotulians y únicamente mis tarde SP toma tambien femorotibial (figu
ra 11-104).
 Fio. II.104.- Artrodz femampalelor. Pinwmimto ortkulor.
'a) Artroris de la rodlila de pqrfli. 1, osteoEtoiii rotullana poiterosupsdor, y
2, inferior; 3. ostaofltosle aupratroclsana~4. osteofltoain tlbld posterior; 5. aitaoflro.
ib preeapinsl; 6. o~teolitoslatibia1 interior; 7, ostaofltods candlliann poitsrlor.
b) Mroais con ganu varum. Los simas da artroiii se locdilan en al com-
partimantu femorotiblal interna. a coniacuancla de l u prcilonea exceslvw provo-
cadas por el sanu uonim.

Evolución y trotamiaria.- La avoluci6n ea lenta, pmg~ssivas inexo-

rable. Los tratamientos médicas tienen-un pnwl pdiativo. La mrmccibn de
un vicio arquitectural (oatwtomla) dwtiens a menudo la evolución. Se nrtu
dla la posibilidad de implantar pr6tesia.

IV.-EA ARTROSIS DE M 5 bEII06

(ag. 11-105)
Aswntan a veces en las a~culaciones IntwrfdánIllcas pmximales (IFP),
donde puede formar nudosidades, pero n>n mbs frecuencia se hallan en las
articulaciones i~rwrfaiangicasdistales (IFD).

a 6
Fio, I&lOS. - Anroaia intsrfBldn&a.
1 Anpecto clinico. N6dulos: 1, de Haberden; 2, de Bouchud.
b) Aspecto rldioldgioo, de frente y da perüi. Laa pcquefiu geodir rubcon-
&des no son rara# en la ertmsb I.F.D. La pmminencla orteofitica wsterior
fomia los nódulas da Heberdan. Osteofltoiir menos Imprtpnte en 1s nrtrouis
I.F.D.
142 HUESOS Y ARTJCULACIONES

Ln wtrosis interfal6ngica dista1 es frecuente en la mujer despuCs d e la

menopausia. La osteofitosis posterior es la que da origen a los n6dulos d e
Heberden.
Los signos radioláp.ims son los de toda artrosis. Conviene resaltar el ca-
rácter muchas vecm asirn4trico del pinznmiento articulai, que permite dife-
renciar esta artrosis de una artritis iníiamatoria (sobre todo psoridsica).

V. - LA ARTROSIS TRAPEZOMETACAWANA
(fig 11.106)

La artrosis trxpezoiiictncarpiana, o rizertmsis del pulgar, es muy fre-

<ii~rn(ri.n las mufwes d ~ s p u e sd e l8 menopausia. Es casi siempre bilateral
y se nsocia frectientementc a los nhdulos de Heberden.
Sigrmnradiológicos: sin particularidades: pinzamiento d e la interllnea,
iistcofitosis. osteoesclerosis subcondral.

Fic. 11.106. - Rimrtrrjis del

,,ulpor.
Pirmamiento nrticular trntlczomc-
tacarpisno. Ortcfitoiis interna ( 4 ) .
iirriiieña p o d a del primer rnrtarnr-
iiiann. 1 . ercafiiides; 2, trapecio; 3,
trn!irzi>iil<~c;
4, Iiurso grondr.

VI. - OTRAS ARTROSIS

1.a nrtrosis metotarsofnl8ngica del dedo ~orrlo. hahituslmente bilateral,
es frcciietite. Es casi siempre prinitiva.
I . i i a ariro~isqiic vnnios ;i citar san cnsi sieniprr srcunilarins. Pitedrn ser
consc<iiitivas a fracturas o a Iiixacioncs (nioiiein, ~rticulacirm acroiiiioclavicii-
liw, tohilki); n rriicrotrauriii\tis1>1os (nrtrosis del codo de los olireros que mu-
nrim pci.for;i<lnms neum8ticas); por iin detrrioro d e 1st zona d e insercih
d r los rrita<lores (hombro).

Estudiarenios 13 gota y la cniidroinlcinosis ariiciilnr; ambar son manifcsta-

rionrs de patología inicrocristalina.
PATOLOGlA ARTICULAR

1. - LA GOTA

La gota se csmctcriza por flcnmn~sarticulares y por los depúsitos de

urato de sodio en los tejidos. Es secundaria a la hipcruricemia.
La articiilnciún nichtarsofal.íngica riel dedo gordo es Iiiibitunlmente lii
primera ;ifectada.

IManifesloeiones. clinieas. - o ) La crisis aguda de gota. - Primera

rnanifestt~dm,de In afeccibn. que nparece entre los 30 y 50 aiios, lesiona
sclectivamentc Ins articulpciones metatarsdfalángicss del dedn pordo (alrede-
dor del de 10s casos). Su cornirnzu ci brusco y nocturno. La crisis a p d s
dura algunos dias y calma selectivamente con colchicina.
b) Le gota crónica.'-Scctindaria a los depósitos de urato de sodio
en los tejidos, aparecen sus pririieras nianifestncinncs d e 10 a 26 años dospu6s
de la primera crisis.
1.' Los tofos. - Subcutáneos, de coloracibn blanquecina, se localizan
selectivamente en el pabellhn d e la oreja, la región olecrnneana y mis
raramente en las manos y 10s pies.
2." Artwpurin urútico. - Secundaria a una infiltracihn gor los depósitos
de iirato, provoca un cuadra de poliartritis d e evolución crhnica que se
localiza predominantemente en el dedo gordo, en el pie o en la mano.
3." Manifestaciones renoles: litiasis renal, insuficiencia renal, rara pero
que siempre debemos buscar por su gran valor de pmnhstico.

U Signos biol6gicos. - El signo fundamental es la hiporirricemin (superior

a 70 rngll);
- existen a veces signos de inflamacihn no especifica;
- debe solicitarse siempre u n estiidio de la funcihn renal.

i# Signos radwlógicoa (figs. 11-1M y 11-108).-a) Durante la crisis

aguda. - No existen signos especificas: hiiichazhn d e las partes blandas
pcriarticulares,
b) Artropalia ' iirBtica. - En las formas evoliic:aiiadar
- pinzamiento ilrticular;
- osteofitosis marginal;
- geodas epifisarins, redondearlas u nvaladas, centralrs o laterales;
- estas sisnaa aparecen sobre los dedos gordos, en el tarso (ostoofitos
múlt@lrs quc dan iin aspecto erizado a los pies), en las rodillas o en las
manos:
c ) Otros signos, radiológicos: la litiasis renal (radiotransparente si es
Orica pura); el efocto sobre el riñhn es el hnbitual de todn litiasis.

U Eeolución y t r a t a m i m ~ . - A l principio: crisis agudas una o dos ve-

ces por año. Los tratamientos modernos evitan la aparición secundaria de
tafos o d e artropatia.
 En el tratamiento se utiliza la colchicina en las crisis agudas. Ydera de
estas crisis, se usan los uricosirricos. los inhibidores de La uricog6nesis y
dieta apurlnica.

Fia. II.10'1. - Alticcto u e~oluckiiide loa Ieaionn de lo gola.

o) Aapmtn normal.
b) y E ) Muesca8 metafisaris;. de frente y de pertll.
d ) Tufos mriltlples (-r) artrosir; oateofitosir.

c m . IGlU8.- Cota.
u ) Artropatia del dedo gordo Geadas cer-
ca de la metatarsofal4ngica y d e la interfalPn-,
sic0 del dedo gordo, pinzamiento articular d e
le metstarsofsl6ngica. oateofitosis, irregularidnd
de los sesnmoideos (+).
b ) A nivel de la mana. Geadm múltiples
Y tumefsoci6n de partes blandas.
 PATOLOGIA ARTICULAR 145

11. - LA CONDROCALCINOSIS ARTICULAR DIFUSA

La mndmcalciwsis articular difusa se caracteriza por ln prrsencin dc

calcificaciones cartilaginosas rsdiológiramente visibles.

I Etwbgía-Habitualmente primitiva. se asocia a vccw con otros rn-

fcrmedades: hiperparatimidismo ,primitivo, henincrnrnatosis. \lenos frcciirn-
temente: insu6ciencia renal. enfermedad de Paget. mieloina.,

~ a n i f e E i a d o n c 8clinbas.- Artralgia simple, a w c r s crisis awdn se.-

dogotosa. mems frecuentemente artropatia crhnira.

I Signos rad¡oldgtcoi (fig, 11-109):

- Localización: en las rodillas. Con menor frerueiwin rii las iiiuiircas,
Iiombros, caderas y sínfisis pubisna.
- Aspecto: línea opaca, finamente granuiosa. que cantorncn las su-
perficies epifisarias.
- Calcificaciones meniscaies, intracapmlares u cliscalrs asociatlss a veces.

-
Fic. II-109. Codmeolcinod~
aiikulor da lo mdillo.
CaloiRe~cianes msniscalcs y
cintllla DPRCa intricartilaginoso.

D. - ARTROPATlAS NERVIOSAS

Estas artmpatias mmplican por lo general tinn ncuropnti.~ acoinparíadit

por una insensibilidad articular.

Son: la tabes, la siringomielia, la neiiropoiiü diiliJticri y las ucropatias

ti~cemmutilentes. La etiología mndicioha la localiricihn de lus artmpatiss.
d e univocn aspecto radiol6gicn (fig. 11.110).
a) Lis tabes. -
Las lesiones asientan esencidmeriie cn el miembro infe-
rior (articulación mediotarsians, mal perforante plsntar. tobillos o rodillas);
es pnsible una afectación d e la columna Iiiinbar.
 'IWP
o n i i ~ s ~ m m a w w seli ua s p u a n x u j i o u w uw u~!qw111 anbunw 'suarsim
-qpew uppar q ua e)uawp!iuara . z l p o l @ ~Y$*~.IP nI$lman v (3

'(sp!qiosqsal sarp psp!uiiJw? sl op opalga opadse) so"

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~ ~ slsp up!~3nnna<l 'vajaqqa (1
m p q q m rsl ue I O P ~ P ! J B ~ O ' ~ s o l w w p o wusuodui1' 'o[!loa [ep p8p!*qnn
.mi! ' p a w n q scaqa* s [ ep ug!~miisap u00 mygila up!ral 'mls!mi)u!r)S (q
'pq!i s r s e u i 1' ap up!wnllnap w s u a d w ! 's!q!l sf ep lo!ralsod ugpsrn1qnr
'npJlinsriur o s a r ) 8 q ! ~ ~ ~ ~ a ? 1Ddrana
oo 'aIualqnro s!rolyoalng ' i a q o ~ (o
'ran>!Neu sa!Indowy 'uplmuzpwl sp e q d u e ! e lainl)tv - 'OTT-11 '3rd
PATOLOGIA ARTICULAR

a! T a b a , i I r h ~ o m l e l i i : lesiones osteocartilaginosas muy importantes:

- pinzamiento articular mnstante;
- en las formas hipertr6ficas: ostwfitosis marginal a menudo exuberante,
osteoclemsis s u h n d r a l limpia, a veces osteomndmmatosis. La lesibn que
se pmduce en In rodilla tiene imagen d e artmsis mayor, caricahlmsca. En la
mlumna, también aparece una imagen d e artmsis similar a la d e la mdilln;
- en 'hformas atdficar: las epifisis se hallan más o menos destruidas;
imagen frecuente en la cadera y en e1 hombm;
- pueden aparemr frnchiras espontáneas;
- recordemos que la falta de paralelismn entre la importancia de los
s i m s radiolOgims y br signos clinims debe llamarnos la a t e n c i h y hacer-
nos pensar en una artmpstia nerviosa;
- en la sirinwmielia, la radiologia puede ser útil en el diagnbstim etio-
Ibgim: radiografía d e la mlumns cervical: abertura del canal raqiiideo.
Mielografia: g n i e ~médula variable.
b) A c r o p i ü i ulnromuülnnte:
- m a l a perforantes plantares;
- lisis d e los huesos del pie, comenzando por las falanges y los metatar-
sianos que presentan un aspecto deshilachado.

Los d l w r intrrvertebrales se alteran con la edad y sil deterioro puede

a c e l e n m por los esfuerzos y los trauniatismor.
El deteriom discal puede ser rndioliigicaniente invisible. A menudo se
presenta mmo un pinzamiento discnl con o sin osteofitosis marginal.
En Is chnrnola lumbosncra, el lumbago agiido es una consecuencia fre-
cuente d e este deterioro. La ciática vertebral comiin (radiculalgia L5 o S I )
es otra d e las mnseciiencias r incluso. y aunque con menor frccuencia.
algunas radiculalgias crurales (L3 o L4).
- Pasados los cuarenta años, la mliimna dorsal es a mentido la sede
d e una artmsis radiolbgica, frecuentemente sin ,manifcstnciÓri c h i c a .
- La cervimartmsis, casi mnstante rleupu6s de los cuarenta aiios (sobre
todo CS-CB), es casi siempre asintomática y sin embargo puede provocar
bmtes d e tortimlis o más raramente una radiculalgia cervimbrnquial.
 HUESOS 1' ARTICULACIONES

El disco intewertebral está constituido por un anillo fibroso periférico

y por un n k l w nmtrnl: el núclw pulposo. El anillo fibroso esta formado
por laminas fibrocartilaginmas condntticas ron fibras casi verticales que se
insertan en los rebordes vertebrales.
Hacia delante y lateralmente, el di- se halla recubierto por el ligamento
loiigihidinal anterior. Por detrh, se halla recubierto p r el ligamento longitu-
dinal pstenor.

Disco normal.
Hundimiento del núelao pulpaso. Bwiariiiri d e l anillo fibroso.
Hernia nuclear anterior, oncoAtosis iencci<inal.
llernis nvclenr pmterioi en eontscto con el anillo fibro~n,(lurnba~nl.
Hernia posterior que irrita una rsiz nervinaa (ciática vertebral comúnl.
fl Infiltración d i f u i de la materia nuclear en Inn fiauiss del anilb Rbroso
(lumbalgia eriinicd.

El disco intewertebral es, por su anillo fibroso, el principal Órgano de

unión de Ins vbrtebrss.
El deteriora estmctural de los disms asocia una degeneración del núcleo
pulposo con tina Bsuraci6n del anillo fibroso. Estas modiflcacianes favorecen
la producción de hernias de la aubstnucia nuclear a través de las fisurar.
Las hernias nucleares posteriores son dolorosas pues provocan una disten-
s i h de la parte posterior. sensible, del anillo fibroso. Asi se explica el dolor
agudo del lumbago y de la lumbalgia cr6nica.
En un cstadio mBs avanzado, al efectuar una protusión en la parte
portcrior del disni, pueden compomir una niz nerviom.

11. - MANIPESTACIQNES DEL DETERIORO DISCAL LUMBOSACRO

En.18 regibn lumbar las manifeataciok clinicas vienen determinadas por

u n deterioro de los do3 últimos discos (L4-L9 y L5-S1): lumbago agudo,
lumbalgia crónica y ciitica vertebral común.
Lam~b<ipo+.-ES el "dolor d e riibnes", que aparece miiehnr
VLreS tras un esfueno importante.
PATOLOGIA ARTICULAR 149

a) ~ r a d u c c i ó nradiológica:
- a veaes la placa es completamente normal;
S
- otras veces puede aparecer un b s t e z o o un
pinzamiento localizado
d e iin disco (L4-LS o LS-SI);
- incluso un hundimiento d e un dism con o sin signos de artmsis.
Recordemos que, en la zona lumbar, la a h r e de los discos aumenta d e
nrriba a abajo (todo espacio es m6s alto que el espacio suprayacente, salvo
LS-S1, normalmente ciineiforme hnterior) (fig. 11-56).
h) Evoluclón y tratamiento.- Bajo el efecto del repaso y d e los snti-
Blgicos la regresión es generalmente rApida. Es frecuente la repetición de los
accidentes agudos.
Ciática oertebi.al común. -
Como cl lumbago, aparece habitualmen-
te despub d e un falso movimiento. Muchas veces se halla precedida por un
lumbago.
Su traduccih c h i c a es un dolor unilateral. de trayecto monorradicular
(LS o SI). Este dolor aumenta con los esfuerzos y calma con el reposo.

Fic. 11.112. - P<itologi<idiscol. Boatcnu

luterol d s c t i o o .
o) Placa de pie. Actitud nntiálgi-
ea: inflexih lateral,. derecha de la
cnlumna lumbar. Tres discos son los
responsables del bostezo izquierdo (+).
b) Plaea con flexihn lateral irquier
da. Rostezo relectiwi del disco pato-
Ihnico.

Fic. 11.113. - Rodero purtedor r<dectm<r.

a) Actitud antiilgicñ de perfil. Cifimis
lumbar (inversih d r la curvatura narinal).
Aleunor discos bostezan hacia atrds í h ) .
b) Placa en extenrihn. Roktezo selec-

n tivo L4.L5, I<icnliraciáii <le 13 Iwrnia dis-

cal (-).
150 H UESOS Y ARTICULACIONES

Clínicamente: signo de Lasegue y DBjBrine, en el lado afecto. Se , p u d e

apreciar una disminución del reflejo aquileo en cam de t o p o ~ f l aSI.
-
o) TraducciÓn radiológica. A veces: examen normal. MQs habituaC
mente, anormal.
- DE FRENTE: hundimiento discal global (L4-L5 o =SI), o pinmmbn.
to discal del lado de la cihtica o, por el cantrario, bostezo discal. Este bol-
tezo discal, si es selectivo, localiza la hernia discal (fig. 11-112).
- DE PERFIL: se puede encontrar un hundimiento global, un pinza-
miento discal ,posterior a un bostezo posterior de gran valor de diagnórtlco
localizador si es selectivo (fig. 11-1:3), mbre todo en L5-SI.
-
6) Evoluclón . y tritamiento. El reposo y los antiQlgicos provocan a
mentido la curación en algunas semanas. No .son raras las recidivas. Las
formas hiperálgicas, paralizantes o ocidivantes, pueden justificar iina radi-
culografia preoperatoria (v. p. 107).
Lumbalgia crónica de origen dbcal: suele seguir a lumbagos o brotes
de ciática. A veces aparece sin estos antecedentes. Las lumbalgias aon ¿e
tipo mecánico, calman con el reposo y se agravan al final de la jornada o
por el esfuerzo.
a) TraduccMn rddiol6glca. - Discartrosis o artmsls vertebral anterior
(figs, 11-114 y 11-115). Asocia un hundimiento discal, una osteofitosis ante-
rolateral, y iina densificación ósea subcondral de las plataformas vertchra-
les. Estns signos pueden localizarse en una zona. L4-L5 o L5-S1, o extsn-
derse a varios niveles.
Se aprecia a veces una retrolistesis (peqiietio retroceso de una vCrtebra
sobre la vértebra subyacente) (fig. 11-118).
6) Evolución a brotes.

La discartrosis dorsal es frecuente anatómicamente. pero muchas vsesr

es asintom8tica.
Se traduce en la placa por hundimientos discales de predominio ante-
rior Y una ostmRtosis antemlateral.
Contrafiamente a las alteraciones discales lumbosacras o cervical'es, L
dorsartrosis casi nunca produce radiiulalgias. Excepcional~nentepuede pmvo-
car una compresi6n rncdular.

IV. - ARTROSIS CERVICAL

Muy frecuente a partir de los cuarenta nños. predomina en los disco8
Inferiores: C5-C8 y CB-C7. La vemos asociada casi siempre a una artr0.k
de las articiilaciones uncavertcbrnl~r,1.n ostenfitosis unmartrósica hace pro-
minencia en el canal de conjunción y allí puede provocar una irritación de
las raices raquideas cervicales.
 a b

F E I l . l l 5 . - Diseartrosii lumbar.
a1 Afectacibn L3-L4. L4.L5, L5-S1. Los discor se hallan hundidos y rodeo.
dos de ortrofitnr.
b ) Dircnitrririr aisladn L4.L5, aplannmimtn dircal, orteosclerosir, orteofitoair.

Fia. LI.li6. - Columna lunibar de perfil.

Espndilnlistesia de L5 (deslizamiento
hncis delrntc en relacibn ciin la vktebra
subyacente S I ) . Rrtrolistesis de L3 idrsli.
mmirnto hacia atrir en rrlscihn a la vCr-
tehra rubyaccntc L4).
 152 IlUESOS Y ARTICULACIONES

S Signo~c l i s b n . - Par lortuna raros; altera' los movimientos del c~ielln,

torticolis.
La radiculalgia crwicobraqulal es un dolor monorradicular, casi siempre
de CO y C7 o más raramente C8. Es secundaria a una irritacibn de una
ruiz cervical en un agujero d e wnjunción más o meno< obstruido por una
, proininehcia osteofitica d e la uncoartmsis.

Signo6 rndbldgieos (Rg. 11-117):

- De frente, hundimiento dircal y uncoartmsis.
- De perfil se aprecian mejor los pinzamientos discales. Es visible la
iiateofitosis anterior.
- En las placas en oblicuo, visualización d e los agujeros de conjunción
y d e la osteotitosis nncoartrfAca, qye hace prominencia.

Tie. 11-117.- Artrnaii cemlcal.

n ) Artroaia del ouerpo (placa de perfll). Artroaia C6C7, pinzsmiento discal,
osteofltads anterior; srtiosis C566. pinzamiento diical. oateofitosis tmsterior.
b ) Uncnrtrosis. 1, de frente:' utroiii del cuerpo C5J3 y C6C7. Osfeofltosis
uncavertebral C 5 4 6 y C6.C7; 2, placa'en oblicua: protusi6n del osteolito de la
uncoartrosir en el agujero de conjunei6r~ CS-C6.

V. - ARTROSIS lNTERAPOFlSARlAS VERTEBRALES

ifig, 11-118)

La artrosis interapofisaria es frecuente sobre todo en la charnela lumb6-

s;icra. Se observa en las mujeres d e mhs d e cincuenta arios.
Las radiografías demuestran una hlperlordoiis lunibar y lesiones de
artinsis intcranofisaria en L4L5 y IJ-SI.
Se observa a menudo un hundimiento istmiwapofisario w n espondilo-
listesis.
A menudo se asocia una discartrwis lumbar superior y tambidn 'una r e
trolistesis de L2 o L1.
 -
Fio. 11.1 18. Anioiir itttcrupotimrio porlerior.
o! De frente. Pinramicntu articular. orteoirlrrnsk. hipertrofia <Ir la< nviíiri,\
fiiticulares parteiiorcs.
b! Placa oblicua. Pinz~mientonrtirulsr. ostrorclcroris. hundiniicritii r i w i i r -
vuci6n de .la apdfiris nrtirulmr inlrrior. Nótcsr. i I rnirmu nivel, una dirrnriri\i,

VI. - PATOLOGf A WXTAARTICULAR

Loi tendones, su vaina, lar bolsas serosas priarticiilares y los liganwiitri~
iieden padecer una inflamacibn aguda o cr(inicu. Como conseciiencin i k
iin deterioro fibroso pueden depositarse calcificaciones en las vainas tr,rril~-
nosas, en las bolsas semsas y en los tendones.
La localizacih confiere un aspecto espcinl a estas diferentes manilrrw
dones que, por otra parte, pueden deberse a una etiologia común.

La pcrioririfb del hombro (Ag. 11-119). -Se puede prrsrnhr r.iniiii

un hombro doloroso simple o agudo, con movilidad liinitada o I>ioa~ueu.
do, y el examen radiogrdAco puede deniostrar cualquiera dr los rigiiii,nit..
signos:
- Una calciAcacibn localizada en el tendbn de los rotadures del iiimi-
bro que traduce la existencia d e una tendinitis calcificantr d e los rotailim\
corto;. Esta calcificacihn puede extendeme a la totalidad d e Ir !Ara w m r .
- Una disminución d e la altura del espacio subacromioclavicular. roiirc-
cuencis d e una perforacien a nivel d e la zona d e inserción de los rotadorcs,
Esta prforacibn puede demostrarse mediante una artrografia. Esta t < : ~ n i c ~
es IR tinica que puede demostrar la rntura d e la poruibn larga dcl I > i w ~ > * .
- Un deterioro importante del hombro con stmfla del troiiuitir. wtrr-
chamiento del espacin suhacroniioclavicular, ascenso de la cabeza hunicral
y dinstasis humeroglenaidea inferior, condensacih ósea subncromial WI neil-
artrosis acromiotuberositaria. debido a una rotura del supraespimiso Y perioi-
tosis tmquitenans.
- Puede aparecer una osteafitosis, sobre todo a nivel d e 1s p e n e infr-
rior d e la cabeza humeral y d e la parte inferior del &lo, que demostruri
una artrosis eicspulohunieral secundaria.
154 HUESOS Y ARTICULACIONES

M El codo. -Lu mnnifestacióri nibs frecuente d c la inflnniaciiín periorticu-

lar es la epicondilitis (epicmdilalpia. tennir-elbow). Se trata de una enfer-
mcrlad descubierta por la presencia de dnlorrs epicondilcus drsencadenndos
<iexacerhudos por movimientos do prensirin y de torsión que se irradian
a menuda hacia el antebrazo. La movilidad del iodo no estQ !¡mitida. La
presión del epici>n~liloprovoca un dolor muy vivo. Las r;idiografías del
codo muestran a veces una perinstosis osteofíticn del epic6ndilo o incltiso
calcificsciones tendinosas.

Fic. 11.118,- Periortriib del I i w i h n i .

u) Al lirincipin. 1, calcificaciones icicnlirndar en el tetiddii de1 su~iroripin<isii;
2. pequeña 6ondensaci4n de la corticnl superior del troquítci.
b) Evolucidn. 1, cundensscidn de 1s cortic.ni inferior del acriimion; 2. estre-
chamiento del espaciir subscroin!oclavieulnr coa s~censidnde la cabeza humeral;
3. atrofia y ostco8clerosls del troiplter; 4. imagen gcbdios en la parte xuperior
externa do la cal>eza Innnerd; 5, oatenfltosis inferior de In cnhrzn (nmartrnrir
iiecundsris).

La cadera.-La periartriiis de la cadera se observa sobre todo e n In

mujcr entre los 40 y los 80 aiios; y se caracteriza por un dolor que se irra-
dia a In cara externa del muslo, aumenta con la marcha y calma con el re-
prm; o veces aparece un dolor a In presión del gran trocinter.
Las radiografias ponen en evidencia las calcificaciones paratmcanterianas
y supratrocanterianas.

iI La rodüla. - La enfermedad de Pellegrini-Stieda se manifiesta radio-

lógicomente por la osificnción del ligamento lateral interno en su insercih
cundiliana. Esta lesión es frecuentemente indolora.

M Las otraa l o e a l i z o e i ~ spartiniiares son:

- Síndrome del canal carpiano: la radiografía axial puede demostrar
la existencia de un cannl carpiano estrecho, incluso calcificaciones d e Iw
ligamentos anteriores del c a p .
- Tendinitis aquileana o ruptura del tendón d e Aqiiiles: se descubre
p o r 1s existencia d e dolores da la parte posterior del tobillo, a veces mn
fenómenos inflamatorios locales. Puede manifestarse radiológicamente por
una tumefacción anormal del trndón de Aqiiiles. que puede presentar cal-
ciflcaciones di, iilgiinns c<,iitiiiiitri>a ~xi.encima rlr r i i inserción calcancaiix.
[,a rotimi .;e ~ii;tilifii.rt:ip d una solurión de corttiiiiii<lod de la npaciilatl del
tcmdiin de .4riiiiles.
- La i,iiliwri~dad{Ir Tietzr ~c riii.;ictrri~ipor unii tundacciiin roiidro-
irisisl rlolimisii qiie afwtii o l m . ti>&i 01 srqundu uirtilaw costal. I ~ i sradio-
vnfias, p r lo yerieral. no ~iiiii,str;ini i i n w n u snomi~liii.
 NEURORRADIOLOG~A
por
J . THEHON

Es pcligrnso establecer la indicacibn d e una exploración iieurorratlioliigir.;i

sin iin Iiiirn conociniicntn dc las diferentes tknicas utilizables, la inforrna-
ción que pieden proparcionarnos y los riesgos propios de cada una dr
ellas. 1.8 lectiira d e un examen necesita igualmente un mínimo dp,nociones
anathmicas y radioanatómicas sin las cuales la interpretucii>n se torna tan
prohleniitica como las indicaciones terapboticas que se dediirirbii.
En cste capitulo intentaremos exponer ante todo las nociones elri11rni:i..
Irs i l c radiosnatnmia y técnica.

11.- ESTUDIO RADIOLbGICO ESTANDAR

Y TOMOGRAFfA DEL CRANEO

A. -- PROYECCIONES Y RADIOANATOMIA NORMAL

L o a planos de referencia del cr6neo.- Para comprender c6mo be rea-

lira iinn proyecciún del crQneu debe conocerse un cierto número d e planoi
y cies de rcfrrcncis eleinentnli's (Ry. 111-1):
 - el plano sagita1 medio y Ins planos frontales perpendiculares. a C1;
- el plano orbitomeatnl, que 'pasa por el Bngulo externo d e la hrbita,
y el conducto auditivo externo. Todas las proyecciones d e frente ;e ddescri-
hiráii con relacihn a Él;
- el gran eje del w í i a s m , q u e pasa aproximadameke, sea cual sea ia
rnorfulogia d e l individuo, p a r la mastoides y el borde externo de la órbita
apueska.

-
Fio. 111.1. P l m u s v linbfl;. dc riferemio.
a) Linca orhitumestsl (L.O.M.).
Esta lima une el bords externo dPI oic con el conducto auditivo externo.
Todai lns praycccinnea que se describiren a contiiiuscibn citarin relscianadiir crin
la L.O.M. Habitualmente lo caheza i r hnlln ligrriiin~mteflrxirinnda para que esta
linea s o l horizontal.
1, lines orbitamoatal .que une el IiorUr externo del oi'i con el conducto
auditivo crtcrna; 2. linsa de base aiitroiwMairn que pasa por el borde inferior
de 1.1 Srhito 6soa y el conducto auditivo externo Todas las prnyeccioner quc se
describirin a runtinuaciún tendrán relneibn con la lima orbitomeatnl (L.O.M.).
b) Virta superior riqiiemAtica del crúiwo.
'.
1, plano silgitiil medio; linia que une la rnafitoldes ron el borde externo
du la 6rhita: estr linca indcpendit.titemenite d r la tnorfoiogia del individuo coni-
tituyo uriu señal del cie del pefi.uco; 3, plano frniitsl qne pava por los conductos
atiditiviis internos.

I Las p r u u e e c i o ~ w afundam~nlaleadel c o n j u n t o d d eriineo. - Toda &-

~>!oraciónrarliolA@cn d e 1x1 ~ ~ i o b l e r ndne patolugia craneal dahe comenzar
p x liis radiogruflas e s t i n d m Ei;tas cornlironclrn, mimo niiniino. tres placas:
una proyecciúii di. wrlil (tig. 111-2) (16 rcalizacihn d e dos perfilas es innc-
rcsaria en Ix mayor p w i ~d c 'os sosi si, una p r o y ~ c c i h i de Worrns (fi~ii-
in 111-5) y una proytccihii d e n o n i i n a d ~ ide "cara clevnda" (fig. 111-4). La
suma <la rln:osi<ifrecida par c r i m tres plscas, si ruin ticiiiciiiiierite correctas,
ESTUDIO R A D I O L O C I C ~ ESTANDAR 154

o) La proyección d e perlil. - Piiiii poder iiiteqiretar la base de! crárieu,

el enfermo debe estar ~ s t r i c t ~ i n i r n tdr
c perfil. Sr ohticne cuando cl rayii
es perpendicular al plano s3~it;il niediu (fiy. III-2). Esta p r o y w c i h Lxvniite
un estudio excelcnte dc la biivedu vraneana. dc la sillii turca y dt: lii iir>i<in
craneorraquide;i.

Fic. 111.2. - Pri~tmci6iid r ~>ertild d ~ ~ n ' i i c i i .

1, seno irontnl; 2, limina rrilmu del i t n ~ o i d r s : estriirtura , w d i a ; :l. t i d i i
da las dos órbitas: surer~iosicibnde dos estriirturiis Intcrilirs. Lis Iwcna riiiirriin.
aición dc los techos de Ins dos brl>itas es uno de los critirim que prmiilen v;~li>rnr
la realización d e u n perfil estricto; 4. grandes d n r ; del &crioidrs siilierpucstiis.
Su buena superposici6n es el segundo criterio rlue permite afirmar 1. rrnlirzirirjn 'Ic
un perfil correcto; S , tah6rciilo dí, le silla turca; 6, rillo tiirci 7. diirso de lo silln;
8, blivur; 9. borde anterior del agujero ~ c ~ i p i t u 10,l ; borde posterior del w i j e r o
occipital; 11, superposiciiin de Ins d m mnstoides y de las cvldna martnideu:<;
13, bregma; 14, sutura coronnl entre el f;ontrl y el lmrietui; 15. surcos Ur. ln
arteria meningea media; 16, sutura Irrnhriidea rntrr el huesii iicciliitnl Y el hueso
i>srietal; 11. gotera del seno Int<wl; 18, senos mnxilnrrs superpuestos; 19. huesa
melar; 20, paladar 6 x 0 ; 21. rnixilsr iiifrrior; 22, arco nntcriur del atlas;
23, sxin; 24, nrno e r h t o i d d ; 2 5 , cilcificacMn d e Iabrpifisie; 9.0, ooloiHruri6n d e
los plexon caroidcor; 27. calcificoriúri de los ligamentor clinoido~etrusus.
 No pueden inte~pretarselos peñascos porque aparecen superpuestos. Ante
la duda d c la posible existencia de una anomalia, sobre todo a nivel d e
l a base del crbneo se prnrtioará un estudio tomogriifico.
b) Esquema de las proyecciones d e frente (Rg. 111-3)

Fic. 111.3. - Lor proyecciawa de frente del crdnso.

Se dcroibeii en funcibn del Angulo OM formado par el rsyo director en r e l s
cióii con In linca i>rbitomeatsl. Cada proyerci6n se reconoce BIPC~III P la posición
de lo8 i x ñ a r u s R en relscibn s las órbitas o al seno maxilar SM.
1, r;irs alta. Pr<iyeccMn de los peñarcos por debajo de las órbitas (Bg. 11-4).
Inrliiisción del rayo 15" Iiicta lo alto; 2, Wonns o pinyeccibn frontal suboccipitU.
Priiyecrkin d~ 10s prfiascos por encima de lar brbitss (fig. 111-5). Inclinscibn del
rayo alr<dediir de 3@ hacia abairi; 3, Rlondeau. Proyección de los wñaseos pm
dobaio del sriw maxilar (fix. 111-6). Inelinaci6a del rayo unos 2.5' hacia lo alto;
4, proyecri6ii de Hidz (6g. 111-7). Rayo wrpeiidieulai s la linea arbitorneatd;
5, pckasciw en las órhitai (6g. 11-14). El rsyo es tangente a Is linsa orbitomeatd.

C) La proyección llamada d e « c a r a alta'' (fig. 111-4). -LOS genssms

' s e pwycctim pnr rncimo de los órbitas. Esta proyecrián permite un estudio
rxcOlrntr dc los senos frontales, d e les bibitns, de las hendiduras esfewi-
ilulcs y de I r 1 del esfenoides, Muestra tambitn una parte d e la bóveda
" ""
cr;triciil y el B:awlo de la silla tiiwa proyect6ndose en la fosa nasal. Cuando
re aíiadrii toniomafiar resulta una Iiucna proyección 'para el estudio del
coiiteiiido de las fmas ni\saln.
d) La d e Worms (fig. 111-5). -Los peñasms se proyec-
tan por i w i n w di. los drl>itm. Es la proyección d e estudio d e la fosa pos-
tcriur. ' h l a ~ r p l o n c i 6 ncomplr,ta dc lar Iiiivedn craneal. sobre todo en hau-
i~ialal~~yici, n t < !ello ( f i ~ . 111-22). Muestra tam-
debe contar n e ~ c ~ a ~ i i , j n ~con
hitn los prniiscos con los cw~ductosaiiditivos internos. En esta proyeccibn,
 u) La proyeccion de Blondeati ( f i p 111-6). - Los j>piiascos se proyec-
tan por mcirnn de h a srvtos moril<irw. Es uno brivriii proyeccirin para cl es-
tiirlio dcl i t i n c i m fiiciiil, sol,t.i, toiki <le1 w < h , I r I;tr órbitas, <Id hucsu iiialar
y d e los senos maxilares, cuyo aspecto resiiltarh más preciso con la ayuda
d e tomografias en la misma pasicibn.
f) Ls proyección de Hirtz (Rg. III-7). - E s la pmyeccibn d e 1. bsic
del cráneo, perpendicular al plano orbitomeatal. Permite estudiar el h n d o
d e los senos niaxilares, los agujeros d e la base del c r h e o , el cavum, el sena
esfenoidal y los peñascos. Estas estructuras resultarán t a m b i h m& precisas
con la ayuda de tomografias que, en la prbctica, a menudo son de difkll

Fic. 111.6. -Blandaau. Prriarcoa por deboio da los i r n o 4 mmihmr.

1, órbita; 2, pefisscor; 3, renos maxilares bien visibles en esta proyaocibn;
4. tabique nasal; 5, sena frontal; 6. hueso malai bicn ~nalirsdacn erts proyección;
7, lengua.
Fio. 111-7. - H M r a proyección de lo bnae.
1, pefissco; 2. conducta auditivo interno; 3, seno esfenoidel; 4, ip68aie
pterigoider; 5, agujero oval; 6, agujero redondo menor; l. a m b o occipital; 8,
odantoides; 9, arco anterior del atlas; 10, columna oervical; 11. mnxilir inferloi;
12, borde postsrior.lsternl del seno maxilar; 13, ala mayor del esfenoidea; 14. prc-
yección de las celdsr etmoidales; 15, tnbique nasal.

U LM pmyccdon.8 orientada h.e* u n o npidn m portieubr.-a) El

temporal. -
Su estudio radiol6gim tiene fama d e complicado. De hecho
necesita un mínimo de conocimientos anat6micos (Rg. 111-8) y una buena
comprensibn de los planos en los que se realizan las pmyeccioncs. Eatat
pueden repartirse en varios gricpos:
 & S f O D l O RADiOLOClCO R S T Á N D A R

1Frente

a \- P6schl
Fic. 111-8. Esquemal del peñaaco.
b

n) Vistn ruperior del peñmco deiecho. 1, conducta auditivo externo; 2, caja

del timpano; 3, martillo; 4, yunque; S. estribo; 0, antro mastoideo; 7, canal
remicircular superior; 8. nervio facial; 9, canal semicircular posterior; 10, cahal
semicircular externri; 11, cóclea; 12, canal' caratideo; 13. conducta auditivo
!ntwna; 14, trompa de Eustaquio.
b) Vistn iiosteri<ir de un corte grueso prdxirno al d a n o frontal del peñasco
derecho. 15, dtico; 16, pared del iitica; 17, iimpano;' 18, vestibulo; 19. ventano
ovnl. nervio ficioi; 20, pimcru porción; 21, segunda porción; 22, terrera
porcih
El "ido extemi se Iisllu representado pnr el condiirto auditivo externo 1. ,
' E l oido medio es un cnnducto k i c o que une el antro maitriideo 6 cim 1.
onja dcl timpann 2, que 'contiene los huesecillos 3, 4. 5 y se prolonga por dcliinti:
con 1s tromm de Eustnquin (14).
El timpano 17 transmite Ins vibraciones a los hiiesccillor que la tririsniit~n
al vcrtibulo 18 u travtv de la ventana oval 19.
El oído itlterno comprende rl ve,tibula 18, los canales iemicirculares 7. 9,
10, la cóclca 11 de donde el sonido se transmite al cerebro por el nervio aiiditivn
rlue prsa por el CAI 13.

l.' L a s proyecciones tangentes o los plonoa sogitnl y frontal. -Son iss

mús simples wir tratarse d e proyecciones d e frente y d e perfil:
- E l perfil estricto representa tina excelente proyecciijn en tomoyra!i.i
(fig. 111.9) y visiialiia bien ln tercera , p r c i h n d e l facial, los huesccillm y
10s ( ~ l n d u c t o sa u d i t i v o ~ internos; es preciso inclinar el rayo para evitar la
silpcrpsicihn d r los peñascos en proyección estandar (Schüller, figs. 111-10
y IlLll).
- D e fiente, el prfiasco s i exime d e toda s u p e r p s i c i b mediante dos
proyecciones: ia de Worms (fig. 111-5) y la d e "penaseas en las úrbitas"
(fia. 111-12).
2." I.ns liroyrccionrs perpmdiculores o los ejes d e l ,pefiasco.- La pro-
 - R~prs~eniacidn
Fic, 111-9. esquemática de tres cortes oht~nidurpor
del temporal en proyección d r perfil.
toniugnifi<r

a) 1. canductii auditivo cxtcrno; 2, canal semicircular cxterno; 3. ierceru

rmción del nerilo foclal.
b ) Cortc ligeramonte m& profundo que muatra los hursecillim en el úticn.
l. moriillo; 2. vunque; 3, cand remicircular eaierno; 4, tercera norcibn del neiviii
ladsl.
E ) Corte mucho m8r prolundo del nido interno que estudia el cimducto
auditivri interno. 1, crestn falcifiirmr del fondo del conducto auditivo interno;
2. conducto auditivo intcrno.

Fra. 111.10. - Pusicidii del individim y

dirección del rovo director Iinr«:
1, proyección de perfil drl peíissoo
($610 es posible 1s tomogrnfia dada la su-
pcrpnsicióri dc los dos peñnscris).
2, proyección estendar dc $rliüllcr (In
iiirlinsción del rsyo s 3 0 evita In suiirrpn-
sición de los dos peñascos).

yecci6n perpendicular al gran eie del peñasco es la proyección d e Stenvers

ifig. llI-13). Eii prnyeccibn estúndar permite el estiidio <Id fondo rlcl c ~ i i i -
ducto uuditivo interno y de la punta del peñasco. En proyeccih toinogrú-
flca n n n k a la cbclea y el canal carotideo.
-- La wrprndictilar al pequeño eje del peñasco es la proyección pura-
mente tumogrdfica de Ybschl (fic111-14), destinada al estudio do los huc-
secillos, de la fosa ojal y de la cóclea.
3." Las proyecciones del oído medio (fig. 111.15). -May dos esenciales:
- La proyeccirin estándar de Chaussd-111 (fig. 111-113) es la mejor para
el tSrtidio del oido medio. No permite diferenciar entre sí los huesecillas,
ESTUDIO RADIOLOCICO ESTANDAR

Frc. II1.11. -Pruywciiíii estdrirlirr de Scliiill~r.

Ikrmitc iina buena viruatiznción d e la6 crlrlnr mastiiidew y de la urticthrióri
tempnrornaxiliir. Esto I>roycrriún c.;tA inilicndn en I n r>atiil<iaia traiimática y" riiir
detecta hien in crtcnsi6n de une fracturn de 1s híivedn dcl tcmpiiral. Eii patolo&
inflrmstoiia, sr drberb utilizar en les iiiast.t<iiditisa d s i burraoilti una disminii-
ci6n en la claridad de Ins celdas niastoidrrr de u n ladi, en rslación ciin los de1
otri, lado; en las mastoiditis crónicas tirnr pcrco interés. pues cn todos las carm
la mastoidrs presentnrd uii ispccto de c<indeiire.cMn y aumento de densidad pin lo
que s e d muy irnpwtantc practicar tiimografiar en proyección de GuillCn imr.1
csiudiar el estado de la caja del t¡rnp~no Y de Iix hursecillos.
1, conducto auditivo externo; 2. punta de la martnides; 3, fosa yugular;
4,.timpsnal; 5, borde inferior de la punta del peaasco; 6. rama orcmdentr del
maxilar inferiiir; 7, srticulnrión temporomnxilar (a la rnrniir diida se practicnrnn
tomogrnfio~para precisar mejor su rnnrfiilngiril; N, reno lateral; 9, celdas mas-
tiiidcni,
que se piesentan en forma d e una masa triangular. E n la p r k t l c a m austi-
tuye por:
- La proyeccirin tomográfica de Cuillen (fig. 111-17). E s una excelente
pmyeccih que permite un estudio exacto del yunque, del estribo y del
martillo; la claridad d e la caja, la pared del ático y el canal semicircular
externo será perfectamente analizada e n la patologia 6 t h ; se recenocm
fácilmente la fosa aval y la segunda porcidn del facial.

Fic. III-13. - Pmycccldn &Andar de Stenvsra.

1, punta del peñsaco; 2, conducto auditivo interno; 3, canal de la p d m m
porcidn del nervio facial; 4, cand semicircular superior (aqui la buena auperpo-
sicidn de las dos ramas da este canal mnicircular es aaóal de proyección correcta
pues el rayo e6 tangente al cand samldrcular y perpendicular al Bran eje dsl
peflisca) (v6ase Rg. 111.8); S, celdaa mmtoidaag; 6, cdndilo del maxilar inferior.

EXT . r2

Fra. 111-14.- P~oysccidntornagrdficu de Peschl (vásse Rg. 111-8).

a 1, canal sernicircular ~uperlar;2, tesmen tirnpmi; 3, martillo; 4, apdflais
Imga del yunque; S, estribo; 6, fosa oval; 7, segunda porcidn del nervio facial;
8. vestibulo.
b) E a e cone ES anterior al precedente. 1, conducto auditivo interno; 2, pri- '
mera wrcidn del nervio facial; 3, segunda porcidn del nervio facial; 4, tsemcn
timpnni; 5, cala del tlrnpsno; 6, canal del múrcúio del martillo; 7, primera
vueltn de la dclea; 8, vuelta bassl de la &lea.
IXTUDIO RADlOLbClCO ESTANDAR

Flc. 111-15.-Leyenda iddntica a 111.üa.

Laa proycccionee del aido medio; proyeccl6n eddndor de Chousad 111 ?angentc
b ln pared externa de le. caja del timpsno (esta pared forma un hngulo sproximndn

de l S Y con u n plano sagital del c r h e o ) ; proyecci6ti tomográfica d e Cuilldn tan-

gente a la pared interna d e la caja del timpnno (esta pared fonna un únpula
aproximsdo de 15* con el plano sagital del crúnaa).
PF: plano frontal.
PS: plano sngital,

111-16. - ProyrcciUn e8tdndor

de Chntimé-111.
1, cadena de huesecillos; 2, caja
timpnno; 3, antro mastoidea: 4,
!'"red del útico; 5, rana1 semicircu-
lar externo; 6, condiicto auditivo
'nterllo; 7, np6fisis orhitnria externa;
'. ocripitd; 9, cresta del frontal.
168 NEURORRABIOLOCIA

-
Fia, 111-17, ProyaccUn tontogt<ifka de Cuiilkn.
01 Corto ~ ~ p r e ~ e n t s teli vmbs
~ , cirscteristico, mostrando el estribo, el ,yunque,.
la fara oval y la segunda porclbn del facial. 1, larga ap6firis del yunque; 2. estri-
Iio; 3. promontorio; 4, segunda porcibn del nervio facial; 5, pared del Btico;
13. canal semicircular exicrno; l . fana ovil; 8, conducto auditivo interno.
b) Cartc realizada 1 mm m61 hacia delante que el corte o. 1. facisl en su
primera porci6n; 2, segunda porci6n del facial; 3. ma~tjlln; 4, c6clen; S, cala
del tlmpnnoi 6. canal ciratideo.

4." La cistenuigrafia con lipbdol representa un compl&ento útil del

estudio radiolhgico del conducto auditivo interno: d e 1 a 2 ml d e lipiodol
se introducen por via lumbnr o suboccipital en los espacios subnraonoideos
y, guiador medianta escopia televisada por el Bngulo pontocerebeloso, van
ii llenar el conducto auditivo interno en el individuo normal. En caso d e
tumor del nervio auditivo (neurinoma), el lipiodol no podrii penetrar en
4 conducto y no modelar6 la lesi6n.
-
1,) Li silla turca. Se eshidia .en las proyecciones d e perfll (Ag. III-
18) y en le "cara alta", donde el suelo es bien visible (flg. 111-4). Estas
l>lacas esthndar pueden completame con tomografias que permlthhn pre-
cisar aún mejor el sapscto de la sillaturcn.
c ) L i s tomograflu del mie1.o facial gueden necesitarse para analizar
con precisión la zona anterior d e la base del c r h e o , sobre todo en trauma-

\
Fia. 111-18. -Plica locolirmdn ~Inirodowbw 10 s i h tuica da psrftl.
1. yugurn esfenoidal; 2, ip6Rsis elinoidss anterior: 3, canal 6ptico; 4, tub&rcu
lo do IR silla; 5 . fondo de la ,silla; 6. pared posterior da la silla; 7. seno esfe-
noidal: 8, liyanientas intarclinaideai que iiiieden rdcificarre: 9, ligamentc clinoidm
iietroso que puede ~slcificirse.
E'sTVDIO R A U I O L ~ C I C OESTANIJAH iliq

tología, un Iiusca de alteraciones ÚSCPS nu individualizahlcs rn las placas

estdndar. Las tomogriifiss se analizarán en los dos planos, frontol y bagitnl.

Fic. III.19. -
Pvovrccidn rs,irciril poro
la hendiduw eafunoidnl,
Permite su aiidli8is y sobre todo el
de su borde interno, a menudo mal
individualirado en la proyecci6n de cara
alta (vPare Rg. 111.4). 1, borde superior
<le In 6rbila; 2, ala menor del erfenai-
des; 3. d a mayor del erfcnaides; 4, cel.
dar ~tmaidaler;5 , hendidura esfenoidni:
6, r?iz inferior del nln mcnor del esfe
nddes.

d) Las proyecciones especiales d e l a hendidura estenoidal y del

cana1 óptico. - La hendidura esfenoidal se aprecia hien rii la proytwián
'

llamada d e "cara alta" (fig. 117-4). pero s u horde interno r s t j a iiieriido

enmascarado por las celdas etmoidales. Por ello. a vrres se realiza una pro-
yerciln que permite s i l individualización (fip. 111-19).

Fio. 111-20. - Proveccióti ohllcuo est>ecfd

del ca,inl dptico,
1, canal tiptico; 2. rnii inferior del
ala mcnnr del esfanoides; 3. ala nienor
del esfcnoides; 4, hendidura esfenoidal; S, 4-
$hita.

El cano1 dptico riccesita, pnra su anilisis, una 1>royecci8n esperiid (figu-

ra 111-20).

D.- INTERES DIACNOSTiCO

BE LAS PLACAS ESTANDAR

I'rauiiiatismor (fig.;. 111-21 a 111-23). Conducta a seguir (vúase pig. 202).

Afecciones rinusales (fig. 111.24).
Tumores ccrelxales (figs. 111-25 y 111-28).
Asimetrias craneunas (fig. 111-27).
 Fic. III.O2. - Trriun~ntisiiio eroiietil.
Proyección de Worms Lima de irni-
turs longitudinal (-1 s nivel de la ercstlln
del accipital. Esta linea no es visible
las proyecciones de "cara nltn" y de gerfll.
Estar dos proyecciones, en caso de trauma-
tismo craneal, del>en sistenii-
ticamente CM un" proyrcciún de Womls.

-
Fic. 111.23, Truumnt(amo facid.
Fractuia del suelo de 1s hrbita (1) con
dLryuncMn temporomalnr (2). Se notará el
derrame en el seno maxilar. Este derrame
debe hacernos pensar en una lesión del
suelo d e la hrbita aunque no se evidencie
en las placas est6ndar. Se rcaliradn tomo.
grsfins dc frente para precisar mejor la
lesihn.
 ESTUDIO RADIOLOCICO ESTANDAR

.
0 b
Fic. 111-24.- Sinusit(J. Proyecciones de Dlondeau.
al Engrosamiento de la muc& de los d a senos mnrilsres.
b) Sinusitis frontal y maxilar derecha con opacificación difusa de estor
ienoi. En el lado izquierdo so observa un ~ d l i p o niucarn cn xuelo del seno
maxilar.

Fic. 111-24.- (cimtinuocidn).

C) Sinusitis inaxilar can niveles liriuidos en una placa tomad4 en posición
de pie.
d ) Sinwitis frontal con nivel liquido en una placa tr~rnadnc ñ bipedertación.

ic. 111.25. - Hiticrtei>sih ititrncr,r.

tl~"1.
1, diryiincih de suturas; 2, impre-
sionrs digitiforrnes de la hóvcds cm.
nesl; 3. deformación de la silla turca
con forma en omega de sii suelo y
erosi6n de su dorso. El tercer ventriru.
lo dilatedo responsable de estas defar-
,mscioner e,rtA reptrscntado en PUII.
tcado.
ANGIOCRAFIAS CEREBRALES 173

vasculares finos. Estas inyecciones selectivas se realizan mejor y o r vía k-

moral.
a) La caróiida interna da la arteria oft&lmica, su única colateral im-
piirtiintr, que dividr drspuk sus ramas terminales en ni~merii de cuatro:
Iu comunicante posterior, que se aiiastomosa por detrás ron la cershral pos-
terior (fig. 111-i?!)), la coroidt,a anterior y la crrchral nnteriix, la cerdiral
iriediii.o silviiina (fig. 111-35).
En fase venosa. les venos i~ucdrn dividirsr en suprrficiales y profiinil;is
 Fic. 111-30, - A ~ p e c t o nurmol de
blfurcncidn carotiden.
Iri

Toda angiogrsfia dehe enipeznrse

por una placa de la bifurcaci6n caroti-
dea para cornprohsr su normalidad. 1,
car6tids primitivn; 2, corútida externa;
3, rnrbtida interna.

FE. Ill.31. - Arteriogrofirr emotidau. .Tiempo mierial. Proyeeri6,> di jrsrito

cldsico.
E1 borde sut>erior de Ins brbitpa (2) YP proyecta a nlvel del borde superinr
d e lnli penascm ( 1 ) ; 3, cerbtida interna en el canal rarotidro del wiinsro;
4, r i f ú i i carotideo; 5. segmento cirteinnl de 1 i arteria coroidea anterior rmr
rncimn del uncus; 6. segmento ventricular de 13 arteria caroi<lca anterior q m
discurre alrededor del polo posterior del tdlsmo; 7, primor segmeritii de la arteria
cerehrai anterior parando por encima del nervio bptico; H, segundo sepmrstii
do In nrtcria cewbral unterior Lpericsllosa) situada siibre la linoa rncdiu rn in
cisura iiiterhernisf4rica. Representa un dnto importante y se enr.onlrarú drsplnzrdr
hacia el lado opuesto par cualquier Iesi6n exmnsiva h~rnirfáricaanterior; 9, ser-
nienlo transversal preinsular de la arteria cercbrnl media o iilvinnn; 10. arterias
I*nticuloestrindar que vasculsrlzan los iiúclci>s ~ i i u r s prnfiindor; 11, rama de
divislún de la arteria cerebral midia en 1s cisura dr Silvio; 12. punto silviano:
úititna r e f l e r i h silviana de la artorls cerebrnl media en IR cirurn de Silvio;
cuando ae realiza esta priiyeccils, el punto silvinno equidista del techo de Ix
Órbita y do la tangente a la tabla interna a nivel del canal del seno Inngitiidinai
superior; 13, ramas cariicalea dc la arterin cerebral mcdin situadas cn conrictv
ron la tabln interna del huew.
ANCZOGRAFIAS CEREBRALES
 Fra. 111-33.- Artsriogrnfia carotideo. Proyecctdti de pertil. Tienqio ortodal.
1, a i f h carotideo; 2, arteria coroidoa anterior que penetra en el cuerno
temporal (T)y rodea dsapu6a el tb.lamo en el ventriculo lateral; 3, arteria cere-
bral antarior; 4. arteria pericallosa; 5, arteria cnllois marginal; 6, rama carticai
silviuio ascendente; 7. incurvscl6n superior de esta rama en la cima del valle
silviano í d e m A#. 111.37) la linea que une las curvaturnu silvianis superiores ( 8 )
es la insular superior. Eata llnes es mQa o menos paralela a OC, linen que une ri
borde inferior de la 6rbita con el borde superior del conducto auditivo Craverss).
Si $0 hace descender la iierpendicular a esta linea n nivel del condiicto auditivo
en 1, este punta se halla a igual distancia del conducto ( C ) que de la tabla interna
de la b6veda craneal (D)(Vlahovltch). El canjunto de ramas silvianns en el valle
riilviano forme una imagen de trihgulo de vértice posterior; 9, rama cortical
silviana descendente; 10, arteria oft8lmica.
ANCIOGnAFlAS CEREBRALES

Fro. III.3fi. - Rzisquedo del In-

rdo umimo m ~ ú nF~J~ICI.
E l Bngulo venoso (agujero
de Mmirnr, 1 ) sc halln en CI
w i i t r o de I n l i m a Ilr*gmn (21,
I i a ~ i i i n(3) r i en I n bisectriz d r l
btipi~lir Rriyrna.lnion (4); tii-
Iifircula snrrriiir de lo silla ( 5 ) .

Fic. . 111-34.- Arteri<icrriiiii r.«rr,titic<i. I'~.i>yrcci~iii

de purfii. 7 ' ; oc!io«,.
1, wmi e~rvlm11intewn ~ i t w ~ r m l t ~c l plmw n ~ d i ~1~, , twcinm &4 t ~ h ode.1
twcrr ventriculo; 2. vriis t:ilnniiii,stiinds sitiiarlu baj., cl i ~ p l : ~ ~ d i nikI v ~ siielii del
ventricul<i luti,i;il rwfvaiiriodiciitr; 3 , v i w u scpt~!; 4. ;iiir~iilii vrnosri ciuc indica
lu iitii;wiim dt.1 ngiij~vri de Miioroe; S. v r w I h i l a r Ix~rdmmcio VI,nesencblalii;
6, 31111>dil <l$ C;deiir> sitimis pi,i. wiciiiiii rlr Iiir tiihiri~iilrisv~i;iilrial:i,iiiiiis; 7, seno
deteclio; w r i c Iringitiidio:~lrup<~ivioi.; 9. v m n r siqirr~icinlra <,iirtimlr,s; 10, reuo
t i ; 1 , V I s i S : ; 12, ai.iiii i:awrtii>r<i iiii;irifii.ndi> ciiniidii I;I
vima ii1vi:tii;i siipi,ifiri.il v;irin i,ii &l.
 FIG, 111.37.. -0) Pvitieit>ulea vamos de In orterin cnrdtido mternn.
1, ciirhttdn primitivo; 2, csrbtidn interna; 3, tiraidrs siipnrinr; 4, linaual;
5, facial; 6, arteria palatina ascendente. rama de In arteria facial v.uculnrizandn
cl velo del paladar; 7, arteria angular, iwe termina con is arteria del ala de la
nariz de ,¡u arteria facial. La arteria angular se niiastomosa r o n la terrninaci6n
do la artcria oitRlmics (vtaue Ag. Ill.RR); 8, arteria fsriiigra nscendentc; 9. siterin
occipital; 10, rnmn meninge. d c la arteria occipital; 11, arteria auricular poste
rior; 12, nrteiia temprirrl superficial; 13. artrriv trinsversa de la cara; 14, nrterir
maxilar interna; 15. arteria dentaria inferior; 16, arteria temgord profunda
media; 17, arteria femporsl profunda anterior; 18, arteria suhorhitaria; 19, arte
xia palatina dcsrrndente.
b) Priitcinokr ramo8 d e in arteria rnarilar illt~rtwen un c m 0 de rneoingioili~l
de I<r eonueridnd.
20, artcria meninger i"edin que penetra en el cráneo par el awiera redonda
menor; 21, rama d e la chiivrxidad de la arteria meningea media que participa
cn in yasculsrizacihn del meningiomn; 22, meninginma en opaciRcnci6n cnractr-
rirtica, ~ r i m ~r imn t r d y más tarde perifhrics. del tiimor; esta opacidad nerrbtirk
y se ucentusrá e n los tiempos intermedio y venoso.

So toniariin placas en la pro y ección do Warrns y de perfil (figs. 111-38

a 111-41).

II Las Pebogrtrfias han alcanzado un lugar importante en la exploración

de las lesiones d e Ia órbita y d e l a base del crhnea. (fiebografia orbitana.
yugulografia).
o , III-38. - Artsriagvofio vertsbrni. Provsccidn de Frente. Tiempo nrtcrinl.
1, arteria' vertebral del lado npacificado; 2, segmentos pre- y Iaterohdbaro~
de la arteria cercbelasa inferior; 3, segmento rctruhulbar de la arterin cerehclosi
inferior; 4. punta coroideo situado sobre la pared del cuarto ventriciilc (váaso
fig. 111.41); S. arterin vemiana inferior en situacih niirmal pnramedinnn; 6, arto-
ria eerebelosa harnhMti~n; 7, a¿eris cerebolwa media; 8, arteria cwebelo~s
riiperinr; 9, arteria vermians superior de la arteria cerebelars superior enastomo-
sándase con la srterin.verminna inferior (5); 10, arterin wrehra! posterior; 11, rama
temporal posterior de la arteria cerebral posterior.

Fic. 111.39. -Arteria ocrtebral. Pmyecciún de pertil. Tiempo artedel.

1, arteria vertebral del lado opnea~eadi>;2, tronco basilar; 3. arteria cerebral
nosmio*; 4. arteria cerebeloss superior; 5, srtcrin vemiana superior; 8, arteria
cerebelasa media, mal visualizsda en esta proyecei6n; 7. arteria cerebelwa inferior
en su segmento laterobulbar; 8, punto cnroideo situado en 1s uni6n tercio ante.
rior-tercio medio de la lines que une el borde interior del agujero oecipital (F)
con la protuberancia aceipital interne (T);9. arteria ~erehelosa homisf6rica;
10. arteria vermiana Inferior.
Fio. III-4fl.-Alter(osrafio usnebrnl. Tiempo urrioao. Prayrcci<in de frente.
1, seno lateral; 2, venas vermiaiiss inferiores; 3, vena ccrel>dora ~rccriitral;
4, vena mnhrnesencofAlica posterior; S. vena laterumrsciicrldlicn; 6, vena petrii-
sn; 7, venn pontomerenccf&lica anterior.
ANCIOCiPAFIAS CEREBRALES

B. - INTEWS DIAGNOSTICO
DE LAS ARTERIOGRAFlAS

La arteriografia ha llegado a ser el examen esencial con contraste en

neurorradiologia. relegando a un segundo plano la encefalografia gaseosa.
Ello se debe a la buena tolerancia por parte del enfermo y al aporte de
10s datos necesarios que pernfiten diagnosticar la existencia de la lesión
intracraneana y su operabilidad.
No hay prdcticamente ninguna contraindicacibn absoluta de la arterio-
grafia. La Única contraindicaci6n cierta es la ausencia de entre
el riesxo que corre el enfermo durante el examen y el beneficio práctico
que puede obtenene.
e ) La patolagia vascular del cuello (trombosis,' estenosis) y los acci-
dentes vasculares cerebrales (figs. 111-42 a 111-47).

-
Fic. III-42. E~tenorisen el origen de lo arteria carótido interno en el cuello.
a En la ~rouecciónde perfil, es visible la estenosis de In arteria carbtfda
interna ).
b) Pera apreciar la dirminuci6n de ~elibrede la artcria esr6tida interna en
su dos dimensiones se realizad una proyecci6n eomplomentaria de frente.

b) Los hematomas intracraneales (figs. 111-48 y 111.49).

E ) Los tumores intracraneales ifivs. 111-50 a III-56).
- Habitualmente,
una lesi6n tumoral provoca deformaciones y el rechaza de los vasos, lo que
permite localizpr la situncibn del sindronie rxpnnsivr~ intriicraneal. A bzces
es visible u n a anormal vascuiarizacidn intratumoral, q u e puede provenir del
dstema oamtldeo interno, externo o vertebral o do vados a la vsz.
Los mcningiomas, tumores benlgnos frecuentes, m opecl0carAn por la
erteria q u e lrrigs la menlnge e n q u e s e insertan; la vawdadzac16n de la
duramadre está asegurada esencialmente por la cnrótida externa y mnstl-

F m , 111-43,- Trombods de In oeertn cardt(da h t e m en el cuello.

A eonsecucnci~de la trombosis de 1. car6tids interna (1). La arteria facial (2)
reviisculaiizo el sifón cariitideo ( 5 ) por medio de la arteria angular (3) anartamo-
seda csn 1s artcrin oftblrnica (4). Se obtiene una opaciflcación parcial de las
arterias corticnlen (6). Estn viiscularizscibn por la arteria oft6lmics no es de buen
piiinórtico pucn demuestra laimriosibilidsd de revescularización eAcsz del hemis-
ferio por el lsdn opiierto.

Frc. 111-44. - Robo aubclavlo.

Ls inyección de contraste se realiza en el caya-
do aórtico. 1, trombosi~ de la arteria rubclavia
izquierda casi en su origen; 2, tronco arteria1
hraquiocef&n derecho; 3, iipaciflcación en el s e n
tido normal de la vertebral derecha; 4, tmnco
basilar; 5, opaclflcnci6n de 1s vertebral izquierda
que funciona, R W ~ . B ccmtracorrtente y rohs una
pnrtc del flujo sangi$ne<i bnsiler pera revsm~lnri-
znr parcialmente la arteria subclavia izquierdn;
6, arteria subclnvla izquierda; 7, car6tidns prirni-
thss.
es visibie u n a anormal vasnilarizacl6n intratumoral, q u e puede provenir del
sistema camtldeo interno, externo o vertebral o de vados a l a vaz.
Los manluglornas, t&ores benignos frecuentes, ss opecliicnrh por la
arteria q u e irrigs la menlnge e n q u e s e inseriun; 18 ~ascUI~I1zllc16n
de la
duramadre mtá asegurada esencialmente por la d a r ó t i d ~externa y mnsti-

-
Fic. III-43. Trombotis de In anertn cardtldo Interna en el cucllo.
A consecuencia de la ttornbosir de la carótids interna (1). la arteria facial (21
revascularizn el sifón cariitideo (5) por media de la arteria angular (3) martamo-
iedn con 1s arteria ofthlmica (4). Se obtiene una opaci8cscMn parcial de las
arterias corticnlen (6). Esta v~scularlzacibnpor la arteria oftQlmice no es de buen
priinóntlco pues demuestra la imposibilidad de revariculsrlzación eAcsz del hemis-
ferio por el lndo omicrtn.

Fic. III-44. -Robo nibclavio.

La inyección dc contraste se realiza en el ceya.
do sórtico. 1, trombosl~ de la arteria subclavia
izquierda casi en su origen; 2, tronco arteria1
braquiocef&licn derecho; 3, iipacificación en el sen-
tido normal de la vertebral derecha; 4, tranco
basilsr; 5, opaclficsción de la vertebral izquierda
que funciona, squl, a ciintracorriente y roba una
porte del flujo sanzuineo bnrilsr para revasrulari-
Z R ~prcialmente la arteria subclovis izquierda;
6, nrteris suba1,lnvIa izquierda; 7, carótidar prirni-
tlvas.
 u b
-
Fic. 111-45. Trornbosi~de lo aHerin silviono.
u) Arteriografia carotidea. Tiempo arteria1 da frente y de perfil. 1, interrup-
ci6n de la orteria silviana; 2, ramas distslea de la arteria cerebral antsrinr.
b) En un tiempo posterior: Jai ramas distales de la arteria cerebral antedor
pasan por ei~ciiiirde In convexidad hemisfbricn y reopacifican n contracorriente
lar rama8 distales de IR arteria silviana.

Y b
F j a 111-46.-Aneurirmq de la nrieda comunicnnte anterior.
u ) Proyección de frente. Sobre esta proyecd6n es diflcil aflrmar la presencin
da uno mnlfarmac~6nvascular a nivel, de Is comunicante anterior (1). Sc aprecia.
sin embargo, un.espasmo (2) de la cerebral anterior y de la silviann que sugiere
olaramente un aneurisma en 1s proximidnd, en tan enferma que prerenle iinn
hemorra~inmeningen.
b) Debe pincticarse una prnyeccib complementaria e n obllcua para tntsn.
tar demostrar la exiat~ncindel aneuiism~(1) y t e m b i h au base (2) de inserei6n.
tiiye uno d e los tumores donde es particularmente Util la inyección electiva
de sus ramas. L a hipervascularizeción d e l meningioma cs habitualmente mo-
derada, difusa, d e aparicihn tardia, y persiste e? In faso venosa.
Un tumor con una neovasculerizaci6n anhrquica debe hacemos sospechar
u n glioblastoma (tumor inalignn de evolución habitualmente rbpida). Una
metástasis suele ser In sede d e una hipewasciilnrizncihn moderada, difusa,
rliie np:lrccr en I;is fwes intermcdins: presenta frecuentemente varios focos.

Fro. 111.47. - Angioma curticul.

Arteriogrntin carotldca de pcrfll. 1.8
mnlforrnscih nrterlovrnosi (1) se halla
vasculnrirnda par iirir rama ctirtical nluy
vnlumiiiorn (2) y sc drenn m u y rbidrrnente
por una vena crirticsl (3) en el seno limyi-
ti~Iiiislsiipcriur (4).

' Fio. 111-48. -Hematoma de IB coriuexldad

Proysccián de frente (1). La arturia pnriciilloro rrth rechazada hacia el lado
opuesto. 2, espacio avevculqr entre la tnbln intrrnn del huero y Inr rornn8 crirti-
cslea de la arteria rilviana. Cuando el deriplozarnienta de la arteria pericnliosa
no es proporcional a 18 impartnncin rlel espndo avasculnr, d e h e d sospecharse un
hematoma bilateral y realizarse una inyección contrslateral.

'Fio. 111-49.- Hernatom en lente biconuero.

Esta tipo de hematoma puede corresponder o bien a un licmntorna extradural
en el contexto de una urgencia traum>itlcs con intsrvolo libre, n a un hematoma
rubdurnl dentro de un cuadro cornpietsmente diferente de trastornos neurniúgicos
diferidos después de un trnurnstismo muchas voces de paca intensidad.
ANGlOGRAFfAS C E R E B R A L E S
 El diag&5stico de los tumores supratentoriales s e basa actualmente e n la
artsriografia, con l a excepción d e l a región suprasellar, donde la encefalo-
p f i s gastosn nos proporciona, e n conjunto, dato5 d e mayor precisi6n.
E n la actualidad, los tumores d e la fosa posterior pueden diagnosücarse
W c i a s al mejor conocimiento del sistema vertebral, aunque muchos siguen

Fic. 111.52. - Tumor frontol.

Pioyseoión de frente, El tilmar (TI rechaza de forme caracteristica la arteria
pcricallara (1) que adquiere una forma redoddeada en la imyección de frente.
La vena tslsmoestriada y la cerebral internn no e s t h priicticamente rechszndn.i
hacia el lado opuesto dada 1s topografin interlnr de la lesión.

Fia. III-53. - Tumor aubfrontd (menlnplomnl. Prayecelán de petRI.

a) El tumor (T) rechaza h a d a la alto la arteria cerAbrsl anterior (11, &ea-
ciende el sifón carotldeo (2) y se opacilica por una arteria etmoidal (3), rama de la
nrtcria oftklmica (4). Esta arteria etmoidal proporciona.la varcuiarizacián meningea
de la regibn del yugum donde se halla el tumor.
b) Esquema de una tomografis del yuwm del mismo e n f a m a muestra de
peiR1 un engrosamiento y uns condensacYn s nival de la zona da insarcián del
tumor (+).

Fio. III-54. - Tumor occlpltal.

EL tumoi occipltnl (T)rechaza
de manera ninnilicsta s l trihgulo
ailviann hacia delante (+).
ANGIOGRAFIAS CEREBRALES

F i c . 111-55. - Twiwr d e l l<iliimii.

' r i j ProyccciOri do frente. 1, rrchszri hociv fuma ilel s<,f:mc:uti> veiitriruler do
1s srt<,ri;ii.iirriirlr:t ontcricir situada slredtidor del ttilnniii: 2, rcrlincci !isdn fuari
dr lar ;rrtmins Irntic<iloestriadus: 3. rechazo lincin nrrilw y Iincia fucra dc l i i
v w i i t;tl;ini<ii,strin<In&i e! ti~mpnvenoso.

bj Pmywcii~n ilr perfil. El funior (T)drsciendr In ;irti.rin cnraidcs niitcrinr

en su srgriicnto i,istimiil (+); ( l j , rechazo Iincin ntr:is drl wptient<~sentricular
ihi 1n sirtrria imii.oid<,;< &iiti,riiir. 1.a iiiyrrriiiii ~ P Isistrmn vorlclirnl rnurstia tani-
I i i h u n rwhnm hocia otris dc las :irlrrins roriiidrns ~>rirtcrr>lntrrales (31-que
nnceri ik 1.2 :~rte,riaciwlii:d p«sti:ri<~(41,

fieles z i la ventriiulografia y a la encefdografia gaseusn, a w a r de los

riesyns d e impactación smigdalino.
De todos formas deber& recoiisidernrse el I i i ~ n r de la arlerinñrafia en
el diñgnbstica d c las diferentes lesiones intrncerehr;iles, n cnusa d e las n u e v a
iniorinacionei que obtener mediantr la toniodensitornebia (vÉasr:
p i g , 194).
 IV. - ENCEFALOGRAFÍA GASEOSA
Y VENTRlCULOGRAFf A

La encefalografia gaseosa consiste en inyectar aire pin via lumbar en

los espacios subaracnoideos.
En e\ enfermo sentado, el aire silbe a los espacios perimedulares, pasa
a In gran cisterna y p n e t r a en el sistema ventricular por el agujero de
Mapndie del riiurto ventriculo; el aire rellena también los espacios s u b
nracnoidcos (cisternas), situados alrededor del neurocjo, y le dibujan
contraste.
1.n e n c e f a l o p f i a gaseosa fraccionndn permite un relleno parcial de los
vcntrlciilns cerebrales y de las cisternas subaracnoideas que estudiamos,
rii«ilificnndo 1st posiciím de la cabeza del cnfermo (silla giratoria), lo que
provoca tina moviliz;iciiin del aire en las diferentes porciones d e los sistemas
ventriculares y cistcrnal (Ggs. 111-57 a 83) y permite un estudio preciso d e

1:~:. 111.57. - E~iivfolixro/ingnscosa.

1) Placa rrdizada con poqw?ia nmtirld dr aire. Tomuvrnfin con ciwlr grueso
ir<mngrnfial dc ycrfil. Plano dc wrtc rolre la iiiira i n c d i . IinEeirno cn posicih
s ~ n t i t h1<:1airc iuyc~tidomedianlv pttncirin lumhar sc rlcva Iiacin los rsliacii,r
~i<,rinirrlulrii,< (-1. llenando In cistcrmi rrtri>hiilhnr ( 1 1 , la gran cisterna (21,
qinciticu la vall+vula 14) situada cwrr Ins das nrnigdaiss (31 y p n c t r s rn el
cuarta ventriculo 151. El ncuc<luctii ilc Silvio (01 y el tercer ventriculo (7) sc
iipacificsn tnrnhi6n por rl airc. El riinrto ventricillii e&en posicidn normal: su
s i d o se hnlln sitiinrlo eti cl ci,oti.ii (M) dr 1 i linrn de I'wining (SO). Esta placs
se realiza ante tmlm para verificrlr la niirencia de un hundiniiento de las amígdalas
ccreheiosar 131 rn el ngiijcru ~ccipitni.
b ) Las 'cistwnss riiliorncniiidr:u u s t h nhnre Ilrrias. Diliuiun por contraste
los difrrwtes elcnicntc>r del n ~ u r u r j r . I . ~iullm;2, prr,tiiberuncia; 3. Dedtincu~u;
4. tubi:rriilris cuadriyiniirii,~; 5 , vcrmis; ti, tronco Uasilnr tntihi&n visihle en la
, cisterria prrpSnticn.
 Fic. I I S . - I:r,ryf<ilri#riifin ruwiro. Prii.
y w r i i m "lxirictnl" .(Ri~ri+Frrily).
Estn i ~ r r i y r c c i r i nr t w be r r u l i r n a vrci.r cs
mt>Y fitil l>cw:l ~1 d i a ~ n 6 s t i c o <le los tumc>res
i>iirir.tult:s iiim p c r m i i c sin biicn r s i d i i > drl
tvcliii <le los vctrir.iili>s I n t c r i l r r e n t<i<la s u
I<ingitiirl. E l r n f r r n i r i so I l n l l a rn i m i c i < i n srn.
t x d u y l a Iítira orliit<irneotal FI h c r i m n t n l .

Fm. 1 I I . R O . E l rtifertrm se I w l l r i rn drr.tiliilu siii>iiio.

ri) Be perfil. El .ir- I l r r i n l u ~ > u r r i l nntrririr rlpl ti.rwr v c r i t i i r i i l o 141
Y 10s
v r i i t r i r i i l o r I ~ t p i n l r s . F-,re priiyi.rcih prrtiiilc iiri Iiiirii crtudio de Iris cucriios
f r o n t n l ~ s(1) Y <Ir Iris ciierlic>s v r n t r i c i i l n t r s !B y 3 ) .
b ) Pr<iywri<in r l r f r w i t c E1 riiw>ii v m t r i r u l a r sc ude1gnz;i hacia u t r i s 131
y d i l w j n en 11. i><irci<iii uilcri<,r drl i w r p o vt.ntriculnr (2) irnn iinagctt imis densa
ciin l i m i t e i n f r r i w r l i w i r o r t t s l q w coi.re,rliinds d ii<ilosiu,crii,r d r l tjilnrnti. 1.n
h : i o m di1 ciicrtiii frontal (1) vciidr6 buiierpiiirrsr .i i,aia? dus i r n i g r n r s .
 Fio. IlI.61. -Tohografíaa de Iu dsternn ap(oquior?>dticn.
Eatas tomografiaa se realizan eri la poelcl6n de 1s Ag. 111.02, con al enfermo
en deciihlio auplna. Representan una de l i s aplicscloncr m8s valioasii de la ence-
fdografio $uB<>EQ B n 10 PP~O!OB(Pne~r016glcn.
a) ProycccMn da psrfll. Habitualmsnte, el qulesma rodeado por la8 ciitarnas
suprs y subqulpsmdtlcss se visualiza bisn. Quialims (11, clnterna aupraquiaamAt1-
oa (2). ciaterna aubqula~mbtica (3), tallo pltultaria (4), contenida de l a dlla
turca (5), cisterna intarpedunoul~r (6), tronco baiilar U), pedúnculo (81, receio
6ptlco del tercer ventriculo (E), r2cem infundlbulsr del tercer ventriculo (10).
b) Tomagtaflss de frente. Qulasnia 6ptico ( l ) , claterna supraquiam&tlca (21,
cisterna Bubqulasmdtlca (3). tallo pituitario (4), contenido de la silla turca (51,
opacidad del sif6n caratldeo (6), auela de la sllla turca (7). opacldnd de lw senos
cavsrnoaos (8).

Fic. 111.62.- a ) De ~ e r f i l :b) De frente. El enfermo está en deciiblto prono.

El nire rellena la parte posterior del cuerpo veniriculor (l), lo encrucijada ven.
trioular 12) y el cuerna occii>ital (3).
ug!Xa~) salelomnl sauo!asz!pol ssun81o a p ugpolo[dxa q ua a[qnzolduiaaLi!
a~a~inrtima o m i 'souirqus sol iod o p e q o l [sui SWaA o X osuiqop s 3
'qeiBoualia sl ap 8!ounqol suauq L ug!spa~d 81
i,xl nlU:nJ31j S O U ~ UXUOJ
I as sauo!mqpu! s o h a ospald uauinxa un s 3
q s n 3 q m oa$3rIy!nbarnau o!paui urf ua X opn)uauiuadxa od!nba un
" B y 01 anb sldwa!s [saus~aex)~!ug!suallad!q aauasaid anb ouuejua u0 ua
e!aiiapnid ua? i s m z p ~apand spnuo!meq ssoasaB sgsrsopja3ua 87
'(LB e W I I I SRA
-q) on!Spplnd osaao~d un rod ugpsuuojap o oluquiszqdsap [enluana ns
Fio. 111-65.- Tumor del dneulo pantocersbeimo (neuiinoms del nervio auditivo).
Eneefalografia gaseosa. Tomografia de frente (proyeccibn de Wonns) que paaa
par los conducto8 auditivoñ internos (1). Ln tomografia aumenta In nitidez de
l a contornos del tumor y del tronco cerebral. El conducto auditivo interna d e r e
cha es francamente m& ancho que el izquierdo. El tumor (T) ocupa el Bngulo
poitacerebeloso derecho y rechaza el barde lateral del tronco cerebral.

a b
Fio. III.66.- Tumor ~araaagitalinqupdo. Encefaloprdli siieoaa.
a) Prnyeccib da perfil "parietsl". El techo del ventrintla lateral conaspon-
diente se halla rechazado hacia abajo par el tumor (T).
b) En la pioyeccibn de frente en evldente .el deacenao del techo del cuerpo
ventriculnr izquierdo en relncib al lado derecho.
ENCEFALOGRAFIA GASEOSA Y VENTRICIILOGRAFIA 193

zar el e q uivalente d e una encefalografia gaseosa sin inyecciún d e airo, es

decir, sin s u s incbnvenientes.
La ventrieulograñs consiste en puncionar el cuerno frontal de u n vrn-
triculo lateral (ag. 111.68) d e s p u h d e haber realizado un nplujern d e trépano

Fic. 111.67. -Tumor de 10 hipófisb (.de-

noma). Encefalografis gaseosa.
Tomografias de perfil. El tumor (T)
agranda la silla turca y se desarrolla en In
regihn suiirarellar. Rechaza y separa el
receso óptico (1) del receso infundihiilai (2)
del tercer ventriculo. El tumor se hnlln
bien limitado por el aire de las cisternas
que lo rodean. Compárese con In fig. 111-61.

Fia. 111.68, - Vsnlrlculografin.

a) El contraste aa intraduca en el vsntriculo par puncMn del cuerno fron-
ial (2) oon 1s ayuda de un trocar (1). EI contrnrte puede aer li~iodol,dimer o
nire. Cuando se trate de lipiadol, la puncibn se reslizn habitualmente con el
enfermo sentada; el dimer en el enfermo en decnblto dorsal. El contraste pasa
del ouerno frontal al tercer ventriculo, al acueducto de Silvio y al cuarto ven-
tileulo.
b) Id6ntico examen. ?rayeccMn de frente. Las cavidades ventiiculares san
f.4cilrnente reconocibles s i hallarse situadas sobre 13 linen media. Tercer ven-
triciilo (11, arimliwto <Ir Silvin (2). cuarto v e n t r h l o 13).
e inyectado alli una sustancia d e contrpte. Este examen, realizado en medio
neuroquirÚr@co, conlleva p c a s complicaciones y permite obtener una ex
celente imagen del sistema ventricular y de sus deformaciones por una
lesi6n expansiva.

- TORIODENSITBMETRiA
V.
( v h r pág. 12)

Esta técnica reciente modifica de manera revolucionaria el diagnóstico

d e las lesiones intracraneales.
Permite el análisis del contenido del cráneo can la ayuda d e u n fino
haz d e rayos X recogido en un cristal en que el poder de diferenciación
entre dos puntos de absorción diferentes es muy superior al de una radio-
grafía normal. Este cristal se analiza inmediatamente por un ordenador que
forma una imagen del contenido craneal estudiado por planos mediante
cortes horizontales sucesivos.
Permite visualizar, sin neceddad de contraste, los ventriculos cerebrales,
los tiiiiiores y las hemorr~yiascerchrules (fiu. 111-RR).

a b c
Flo. 111.69, -Scanner por ravoa X.
U ) A ~ e c t onormal de un corte horizontal que muestra 1s imagen de los
ventriculoa cerebrslas (1) y de los valles silvianos (2); 3, estructura media.
b) Tumor T que rechaza los ventrhula<.
c) Tumor del nervio bptien (T)(vease Rg. 1-71,
LAS EXPLOAACIONES AAQUIDEAS

VI. - LAS EXPLORACIONES RAQULDEAS

Los signos radiol6gicos y las técnicas d e exploraci6n d e las lesiones de
los cuerpos vertebrales ya se han revisado en el capitulo dedicado al sis-
tema 6seo. Habitualmente, estas lesiones no exigen una exploraci60 neum-
radiol6gica especial si su extensión, o las lesiones residudes posteriores d e
las vcrtebras no provocan signos d e mmpresión medular o radicular.
Las metástasis representan una d e las lesiones más frecuentes; afectan
habitualmente al pediculo vertebral. que desaparece en la placa de frente
(fig. 111-71), se acompaña de una desminemlización y wmprirnen el neiiro-
eje por la epiduritis metasthsica que se asocia.
El angioma vertebral, con su aspecto en empalizada caracterlstim podrh
provocar tnrnbibn dolores y signos de compresión medular por expansihn
intrarraquidea del angioma y, más raramente, por un angioma medular
asociado.
Las modificaciones de los cuerpos veifebralcs, secundarias esta vez a
una lesi6n intrarraquidea, serhn signos d e presuncih muy importsntes que
habrá que buscar sistemáticamente: aumento del tamaño del agujero de
conjunci6n cervical por un neurinoma en "reloj d e arena". erosión de la
cara posterior de los cuerpos vertebrales en el perfil o ensanchamiento do
la distancia interpedunculur en el frente por un tumor o quiste siringo-
miklico intrarraquideo.

L a charnela craneowaquidea (veast. p6g. 84). - La iinonialia ni& fre-

cuente y simple es la impresibn basilar. en In que el axis se eleva limpia-
mente por encima de la linea de Chumberliiiri, en las plecas d e perfil de
la base del crhneo o de la lima d e Fischgold-Metzger en el frente. Además,
han podido describirse numerosas nialfariiiaciones que siempre deben hacer-
nos pensar en una anoinalin subyacente del neuroeje del tipo de la malfor-
maci611 de Chiari, con descenso al minirno de las amigdalas cerebelosas
a travbs del agujero occipital; a veces, esta anomalia es responsable de
trastornos neurol6gicos graves por la alteración que provoca en el drenaje
del liquido crfalorraquidco y por el des~rrollode un quiste si"ngomiélico
subyacente (fig. 111-74).
l
Dlielograf{a# y radkulografias. - a ) Mielografia opaca (lipiodol) ffi-
Kilras 111-70 y 111-71). Para el contraste s r utiliza un producto liposoluble
nada O poco renbsorbililr (Diiroliopaqiie). Este producto es poco thxico
Y el examen resulta p c o doloroso. Consiste en introducir unii cantidad va-
riable de contrnsk (5 a 10 ml) en lor espacios subaracnoideos pcrimedu-
lares por punciúri lumbar n suhoccii>itul. El contraste se <lesplaza n tndo
lo larno del raqiiis si st. hace bascular al enfermo en deciibito prono y des-
piiés en decúbito supino en una mesa orirntsblr. El desplilr~niiantodel con-
traste se sigue por escopia televiiidii y ar trinran placw de frente y d e
 Fic. 111-70.- Lipiolol intrwroqiiidm
a l A s p ~ r t onormal. 1, liniodol en o1 espacio siiberacnniden perlmediilsi.
b) Tumor extrntlwnl. Se ohseruni6 una imngeii de comprerih do In columna
l o n a patológica con In roria sana mediante iin Bngrrlo obtuso.
ripacn y iiniiin de In
C) Tumor introdiirnl. ertrnmcdulnr; nhdrvere iqui que la tiiii6n de la zona
patol6gica con lo san* forma u n óorulo ngiido qur sugiere vivamente une lesi6n
iritrndiirsl.
dl Tuinor intraniediilnr. Es cnrocteristica el asurcto de ensenchamienta de
la columna m a c a con adcluazamiento de. la l e a i h tiimorsl a uno y otro lado.

Fic. ITT.71. - M i e l o ~ ~ o f ionp m o realizada de urgen-

r i n nnte una parnyileiia repentina. El lipiodol se ha
intridiicidn por vio suboccipitd y ru progresibn estA
rrit»pii%mente detenida a la altura dc un determi-
n n h cuerpo vertcbrnl. E n este cuerpo vertebral se
aprecia la d~snpnrici6nde u n podirulu. lo que carsc-
trrlrn una Irslón metostúsics bi.~piduritis compre-
riirn del i n n t ~ n i d oraquidro. La fleclio (&) Indica el
sentido del mavimicntii del lipindnl. Lo Rechn (+)
correspnnde a iiiin scíiol prncticnda sobre In piel con
i el fin de lncoliznr In lesión en titia pobnhla Inter
vcnci6n a rcalirir urgentemente.
LAS EXPLORACIONES RAQVIDEAS 197

perfil a intervalos varivblcs en función de las iinigiincs q u e olisrrvcnios

en la escopia.
Las tioritaias de este cxometi son: inociiidacl, rliit- permite sii prictica en
enfermos en malas coridicimcs; rapidez, giw lo Ii;icr el exanim idcal a
practicar en cnfeinios ron parsplrjia :irruda porqnc sitíh nioy ~ipiilnirirntr
el nivcl d e l a compresión niediili~r; precisión en cuanta a las lesiiincs tumo-
rales siempre que se utilice hiistnnte contraste; ea irreemplwablc eri la ex-
ploración de Ins angiomas mediilnres (fig. 111-78), donde p o n ~en e%videncia
los vasos dilatados no demostrados por la mielngrnfia gaseos;i y rn la de
las neuralgias cervicol>raqiiiales, donde se p d r h pr.ictiki~.placiis r n dccii-
bito lateral con rayo hnrizontal; su tol~rancia Ixir rl sist<~ni;cnrrviuso, tliic
permito lii exploración en toda la extensión del cantil roqiiidrti, ronti-aria-
mente a los productos hidrosolublcs corrientes.
Sus inconaenientu suri: inir>rccisión en ctianto i t liis i-cliicionrs mfdiiln
cewical-canal raquidea en las niiciopntins cervicales; fiiltn ilc iIrt;illc cn la
visunlización de las raíces Iiimbnres en los pniblernas rlr hernia discal; inipo-
sibilidad d e estudiar con tina gran precisión cl contenido clc 1;i ch;irncln crn-
neorratliiiden, mucho riieim erplorada por el voritwrtc firiscoio; VI r:ir:ictri
no resorhible drl prodiiciii dc coritrastc aconseja i.etira~.lodcspui.s del era-
men para evitar 1 i ~feiióinentis siemprc ~x~sililcr <Ir intnlcranrin saciindarin.
La elección entre punciinr siiboccipild y liirnliar rlrpciiilr,i-i d<il citado
del cnfwn~ny c l v 1st mnu u mplnv~~r. l.,;, ~ ~ ~ r ~ t r ~ ~ i n ~c nl ~i r: t.y~z,! ,c~1.1~ ~intro-
~r~
ducción del proilucto liposiiluble rs la tmistrncia dc i i n n heinorragiii mrnin-
xea, piies puede provocar llna arornoiditis. A vrirs iri-b nccrsirrin, en cnso
de hloquco c:omplcio, cornpletnr rl er;iincri con una rrgiiida piimiiin siipr;i-
o subyacente con iiiieva introdiirción <Ir lipiodol pana cont~iriicarel ~ m l oin-
ferior o superior de la lcsihn. El radiiilngo d r h r terwr como replii n o prsc-
ticar una niialogr;ifia oparii sin I:I ;tdvcrtriiciii prrviii id iIrnri>cinij.iriu en
cuanto a la ~msibleindicnci<iri rle una i n t c r v ~ n c i hde nrwndn potmirir: 1.i
introdticción del contraste lipnsolublc prnviwa ti meniido iimi agi-;iv;iririii de
10s tr;tstornos nciiiolh!$cns en misn ilr hloiliieu cilniplciii si i.1 ul>t.ir.iih no
se elimina rápidammtc trns el exainan

1)) La radiciilo~rafia mediante contraste iudado Iiidrosolublr (figu-

ras 111-72y 111-73).- El contrutr iitiliz;iclo e n In nctiinliilad es el diiner X,
que, introducido por via !urnbar, perniite <m cst~idiomuy lino J r l fonda dc
saco Iiinibar y de Iss niicrs rlc la utln <Irciihallo. 1i.s un cramcn sin r ~ l i p r n
siempre que sc practique cn i i i i cnl'crrno scntndo, rwitandri haccr siibir el
contraste m:is dl:i del disco 1.1-L2. polo n o irritar la nidoiilii.
F:l dimrr pursiwta In vcntirjs d ~ s r i hidiosnliililc
. y iIi, rr;ilisíirli~vsrrspori-
t6ncamenir cn scis o ocho horas. Ti1 enfrrnin i l r l i d p<wn.w!wr xrnisrn-
tado o scntado rlimnte i:sns mismas honis p i i m <vit:ir tixl:i ~u~mi~licaci6n me-
dular. Son lxrsiblrs cumpliciiciones del iiin d e I W ; ~ iy>ilqxi:i medular. I?stc
tipo d e acridcnte S P trata mediante vdiiirn p o r vin ir~niv~niisit lenta.
Ida i.atlic,ulog~afi,icori <liniri representa, con niticlio. r l ci;imen m i s scn-
cilla en la explnr~~ciúo de la patoliigin rliscal IiiiiiI>:ii-li;il>itiml; son muy raros
10s ericircs pnr rncin~ndel Jiwo L5-LI; por rl curitriirirr. a c i l c niwl. y por
cl grosor <Id cspacio rpidural, una bcriiio ilisial 1;iternl pucde EBcilinentc
 FTG,111.73, - I ~ m f i c d ~ q r ulT:,rnia
f~~~.
discal L4-L5 liitcralizada i ~ eli lado
drrcclici.
a) Proyccciiin olilicusi: l:t r d z 1.5
(Rccha) wnrece interrunrpiila y "re-
sentn un asycdo cnsnn<:lindi> iiitilndu
frente n 1s hernia.
b ) De perfil: muesca sobre la pu..
red anterior del fniidii rlc snro dursl
frente al disco L4-L5 (-+l.

pasar inadvertida; la exploración rsdioliigica podr! entonces completarse mc-

diante una flebografia o una discografia.
c ) L a rnieloerafia gaseosa (fin.
. .. 111-74).- L a miclonrafia mseosa con-
siste en sustituir 1 liquizo cefalorraquideo de los espaciosperirn'~du1arospor
iiiri:. Estc eutnien sc realiia hobitualrnentr? en un ciifr~rrnoen Jeciihito h t r -
ral. Se practican una puncidn lumbar y una punción suboccipitnl, pites el
liquido de los osp;icios perimedultres se evacua por la aguja subnccipitd
mientras se inyecta aire por via lumbar. Cuando 91 aire s a k par la zona
 LAS EXPLORACIONES RAQLllDEAS

Fia. 111-74. -al Mídogrofía gareom nomal. Regi6n cervicel. Tomografis de

~ a r n l . La medula espina1 (1) se visusliza nitids y rodeada por el aire situado
cn el cspncio premedulnr (21 y reiromedular (31. La cirtsrna magna (4) es de
c.,-acidad normal Y dibuja la amigdsla (51. Al mismo tiempo se opacifica al
cuarto ventrinilo (6).
b) Canal eatrscha. La mhdula' espina1 aparece estrechada en erw cnnd. Los
espacios P1'e y retromedulaies esten disminuidos de anchura. Sin embsrgn. no se
obrcrvnn leslones importantes de tipo asteafitica s nivel d e los discos interver-
tabralan.
C) ImParSante OmofitasLt con eatrechomiento del canal u compreddn de la
mdduln e q i 6 ~ 1 .
d ) QuMe riringomYlico con malfomwidn nemiosa de Chiari. Exista un
desceyc del bulbo rsquideo (1) y de la amigdala (2) aplastada contra el bulbo.
La cisterna magna aparece comprimida. Quiste sirinxornidlico (41 con atrotla
mcdular sudy~esnte(S).
e) El m i m o enfermo. En el curso de una mielografis gaseosa, el quiste
ririnuomiélico ae ha vaciado. Aspecto de la mCdula despubs del vaciamiento del
lluiste.
.1II TCn~icannnginyráficnip. -- o! 1.n nrleriuprsfin medular, dcscrita eti
Vraiicia por 11. Djindjiitn, consiste cn ciitetcrizm srlecti\rmientr cada arte-
r i a ~ s~ts~:eptibkde w i ~ i n aun:t
~ x t w i ~ z r ~ ~ l i ~ t ~ l o(Gy.
t ~ 111-75),
~ ~ ~ ~ l ~ ~ l ~ ~ r
La n~Cdiil;i espina1 presenta un eje nrterid longitiidininl rnrilio iirilcrior
que vascdiirizii lii pwcihii motora antcrinr y dos cirs iins!erinres longitiidi-
d e s paramedianos.
LAS EXPLORACIONES RAQUIDEAS 201

Este examen no está, exento de peligros y neccsitn de un radiólogo expe-

rimentado y ayudada por un equipa ciialificiidn. Cuando se cumplen estas
dos condiciones, el porcentaje de las camplicacio~iesno rs m6s elevado que
el de la angiografia cerebral.

Sra 111-76.- M r i l f r m i n c i h <ineri<ivrn<iwde lo ntdduln erpiitnl.

a) Lipindol inlrarrnquideo muestra vasos nxiormalmrntc dilatados que se
iibujsn roim 1s opacidad dcl lipindol'.
b ) Arteriogralin mrdular. Catetrrisnin dc urir arteria inteicriatd (1). Da ori.
gen a la arteria radiculomcdular diirsoliimhar (arteria de Adanikicwicd que so
encuentra muy dilatada ( 2 ) y termina en un nngioma de riequefio vidumori (3)
con voluminosas venas de drensje (41. Hay que neñdar que los vestir obisrvndor
con lipindol ciixtrrpondeii hahitualmciite a las vriins de drenaje del snaiornv y
nunca al mismo ardorna. CatCter (51.

Sus principales indicaciones son el diagm6stica de los angionaas modokires,

en los que es indispemable para su reconocimiento y la puesta e n evidencia
de los pedículos en vista a un2 posible intervención qiiinirgica (Bg. 111-76)
o una embalización terapáutica. Ser6 siempre útil e n el ,prenperatoria d e
muchas afecciones intcarraquideas (tumores) o rnquideas (csmlinsis). a h d e
reconocer de manara precisa d e qué arteria intercostel m c e exactamanta Is
arteria dc Adamkiwicz, con el 6x1 de no lesionsdn en ei curso d e la inter-
venci6n.
 VIL - CONDUCTA PRACTICA ANTE...
Un trmimafimo ci.aneal. -La actitud radiológica viwe dada por el
estado del enfernio. Es inútil pmcticar radiografins del cráneo por un trauma-
iirmo stipcrjicird mínimo.
Un trnurnatismo ligero, sin &rdida de conocimiento, se explora me-
diante placas rstjndar: frente, perfil y Worms lfigs. 111-21 s 111-23). Estas
placas tendrin un interb medicolegal; la existeiicia de una fractura deter-
minartí una vi@lancia mhs atenta del traumatizado en las horas siguientes.
En auscncii dc fractura,. la vigilancia clinica será idéntica. Es inútil prac-
ticar rnalas radiografías de urgencia en condiciones adversas y con un en-
ferino agitado para buscar una hipotética fractura si existe vigilancia cli-
nica. I h este caso, Ins placas sc realizarán algunas horas d s tarde.
Un traumatismo comatoso provoca un pmblema dificil que acinalmente
suele terminar con Iri prbctica de una arteriogdia; frecuentemente, estos
comis r ~ r r c s ~ x i ~ a ltei ncontusiones cerebrales no quirúrgicas, pem no es
r;im dcsciilirir hemitomas de tratamiento quinírRico.
khi un trautnáticu que haya una pérdida d e conocimiento
S l e n corio intervalo iilire debe sospecharse inmediatamente la
nistpririii de un hcniatoma oxtrsdursl: debo enviársele con toda urgencih
a un servicio esyirci;ilizado. en donde se practicad una arteriografia antes de
Ia intervrnciiin (figs. 11148 y 111-49).
U n sujcto quc presenta trastornos neurolágicos, varias días o hasta
seiriaiias d r s p d s de un traumatismo craneal, aunque haya sido pequeíio,
ptierlc ser jmrttidor de iiii hematoma subdural y debe ser llevado igual-
nientc a i i i i servicio esl>ecialirado para la artenografia e intemenci6n en
casa de hematoma.
Actualmente, las indicaciones de la arteriografia son cada vez mnyores
en relación con los traiimatismos craneales, ya que la gravedad de un trau-
matismo no es paralela a la existencia o no de una linea de fractura, sino al
efecto del trniimatismo sobre el enchfalo.
Pueden presentarse otms problemas:
Las fracturas del peñasco, que se sospechan por la salida de sangre o de
LCR por el oido, la existencia d e una parilisis facial o sordera.
Estas fracturas no crean un problema de exploración radiológica de
urgencia; se buscarán mejor en un segundo tiempo, sea por un barrido dis-
continuo, que ~ n s i s t een realizar una serie da placas del ipefiasco con
dii'erentes grados de rotacibn de la cabeza para intentar colocar el rayo
incidente tangente a la linea de fractura, sea por cortes tomográhos senados.
Las fistulas meningeas: inmediatamente o poco después de on hau-
matismo craneano pucde aparecer una salida de LCR por el oido o por
In nariz: está siempre on relaci6n con una brecha ósea de la base del crQneo
asociada a un desgamo de la duramadm que comunique los espacios sub-
aracnoideos m n las cavidades ahreas y cree así un riesgo de iniecci6n
grave; los e x h s n e s isotbpims permitirh orientar el eramen tomopbfico
en la búsqueda de esta brecha 6sea.

-
Una parapbjia. La mielografia opaca es el melor examen de urgen-
cia ante una pwaplejia aguda, ya que muestra rbpidamente el nivel de la
lesión en vistas a una operacibn inmediata (fig. 11-71),
La mielografía gaseosa es un buen examen para explorar en un primer
tiempo una parapleiia de instauraci6n omgresiva; puede mostrar una lesi6n
tumoral o modificaciones del canal raquideo que comprimían la medula
(fig. 111-74). En caso de angioma medular, la mielografla opaca pone en
evidencia las vasos anormales. la arteriognifía medular precisará los pedicu-
los que alimentan la malformaci6n (ag. I11-7@),
*
0 Una dilHoa.-Se realizan primero placas del raquis lumbar, de pie,
de frente y de perfil, centradas en los discos, a la búsqueda de una lesi6n
6sea y mn pmeba d i n h i c a (vhase pág. 149).
Ante una cibtica aguda, hiperálgica, paralizadora o recidivante, debe
tenerse en cuenta la indicacibn quirúrgica. El examen con contraste más
simple y miis rBpido es una radiculografia con dimer X que, en la mayoria
de los casos, permite el diagnhstico de hernia discal (fig. 111-73).
Si este examen es normal sera posible prever, en un segundo tiempo,
otro tipo de examen (discografia o flebografia), ya que, debido a la longitud
del espacio epidiiral, sobre todo en L5-SI, una hernia discal puede escapar
en la radiculografia.
Cl Un aeeUlente uoacukr cerebbd. - La aparición de un daticit neurol6-
gico hansitorio debe hacemos pensar en una posible lesi6n ateromatosa a
nivel de uno de los vasos del cuello, habitualmente la bifurcacibn carotidea,
con soplo y contenciún del flujo sanguíneo.
Una intervención quirúrgica sobre la estenosis diagnosticada (fig. 111.42)
puede preservar.al enfermo de un accidente vascular grave con sus probables
secuelas. Tal intervención no s e d posible sino tras el estudio de todos los
ejes arteriales cervicales cefálicos (estudio del haz abrtim, de las vertebraks
y las carbtidas). La opacificacibn de los vasos intficerebrales visualizará las
lesiones que pueden asentar en los grandes troncos o en las ramas más
distales.

-
Is Una hemorragia menlngea. Todo enfermo portador de una hemorrn-
gia meníngea debe sufrir una explaraci6n vascular completa m n opacificn-
cibn de Ins dos arterias car6tidas internas y de las dos vertebrales; este ss-
tudio se obtendrá fbcilmente en un tiempo mediante cateierismo femoral.
El descubrimiento de un aneurisma (fig. 111-48) no debe hacernos detener
el estudio, ya que los aneurismas pueden ser múltiples. A veces son necesa-
rias numerosas proyecciones para individualizar mejor la imagen del aneu-
risma de cara a la intervencibn.
En caso de descubrimiento de un angioma 'debe realizarse un estudio
preciso de todos los pediculos, comprendidas las car6tidas externas.
 Cuando no se descubre ninguna maiformacibn, se remmienda repetir el
estudio anpiopbfim una o mis veces; despues d e un nuevo estudio han
podido descubrirse malformaciones momenti<neamente espasmodizadas o tmm-
bosadas.
Un tumor intrucraiieal.- Ante un síndrome de hipertensibn intracra-
neal se practican habitualmente placas estendar que puedan mostrar modi-
ficaciones no específicas (fig. 111.25) y, a veces, signos bseos anormales loca-
lizados: estos, asoci&ndose a signos clínicos en el EEG, gsmmaencefulogra-
fía, ecografía y hasta tomodensitornetría, pueden orientar el examen arterio-
pelito (Bg. 111-50 a 56).
PULMONES
Dar
A. COUSSEMENT
206 PULMONES

sea el espesor de la regián atravesada y la importancia d e las superposiciones

musculares. Ademús, el alto kilovoltaie ofrece la ventaja d e penetrar el me-
diastino y mostrar mejor tanto la traquea y los bronquios principales como
las regiones del par6nquima pulmonar situadas en el seno costodiafrapmktico
posterior y detrás del coraz6n.
Nota. - Las radiografías realizadas con el enfermo en decúbito ñupino
esten hachas dorsoplaca (incidencia anteroposterior). En esta posicS6n, el
vaiumen cardíaco aparece aumentado y las costillas más horizontales.
B1 Lo sadiogrnffa d e perfil: es conveniente su practica como complemento
de la placa de frente. Superpone los das pulmones; es, pues, inútil &ir
sistemtíticaniento los dos perfiles. Recordemos que cuanto más cercana se
halla una estructura del chasis tanto mis precisa y menos agrandada resulta.
ej, Iaa pmyeeeionee oblicuos eomplementatins son a veces interesantes
para disociar una imagen anormal de los planos adyacentes.

FI Lo codiografia e n eapirarión cs útil para estudiar la movilidad del

diafriLgm;i. Prcscnta hallazgos importantes en la biisqueda d e pequciios neu-
mat6rar, cn el enfisema y en los trastornos dc ventilaci6n.

E3 L a s radingrafios e n decúbito lateral .con rayo horizontal son Útiles

para buscar la movilidad d e una imagen, en particular d e un derrame pleu-
ral (fig. IV-l),
A L a proyeccidn de las v h t i c e s 'en lordosis desplaza las clavículas hacia
arriba por encima de las costillas. Esta incidencia es tambien útil para estu-
diar las opacidades del lhbulo medio y la base d e la gran cisura.

Fic. IV-1.-Tdrw de frente.

derrame pleural localizada en el seno cortodiafragmátieo
n ) De pie. Pequeíia
izquierdo sin borde evidente.
b) Dscúblto lateral izquierdo con myo h o r i z o n t ~ l .El borde se hace evidente:
se trata de un derrame libre de la cavidad pleurol que se almacena en la zona
declive.
TECNICA 207

La toiiiografi;~srpira por planos I;i rrcihri i,\glol-arlo: su intrr& esetwi.~i

estriba rii 1nisr;ii. i i r i t i ciivi<lad cn cl seno i h i i w upacidad. La tuiiiogiali.i
ticne sus liiiiite: crirte una rrlaciúri rriiw l i i riitirlez dc la iriinpen y rl
esvsor del coitr r~ploniilo.1.;~ iniigeriea siin iiiis.cl;iru cuanto iiiis l i i i i i -
tado cs el canipii crploratlii. Es, pies, nrcesariu central. Iiis ti)iiiogr:iFi;is r,ii
la zona suspcchiisa.
La técnic;i hahiti~iilde las toinioprafii~sI>iiliiiciiiai.csnccrsit;i r i n ticnipo ilr
exposiciún de un stipiirido ;iprorimsdiimriitr. Esto ixplic;i <iiw sólo ~ L I C ~ U ~
ohtenersr biicnar toniografiw con sujetos coopi~rariti.r.
Los planos rlr curte de las tunio~llalias sr ili~giníri tvi fiinciijii d<i la ni-
rliogrefia riniplr cle ficntr y r\c prrfil ii Tin <Ir liiiiitiii. cl riiiciirn, di, wrtrs.
De hecho, por la diferencia dc rspcsnr, es difivil iilitrricr rn i i i i riiismu
wrte una brtrna imagen de par6nqiiitiia r~iilmnnary de rn<dia~tirio.
Las toiriocrafias de frente d r inrdiastino sr rralizar.in Iid~itiiiilmrntr cn
11" , i m o ubliciiu hacia abajo y utrhs con el liii rlc piissr por el plano dc
la tráquea y dc los I>mnrliiios principales.,
Las tomogralias no p i d e n interyretarsc sin la obswv;iciiin previa de
las placas simplcs. F:s raro que aparezca en ~ l l a s11n3 in~is~(en patológica ,111~
no existiera en im;i i.;idingrafia rontenipwiineu si i.ste vrii rlr Ixiena r;didad
y sc hnhia eiairiinado rniniiriosaniente.

-
IV. DOSIS DE RADIAC16N RECIBIDAS POR EL ENFERMO
DURASTE LOS E'(AMENES RADIOLOGICOS PI'LMONARES

En radioscopia. - La irradiacih depende del tiempo de escopia y de

ia intensidid rlcl haz. En condiciones similares. la escopia televisada por
inter,sificador dc imágenes comporta una reducci6n del 90% con respecto a
la escopia convencional.
En radiogralie. - La irradiarih recibida por una radiografia simple
de alto kiloviillajc es iriiniaiiii; ello justifica las l h c a s sistendticas de t h x
realiziidns en rl camiw, de la medicina del trahaio. Por cl contrario, una
tornografia ~iulninnarnecesita, wr corte practicado, una irradiación de 5 a
15 veces superior (se& el tamaño d c In placa).

-
La bronwnkfia consiste en o~scificarel &bol bronauial con la ayuda
de Productos radioopacos introducidos tras la práctica de una anestesia local.
Actualmente, el producto utilizado no es ya oleoso (lipiodol), sino otro
en suspensiún acuosa (hytrast). En cl curso del oxanien súlo se opacificari
los bronquios de un pulni6n y las placas se tornan de frente, de perfil y en
oblicua.
208 PULMONES

El eranion esta contrninrlicado si existe ima insuficiencia respir~tori~

iniportantc, n si el piiliniin opuesto al examinado tiene una función re-
ducida.

VI. - ANGIOGRAFfA
( d a s e píg. 247)

La angiografia os el esriidio de la vascularizacihn pulmonar #por.inyec-

cibn de un producto opaco (triyodada, hidruduble) en las mvidades dere-
chas. La progresihn del producto os seguida por placas seriadas con caden-
cia rhpida. La sistemática sucesiva es: durante los tres prinieros segundos,
la imapen de la arteria pulmonar y de sus ramas, desde las aiieriales hasta
las capilarcs. Del cuarto al quinto segundo se ven opsciíicadas las venas
pulmonares y la orejueln izquierda: a cnntinuacihn, hacia el sexto y dptimo
sejpndoa, el ventriculo izquierdo y la aorta. De perfil, la opacifioacibn se-
lectivo de una arteria pulmonar derecha a izquierda muestra bien las arte-
rias Sgmentarias.
Se pueden opacificar tanibihn las arterias bronquiales mediante catete-
rismo selectivo, par via retrógrada a partir de la arteria femoral. Este cxa-
mcn está ingicado en la búsqueda etialhgica de hemoptisis recidivantes, in-
explicahles en el sujeto joven.

Existen dos tipos:

- h garnmn~~ofbpor ventihacidn: en ella, el isótopo radiactivo se ad-
ministra w r inhalscibn y. por tanto. estudia la ventilación ~ulmonar.
La g&nmagrafia ~ e k i l s c i b nse realiza can Xenón 1%. Se estndia
la distribiicibn del gas en las diíerentes reglones del pulmón despuhs de
la primera iuupiracifin. Se estudia tambihn el lavado al aire libre. Lo per-
sistencia de una zona de radiactividad indica un atrapamiento.
- La gummgrafb por perfuFidn: en ella se estudia el reparto en los
vasos pulmonnres de un isbtopo inyectado por via venosa.
En la pammagrafia por prfusibn se inyecta Tecnecio 98,cuya semivida
es de seis horas y da una representación de la vascularizacih pulmonar
regional.
El Xenón 133 se utiliza tambidn por via venosa y, mediante apsratas
especiales, p m i t c la obtención de uifomies mbre la relacihn ventilación..
perfusibn local.
 11. - ANATOMiA RADIOLÓGICA NORMAL

1.- LA TRAQUEA Y LOS HRONQUIOS PRINCIPALES

11. - SEGMENTACION PULMONNE U CISURAS

Los niilmones recubiertos p i i r la plrura visceril se divi11t.n cn lóbulos

separados por cisuras en las que se introduce In plriiia visi.rmil (Bg. IV-2).
En rl pulmbn rleiecho cxisiiin iin l6bulo siiperior, iiri liibrilo medio y iiri
Ihliulo inferior. La gran cisura separa el liil,ulo inferiiir dc 10s otros rliis; es
olilicmn hacia a h i o y hacia rlrl;intc. 1.a ~ ~ i l i i ccisiira
k srpara rl IOlwlo
incdic del 16bula supxiiiur; ri hariznnial, sr uiic por detris coi, la ~ i n i i
cisura a nivel del hilio pulmonar.
210 PULMONES

h o . IV.2. -
Pmyeeoidn de los iábulor v de lrra ciauroa inl~rioborer.
Y, frente;
D. pulm6n derocha (perlil); 1, puimh izquierdo (perfil).
Cm: flsura menor; Cm: cisura mayor

En el pulm6n izquierdo no existen m8s que dos 16hulos y una sola cisura
simátrica a la gran cisura derecha.
Existen a veces cisums supernumerarias, de las cuales Ia m6s frecuente
es la cisura hcims, la basa1 interna y la que separa el segmentu apicodonel
del 16bulo inferior del resto del 16bulo.
,:, Las cisuras 3610 son -4sibles en la radiografia, en forma de fina lineé
opaca, cuando los raya san paralelos a su trayecto; pnr ello, las grandes
cisuras no pueden ser visibles m& que en las radiografias de perfil. La
pequeea cisura puede vese tanto en el frente como en el perfil. Es impor-
tante localizar las cisuras durante la lectura de una radiografía pulmonar
p r q u e su sihiaci6n normal demuestra la existencia de una expansi6n nor-
mal de los 16hulos pulmonares por ella limitados,
La división bmnquial, en poiticular los bronquios de tercer orden, deter-
mina la lormaci6n de territorios ventilados por ellos e irrigados por arteria?;
pulmonares cuya divisrón es paralela a la división bmnquial. Estos territo-
rios, denominados segmentos, constituyen entidades separadas. riiweptibles
de ahrigár un proceso patol6gim aislado. La divisi6n broriquial ert4 rcpre-
sentada en la figura IV-3, y la segmentación, en la flgura IV-4.

El tronm de la arteria pnlmonar se halla en el mediastino. Sólo es

visible sli borde izquierdo, formando el arcu medio izquierdo. Se divide en
dos ramas: la rama derecha horizontal y ligtramente oblicua hacia abajo,
toda ella en el metiiab*ino, dividiéndose antes de llegar al hilio en una
rama superior y otra inferior (fig. IV-5). La rama izquierda es m4s cortn
y presenta un trayecto ascendente y ligeramente posterior para llegar al
hilio izquierdo. El hilio derecho esth siempre situado más haio que el hilio
izquierdo.
ANATOMIA AADIOLOGlCA NORMAL 211

Las arterias pulmonares se dividen en cada pulmón siguiendo exactamente

lar ramificaciones bronquiales. Los capilares alveolares se ramifican e n los
tabiques interalveolares y se reúnen seguidamente para formar una red
venosa que camina e n los septos interlobulillares, a distancia d e las arte-
rias mrrespondientes. y después, a medida que mnfluyen, las venas pulmo-
narw terminan e n cuatro tronms venosos mnfluentes en la oreiuela iz-
¶uierda.

Fto. IV-3. -Loa bmnqukw.

Mbuki superior: l . spical; 2, dorsal; 3, ventral. L6bulo media: 4, laternl;
5, medid Lóbulo inferior: 6. Nelmn (spical); 7, pnracardiaco; 8 , mterobnsnl;
9, loterabaral; 10, posterohaial. Cm: cisura menor; Cm: cisura mayor; F: de
fmnte; D: p u l m h derecho de perfil; 1: pulm6n izquierdo de perfil: en el na existe
lóbulo medio (los lbbuloa 4 y 5 forman In linwla) ni segmento 7.

Cuando el individui esta en pie, la p r e r i h de los vasos intrapulmonares

no es la misma P nivel d e los vértices que a nivel d e las bases, por el sim-
ple hecho del peso d e Ia wliimna de liquido. Esta diferepcia do presión
hidmst8tica explica q u e la vascularizaciiin sea más rica a nivel d e las bases
que a nivel de los vértices (véase p4g. 252).
Al lado d e esta circulacidn funcional existe una circulaci6n nuhicis use-
gurada por los vasos branqiiiales (rnmxs de la aorta), d e calibre mucho m b
pequeíia que los vasos pulmonares. Los vams bronquiales siguen también
la iamificaci6n bronquial. Los dos sistemas circulatorios son totalmente in-
Jepndientes.
Ilxisten, sin embargo, anastomosis entre los capilares pulmonares y bron-
quinles a nivel del lecho a l v d a r y , sobre todo. entre las artenolas bmir-
quiales y las pulmonares.
Existe igualmente en el pulm6n una red linf6ticn q u e sigue el trayecto
de Iss venas para terminar a nivel d e b s ganglios hiliares.
212 PULMONES
ANATOMIA RADIOI.OCICA NORMAL 9.13

Frc. IV.4.- Loa ae~rnentos pulrnonarea (numeración idhtica n IV-3).

drea de Griyecbih dc frente y de perfil d e 10% SegmentriJ pulmonares cuando
en ello^ asienta un proceso de conderuaciiin no retráctil. Cuando Ins b o i d e ~de
1s opacidad son claros, en el ?quema s r suhiaysn con una linea. Cuando la opsri-
dad bo;rn el contorno de una estructura adyncrnte. ésta so halla rcpresentadn por
un punteado (véase Rg. IV.2 pnrn In proyercih de los lóbulos en su tntalidudl.
214 PULMONES

IV. - PARENQUIMA PULMONAR

La inaynr parte del volumen pulmonar estú ocu p ado por aire. E l otro
componente es el intersticio pulmonar, que es conjuntivo vascular, es decir,
constituido por la pared de los bronquios intrapulmonares, arterias, venas,
capilares, linfdticos y tabiques interalveolares. Todos estos órganos é s t h
relacionados entre ellos por un tejido conjuntivo y sostienen los alvbvlos.

La unidad de base d e la estructura pulmonar y d e la función del pulrn6n

es el Idbulo pulmonar secundario (fig. IV-13). Los Ióbiilas, los segmentos
y los subsegmentos deben considerarse como conjuntos de los lóbulos pnl-
monares secundarios.

Fio. 1.V-ti. - E1 16btilo secundario v el nrlnw.

n) Ldbulo secundario: 1, bronquio lobular; 2, bronquiola terminal; 3 Y 4,
broiiquiulus respirntorior; 5 , canal rlverilar gbocando en un etrium; 6, saco slvnolar.
b) Aciiiui: 7 , poro de Knhn; 8, ciiital <le 1.arnbert.
El tejido intrrrticinl: 9, ~erihrmicoviscular;10, septum interlobular; 11, tejido
subpleural.

El lbl~iilosecundario cs la unidad ideal para hacer correlaciones radio-

atoló lógica s. FI Icíbulo tiene un diimetm d e 0,3 a 3 cm en el adulto.
Pnrs comprender la anatomía del a nivel lobular es preciso estar
tamiliarizado con la morfología del drbol traqiieobronquial y en particular
con las características de los bronquiolos terminales.

D LM diferente8 subdivisiones del drbol traquwhronquial son el resul-

tado dt. la divisih dicatómica. El bronquiolo da lugar a dos ramas de igual
ANATOMIA RADlOL6GICA NORMAL 215

tamaño cuya suma de secciones es habitualmente un 20% más importante

oua la del bmnauiolo inicial. A nivel de los bronquiolos terminales. las
r&iflcaciones mucho menos regulares y se pueden ver divisiones en
tres o cuatm ramas. La diatincih entre bronquios y bronquiolos proviene del
hecho de que los bronquibs cootlenen cartilago en su pared mientras que
los bronquiolos no lo contienen.

Otr. diuWdn de bi o h &ea8 se basa en la consideración de una

porción que s61o conduce aire y otra a nivel da la cual eiisten intemarn-
bios gaseosos con la funci6n de conducción.
A la estructura mbs pequefin, que s61o conduce aire. se la denomina
"bronquiolo terminal". El bronquiolo terminal continúa en una estructurr
denominada acinus. Su dibmetm mide alrededor de ti mm. Por tbrmino me
dio hay d~ tres a seis ocinus en un 16hulo secundario.
-
Los intercambios gaseosos comienzan m& allb del bronouiolo terminal.
a nivel del bronquiolo respiratorio: Bste se llama así porque los alv6olos
meden estar ramiñcados d~rectamentesobre su wred. MQsal16 del bronquiolo
respiratodo se encuentran por este orden: los conductos alveolares, los atrios.
los sacos alveolares y los slvblos. Lbs aMos no son estructuras constantes
y a mrnudo el Ultimo canal alveolar conduce directamente a un saco al-
veolar.
Los alvhlos pbvinentes de sacas alveolares diterentes se mmunirnn
entre ellos por los poros de Kohn. Se piensa que cuando existe una 01,s-
triicci6n bronquial total, el aire puede circular entre los diferentes semen*
tos por estos poros. Esto permite prevenir o disminuir la atelectasia seciin-
daria a una obstmcci6n bronquial terminal; la presencia de este aire permite,
por ejemplo, evacuar los tapones mucosos o los cueFpos extraiios durante
la tos. Se piensa iguaimsnte que este aire colateral que viene pot. los poros
de Kohn puede mantener una distensión pulmonar a pesar de la obstruccióri
bronquial, tal corno una atresia bronquial o un tppón mucoso. P a n el desa-

Fio. IV.7. -Elquema de las rclooionea <ilucolocwilorei.

1. arteria: 2. ospllsres; 3. vena; 4. hmaquios; 5 . slv8olw en oomunicacitm
con 10s poros de Kahn.
118 PULMONES

mllo del enfisema se ha sugerido, mmo ~osiblemecanismo desencadenante,

al s n o d funcionamlanto de los poros de Kohn. Los canales de Lambert
comunican los bronqulolm distales (an particular, los bmnqulolos pretermi-
nales) directamente con los alvholos, raalizando cin cortocircuito por el que
el aire ouede entrar en los alvéolos directamente a partir de los bronquiolos
tenninaies sin pasar por los bronquiolos resplratorios~olos canales alvedares.
Se piensa que, en las neumoconiosis, el depúslto preferente de los pigmentos
en ¡os sacos ahreos mrca de los bronquiolos respiratorios se debe al paso
de polvo por los canales de Lambert. Estas vías permiten tambih explicar
Ia extenslbn de la infiamación pulmonar y la distribución peribronquial de
zlertas formas de neumonla.
Los alvéolos se hallan recubiertos par un endotelio que mntacta dlrecta-
mente mn la pared de los capilares pulmonares y realiza la membrana al-
veolocapilar, a trav6s de esta se realizan los intercambios gaseosos entre
la sangre y los espacios alveolares (fig. IV-7). La supeúicie alveolar este
tambien tapizada por una delgada capa de Ruido tensoactivo, el suríactantc
que desempeaa un papel importante en el mantenimiento de la expansi6n
del pulmón y en la lucha contra la tendencia al mlapso de los alvéolos
pulmonares.

Es un tabique musculoaponeurótico que separa el t6rax del abdomen;

cada hemidiafragma tiene forma de cúpula convexa por su cara suparior
y forma un Bngulo agudo mn la pared torBcica. Asl, sobre la radiogmfia
de frente, la lengüeta pulmonar del fondo de sam costodiafragmitim pos-
lmrior se sitúa por debajo de la imagen de la cúpula diafmgmBtica y puede
quedar enmascarado por las visceras abdominales, sobre todo por el higado
t.n el lado derecho. Las radiografias de alto kilovoltaje permiten obtener
im4genes de los vasos pulmonares por,debajo de las cúpulas diafragmBticas.
En la radiografia de frente, en inspiraci6n, el punto más alto de la
cúpula diafragmbtics se proyecta por thnino medio a nivel del extremo
anterior del sexto arco mstal (fig. IV-10).
En la radiogrnfia de perfil, la hemicúpula izquierda resulta borrada en
su terdo anterior (fig. 1-18),

-
VI. L A PARE33 TORACICA

El esrliieleto este constituido por la columna dorsal y las costillas. Los

cartílagos costales 9610 se visualizan si están calcificados.
Las partes blandas de la caja torácica aumentan la densidad de las imC
genes pulmonares y más si el sujeto es musculoso (6g. IV-8):
ANATOMIA RADIOL6CIC& NORMAL

Fio. IV-8. - Lar fmdgsner parletalri proyectadas sobra la plscs da tbax de

frente.
1. primera costilln; 2, el sstcrnocleldomastoidea; 3, clavicula; 4, amoplato;
5, sombra de loa pactorslw 6, calciflcacl6n de los cartilsgon costales; 7, 1s
msrns; U, el paz6n; 9, el manubrio esternnl; 10, la trlques; 11, cavldad axilar.
Pruycccióii de las partes blandas ertrstarAcicsi en la placa de tbrsx de frente.

Contiene un gran número d e hrganos: el corazhn y los grandes vasos;

la trdquea y los bronquios principales; el esbfaga; los nervios neumogástricos,
frknicos y recurrentes y las cadenas simpáticas, así como gran número d e
form~ciones ganglionnros, linfáticas y, en su segmento antemsuperior, el
tirnb, que en el adiilto s61o existe en estado ntrii6co (6g. IV-10).
L.as caras laterales del mediastino no son lisas; comportan un cierto
númcro d e relieves que vienen a amoldarse a la cara interna de las pulmo-
nes y crean interfases entre la densidad aire d e los pulmones y la densidad
aimrii del mediastino. En una placa de frente, existen zonas d e tanpmcin n
estas inteáases, formando lineas llamadas lineas mcdiastiiiii~s (kg. 1V.9).
A decir verdad, no se trata d e una verdadera línea, sino di? un liiiritr lincnl
bordeando la silueta de una estructura, es pues un hordc.
o) A la derecha. - Se puede identiflcnr la linea parnvertebral derecha,
constituida por las pnrtes blandas yuntavertebrales; la llnopi p r s ~ s o f 4 g i i aes
casi siempre visible en su porcihn sub-bronquial. bajo la forma de una línea
descendente por delante d e la columna dorsal, ol~licuadesde la bciqus hasta
la regiiin del hiato csofágica. Las lineas pracardiacas derechos son crea-
 218 PULMONES

cialmente paravenosas (cava superior, Qcigos. oreiuela derecha, cava in-

, ferior).
h) A la izquierda. - Se encuentra la liiiea paravertebral izquierda; la
linea paroabrtica dibujando el borde izquier~lo de la p r t r posterior del
cayado y el borde izquiydo d e la aorta descendente y la lima paracardiaca
(borde izquierdu del cayado aórtim, tmnrn de la arteria pulmonar, ven-
triculo izquierdo).
c) E n In línea media.- En algunos individuos se pueden ver, en la
parte alta del mediartino, en la región media, finas Iiieas opacas que m -
rreswnden a la unibn de los piilrnona derecho e izquierdo:
- por un lado, d e t r i del rsbfago pmyect6ndose.a la altura d e las pri-
meras v6rtebras dorsales, la linea mediastinica posterior;
- w r otro. hacia delante, inmediatamente por detrás del manubrio es-
temal en la zona de contacto do iiis dos lengüetas pleuropulmonares ante-
riores ics la linea mediastinica anterior); esta linea se desplaza en el caso
d e reexpansión d e un pulmón.
No todas estas líneas n~cdiistinicasse hallan presentes; para ser visibles
necesitan una buena radiografia en inspiración y alto kilovoltaje y es preciso
saberlas buscar. pensando que su modificacibn puede representar un pmceso
patológico.

Fic. IV-9. -nudhaink'w.

E~quema& lai Unsa

l . pnrsvertebrd derecha; 2. praeaof4.

gics; 3, vena civi aiiperior; 4. cayado de
le bigor; S. pmwenebrd izquierda; 6.
perahrtica; 7, mediastinica m t e h r ; B. m*
diastinicas wstciiorei; 9. iubclsvi~Lquisr
da; 10. psracardiaca.

B. - ANALISIS DE U N A RADloCRAFIA PULMONAR

La intmpretaci6n mnecta de una radiogriifh p u l m o w debe bacane en

el nr~atasrnpiay siguiendo un precisn plan d e a n h i s .
4 Ideotiilcnción: nombre del enfemxi y fecha d e la toma d e la placa.
ANATOMIA RADIOLOCICA NORMAL el9

h) Cualidades tfenicls:
- Unas caracteristicns correctas ilehen p~rmitirla cantemplaci6n siinul-
t h e a de la tramo prilrnunar h a ~ t a1<i w~.i/eriay los vasos de la base iz-
quierda por detrú~de I<r niasa ufntr?cular.
- Comprobar que lo plnc<i sea uri frrnla estricto: los cxtremos internos
de las CI~V~CIIII>S deben ser simdtricos en wmparación con la lima lormada
p r las a d f i s i ~cspinosa~de la coliimrui <lorol.
- Contar los arcos costales anteriorra pnra saber si la ploca se ha to-
m a d ~m ~ inspirncidn (el punto mis alta ilc la dpiila diaframiAtica debc
proycctarse a nivel del sexto arco costal imtrrior).
-- Comprobar que la placa sc ha uhtenidu de pie (cámara gAstrica de
sire) y que los orn6platns sr hallnri hicn rrpararlus.
C) ~ & e l e t o y partes blandas cxtralorricirns: ;analizar la cirliininn vcr-
tehral, todas las c<istillas, los omóplatos, las pnrtcs hlandas extrator!wicns,
apreciando su espesor y re~iilaridad
11) Mediastino: seguir las liricxs incdiastinicas. apreciar la silueta car-
diaca. In psicidn de los hilios; idcntificur la tr.iqiien y los bronqa~osprinci-
pales; ubseivnr el cayado do la ácigor.
e) Seguir ln pleura parletal, diafragniitics y mcdiastinicn. Apreciar las
cisuras.
f ) Analizar el parinquima pulmnnnr d¿siic los vi.rtices a Ins tiares,
comp~mndoumtnis lados; estudiar la vas<iihizncIiin pu!niunar del hilio a la
periferia.
g) Una vea temilniido este nnilisis ~iutemAiico, obligatorio, es posible
u n anilisis semiolópico (véasc pQg. 321).
S20 PULMONES

111. -LAS FALSAS IMAGENEZI EN EADIOWGfA PULMONAB

a) Lia f h i m k e n e s debid- a Li técnica del examen. - La hans-

p a m d a de los dos campos pulmonares esth globalmente disminuida y el
corazbn parece aumentado de volumen si la placa está tomada en espim-
ción (6%.IV-lo).
Cuando una radiografía no esth tomada en estricto frente, la transparen-
cia de los pulmones no es iddntica; la densidad está aumentada da1 lado
donde ha músculos pamverrebrales vienen, a 'proyectarse sobre el campo
pulmonar; así, una ligera OAD disminuye la transparencia del pulm6n de-
recho; de ahí se deduce la necesidad de tomar la placa en un estricto
ffente.

Fia. IV-10.- Placa dc tdnix de frsnta.

a) En inipirsci6n: Por encima del diafragms so vlrusliraii 6 srcoi anteriorea
de caatillaa.
b) En eaplrscibn: ron visibles 4 meos anteriores, la iimsparencia pulmonm
'está disminuids. el eornz6n aparece agrandado.

La borrosidad debida a los movimientos respiratorios es rara si el aparato

peruiite un tiempo de exposicibn mrko, y es casi inevitable si la placa esth
tomada en la cama, en un sujeto M moperante. Lleva consigo una falta
de definición de las distintas estnicturas.
La radiografía puede presentar una asimehia no solsmente de kan*
pdrencin pulmonar, sino también al mmparar las partes blandas a nivel de
los hombros. Se trata de un e m r LEcnico debido n un decalaje entre el haz
de rayos y la pantalla aiitidifusora: una mitad del tbrax recibe menos rayos
Y alMrCCe menos expuesta.
b) Las falsas Im8igenes por superposición de las partes blandas
-
(flg. IV-R). Henios estudiado las difeientes estructuras de la pared torh-
SEMlOLOGIA RADIOLOGICA PULMONAR 221

cica. Un pliegue cutáneo, un tumor cutáneo, pueden formar una falsa i m -

gen en la medida en que se bate d e una estructura d e densidad agua que
emeria rn la piel y quede siluetada por el aire extcrior.

111. - SEMIOLOGfA RADIOMGICA PULMONAR

Una vez realizado el análisis sistemática de la radiogtafia simple d e
tórax podemos pasar al análisis semiolbgico, que debe realizarse tnmbiCn
sistemáticamente, buscando: una hiprclaridad localizada o difusa, una opa-
cidad pleural o extrapleural, una imagen cavitaria o redonda, una opacidad
sistematizada, retráctil o no, una opacidad de tipo alveolar, intersticial o
niirta.

1. - HIPERCLARIDADES PULMONARES
Antm d e considerar que una disminuciQn d e densidad es d e origen pul-
monar hay que descartar cualquier tipo d e artefacto que nos pueda provocar
la misma imagen (radiomafia ligeramente oblicua, d2sminucidn del espesor d e
la pared torácica. mzstectomía, escaliosis).

Mmmotá.iur. - Se debe a la intmduccibn d e aire en la cavidad pleu-

ral; habitualmente se da generalizado, p m , si existen adherencia5 pleurales,
puede ser localizado.
Cuando el neumotbrax es importante, el está despegado d e la .
pared torácica y experimenta uiia densidad algo aumentada; su limite ex-
temo es Iimpio, nimsponde a la pleura visceral. Entre el mu~ianpulmonar
colapsodo alrededor del hilio y la pared existe una zona d e transparencia
exenta de trama varcular. A veces, el aire puede penetrar en el interior d e
las cisuras y separar unos Ióbiilos d e otros. Cuando se trata d e un naumo-
tórax a tensibn, el colapso pulmonar es muy importante y aparece un re-
chaza del mediastino al lado contraria. Este signo es el'meior elemento para
apreciar el mado de tensión del neumotórax ffig. . IV-11).
L o s neumotiirax poco importantes predominan en la parte superior de
la cavidad rileural: son de dificil diagnóstico, pues la fina banda clara, muy
perifMca, se halli frecuentemente eñmascarada por la superposición castal.
Cuando existe sospecha d e un neumotórax es importante practicar una ra-
diografía en espiracibn. En este caso se asistc a un aumento d e volumen
del aire contenido en la cavidad pleural y el neumotbrax se hace m&
evidente
El neumotbrax puede asociarse u un tlrrrame; el hidroneumotbrax pre-
s e n h sienipre un nivel horizontal en la rndiogrefh tomads en posicibn ver-
tical.
 PULMONES

-
Fia. IV-11. Naimotórar.
a Neumatbrnx importante en tarui6n: muiión pmhma~colapsrdo,nchua
del mediastino k).
b) Neumatbrax poco importante, dificil de ver en 1s placa en inrphci6n.
C ) En espiracibn cl pulmbn se retrae scentunndo el cantrente: el neumot6ru
se hsca evidente.

m Aama. -En k s intercrids aparece una hiperclnrldad con aumento del

volumen pulmonar asociado a un ahapamiento de aire bilateral.
Por atrapamiento de aire (air-trapping) se entiende el hecho de que, en
la espiración, los pulmones retienen el aire de manera anormal. Los pulmo-
nes permanecen claros. distendidos; las cúpulas diafragmhticas pm m6vilea.
horizuntalkadas y descendidas.
En el asma al6rgico puro, k radiograíia es estrictamente normal fuera
de las crisis. Cuando el asma evoluciona durante aríos se modificd la forma
del t h x , con aumento del dibmetm anteroposteriar.
Enfisema difwo. - a) Deíinición. - Aumento anormal del tamaño del
espacio akreo dista1 a los bronquiolos teminales, mn ruptura de las paredes
alveolares y destrucción del lecho capilar. Su desarrollo puede provocar
un cor pulmonale crhico.
b) Ratalogia frecuentemente amclada: bronquitis crónica y asma.
-
c) Clasificación. Enfisema pnracicatrlcial por distensián de los e a p -
cios aéreos en contacto con lesiones übrosas.
- Enfisema centrnlobulillnr: destnicci6n del parknquima preferentemente
por el centm del 16bulo secundario, ccrca del bmnquiolo central. Comlenm
habitual en la zona superior de los pulmones. probqblemente favorecida por
la inhalaci6u de tóxicos (fumadores) o por la bronquitis cr6nica.
- Enfisema panlobulillor: aíectacibn difusa del acinus y del lbbulo re-
cundario: distribución no sistemhticameute preferente por los 16huloi infb
riores y los segmentos anteriores. Afecta sobre toda a enfermos ancianos.
E n f m e d a d idiopútica, probablemente favorecida por un defecto constim-
cional.
- Otrás farmaa de enfisema son de difícil clasificación.
Ls hiperaircsci¿m conirieru.utorul disminuye habitualmente en npirnción.
2-4 PULMONES

I)i.li~, ;iliaii<lunarsc el tkminu "enfisema mmpensador", pues propiamente

n o r : i k halllar de en6wna.

Uos pimtm son iiiiportantes:

- rl derr;imc tisric siempre tendencia a colocarse en posición declive;
- cl puliiihii, por sii elasticidad, tiende a conservar su forma genrnl,

;i pesar dc lo existencia del derrame.

F,c. IV-12. - D c m a m libre en la pran rou&'ad.

A In dercclia. d~rrarncplriirnl de mediana inteniidsd. s la irquicnln: de p-
que81 Intensidad; ocuriacibn del seno ( v h e Bg. IV-11.

El ;xsiuctn más caracteristico es el pmvocsdo por los d e m m c ~de me-

<lima importariria (iir! litro o un litro y medio). En estos cssos, y en pos¡-
vi611 vertical, el liquido plciiral se sitúa en la harc, adopta la f o m d e uru
coli~cciimrupradiafr;agni.itico y ninsiituye, alrededoi' del pulmón, una opci-
ilarl rrlativiuiiente yn~esa en su base que disrniniiye pmgwaivamente hacia
i I vidi:e pulriionar.
1.a iiiiayrxi radiolii~icaes, pues, la siguiente:
- <le frcntr rniste una opacidad d e densidad agua extendida a talo
10 ancho del Iiimitiirar y enmnscamndo La cúpula diaimgmAtim; el l h i b
hiiprririr rr i>tilivtio Iiacia arriba y afuera y cóocaw hacia arriba; mb o me-
i i i > h elcvadu aeuiin la ahiindxncia del derrame. Hacia fuera se une can la
j>artxl turicica p i r u n horde mas o menor densa y, por dentm, b o m el borde
i , ~ r c l í i ~an m i altiira variable;
rlr pcrfjl, la opacidad barra la cúpula didmgmáticn y su limita m-
lwrior pose? taml>i&riunaaltura variable; e, .:incavo y se relaciona oblicua
r> tanyrncitilmentr con las paredes torA~icasanterior y posterwr.

Si rl ~Icrramees de poca importancia, el liquido, en posici6n vertid.

i~iirrlrestar enteramente 'calocado sobre la. cúpula dinfrslpnPticn, o f r e c i d o
SEMIOLOGIA RADIOLOCICA PULMONAR 225

una espxie d e sobreelevación de la cúpula diafragmhtlca Que puede p a a ~ r

inadvertida. En el lado izquierdo, la cámarn de aire gbtrica representa una
señal útil. En efecto, si sobre la radiografla de frente la opacidad que se-
para el contorno diafragmático de la linea superior de la cámara de .ira
del e s t h a g o estii a 1 cm o m b . se puede sospechar un derrame pleuml,
que se demostrará por una placa de frente en decúbito laternl con el rayo
horizontal (Bg. IV-1). Entonces se ve aparecer, a lo largo de la pared torá-
cica lateral, una zona opaca de densidad agua más o menos importante.
Si el derrame es muy voluminoso, rechaza el coraz6n y el mediastino
hacia el lada opuesto y las cúpulas diafrugmdticas hacia abajo. La ausencia
de -haz0 del mediustino en caso de derrame plelrral abundante debe ha-
cernos sospechar una atelectusis del pulmbn subyacente.
Al lado de los derrames líquidos libres existen derrames enquistados m
.el canal cmtaierlebml o entre los lbbulos que, cuando son abordados tan-
gencialmente.por el haz de rayos. toman un aspecto ovalado con limites
netos (fig. IV-13).
Las pleuresias enquistadas en la gran cisura son generalmente inferiores
y difíciles de diferenciar, en el perfil, de una opacidad con retracción del
lbbulo medio. Existen, sin embargo, don signos que permiten diferenciar
estas dos afecciones:
- lo atelectasia de 16bulo medio tiende s borrar en la proyecdión de
frente el borde derecho del coraz6n (signo d e la silueta), mientras que el
derrame do la base de la gran cisura borra pocn aquel mismo borde;
- cuando se trate de un derrame, los limites anteriores y posteriores
de la opacidad son convexos de delante atrás, y la opacidad en forma de
huso; por el contrano. cuando se trata de una atelectasiu, la imagen es la
de una banda opaca ligeramente triangular con el vértice h;:cia arriim y Iiw-
des rectilineos o ligeramente cbncavos;
- alguna vez se llega a identificar una pequeha cisura de aspecto y

Fio. 1V-13. - Derrames localiuidou.

O) A ln derecha, derrame localirndo en la cisura menor, a la izquierda: pleu-
ritis diafrngmaticn que simula cl~vaciónde In cbpuln.
b) Derrrime en la cisura pleuiel (perfil).
C ) Derrsmr enquistado en el canal ci>rtuyertrliral ( P P ~ R I ) .
 228 PULMONES

localización normales que permite afirmar que el lóbulo medio no este re-
traído.
Algunas pleuresías localizadas en la pequeña cisura pueden aparecer
d e frente conio opacidades redondeadas (fig. IV-13); su cnricter elíptico
a menudo es más visible en la placa d e frente en lordosis y su localización
en la pequeña cisura aparece más IBcilmente en el perfil.
Es preciso distinguir las opacidades por derrame d e líquido deural de
aquellas otras que se deben a simple condensación; en esto último coso,
el aumento da densidad es mayor, generalmente a nivel d e los vk.rices y d e
la regidn axilar; ello permite afirmar que esta opacidad no sufre la in-
fluencia. de la gravedad, y se confirmará, cuando se radiogiafie nl individuo
en decúbito lateral, a la vista de la ausencia d e inodiEcación en la imagen
(fig, IV-1).

El espacio extrapleural es prácticamente virtual, situado entre la pared

torácica y la pleura parietnl. Algunas lesiones qiie se originan a nivel de
una costilla, d e las partes blandas o d e los componentes nerviosos, vsscir-
lares o pnglionares del espacio extraploiiral, piiedrn dar opacidades d e den-
sidad agua que pueden confundirse con una afecciiin parenquiniatosa pul-
monar.
Pero una opacidad extrapleural no presenta broncogvania aéreo; no estii
sistematizada y se desplaza tangencialmente en radioscopia cuando se hace
girar al enfermo sobre si mismo; aparece pcgada a la pared torácira en
mayor o menor longitud. En sil vertiente pulinonar esti separada del pul-
món por un límite limpio .que es la plcura parietal. En esta psicibn, el
iingulo formado ir la opacidad y ln pared torácica es obtuso y, si alguna
ver es ayidu, rcsulta sicinpre romo.

-
IV. IMAGENES CAVITARIAS

Ln cavirliiil pulinpnsr cs visihlc p ~ t l t i t !sus pnrctles son mis o menos

gruesas. E n cfecto, el aire que contiene no se diferencia del parhqiiima
pulmonir normal cercano. Es, pues, muy importante cstiiili~rlos bordes de
la caviclatl; pueden ser muy dclyadns o, piir cl contrario, tener varios mili-
mctros de espesor; puedcn ser lisos o irregulares; la cavidad p e d c estar
excavada en parénquiiiia sano o cn una zona d e infiltraciiin pulmunar. A ve-
ces. la cavidad ~ i i c d eresultar invisible en la d i o sirnnla- Y. 8610 la uondra
en cvidckia la toinugrafía. Recordemos qiie en tnniogrnfia hay que erigir,
para hablar de cavidad, que el contorno de esta cavidad sea completo. En
efccto, en algunos casos, las im6genes seudocavitai.ias piiedcn hacer pensar
en la existencia de una cavidad intraparenrluimatosa, es decir, en una pér-
dida de sustancia. Antc una imagen cavitaria en la base es preciso pensar
siempre que puede tratarse di: una hcinia dinfragniitica que contenga iinu
víscera hueca.
SEMIOLOGlA RADIOLOCICA PULMONAR 227

Pdncfpdei et(obp(e6. - a) Lis cavernis t u h r c u l o s i a se encuentran

sobre todo a nivel d e los v&rtices. Sus paredes pueden ser delgadns o gruesas.
Pueden ser únicas y aisladas o, par el contrario, múltiples. hieden wentnr
en parAnquima sano o en el seno do un infiltrado y es precisa siempre
buscar la existencia d e un bronquio de drenaje.
b) El ibsceso d e pulmón puede verse en cualquier punto del canipo
pulmonar; sii aspecto más tipico es el de una cavidad con un nivel liquido,
pero no nparece sino ciiando el absceso se ha vaciado parcialmente en los
bronquios. En su estadio rnbs precoz se tiene unn opacidad más o menos
densa d e bordes generalmente mal definirlos. Cuando la cavidad está vacia.
sus paredes son rnh o menos gruesas y no poseen caracteristicar espeeides.
Bajo el efecto de un tratamiento correcto puede observarse una cursción
total cn unos dos meses. En algunos casos puede persistir una pequcna ca-
vidad buliosa rosidnal susceptible d e reinfectarse cn el futuro, tanto como
d e albergar un injcrto aspergilar.
c ) El cáncer ulcerado.- En los casos más tipicos, el cáncer ulcenrln
se presenta bajo la forma d e una cavidad excavada rii un bloque denso. Lns
paredes internai soii irregulares y memelonadas (aspecto sobre todo visible
en tomografia). La presencia d e udenoparias hiliares es un nrEtimonto im-
portante en favor de la neoplasia, si bien no es uii s i p o constante ni pntog-
nom6nico.

Bajo esta expresirin se agrupan convencionalmente las opaciclndes de dib-

metm superior a los 3 cm. Tienen ctiologias muy diferente.;:
- eri caso de imagen única dehemos p n s a r , en primer liigar, en un
tumor maligno; pero a veces puede tratarse de un quiste hi<lutidicii, tiibricu-
loma, tumor benimo, nbscrso, etc;
- las imdgenes redondendas mdtiples forman 1s clArica sriiagcn de
suelta d e globos de Ins metástasis pulmonares.

VI. - OPACIDIPDES SPSTEbLATIZ&DAS

a) No retráctiles. - Las opacidadcs sistematizadas no rctráctiles re-
presentan la afectación de un Ióbiilo o scgincnto. El ejemplo m i s vblido es
la condensación de tipo neumónico. El limite cisura1 es convcxn o rcctilineo
(iig. I W ) .
b) Opaeidades retráctiles o atelectasia, si se tratii de conrlensaciones
retrBctiles consecutivas a una obstrucción bronquial (fig. lLr-14).
L a atelectasia se debe a la desapariciiin más o menos completa del aire
alveolar de un territorio pulmonar que ~r esto disminuye de volyrnen.
Los sigiios rodioldgicos directos son:
- aumento de densidad del territorio pulnionar colapsailo;
 PULMONES

Flc. IV-14. - Erquerna de km condetiwciriwr retr<irtilrr de lor rlifcrriitra ldbulor

pulmotwrer de frente v d e p ~ r f i l (repvctii nrirmnl i n la 6g. IV-2).
L B posici6n normal de 13. cisuras interlr>bnrer rr renrpsrnti re s i i n h r i d o .
Cuando 1s opacidad del 16biilo est8 e i i . coiitwtri crin 10'~riluitncardíaca Csta re
borra y ert8 reprearntads cn rtimbrendri.
a ) Condenmción retrhctil del Iúbuln siiiieriin <Irrrc.hr>:I S D . 0.1 incideradn.
a-2 extremo.
b ) Condrnssci6n retrhctil del I6hulo mctlio <it.rrrhri: LM13, b.1 miiderndo,
b-2 crtremn.
c ) Cnndensnci6n retrktil del 16biilo inferior dercchi,; LID. c.1 moderado:
c-2 extremo.
d ) Condensación retrdrtil del I<jl>ixliir i i p w i < i r i~qiiierrl<~:
LSI, d - l mod-rnh,
d.2 extremo
SEMIOI*)ClA RADIOL6UIC.4 FULMONAR 229

- desplazamiento de Ins cisurs~inicrlobsre (ta cl d g m más 1U & L

modiücacián del volumen de un territorio pulmonnr); el l i m i t ~c i s u d pude
wlvena c6ncavo;
- a v- pueden verse los trayectos vasculares y bmnquiale hb el ssao
de la opncidad.
Los aignos indirectos son la elevacibn del hemidúifragma del lado pstb
16gim; desplamrniento dcl mediastino; hiprvtmtilaciún conipenradorp del
resto del territorio pulmanar; desplmxnicnto de las opcidades vasculani
hiliares hacia el terrimrio mhpsado; pinzamiento costal, y una herninciún
m d a i t i n i c a aoterior del piLn6n mntrario. Todos estos sipxxs, por b gc-
n e d , no mn visibles si no se bata de una atelectaris muy imporíantc.

El iindrame iIvsdir agntpe los signos radiolágims relacionados m n

la desaparición del aire alvealar en una porcián más o menas únportsnta
d e pndnquima: sea mlapso (atelecmia), sea m n d e n ~ c i b n alveolar por Ii-
quido o tejido anormd.
Estudinremos el sindrnmo de atectacl6n alvealar.

Loa &+o# ndbldgiaon &l dndranr & .Iret.C(bn dc& ( P h

AIwoLV):
- limites impmisos, splvo SI se qfects una cisura;
- malosmicia rúpida;
- sistematimci6n de las lesiones: la afectacián no es mlmente lobnr
sino en el caso de lesión artensn; la afectación inicial respeta habihialncnle
ciartns wnns:
- a veces, aspffh '"en alas d e mariposa" bilateral;
- cl b m n m p m a abren: bmnquioi llenos de aire visible en el seno d e
alvblos condensados;
- alveolommn adnw, sobre todo visible en las neiimonlas en víns de
resolución;
- w i n w opem, en la pmiferia. de poca dsnsided, m n limites borrosos;
- evolución r6pida.
Pdncip&a e l w l o h . - a) lasiones alvenlares diseminadas. l." Afac-
c i o n e ~agudos,--El edema ;irnido de pulrnlin (Ehl') d i origen cardíaco
realiza a menudo una imagen en ala de mariposa, ron un mrazón urnnde
y un aumento d e las venas pulmonnms, a veces asociado mn u n edema io-
tenticid.
Un edema m n silueta cardiaca nomal dehe hncernos penrar en una so-
.
brecarga por liqiiidos, una azoteinia. una r m h l i a KIasS. unn causa tónica.
2.' Lm neunwníaa y b~oncmierimoniasboctetioruis y viraleí. - De loca-
lización preferente en las dos bases, wtss efectiicionrs puliiiunares difiisns san
especialmente provocadas por ghncnes no habituales que se desarrollan
m n ocasión de una deficiencia en los piucesos ininunitarios.
3.' Otraqcawm. - Enfermedad de la membrana hialinn del reci6n nn-
ddo; lnv~sibn dvwlnr p r snngrs: henwnagls intn- Imiunu-
tismo, intervencibn, antimagulantes. hemosiderosis).
b) Alecciona dkemh~iduide svolnelbn cdniei. - 1." La tuberni-
lo&. - la bmnmneumonia hiberculoaa suele s e r difusa y wmiihly. una
f o m aguda de tuberculosis en enfermos muy debilitados.
2.' I d micnáa (aspergilosh).
3.' En lo wrcoidoJiE, el síndrome dveular es m k ram que e! 'aspecto
micmnodular y reticulado del sindrnme intenticial; no se encuenha m8s que
en un 20%de los -3. Se haia habitualmente de una invasión de los al-
véolo~ por un pmceso priiuisriamente intersticial. Esms infiltrados pueden
i n ~ l u c i o m rwmpletamente o dar lugar a una Gbmsis intersti6ial.
4.' En h hemorwticulolinfopatios malignar, las lesiones infiltran a 1s vez
al intersticio y el espacio alvenlar.
S.' El cdncer bmnquionlueolar (510% de los c$nnrer pulmonares). el
himor se desanolla a nivel de los bmnquiolos terminales y el epitelio alveu-
lar viene a rellenar los aIvkOlos.
6.' Otrm cowm: neumonlas lipidicas por inhalación de aceita minera-
les; neumonía desescamativas; mkrnlitiasis alveolar; pmteinosis alvewlar.
o) Lsstoss dvwhms PocnBrndui.- l." LII neumonb.- la tipira,
la neumonía franca lobar aguda (NFLA), que en fase de resolucibn pra-
mota u m disminuci6n do volumen del. 16bulo afecto.
-
2.' La tuberouloalr p u l m ~ r . Neumonia tubercubsa.
3.' E1 Infarto p y l h O ~ r-m
. derrame de sangre de los alvblos yuede
formar una opacidad Jobar; pem el upecto m6s frecuente es el de una opa-
cidad bnsal, pegada a la superficie pleural, m n contornos superiores v inter-
nos frecuentemente bien limitados.
4.' Formar locoli& d d cdncer bronquioalueol<ar.
5'. IlamorrsNniEopatb m~lgnar.

L l 6L tejida intapstMJ repi,.cnia el armazón de las diferentes eshucturas

pulmonares (ligs. IV-f3 y IV-7); presenta:
- Tejido intersticial subpleural, adherido a la hoja visceral de Ia pleurn.
- Tejido intersticial de conducción alrededor de los vavos y de los
bmnquios.
- Tejido intersticial parietoalveolar que rcpresents la zona Jcndo se
realizan 10s intercambios gaseo:as.
Estos diferentes mmpsrtimientos intersticiales se mmunican entre dios.
la patología del intersticio pulmomr puede estudiarse mediante:
- E loraciones funcionales respiratorias: las alteraciones observadas
traducen% ~modificacionasde la flexibilidad piilrhonar (sector de Ia mn-
duccibn) y el engrosamiento de la banrra aire-sangre (sector panetoalvmlrr),
- Ls 'biopsia alvealar nos prnporcionar8 pmebas anit6niicas.
 B Semiobpia clrmoitrrl del dndrome interaticint (pailrmi interdkial).
En el cursa de una 1xi1olo~i;iaxwla, riinio PI rdrni,, inir.ntirial. s<ilii m i i
evidentes la opacidades rorrcsprndirntrs ;t 181 iifrrt.ici0r. del cornpartiinien-
!o pcrivarcular cuando <le hecho la tifrctnción es global. 1.0 afcctacirin drl
coiiipartin~ieiito parktaalvmlar no rs visible si no cs iiiaiivo.
a) Opacidades intersticiales prrivnsculares. - l." 1.0s cuirms Imnirii-
i:urculnres.- La condcnsnrik dr ratas vainni provoi.;i i i n <Irs<lil,i~i.itiii<,~>to
de 10s vasos y cantnbiiyr ii volier poro prccisos los liirntrs de1 hilii,. Las
paredes hrotiqiiialcs, ru;indo rc visiialiraii Iiiliriliip;>zitirrilp. apnrrwii cngro-
ssdas.
2.' Scptos irifurlobularcs.- Ciiandn sr rnyi.iwsati sr h;icrii virilrlrs, b u -
brr todo par encima dc los senos cristodiafri~tliiiicor( l i r r , i s rie Kerlry [o.
Las limas scptales (A) son más rarar, w r i m l i s opnri<litdrs rrHcularcs (li-
neas C) ( f i p V-9 y Y-11).
3.' E l fej!do suhpletiral. - Eiigrosamierito de las c i m n s ; lima q u r rorlo,~
la ple~ira.
18. evoliición de estas opnci<leclrs intrrcticialcr perivnrciilarcs sii& ser
r.ipida. diida la fluidcz dcl liipiidu iirl cdcma y drl caiiricr Mi! del fallo
c m l i a c o habitualmentr caiisantr.

1)) Opacidsdca intenticiales parenquimatosas. - 1." El nspecto mdin.

l d ~ i c opilrdr SPT normal durante Iarao tieiiilxi.
2." A.ct>~cto<ri"ciddo d c h s t r o d ~ ' .,tw < o r r v y x d r al ertado iniciiil
y tiende, coma traducciiri radioliipiv;~, H la siiiiplc di~irii~iiiciinide la trms-
paremia piilmonar en fornin I>ilat<ir;il,difirsa o di. pii,<lomiriio haral.
3.' Aspecto micronodulnr ilifiisn, cmractrristiru ilc ti>da infecrihn' por di-
seminacicin hemath~cna cn sin pririr.ipios: nj>;ivi<Ia<lvsnodiiiiirrr riiriy finus,
distintas unas de otras.
4.' Aspecto srficulndo qiic dihiija imi rrd di. rriallni nias n menos es-
~ c s u r .El aspecto es de dificil ¡&-ritilica<:iih ciiiinilo r r fino, o r n el anciano.
en r l q~ncel rnyro:iaiiiietitii yn es iwrmtbl.
5.' A s p c c f ~ retLciilonud~rlnr;~soiiadu n up~ci<iadcsrlemrnti~lrsiiudiiliirca
(m& d e 3 rnm) y u imágenes rrtirulsrrs.
6.' Aqwcto en " r i n ~ dl r olwjn"; red rcticular !i rr:iculuntidiil;ir con rno-
llas cspesas. cn cuyo seno se rncucnhnii Rrnu iiímirro ilr ci~viiladesre<ionirl<rs
ti ovala<lar de nirrios dr 10 rnm d c diiiiictro.
Todas las ol>iicidndes intersticialcs !~rrriqiiimatnsns ticneri c;irurti.rcs ir>-
munes:
- nitidez d r contornos (opwidadcs mdrn<In.i dc, ;,ir?):
- heterogeneidnd de la zona pulmorar;
- a menudo, pora dmsidad radiirlhltica;
- topagrafia difusa sin sistimatizaciím;
- evnliici6n lenta, frt-ciicntcmentc retrasada enii respecto u la clinica.
En un estadio tiirdio, +m iilgunii; amos (rarcoidnsir, Illodgkiri, piir rjrni-
plo), el enwsarniento d e la pared alvmlar p u d e ser tal que invtida el
alvéolo y alwnar opacidades d e origen intersticial p i i ~ ~ l cadquirir
n ciimctc-
res d e tipo alveolar.
E PdMfnJcm cí*>byi<u de laa u f e e h s inteisticioles difusa# drl adut-
la.- -
o) Crinulomatosis pulmonares. El cornirvizo de cstas afecciones
cs La aparición d e focos granuhrnutusos disciiiirindos ( a p x l o miliai).
1.' Crunulomniosis infeccio~u de origen heniotógorio:
--sohre todo, In tuberculosiu;
- riraniente micosis (criptococosis. hi~toplasniosis).
2.' (Craniilomaiosis n<o«tiwcotiidticndo iqpecto rápiilniiirnte nodiilar o re-
ticulonodiilnr, a veces asocinda a calcificacionrs panglionarcs en r.kmaii de
huevo.
3." Crnnuiomtosir exd~cnanldraicn (alvsolitis nl6rgj~a wtririseca. pul-
r n h del gnrnjern, cuidndores de phjaroa, chiirnpiiuoties, etr.), de aspecto re-
tlculonodulnr fino. sobre todo otlrieble. rcyún ta~;rrpuicioneu.
4.' Cmnuiomotoslir de e W b & desconocido: rarcoidosis (rrticulo~iodular):
predomina en la parte media de las zonas; prcsmci* de odenopatins hiliiires
y ppratraquesles.
- Hirtiocltosis X: nddulas de tamaiio varia1;l.i qut. predominaii K me-
ntido en la mitad supcrior de 10s campos piltnunnres. T~írliiirneritc.uspcto
sn "panal de a t ~ j a d '
En i,m estadio avanradu dc todas astas ifranuloniatori~ polmoniircr, la
iIdctrol6n lntersticial se sxtiendo, llena Irie alvblos y se iarnpiica con esta-
ri8 Iinfbfioa. El ~ s p c t oradiológico observado es entoncas m i x t o
R ) Aleeeluaoa Inlersliclnlen muiX1pas. Methstasis piilmoiiams:
l.' Dtsmnlnincldn por o h h~matdgsnoloatrosurciinia, curcinoma de r i 8 h .
tumor tmiollhatho, tiroides, rnurna). La iunaurn es nudular, el dihmctro de
Inn fmvs SS varlable a causa de ~mb0liSIs de d i s t i h antigüedad (suelta
de gkibus).
2.' Dlainainacid~i linfdtdcn: rnh fieciienle en cl <:uno de 18s nmplesiur
de mma, eut6mag0, p&ncrenn, lariiiyu y elncrr primitivo brrmqiiinl. Opncidu-
dos h e s i e s v e s a s con contornos banosos. Lineos u v KerIey.
c ) Edetai pulmoorr intoxstlcial. - Miinifiestv. tiri utntnerito n n t m n ~ lda
wiurnen Piquido en d mnipartiniiento eiitruvasculnr del puin~ilni que pro-
m e. unn iofilksción li<luidn d e la iini6r. del tejido intp.rdic+a\ piilmmsr !,.
abre t w b , privnscular.
Este edema iutemticial p r m d e al edema nilveolar. P..;ol:ia: linlris d e Kcr-
ley, edema peiibm~irnartcrial <ir rrinh,mos difusos, cdrmu aihdrrirnl, re-
ducci6n del volumen ptilnioiinr rnbvil (disminiicihn de In diferencia entre
inspimclón y erpiracih) y, en fin, redistribiicihn d d flujo wtscului, vilttices
y bares. nn ~ m k i b nde pie (figs. V-9 ! V-11).
Etiolop.:: :ixincipel: esknosi.; mitra1 e insuficieni.:ia wxrtricrilar izquicrdn.
Rewsihi di: Xus signomdiol15~hcus bajo trstnr..iionii:: iwn tbnicov cardinima
y cliuk&tims; su rmsistencin, por ejernph en rl. curso d e la e~tenosismitra!,
trmduce el .P&PO de las Ii'iitooc:li R nrumonin rrPicdii. Iiipertr6Rca, es decir,
fibrosis inteirticiel difure,
d ) n b m h lntarnticial difusn. - - 1.k difignbstico casi Simlprc dificil
(cllnica, sxploraci.(run funcional respirninria, Iiiopsia pulrnuniir), ap2recc primi-
tiva en el 40% d e los casos.
 La imagen radiol6gica pulmonar d e laa Rbmsia intersticinlsn difusas pua-
de ser normal aun cuando la fibmah ya estb evolucionada. Sin emhargo, pueda
traducirse por uno a vnrios elcmcntos del sindmme radiolbgiro intenticlnl.
Las irnigenea que podremos observar no son erpecííicss, cncepto la punali-
formo.
1.' Fllimais intnrllcW d~ c a i m conocido. - Fibmsir intenitlcial swun-
daria o granulomstosis piilmonar, neumomniori~ (asbestosir en particular);
hisHocitosis X, sarn~idasis;~ l i i g r n o ~ i esclerudermia.
s: poliarlritir reumatoida,
periarteritia nodosa, lupus eritematoro.
2.' FibmJb intewlicúd pdmifioa: eiileiinedsd de Ifammsn-Rich.

BV. - RADPOLDGfA CLfNICA

A. - TUDERCUI.OSIS PULMONAR

1.a tuberciilosis piilmonnr puede provocar diferentes imágenea mdiolbgl-

i s t i r ~ y~ otras COBIUSLIS.
CHS,~ ~ ~ r a ~ t e r II!RI>IIA(I Shlo el desciibrimiento del bn-
cilo de Koch p m i i t e afirmar la ltihrciilosis.

En el n i v a de la p~illl~infeOCldll. - La primoirifecciOn tube~iulosano

time frrciicnteniente riinpinn tnducci6n radiolblfica. A vwos se ammpaih
dp adenoptitía:; hiliares mi. o biliit~rnlrs,sahrc toda interbmnqiiinles. Es lOb
excrpcionalrnente visible i i i i yrqiiefio foco intrapwnquimatoso Que supone
el chaiicrn dc inoculncibn; p<ir otm p r t c , cuando so encuentra un foca pul-
monnr awciodo a adenunutins de prinioiiifewi6n. hay qtie s o s p d w una
fistiila gangliobroiqiilnl, qur conlleva infilhwlos brorichgrnos f r e c u e n t r m ~
te ssiv>tarlos en Ix nbitad inferior de los cnmws pulmonares
En nlyuirios c.iros. siihre todo en cl niño, IRJ udenopatiari pueden pm-
vocar cornpr~sioncsl!roni,iiiales y trastornas de vcntil;ici6n.

Imr pluredaa tubmnrlowr. - - S r rriciicntrnn sobre todo en cl idola-

"ente y en i I ü < I i i l t < i iwm; S,. trata <Ir yleirrfsinr de mediana sbundnocin
cuyo diu.3n6stin> se iihtienr piir el an!iliris del lkiiiidn d e piinci6n.
234 PULMONES

frecuentemente a nivel de los' v&rtlces. A v m s es dificil difemidar h

n6dulns prilmonarns antiguos de los recimisa. De todw mansni, 108 nódulo8
recientes tienen, por lo general, bordes poco netos y poca demidad radio-
16gica. mienmis que los antiguos son m b densos, tienen contornos m& nstos
y prnsentan signos de retracción con lesión de aspecto estrellado. Estw n b
dulos pueden evolucionar hacia la cavitaci6n o bien originar infiihadog por
slembra bmncúgena.
b) Los id3itradcs son opacidades homogéneas que a menudo sr m-
cwenhan en las regiones aubclaviculares; tienen limites imprecisos, pwa den-
sidad radiolágica y a veces contienen elementos nodulares algo más densos.
El tamaño suele ser de pocos ceotimetms. El descubiimiento de un id!-
trado nos obliga a realizar tomografias para buscar una p i b l e cavltación
o un bronquio de dreqje que, partiendo del infiltrado, se dirija al hiUo.
C) L..formas n e u m ó n i c ~agudas, al. wntrario que Ipa dos anteriom.
son fonnas clinicamente ruidosas que se manifiestan mmo neumopaths a$u-
das con foco neumbniw sistematizado; generalmenta, su diagnóstico no se
mlizn sino ante la falta de curación radiol6gica bajo mitamiento antibl6tico
no especifim.
@4 bo trebeYmdO& pUhWWw adriko. - a ) La tubemlasb ulcaroeucc~
sa asocia infiltraciones parenquimatosas y cavidades o cavemns; d wnjunto
está mal limitado, más 0 menos denso, y no presenw signos da retracción.
Estas lesiones se extienden más o ntenos rLpidamentc y se dan en todos los
giadcs: desde una afectacibn unihteral limitada hasta la invasión de la to-
talidad de los dos campos pulmonares.
. .
tenbltiva de curaei6n. Las Ilegones tuberculos& se ha& pmgreJLvnwnte
retdctilm y desplaran las estructuras adyacentes. Curndo d e n t a n m la
vértices wmpo&n una ascensi6n importante de loa hilios.

B ohp. f m ~ & .trebCtCUbds, entre.LPS que citaremas:

Las tuberculomas, que son inuigenes redondas y crean el p m b h w de
diagnbtico diferencial entre las diferentes oprcidades dondendas intnpa-
renquimatnsas.
;LRs secuelas 5bmas apicales, en el seno do las cualas d t w Imdpsnes
c l a w que pueden ser cavernas tubeimulosss, dilataciones bmnqniaies o buba
de enfuema periaoduler.

B.- NEUM0PATI;ASAGUDAS NO TUBERCULOSAS

o) Las nsiioaqmths -dan representas una d e los p m b h m i i fra-
cuentas de la medicina genoral. Se prescntsn muy p menudo en hmin de
fams pulmoonrer, sistemaalados o no; cuando se tnta de o w i d a d a S&@-
mstbdas pueden afectar a uno o varios scgmmtos de un &bulo hutl un
lóbulo entem (apo neumoola frnnca lobar aguda por neumaoco); ninado
SP trata de opacidadrs no sistematizsde. se ven zone. de mndensacibn mal
definidas, mn liniites homsos que no corresponden a un segmento deter-
minodo. La bronmnei~monia es tina forma grave de neiimonia en la que
se dan opacidades radiul6gicas bastante voluminorar en zonas mal limitados
y repartidas en el conjunto de los dos c a m p r pulmnnares.
1,) AI~uiins ncunionias tienen u n aspecto particul~r selnin el germen
causante. La neumonia par e s l d o r o c o : rl aspecto radiiilhyicu p u d e ser
el de una niiliiir rim grano? m i s o menos finos. Rápirliimentc. los p i n o s se
vii~lvrnmás uriirsoi. i m i s u mcnos ronfluentrs y se asiste a la transfomiación
en iirii~encr I>riiiii.o!iriiiiiÚniiiab y neumopatin bullusa. Sin ernbar~n,tam-
biCn a i p~irrlcri ver neilriioiiias iobarrs de aspecto m i s tipim y. sobre todo,
abscesos pulnionarcs r>ar vrtafilocuiir,r a nirniido niidtiples .y frecuentemente
acaiiipañadiis de on denunt. pleiirul piinilento.
C) LBS neumupstias por estreptococos.piiiden presentar aapectos po-
recidns ;i 1.n etafilor&icas.
d ) LBSneumopatiaq por klebsirllas (bacilo r l e i l l ) afectan
niár ii ~ni.!iiiiii, $8 iniliviiliir~\ iIi4iilit.idm y S r niaiiifirrtiin p r iiri aiiiiienk!
<Ir vtiliiincn (1i.I I r i l > i i l i , iilwtu, i.ii VI wnii drl cual sc da iin i.xwlatlo infla-
in.itiirio I l t s s t ~ , i ~ i ; <i i nr i itsp+.~.tcinlmnibildo y C O ~ W X O ,
Estas n r i i i i i o i l w p < w i.lvlisicll.i. i . w l i i i i i i i > . i i i Ir~~c~iiriitciiii,iitr
hacin la abscr-
sificaciiin y 3 nwr~u<losc i ~ w m ~ x i i l 111. i i ~ ~~C T T A I ~ L . Splrw~iles p ~ r d r f i t ~ s .
" 1 Las neumonins por pscudomonns ncruginois ipiwiiiiicii/ aparccrn
taiu1iii.n en sujetor drhilitadoa p r i m i iiiIi.i.ii6n cr<inira. El aqwcto radio-
li~giror..i el de tina roiidensxiiiii Ii,L.ir niur~\.;, u rl de inicwal>scr~osilisi:nii-
nados. Las cnnipliravinncs i>lrurslcs son frrcurnti~s.
1) Las neumonias virales.- El aspeclo nids riir;icteristico es el ile
tina n<iiirrioptia Iiilidiigal con opaviilad 1ur:ii densa en vidiiu desliistrndo
que partr del Iiilio, cn la placa dc f r w i r , \¡ti Iiniites Iirnpm,. Habitualmente
sijlri b r du ima iiwiitiiiii.iiiii < i i , 1 . i tr.iiii.ii. Iiriiii~itiiulcs,sabw trid.i u nivel de
los lóbulos infr"ores. A Y W P S se <~l>s<~vrul ~ 1 ~ 1 . 1 51111rr01i18, sullre todo en
las liases. p r o pueden ser midt~plrsy rii <:~ldli~Uier punto del pulmón. Las
opaiidild~ssistenmtizadiu SU" C X C I . ~ ~ ~011 Y ~CUIIIO
P S ,las iniúyencs miliares.
Son freciientcs la ocupaciiin dc los xnos pleiirdes y cl auniento de densiJad
de una cisura. Los s i p o < rndioli~gicosno suelen persistir mis ul1A de la se-
gunda avmana.

C. -ABSCESOS PULMONARES

Segí~nla rlrfinición rlásico, el nbsccw> pulrnoiiar es un;i colección puru-

lenta r o una cavidad iniriiixirenqiiii11'atos~neolomada, causada por una in-
fección aguda no tuherculwa. H;idiol&$canientc se distinguen dos estadios:
- Anies de lo wjmira existc una opacidad m6s o menos densa, más
o .menos extensa, de Iiordes n i a l limitados; nu se puede hablar tealmente
eJB PULMONES

da i hda pulmdn. ya <iue el upsctD a el de una lleisumoptk aman

ttiviJ.
- Demuda d. in vdmico w observa In carnctwhüoa imagen hidmbrsp;
la opacidad a m b o menos extensa y mntlens UM cavidad m n un nlwl
llquido horimntel. LPS p d e a de la cavidad son poco g n r e ~ sy la i u v -
5ae intemn regular.
El a+10 d e pulnbn p m l a asentar en cualquier punto del poidnqulma
pilmonnr, pem quizá sea m& frecuente en la zona media e inferior. Bajo
hatrmiento, In cavldad disminuye rápidamente de volumen y la zona pri-
cavitarh w raiorba.
Ante todo absceso de pulm6n sin causa evidente es necesario m d m r
una b m n m m p i a y buscar un tumor hiliar twaponsable.

D. - CANCEB DE PULMdN

L a ncoploiiru brmimpulnimiore8 primttivw son muy frecuentes y pue-

den manifestarse bajo aspectos muy diversos.
a ) Opaddades siatemitkidaa. - Presentan generalmente una localiao-
cibn lobsr no retráctii en su mmienzo. por lo que se mnfunden con cud-
quier neumopatia aguda. Es su persistencia después de un hatamiento bien
hecho lo que llama la atención y obliga a practicar exámenes complemen-
tanos. Con el tiempo, las opacidades evolucionan hacia la retracción (&u-
ra 1V-14). Las tomografías permiten a veces distinguir la imagen de la
tumorsdón de la de un trastorno de v e n t i h c i h El bu1ance se completa
por la bmnmsmpia, con aspiración y búsqueda de celulas anormales y por
bmnmpfía.
En bmnmgrafia se observan tres tipos de imágenes patol6gicas:
-- ausencia total de opacificación de un bmnquio segmeniario;
a 1 o 2 cm d e su origen;
- imagen d e estenosis irregularramaen hronqiiial
amputacibn bnisca de una
el bronquio principal.
b) Opacidades hiliares. - Se trata de opacidades no sisternatizadas, mal,
limitadas, a nivel biliar y pegadas al mediastino, del que no se separan en
h radiografía de frente. Su limito externo es más o menos redondeado y
tiene frecuentes probngaciones irregulares.
Hasta en las tomografias de mediastino son dificiles de distinguir de
las imágenes ganglionares.
c) Opacidades redondeadas periféricas. - Ipccuentcmente descubier-
tas en exámenes sistemáticos. Radiollgicaniente se trata de imagenes re-
dondeadas, de bardes bien limitados. A vcccs, la opacidad puede ser poli-
lobulada o entallada sobre uno de sus bordes, pero cuando es muy volu-
minosa los limites pueden sor menos netos.
Su diagnlstico etiológico resulta muy dificil porque escapan a In endos-
copia; La tor..cotomia exploradora es a veces la Gnica solucibn diagn6stica.
RADIOLOCfA CLINICA 237

d ) F a r m w nlceradas. - Estas ulcernciones se encnentmn sobre todo en

nmplasias hmnguides pril(.rioas i>yimtahilinres. A diferencia del absceso
pulmonnr trivial, deben llanrar la qtenciím el grosor de las paredes y la irre-
guinndod d e su cara iri:ixnn. La aussncia d e ciirncihn bajo tratamiento anri-
biiitico mnduce decisivamente al d i a g n ó s t i ~ ~ .
e ) El síndronie dc Pancoast-Tobins se dche a la lnciilizacilin de la
neoplasia broricnpidirionar en el ví:iiice. Existe frecuentemente un nfectnciún
costal visible, <lolores radiculnres del itrieriihro superior y un s i n d r h r d e
Claiide Iieiaard-l-iornrr p o r rifcctución del sinipítico cervical.

h noopla&a a~cundarias-Con las n~etástnris piilnmiam secunda-

rias n neoplasiae de, p o r orden de freciiencia: mama, surconias de partes
blandas, neqhsins tiroidoar y del aiidraio gonitoiirinnnu. digestivas y de
vias nórcas. Se distiriwcri vanos tipos d c mctártnsis lxhnnarcs:
a) Formas m a c r o m d u l ~ r e s :son las más caractaristl ns y de diagnhi-
ti03 máa Iiicil: se trapo dc opaii<lades rcdorideadas miiltiplcs, disemiri~dns
y d e t%riiaim variable, rn "sudtii ile glohus".
6 ) Formns d. mmsa pulinonnr única.- Si! trata d e una fotnia mra
que centra cl p r o l h i a ili;igni>stiw en lii diferertciacihii cori un chncer pri-
mitivo de pinlnih y con el qiiisk Iiidatidico F.:! dia&stico <le inetktasis uo
suele ronliznrse sino cori el craincn tinatímica <-!c la ~ h m .
c ) Iinfnugitis carcinnrnntosa. - Se pri:srnta r.adiol6yic:iinentc como
una imwrtantc imagen reticiilar en los dos puimunes, d e prcdriminio basnl
e hiliar y qiic resmtca los vérticcs y la periferia: a csta icticirlacih puedsn
añodirsewimr h i h titiorinales, tumores inediastinicos o adenopntias.

En la iiinyiiriai de los casos, I<r rad!+wafíi riu t 6 m w :snon~l. En *.iecto,

las cmhiiliss piilirioriares re aconiyañiiii picas veres de idarlu.
Ciianda no existe iiiiarto, In tronsparericia pulnioilar puede ser nomili,
raramente aumentada, y se obsorva que Ii rairia de la arteria pulinonar obs-
truida esta dilatada. E s t n ~ino<liticnciunea cvcrihalis de In urtrria pulmonar
no pueden apreciarse sin" en piiicas clivcrsni rcziliradiis en idénticas condi- 9

ciones t&:ric;rs.
El i n h t u ~ t i m o n n i apurece como u n foco parenquiniatoso de tipo sl-
vwlnr y contornos homosoa. rarnincntc sisti~oiuiirmi!.o,a menudo situado lejos
del hilio, d e forma rcdciirtcad;i o i:ii raqiiota y t i i c t c a asociado a un pe-
queno derrame pleuiul.
CI estuilio de I:i ernbnki p:ilmoiiar piitiila. wiq>lr:inrse cori ur~a l(anima-
w d i n que tiene la w.itaja dt. iiodei. rryt:tine. Wasta par;, rI <I;ir:ni,-.;w t w
caso de ernhnlia eii puliiión pi~viaiiientcsano.
IA anrriorardio~rafia piilmonar selcctive, di; I'wntr y de wrfil, p t l r i
i n o s h r la i m s ~ i ~dr:
n I:1 ihtroceiúri. c m p r ; i r l ~ I>ri~svadel triqwtn d e
~ u i aO varias wmin.
 E. - DILATACIOY DE LOS BRONQUIOS

a) ~ r o n g u i e c t a s i a s difusas.- La radiografía simple muestra e veces

un aspecto reticiilar con mollas gruesas o i d g e n e s areolarrs más O menos
extendidas. Las toinagrdias petmiten a menudo poner en evidencia dilata-
ciones francas de aspecto en dedo de guante, o imdgencs areolares vacias.
La broncografia c i cl cxnmen iundemental, precisa la extensión de las
lesiones y revela:
- dilataciones preierminales, cilindricas o moniliformes (el parénquima
colindante permanece ventilado);
- dilataciones terminales saculares o quisticas; son las m8s frecuentes
(el parPn~uiinucolindante ya no esti ventilado);
- obstruccionrs bronquiolares en imagen d e %bol muerto".
En el rriisniu enfermo, varios tipos de dilataciones pueden coexistir.
De Is rxtensiiin de las lesiones, de su evolución, dependerá la indicaci6n
de unii rvmiiinl i:xL:cesis rjuiriirgica.
h) Brunquiectasias localizedas. - Se manifiestan bajo la forma d e
neurnopatiiis rwidivaiitcs. entre las que no persiste ningún trastorno. Lo que
llama la atcnción es In r e p e t i d n d e estos episodios bror~opvlmnnressgu-
dos, siempre cn el mismo territorio. La broricoscopia pone en evidencia, la
causa, frecuentemente una estenosis relativa, en el origen del bronquio lobar
o seymentario afectado. Se trata a veces d e una reacción a un cuerpo extraño,
mucho m6s frcciirntc una secuela a una primoinfección o una neumopstía
aguda de la irifiincia no tratada. La bronngrafia completa el estudio d e
las lesiones. LASdilataciones casi siempre son cilindricas o monilifomes.

C. -TUMORES DE MEDIASTINO

a) Son posibles numerosu, técnicas, m í a o menos complejas, pan

1. expkración de u n tumor de mediastino:
- In radiografía riinplrr de frente y d e perfil m n alta kilovoltaje; a ve-
ces rhdiografiis en proyecciones oblicuas;
-. un examen radioscópico que permita ja movilidad d e una opacidad,
el carácter latente y expansivo d e la masa y la movilidad del mediastino
y d e Iüa cúpulas diafragmáticas;
- la i m d k n c i h n del odfago que mntornea las masns posteriores y
las ciwidader cardíacas:
- las tomoyrafias fmntales, laterales, incluso oblicuas despues del des-
culiriinienta r;idiosc6pico:
- an~iocurdirryrnfíar.bmncoscopias, broncugrafia;
otnts tecnicas radiológicas son mhs raras (neumomediastino. opcibi-
i:uririo vüsculiir selcctivn. venosa o arterial).
 i,os tumores mcdiastinicos se clasifican p o r sii localización; dc hecho, las
autores no están de acuerdo en los liniites di. cada comvartiiniento. sobre
todo porque miwhos tumores piiederi encontrarse en varios conipartirnientos,
La clasificación mhs simple divide al mediastino en cuatro territorios Ifi-

Fro. IV.15. - El merlkirtiiio,

1. suprrkir; 2, posterior;
3. anterior; 4, medio.

-
b) Frecuencia d e los tumores d e mediastino e n el adulto. En cada
territorio predomina una variedad diferente de tumor:
- mediastino superior: el 80% son bocios:
- mediastino wsterior: el 80% son tumores d e otinen
. nervioso:
- mediastino anterior: el 85% son timomas;
-- mediastina medio: el .W%son disembrioplasias (quiste bmnmg&nico,
quiste pleumpcric&rdico).
Los d e m h tumores que pueden encontrarse son muy raroi (citemos los
mesonquimatosos: lipoma, fibroma, hemangioma, linfanyioma, condmma, ran-
toma y'tuniores malignos correspondientes; los tumores paratiroideos: tera-
tonlo, etc.).
\
Esta cstadistica no mncierne más que a los tumores mediastlnicos pm-
piamentc dichos, excluyendo los reticulosarwmas, las adenoptías metast6-
iica3 o iníccciosas, los aneurismas y las lesiones vasculares del coraz6n y
?e los grandes vasos, las hemias diafragmáticas, los dorrames enquistados
y los abscesos @tices.
c ) E n el niño. - Tres gnipos d e tumores se tlevan el 90% d e los
casos:
- hmores neur6genos (35 a N%),
posteriores. malignos uno d e cada
dos;
- los teratomas y tumores embrionsios (30 a 40%), m8s habitualmente
benignos Y con localizaci6n en mediastino anterior;
 240 PULMONES

- los reticulosareomas: Hodgkin, lirlfosarcoma (lo%),en mediastino me.

dio y anterior;
- el 10%restante se lo reparten los quistes bmncog&nicos (mediastino
, medio y posterior), duplicaciones digestivas (mediastino posterior), tumores
vasculares, hemangioma, linfangioma (mediastino anterior) y tumores con-
funtlvos.
 C O R ~ ~ Z ÓYNVASOS

1. -. TBCNICA EXPLORATORIA
Y ANATOMfiA RADXOLóG16:A NORMAL,

I Eaqt~ri>iriliennieate:on r:I tiir~ix, cl w r a z í m es i i r i w n i < l c iliri@do Iincia

<lcl;int<.,Iiiicia 181 izritiiedii y ligc~..iiii<*iite
Iucia abajo; iisi. en ttv colte Iiori-
zrxikii dcl Lhrtax (fig. V-1), I,is vi'iitiiciiliis cslhii hiiria dcliiiiir y hn&i In
izqiiisr<l;i y las orcjiicliis hacia atr;ia. .
Se pnii:licari cuatro proycriioiies ; i l , l i r i i t p i q i ~ csc oparirics FI cs6lngo
rwdiiirtte bario.

n) De frenle. - Kl. ctirnzhi tii:ii<: iina forma imis o riiatios lriiiiiguhr

'Ic v6itii:c tritiicado, Antrs de rstiidi~tr lii rtliw1:i 1i6trx I;i simitria dc las
urticuluciurics ertt~rnocl;iviciilert:s i w ri:liiriijri w r i la liriea d e lus a&ss
<~~,?il,mIS,
 CORAZON Y VASOS

Fin. V-l.- E a w n w d. L
a c i u h vioyscdaica iobrs un corte Mronral &1
tóror.
S610 forman In ''aflueto cirdlicn" los brdac altemoi del carnrdn. En cada
nroycoeidn se dartnclln por su iniciales Ina cavidadw E ~ I ~ ~ P E Bnubyaoentei
I d
coiitorno alterno del m a z h i bajo 1s proysccl6n considcrnda.
VCS: vena cava superior; VD: oreiuela dersehs; V D : vanhieulo dsrscb;
Inf: Infundlbulo pulmanar; M : uteda pulmonir; 01: orsluali iíqutsrde.; VI:
venbiculo izquianlo; Ao: &a; TVBC: tranco venoso brsquioeefblleo,
Xataa ibravisturw se utilharbn en todos loa espusmas de este onpitulo.

- el ams hf&r d h ~ c h aeste fonnado por una curva ligsramwntw

ounvexn y comaponde al borde e x t m o de la o-b derech.
E) El borde izquierdo comprende tres a m s claramente individudt-
=dos:
- el arco a u W r twulstdo o botón M,fomudo por el borde

-
izquierdo de la aorta horizontnl;
el arco medio iwulerdo. ligeramente rstirado m n iespecto a las p m
niinenciw de los dos a m s exiremos, tiene un limite superior neto. El in-
ferior es de apreciación dinámica y fomia lo que se Rama el punto G. LR
forma del a m medio izquierdo m extremadamente vkrieble. sienda habitual-
- niente nyüiúieo o discretameute convexo. Responde al borde izquierdo del
<ronco de la artrrla pulmonar;
 - el arco inferior ixqubrdo es convexo y de gran radin; corresponde al
b r d e izquierdo del uentrículo del mismo lodo.
La cima o base del pediculo respondo a la porción terminal de la aorta
ascendente y a1 nacimiento de los troncos siipraa6rticos.
Ln punta del corazún que se separa d d diafragma en la inspiración
profunda wrrespondc a la vunta del ventriculo izqiiierdo.
En ciianto al borde inferior, es inseparable de la sombra del diafragnia.

a b c
-
Fic. V-2. Lo iUueta cardiuco ds fnntc.
a) Lan cavidadea que puticipm en la formocihn de la silueta cordiaca (dlo
m vinuslizan en d transcurso de una angiocwdioorafia).
b) Esquema de les cnvidadci derechas.
c) Esqvsma de iss cavidades izquierdas (vnans pulmonares; v h s a Eg. YV-5).

W Caa obli,mm.-El paciente está. de cara al chasis, en la placa da frcn-

te; las radiop.irías se obtienen en oblicuo haciendo mtar al enfermo. Vnu
rotación de alrededor de 4.9 permite rcaliiar una OAI (hombro izwipfdo
delante wntra la placa); e inversamente para OAD. Así, en OAI, el ~uiraebri,
e4 visto por su punta y .parece ovoide, a distancia dc las paredes 20 la
caja torbcica. En OAD la sombra cardiaca tiene un aspecto triangular y la
parte anterior est4 en contacto con la caja tor&cics (6% V-1).
a) Oblicua snterior derecha (OAD) (fig. V-3). -- La so~nhra caidiiica
ofrece un aspecto triangular de base diafrngdtics; el tarde posterior p r -
maneie distiincindo de la columna. !..a musa cardiaca parece acos:ad;i sobre
la cúpula diafragm8tica izquier<Ia. E! esbfago opacificado asti .por delany
de la columna vertebral; por debajo, se halla {unto n la care mstecinr de
la orejuela izquierda.
EL RORDE: ~ H I O presenta
R tres arcos identificables:
-- el orco superior corresponde al tercio terminal de la aorta ascendente;
- el arco medio, canvexo está formado par el hnnco dc la arteria pul-
rnonar y continúa un p c a por el infilndibulo;
- el arco infen'or corresponde al contomo del ventriculo derecho o ir-
quierdo. Con una rotación de tinos 5W, está siempre lomado por el con-
tomo del VD.
 CORALON Y VASOS

Fio. V-3. ---0hlkun nntsrior ilernclin: <)Al>.

u La d u e t r es trianrnliir y ru arpecto tiarrcidn al que presenta de freiile.
Ls masa ventricular se halla a i i i v d da la pared tnn&cica.
b') Esquema de las cwidsduv derechas.
c ) Esqtremi de las cavidiides izquisrdw

EL VORDE m m m se disocia mal del dialrama.

EL BORUE mSTERIOII es casi vertical, h r n a d o en sil wrti inferior por
la omjuela izquierda en sus dos temios s i i p e r i ~ r e s ysin zona de triinsicióii
por la orriuelu derecha en su hrcio inferior.
IA OAD es la pmyeccih d r nlwcMn pm crhiiiiiir Ia orejuela izqiiier-
da, el infuridibtilo y el trnnro de la arteria pulmcinau. En esta pmyeccihn,
la unión de Iza cavidades izquierdas i.s piaralela s 1ii .placa.
b) Oblicua anterior izquierda (<>.U) (fig. V-4). -I.;i siliictii csidiuca
es ovoide. 1.a posicibn es correcta si el esófago pasa justo p i r delante da IB
wlumna vertebral.

El cayado iiiirtico descnroiladn si. nitúa P,I. r!nx:iiia de In mnii iaquierds

do la aiteria pulmonar y do !is v m a s pirli,inii:tiri La 0.41 deniucslru pcr-
fcctarnente el m n j i i n t o de los trcs st~l(rnrtrmr; ric !:i mrfa t<;riicic;i que son
paraldos u ía placa.
 'ECNICAS EXPLORATORTAS 245

Fio. V.4. - Oblicuo oiileriw irtpiisrdo: O A l .

a) El nirazón visto desde la t>untn ~ m w i t ; iuna fciniia woidea y quedando
equidistaiitr a las paredes torlicicns drreclius c irquierdns; la aorta crti deuenru-
d
Ilnd&.
b) Esquomn de Ins cnvidndes dcrcchas.
e ) Erqurinn de las cnvidadcs izqtiirrdax.

El perfil, o tranauemn ixquierdn (GR. \'-5). - La silueta cardíaca es

iwoi<le y p:rniancce a distrinci;i del esqii<~lrtoiwr detres y dclantc. Presenta
ciintrn Ixirdi:.;. El eshfiigu oparificitdo es I,ar:ildo a la ctirvatord vertebral.

E L WHII*: I~WXXIOH esth coiistitiiirlu pnr los Iiordcs superpuestos del

VD y rlrl VI.
111.nriiwi: suiwiiioii corresponde al rayado aórtico.

' Varinr&w d d corazón normal. - - E l iisyccto di: ILI silueta cardíaca pue-
de wrsc iiiodificndo Ixir diversos fitctorrs.
246 COAAZON Y VASOS

VCS

a b C
Fro. V-5.- Perfil o Immvsraa izqulanla.
a La masa cordísen permanece sep~radndel estern6a mr un espacia claro.
b) Esquema de Ins cavidades darechar.
C ) %quema de las cavidades izquierdas.

C O R A Z Y~ NB I O n e 0 8 M R ~ I C O ( I (ag. V-6).
- El corazón vertical del tórm longilheo. -Se trata de un corezbn
pequeño, largo y estrecho. Su aituacidn es casi media. El arco medio iz-
quierdo es francamente wnvexo.
- El corazún horíwntd del tdmr brevillneo.- El dihmetm transveml
de la caja tor6cica supera al diámetro vertical. El diaframa est6 alto. Se
trata normalmente de sujetos de baja talla. El a m medio izquierdo es
c6ncnvo y el bot6n a6ttico pmminente.
TECNICAS EXP~URATORIAS , 247

E L c o a d ~secON u w0.- Las variaciones de la silueta cardbca

son muy importantes en funci6n d e la edad.
El aspecto del corazbn del recién nacido y del lactante (v. ,cap IX).
El corazón del viejo: la modificaciones da la silueta están ligadas, de
un lado, a la mtación antihoraria que comportan un arco inferior izquierdo
más convexo y, por oha parte, d desenrollamiento abrtico de la parci6n
ascendente que viene a formar el arca medio derecho en la pmyecci6n de
frente.
E L COWÓN DE LM DEFORMIDADN>ES mn*crc~s.- Ser8 prcciso tener en
cuenta cualquier asimehía de t6rax (cifoescoliosis, etc.) antes do poder hablar
d e silueta cardiaca patológica en la placa de tbrax.
ALGUNOSFACTORES FISIO&ICOS nfectan a la forma y al tamafio del
coraz6n: en espiración, el corazón aumenta de volumen y se horiznnializii

II Mdtodos de examen.
Angiwerdiugrafía global por vía venosa: os, par la vía de la red
venosn, 'la opacificacibn masiva de las cavidades derechas del corazón, se-
guida de la opacificaci6n de la red arterinl y venosa pulmonar, de la ora-
juela izquierda, del ventriculo izquierdo y de la aorta, así como de sus
ramas principales.
Healiza un estudio dinimico del funcionalismo cardíaca. La vía de in-
tmduccibn clásica es a nivel del pliegue del codo, por donde intmdii-
cimos una sonda adecuada.
La angiocardiogrefíe derecha selectiva consiste en la opscificación
de las cavidades par una sonda colocada en el VD y/o la nrteria pulmonar.

a b c d
Fio. V-7. -Annioco~dionrafia de ftente. Inysccl6n MIoterd en uno vena del
pliegue del codo.
Y ) Vena cnvs superior y oreiuela derecha.
b) Ventriculo derecho y arteria pulmonaros.
C) Vennr pulmonarer y oreiueie izquierda.
d ) Ventriculo izquierdo Y cayndn s6rtico.
248 CLJnAZON Y VASOS

Angiocardiogralia izquierda selectiva: la técnicii n d s utilizadli es el

catetrrisiiio arteria1 pnr vía feinorül rrtrb~rada.Se rriiliza iina nrtrriugvafia
suprasigmoidm o bim tina vrntriculografiu izquierda.

Annlomin rndiol6gicn nonnnl. L.a nngiocaidiogritiia permito el cstu-

dio de la forma y <le la topxrnfía de las ciividndcs; 1:s dus proycccioncs
habituales son el frente y el perfil (fig. V-7).

LM aumentos de volurncn de lan eaaiiindcn cardiaenn (lig.. V-8).

a) La hipertrolia vcntricular izquierda (IIVI). - 13n c.1 frente sc biis-
carhn los signos siguientes:
- un arco inferior i7,qiiiordn rc~ilon<le;ih;
- un niimento de voliiinan 1iaci;i abajo c m un;i punta quc se hundt:
hnjo el diafragina y que no pueda sepiii-nrsc do 61, ni siqiiicrx iin inspira-
ci6n forzada.
En OAl, aurncntri de vulunicri hacia :tt~ís:r:l giiiii VI si: cxticiide Iiavia
11tr.i~y no se separa de la colunina ( t i i 6!ii olili<,o;i ;i 60').
b ) Hiperlrona de la orcjuela izquierda (HAI) (lig. V-121, - I>u freri-
te se hiiscará una stinilirn <Ir doble d<:risi<ladr n el iiitei.ior ile l;i sonibrii
ciirdinca o un dobla rontoriio del hirdi: d<wclio diil cur:izhir.
Existe, a<lemiis, un ensanchaniicntu dc In rarina pur soOwvl~~wi6ii dd
bronquio principal izquirrdo, Licii visible i,i, pl;icas ciiiriictariiwite pe-
netradas.
En OAD y en p f i l se rncurntrii iina pinii~inciwia ~iiislctior dc la s o n -
brn cardíaca rri la reyiún de la nrcjucla izqiiicii1.i ron i u i recliiizu del 0 6 -
fago opacilicado con I>ai.io.
c) Ln hipertrolia vcntriculor derecha (II\'I)). ---- 1 1 f~t i ~ i t i : rxisto nn;i
prominencia del arco infiwior izqiiii:r<lii qlie sc Y U C ~ V C ~nvlio y <:orivexo.
A menudo se encuentra iia;i elevación y uii aspwlo ri:iliiii<li.:irliide la puiite
del coraz6i1, asociado ii un ariiiitmto del ilií<ini:trri Iratiirm, c;irrliacu. En
OAD, la parte ulia del bordu antorior iiiiwstrii tina proiiiirieiicu iinprtmtc,
rlebido n la hilxrtrrifia <Icl it~fiindiliitlo.En OAI y de pFrfil r<! cur.iiintni
un aumento do la convcxidnd y una proiriirimviii anterior dc la parte baja
del horde anterior. Sobre todu se nota de p:i.fil In rlcs:ipi!iii:ihii ilel esliado
claro retrostrmal.
(1) L a hipcrtrolia auricular derecho (LIAD). - l)c liunti: ila iin au-
mento do la convexi+i rlcl u c n iiilcrior izq~iicr<liiy iiti;i <lisiriiniidm del
Bngulo cnrdiofrCnico <Icrcclio, rlw se toi-n;i lid< ;igiirl<i k : ~ i 0.41) ,se risiitr
s un aunicnto d c la <niivwi<lail pohtrriiii-.
l3c. V.H. Esfrirlln nnidilico dr los <mnpntor de ~mlutnen de la8 cnvldedea
cordincn~.o ) V I ; b~ 01; r-) V I ) +
AP; dl OV. EI niimcntn dc valumen re traduni
por una i>ri,niirirnria nn<irmnl d d ~ c p t n o r ~ t o~ I I ~ P I ~ , S p<>r de !U silueta
H ~ O IUPIR
cardiacu. Lar iirnyrwiirn~a robrc l a s qu<: ;qmriie s i 4 ; h d i i crtri pr<tinikicnciarepro-
sentnii Ims ~ I I P pcrmitt.n un rslttdio rrl~rtivu iIa tol hiprrtmPia.

E Los corazones grandes (fig. V-9).

Una cirrlioiiiejplia global derecha s iiqiiirrda niuestrs tiri ensancha-
miento m u y inipirtonte rlrl didmrtro cnrdíani ti.arisverso; con el intf!nsifica-
dar $0 iniiigrtii:~ sc advicrtc U veces un rorazím i u r o mhvil.
250 CORAZON Y VASOS

S1 efecto sobre la vascularizacibn pulmonar depende de la cardiopatia

causal,
En la insuiiciencia csrdiaca existen sianos de redishibuci6n de la vasni-
iarizacibn pulrnonar asociados a un edema intersticial de las bases. La aao-
ciacibn de un coraz6n grande con modificaciones de la vascularizsr~hpul-
manar permite el diagnbtica de insuficiencia csrdiacn.

II b
FIG. V-9. - C<irdlomagol&s.
a) Derrama peridrdico: corw6són grande. contornos netoa, pulmones clama
(en ausencia da eonstricoi6n).
u) In~uflcienciacardíaca: carpzb grande da rontornas borrosos. edema pul-
manar (llnssa de Keiley, dansms pleursl, borrosidad psrivaseulnr).

En cavo de deirame psriceirdiw, el aumenta de volumen Mrrsvemal

del corazón es imwrtante: el mrsiz6n se voiverh Mannular. simbhico en
relación al borde izsulerdo del esternón. Esta cardiomegaka va a enmascarav
hacia lo alto la wrción inicial da los hillos oulmonares. No existe modi&a-
ci6n de la vascuLrizaci6n pulmonar, los $nn$;los cardiofrhicos esth Ilmpios
y bien dibujados (no edema intenticial). En Qn. estu imagen de pericarditis
v a f a frecuentemente de un dia s obo.

El 'La patología odtt&a. - a ) Conrtaclón (Qg. V-14).

h) Aaauri9nras da ¶a aorta tor&cica (fig. V-10). -Pueden tomar múl-
tiples aspectos, ya sea en forma de dilatación fusiforme, como de irnr~lanta-
cibn sncclforme en una de las paredes de ia aorta.
Ante una eventual indicación quirúrgica, la aortografia es indispenasbls
parn la renlizaetón de un estudio topgr8fico preciso.
Los sneurismas ateromatosos actualmenta son los rn8s frecuentes. La lúes
da un anetirisnn que asienta preferentemente en la aorta ascehderite y la
Wiorkzontal.
 ' ~ w u o q ~ o!ss~
q ous~dun ua s z p a i
us anb sqd![a epoloaAw sun sqsanui psp!p~oin nS ' s q p l s 3 emui T .
9p zo!iap!o~a~sodapsd nl ua '7110ua omo3 aVO ua 4 u q 'usquanaua as
:uy!anz!lenol ns nnpsjialmmm a)uqsaq sa 'opa aiqos .sawopra sauaS9w!
rsp uepand anb ug!~!sod~~xnX ua s;ua[n8ari! solnppu so~anbadX s a l d ~ l ? ~
~p v i n q ua ssysn sal ua usiuafse sapa>!m semo!asa~qeJ m q (o

'(cr-A'e!+)
rsuourpd q u p s!souaasa sun ap qw as opnlfam B q m !OJW s $ u a p q sa
anú 01 'ivno~u~nd
8!1alis 81 ap sinspnaus un ap'o ug!oqsl!p sun a p asiqsq
apand 'aued eun ap :sosso ap sauas sop ua as~squwuaapand rsuompd
-
suaun e[ ap eyaivad!q sq .xa<otiilnd el ap #auopw#fporq m
252 CORAZdN Y VASOS

1i) &ns cnlcificacioncs d e Ins vnlvas aórtlcns. - Se agrupan a menudo

en gmmos, con un aspecto en colüior que da una idea bastante exacta clt!
su morfologia. Se localizan en un plano bastante alto, cn la inasa cnrdinca,
en OAD y OAI a la vez; cn esa íiltimn pniyeccibn es donde se d i s t i n ~ i e n
meior d e las calcificncinncs mitrnles.. .m e s están situadas más altas v más
h&a delante.
Es característica su movilidad .Y -mesentan rlesccnsti vertical rectilinco
muy rápido y siihida discretamente m6s lenta.
c) Las calcificneiones del miocardio puedril encontrarse despu8s d e
iim necrosis mioc.irtlic:i roniplicida o no con ectasia pa"eta1.
d) L a s calcificneiones peric8rdlcns. - Calcificaciones en forma d c línea
fina que se'unep ,e11 red y s r crizan di: espirolas; después son placas en
hirma de d a que se toman mas tarde anillos para acabar arlqiiiriendo
forma d e cáscara. Estns calcificaciones nsieiitm con inaynr freciicncis a nivel
d e los siircos y de la cara $i;ifrsgrnhticit del coriizhn.
e) Lns calciñencionos a6rticns son frecuentes cri las porciones horizon-
tal y ascendente. Las calcificaciones d e la aorta ssccndenre se deben casi
siempre a una ~orlitissnprasigrnuidinna sililitica ciirada y cnlcilicada. L;i
calcificiicihn d c la aol.in linrizontd corresI>oode, en gcneral. a i m proceso
aterosclcroso. Estas iiltirniis pueden asentiir, sin embargo, en ciidi~iihirpwte
d e 1% m r h torhcim y d a n una Tina ririta opacii, tiicn visitile en OAI, qoo
traza perfectamente el conjiinto del cnyndo pórtico.

--
111. RESULTADO DEL EXAMEN RADIOLÓGICO
EN ALGUNAS CARDIOPATfAS ADQUIRIDAS

Fisinpaiologin de la uancularixaeih ptilmonar m. el curso de car-

diopatiaa. -o) En condiciones normales, Ins arterias pulmonares que pre-
sentan una división dicotiiniica iicnen un mayor dcsarrullo ii nivel d e las
liases: asto íinicamcnto csth en relari6n con la gi.avcdnd; en pasiciiin de
pie, la vnscularización <le bis v&rticcs nptirwe iiihs Icnne (fin. V-11) (una
plnca d e tórax practii:ad;i cahriti abnjo ii,vcrliria esta distribucibri de las
arterias pulmonares).
En cusu de ournrrito de volrtmcn C B ~ ~ ~ B (taquicardin,
C O esfuenos, emba-
razo...), el aumento da perfusión pulmon;ir se harh esencialmente a expensas
d e las vbtticcs, lo que comportará Una igualdad entre la vasculariración d e
los vertires y d e 18s bases,
b) Fisiopatologial- Cuando aumenta la prcsihn capilar pulrnonm a
causa de iim cariliop.itin (por cji:mpl>li>, rnrdiripittiu izqitierds <leicornpenincl;i
cun IVI), la gravedad h x i que esta hiptxlet~siiin sea inúxima en la bisc
(la difri-encia <le »risMii riitni Is I , ; w y cl vi.~.ticees, cii psir:iiin d c pie,,
d r 25 cm dc agub üprurinta<l;imenti, es decir, rl peso de la columna liqtiidn).
RESULTkDO DEL EXAMEN K h D I O L ú U C O

0 b
Fxc. V.11.
a Vas~uisriz~ckinpulmonar normal cn pusici6n dc pie. Le perfusib en
rnAxirna a nivel de las barex.
b) El nurncnto de la imesibn rnpilnr pitlrnansr cornpnrta un edema intersti-
cial. Redistribución de In varculnriznciiin, que nrodminn en el 61m, edema intors-
ticiel. 1, linear de Kerley B; 2, derrnce subnlciirsl.

Cuando 1s p r e s i h capilar pulmonar alcance un umbral peligroso (alre-

dedor d e 25 mm/Hg) se prndiiciri un edema pulmonar.
El' estado inicial es un edema intersticial que predomina a nivel d e
las bases y provoca noccsnnamcnte un;, ru&slrihución d e la vasciilariza-
ci6n ~ u l m o n a rhacia los vbrticen e n los n u r la txesibn es menor Y donde.
e n consecuencia, el edema tiene menos probabilidades d e producirse.
El edema intersticial a nivel d e la hase se trad~iccradiolbgicamentn por
un aspecto bormso de los contornos de los vasos pulmonares (provocado por
el edema dol espacio intcrsticiol periviiscular) asuiindo a iin aumento d e las
irnigenes interstickiles a nivel do las Lases con .iin itiimcnto d e la "trama".
B. condensación de los e p t o s intcrlobulares dar así iin aspecto re-
ticulado a nivel d e Ir bnsc (líneas C de Korlcy) y lus mismos septos que
se alinean p r r ~ p i i d i ~ ~ l u m e r ,ai <18.1 pared Iatcrd del tbrax aparecen engro-
sados (son b i e t ~visibles, ya que son p r ~ ~ ~ ~ t i tanpcncidmente
t<los por 01 rnyo)
Y forman las líneas B d e Kerley. Puede ;isociarse un pequeño dcrrame
pleural.
El conjunto d e estas modilicacionrs ridiolbgicns d e la circulnci6n pulmo-
nnr deben consblerarso como niuy iniwitantcs, ~Indri qiir son anteriores a los
simios clínicos del edema a ~ t i d odc piilirinn. D r d r cl piinto de vista radio-
Ibgico. el EAP o eclnma alveolnr so tradiicii6 p r ripacidades d e contornos '
borrosos, mal limitados, colocailos alredrdnr del hilih en "ala d e murilmsa"
y a veces con broncogrsma &reo. E ~ t a snpncidadcs dvcolsres involucionan
16pidamente bajo tratarnicnto.

~ f e e c i o n e amitrolm (fig. V-12).-o) La eslenosis mitra1 aislada (EM)

se caracteriza por una gran orejucla izquierda. Al comienza, el aumento d e
254 CORAZON Y VASOS

vol~menes bastante moderado Y puede pasar inadvertido en la radio de

frente. En las formas inhs evolucionadas se hace visible bajo la forma
de opacidad redondeada, de mayor densidad en el seno de la sombra
cardiaca en placas muy penetradas. Si el volumpn es mis importante, des-
Lmla la sombra cardíaca hacia la derecha y hacia atras. OAD y d e
 CARDIOPATIAS CONGENITAS 255

perfil se observa iina compresión de la cara nnterior del rsi~logoowcilicndo

con bario.
Por lo general, el ventriculo izquierdo es d e volumen normal y cl botbn
aórtico bastante pequetio. Ademhs, se encuentra une pmmincncia del aria
medio izquierdo (infundíbulo pulmonar), donde la auriciila puede formar
la parte inferior y ofrecer una imagen do doble relieve. En un cstsdio pos-
terior existe una afcctaci6n ventncular derecha y la silueta cardiaia se
modifica.
E n el plano pulmonar, le estenosis mitral da modificaciones miiy cwac-
, terísticas de una hipertensiún izquierda en la pequeña circulaci6n. Se en-
contrarán entonces todos las signos de odema intersticisl debidos a un nu-
mento de la presión capilar piilmonar.
b ) La insuíiciencis mitral (IM) aislada da, en la radiografia siinplc,
un gran ventriculo izquierdo y una dilutacidn d e la orejuelri izqiiierda. El
estudio cin6tico. principalmente, p6rmite encontrar una expansión sistOlica en
la orejuela izquierda, que se busca sobre todo en OAD después de la o ~ s -
ciíicacibn del esófago.
El estudio preoperatorio de una enfermedad mitra1 (EM + IM) corn-
prende siempre una ventriculografia izquierda en busca de una fuga mitriil
predomimnte que pueda contrain<licar toda comisiirectomio.

Patobgio aórtica. -- a) Insuficiencia aórtica. -Los signos caracteris-

tiros del gran ventrículo izquierdo radiológico están todos presentes. Abom-
bado hacia abajo, hacia la izquierda y hacia atrás. Lu aorta está, por la
gennral, dilatada. tanto el cayado como In porcih descendeiite.
b ) Estenosis aórtica. - El tamaño da1 corazón es generalmente normal.
Puede sospechane la hipertrofia concéntrica del ventriculo izquierdo por la
existencia d e u n arco inferior izquierdo m u y redondeado y coiivexo. Este
signo es más aparente en OAl, al principio d e la enfermedsd. lhiste, d e -
m&, una pmtrusidn de lu aorta mcendmte. d e frente, a nivel del arco
medio derecho. Este signo se ve sobre todo en OAI. Las cdcifictciones ahr-
ticas son frecuentes.

IV. - CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS

A. - CLASIFICACION DE LAS CARDIOPATIAS
CONCENITAS

C a r d i o p a l i ~por obatánilo, dn shuni.

Obrf<kulodereclio: estenosis pulmnnar.
Obstdculo izquierdo: coartación a6rtica
256 CORAZON Y VASOS

Cardiopatías que presrntan titia cmnunicoeión anormal c o a ahuni

izquierdo-derecha.
n) CIA (Comunicación Interatiriciilnr).
b ) CIV (Comiinii:acibn Intrrvriitriciilar): cíirnunicaciiiii anormal a nivel
ventriciilar. Comporta un shiint ciya importancia depende rlrl tiiaiaíio del
orificio. Desde el punto d c vista radiulhgim, curaziiri rioiiiinl o cardiomrgdin
par hipertrofia ventriculur der~clio,ron liiprrvasciilarizi~cidn pulmonat.
c) Pcrsisteneia d d canal artcrial (PCA): cnmunicaci(m entre la nnrva
y la arteria piilmonar, con aiitni!nta de las prssiories piilnionares y sindroriie
arteria1 petifkrico, como en I:is iosiificiencias abrticris por la f u ~ aque swninc
el M d t o del canal.
Ilesde el punto ilc vista radiológico, car~lioinrpdia con hiper1rofi.i de
las cavidades izrpierdas, tiil>rrvarciilariz;~~,i(I~r~pulnioiur, ililataciíin <le lii
aorta.

R CordiopatíMi q u e prraent«n una comunicoeión nnonnnl 71 rin nhn-

t h l o hacia nhajo, con shtint drr~rha-izyuierdu.- El sliiint siilq sc pro-
duce dr: riewclia n iaqiiier<ln si r.1 olistkulo rle las vi;is derrclins i!lovn l : ~
prcsioncs en lar cavidades C~PIBC~I:ISa cifras s~ipcri<msii las de las cavi<la-
des izqiiier(1as.
o) Obstiiculo oriRcial i~ inlundibiilnr:
- Tetrahgio de I?&t ~,lr:.
- Trí(ida de Follot I L F : CIA, e:stm'nosis pulmonir, ii~rdiooir$gnliii~ O I
HVD, p i i l n h clero poco v:isciihriz;irIo.
b) Obstáculo triciirpiile.
- Alrerin Irir i ~ l u r u .tricús)~irks,recmpl~,adnslxir iiriu cuhicrta iricni-
branosi + CIA. Vi,ntrírulo dcrrcliu iniis o menos liipoplásicu: ClV frcciieiite.
Dosdo ,el punto de vista rridioliigiio: lioide dcrcciia rrctilin<n, a w > irife-
rior izyuicrdo convexo, nricriri pi,lniun:ir iIi:lg:i<ln.
- Enfermedad do Ebdain: arionialía rlr Ia tric6spide ron rlssi>lozamieriia
hacia aliaio dcl ariillo tt.ir,iisriirlet> Y cstanc;iniienio cn 1st cavicl;id dcrccha
rupruvalvular. CIA cv<!nttial. rcspi~iidlr.<Ir1shunt r+ le, ciílnosis. U ~ s d c
el punto de vista rntlioli>eico, cni.dioi~icanlia.con prniniiicricm dcrccha, ;it.t<:-
ria piilinon;ir ~xilireña.
c) ObstBculo artoriolar piilrnonnr. ..-.Siiidrrmie de Eiseii'wriqir: tuds
cardiopatía que asocia < m i coriiuriic:ici6ri unimml y una igiiiilrlxl de pre-
si6n rriire la arteria piilnii>iiar y In norto.

U Cardiopafias por emur di. tihiramiunto cnn nhunt hidircrcioanl.

u) Transposición completn. - 1,;i ;torta nace del VD, I;i srterin piilitii~.
nnr di4 VI. I,as dos cirr.iilaiiiinc.: son indrlvii<litmtcs. de iilii In iwci.sirlii<l
d e sburits bi<lirci~cionalcs( C I A , (:<V. I'CA). IJesilc el punto clc vista iarliolii-
fiico, vai.diotne~:aliü mlis i, hii.ni>s iniportaiilr, pudiciilo estreclin (;aorta y AI'
etHn cii rl mismo pl;irio s:i~ritnl).Arm irtedio yrnfiindo, hi~rvascitlsrizii~iiin
pdrnoiiar.
 bj Tronco arterioso. - La arteria pulmcinar « sits rniniis nacen de la
aorta por d~liajode una comunicación interventriciilar y provocan tina car-
diomegalia J un arco medio profundo que contrasta con la hipervnsciiln-
~.iziicirinpiilmoiiar. I',n todas itstas melformncionrs es capital la angiografia,
que permitc estai>lccer el dingnústico mediante%el estudio da las lesiones
(lesiones asuciadns frecuentes) y juzgar el estado anatbniico de los diferentes
alcmentos, ~xrinitiendola discusihn c(uirúr&a.

H. - SEMIOLOGIA RADIOLOGICA
DE LAS CARDIOI'ATfAS CON(%ENITAS
MAS FHECUENTES

E1 examen rsdiológico dcl curariin, bajo cuatro proyecciones y m n opa-

cificacián del esátago, p<lrmitc, en la mayor parte de los casos, cl estiidiii
de la viiscultiri~acióri piiluionar (que puede ser normal, qiic puedo eslnr au-
mentada en los shimts iziliiierda-rierccli;i o, por el contrario, Jismiiiiiida en
las cardiopstins ciarió~enescon shurits derechs-izquierda). vi sn,ilisis d e la
siluctn cardíaca en busca de una modificacián do una cavidiid o vasos en-
grosados y, por tanto, un acercamiento al dingnástiia.
 258 CORAZON Y VASOS

in esteno.& oriiicid pulmomr (fig. V-13) es una de las cardiopatias

congénitas más frecuentes, sola o asociada a otras malformaciones. Se define
par la fusión de Ins tres valvas semilunares, que forman un diafragma
más o menos estrecho con una abertura por la que pasa el flujo sanguíneo.
Las consecuencias son hipertensión en el ventriculo derecho y disminn-
ción en el volumen que transita par la arteria pulmonar.
Radiológicamente, las anomalías son bien visibles de frente y en OAD
y asocian una hipertrofia más o menos importante del ventriculo derecho
y dilatación del tmnca d e la arteria pulmonsr con arco medio izquierdo
cbnvexo; esta dilatación es secundaria a lesiones provocadas por el flujo
sanguineo que golpea violentamente el techo d e la arteria pulmonar. Esta
dilatación contrasta con una vasculariznción pulmonar periférica normal o dis-
minuida según el grado de estenosis.
La angiografía debe practicarse por inyeccibn selectiva en el ventriculo
derecho, en proyección de perfil.
b) La coartación aórtica (fig. V-14).-La coartación adrtica es un
estrechamiento de la aorta que asienta habitualmente en la región del istmo
(justo por debajo del nacimiento de la arteria subclavia izquierda). El diag-
nóstico clínico os fácil si observamos una hipertensihn arteria1 cn los miem-
bms superiores combinada con una disniinuci6n en los pulsos femorales.

fia. V-14. - Coavt~dóna6rlieo.

a) De frente. 1, desaparición del botón aórtico; 2, prominencia eventusl de
la subclavin izquierda dilatada; 3, hipertroaa del ventriculo izquierdo; 4, croai6n
coatal; 5, er6fsga rechazado por 1s diletación de la aorta pastestenóticn (+).
b) Angiografia de perfil: dildtación de Ina arterias por encimo de la eslenmib.
1. tronco brsquiocef6iico; 2, rnamaria interna; 3. subclavis izquierda; 4, dilata-
ci6n postestenótica.
cAR»IOPATIAS CONCENITAS 259

Lss consecuencias heinotlinhicas d e estas estenosis san la h i ~ r p r e s i ó nIba-

cia arriba, con hipertrofia vcntricular izquierda y desarrollo de una vircii-
laci6n colaterid con hil~tcnsiiin hacia ahajo.
En Pa placa d o frrntr aparece una hipertrofia de vciitriculo iaquicrrlo,
borradiim rlrl bothii a6rtico y miiescxs iostales en el arco posterior de
la tercera ti la dí,viin;i costilla. Ilsta~ rnursca deniwstmii In hipcl-troh
dc las arterias intrrcostales que revasc~~liuizanla aorta drsccndentc. Son
raras en b. priinrrii inf;irii:ia y iio se ven más que en las tres cuartas partcs
do los casas de arhiltos ron coartación adrticn.
Parn otros, csla d ~ c i b ntime sianos directos: en la zona del h t b n aór-
tico se nora la rristeiicia d e una imsgcn s n "3" que bndiice dir~ctaiiiente
la coartación; In identaci6n corresponde a IR coartnci6n misma; In dilntariíin
suprayaccntc m r r e s p n d e m6s hahitiialmcnte a iina gran artcriti siibclavis
izqitierda dilatada que vienc a siistitiiir la morfiilogia habitual del botón ahr-
tiio. La riiiatnciiin siil~yaccnte correspnde a ~ ~ i i idilatación
i wstcsteiibtir:~
hacia abajo d e In estenosis. Estos s i p o s , hieri claros en el frente, pero
tannbikn cri 0.41. corifirman 1;i hipertrofia vcntriciilar izqiiierdtlii y pmiiitrn,
a veces, tener una imagen directa de la coartacih por la npacificación <Ir1
esófago que vicnr a modclnr las dos dilatnciones.
La anpiografin practicada p r vio venosn o, sobre, todo, por via arteria1
r~trdgrada,permite precisar el grado y el Iiigar exacto <Ir la cslrriusis rri i.c.
laci6n con la liase d e In suhclavia izquierrla y apreciar si, longitiid
e ) La comwnicririán iniersuricular (SXA) (Ex. V-1') . -Es la m i s trr-
S,

cuente y la mejor talcrada de todas las riirdiopatías congénitas; por ello,

n vecos sc. dcsaiibrr iardisnirntr.
La c«riscciienciu dc esta CIA cs iin Iilint izqiiit.t.cla-cIerecI~ay el auniriitri
del volimen en la circiilaciún dcrrcli;~. Ln tri<diiccih radioliigira cs i i ~ w
dilntaci6ti mds o ttienos inipurtantc d e las cavidades rlerrclitis, can pi.uii,i-
nencia de la O D cn la placa de frente y aumento clr IR vasculnrizni:ih
pulrnonar (las ranias rle la artrria pulmoiisi se ven msancliadas y i,rp;iri-
sivas).
El diagiiósiicn S<: <:onfirina por ciitetciisitio: lit sondii franquea cl oriRcio
anormal y Ins <lediiccioncs pasi,mttrica miiestraii tin cnriquecirnirtito rlr
oxigerio en la orciiicl;i derecha como coriseciiencia d e la ~omuni<:aii(>ri dic.
radp.
La ongingnifin $610 cs iitil pira In ldisqurda de tina malforiivaciiiri aro-
ciada, rspxi;ilniivte rl rrtni-no venoso anormal.
d ) La telridogia dc Fallot es, con rniicho, I;i r.;,nliupiitiii ciun0gcn;t
más frecucrito (fig. V-10). Se definc por ciiiitro cltmrntus: wttmr>sis piil~iiii~
nar, CIV, Iiiprrtrofh ventriculo dercrlio y drxtroposiciiin s ó r t i ~ i .
La con.;ecurncia hemodináiniin d e rstiis iria1foirn;icioiies c.; i d ; i u i i x i i i < i
d e las pi.rsiorics en las wvidades <lerecli;is, scciiiidaria nl oi>.;t;ii.iil<irii I:c
via piilmonxr. q i r comporta un shiint de dcrech:, ii izqiii<di ii trni,is di.
la CIV.
E l grada <le estenosis pulnionnr condiciiirui lhi tdcrawia I ~ I enic1..
modnil.
Desde rl punto dc vista radioliiyicn, la si1iict;i ciirrlinca dc In trtr;ilo~ia
de Fallot piiedc ser tioniial.
 COAAZdN Y VASOS

Fia. V-IG. - Tstrn&l<(<t de FnlLil.

«) De hcnlr. 1. arco medio iirofundo; 2, HVD con punta elevnds; 3, hipo-
wsc,,l~riz"ciím t~Ult"0"m
hi Arieiouittfin dc frnitr. 1 , eafOtcr intrnvenliiciilar derecho: -2, estenosis
infundibiilor; 3. ii~indlicaciiinrimiilttines de In aorta; 4, hi~ivssciilarizaci6npul- ;
"i<i""F.

En ciertos vasus son tres los elementos que permiten llegar al diag-
!,isti<.o:
 En xlyiiws casos, la norts t i m e un I r i i y c t i i i i r i w n i i i l q i i t . wiiducc a I;i
rltwcbn dcl eje esofap,otraqiicnl.
La angioxr;iliil por iriyeccihii sr.li!ctiva cii VI '\imtiiciilri <Irri,cho haní
el estudio d c 13s I C S ~ O ~ U S .

24 Annkrgrnlin por día vcnoan.-Ciinsii;lr vrr iiiywkii iiii ~nidiicli, <Ir

innh~st~ en~ .~ m avena pwifi'iira. 1.a opncifinriim sr inici;i rn dicha vena,
Ilsga a le oreiucla y al vrntriciilii dcrcchn. ;itravirsii el Irrho piilmimar y
viir4vr por las vmns pdirionarcs ;a1 crir;i;zbi> i i q u i d o .
Esta tknica, pr.irtii:nnicn¡r rwntn 1 i . , pcrrriiii rl ,ptii<Iio rlr
liis venas y cnvi<ln<les<Icrecli~s;lii rlilrrcihn iicl píailirih di, wtitrastc hucv
S f 1 t i 1 I m , y ~ i w y pr<ililciii:itiw 4 c S raiiias
viwerules.

D La norlogt;n/ia por d a IrnnrfumBor. - - í:wirirtr rn ~iiiiwiilniir I;i ;iiiri:i

ul>dominnl <my i paci<mtc rolor;d<i rii rli&ihitn prono. l . i inyrwiriii iiianii;il
del pro<loctii de contrasti. I>ajo control tclpvisivo pmnitc vcriliciir que lu cx-
trcmidad de la aKidn mi:> corrt~~iamrnte culocotln r!i> la luz níir~tico.
Ln hipocoagulehilidad c«nlinin~licar:<Ioriiialnwtitc 1. via t r a n ~ l u n ~ l x u
Imrqine la lirmosliisi~ ii« piiiilr ser mAs qtic cspm,t.iii~vt
262 COMZON Y VASOS

aorta tarácica o abdominal se utiliza un catéter rectilineo que permite una

eortografia global con opeciRcaci6n de la aorta y sus ramas.
T a m b i h se pueden utilizar cat&tsres m n extremidades curvas que per-
niitcn o p a c i h r selectivamente cada una d e las ramas de la aorta.
Después del examen es imprescindible vigilancia y mmpresi6n del piunto
de penetración del catcter.

Fio. V-17. - Arisrbgrotio: tdcdco da Ssldlnsar.

Punción arteria1 con la ayuda de un tr6oar.
b) Intraducd6n de una gula m&lllci a tmv& del trócsr.
Retirids del tr6car.
C)

d) Cdocaci6n del citéter en le gula metdlica. Una vez colocado. se relira

la guia Y puede realizarse I i Invacd6n de oontraate.

11. - EXPWRACIONES ARTERIALES PERlFkRlCAS

S610 ievisaremw aquí las afaeciones periféticas de origen aleromatoso.
En este capitulo se incluye al estudio de las coronarias, ya que sus
anomalins tienen la misma etioptogenia y una semiolopia idkntica.

I Arteriograffa & b e miamwv~Infabree.

a) T6cnlca. -Son varios los mbtodos y dependen tanto du que los
pulsos femorales sean o no pnlpables mmo de las costumbres y preferen-
cias de cada equipo.
l." Aortograffo por d a translurnbar izquierda (descrita. anteg).
2." Punción bifemurd. - Las dos arterias femorales se puncionun justo
por debajo del arca crural. El producto de contraste sa inyecta a fuerte
pmsi6n, con la que se opuciRcar8n a contracorriente las arterias iliacas y la
aorta abdominal hasta las arterias renales, antes de volver a descender a las
arterias del miembro inferior. Esta técnica, poco traum8tica. da excelentes
resultadns. No se puede realizar bajo los sindmmes de Leriche cuando no
se perciben las femorales.
3." La nortografía por o& rehdgradn: inyeccibn a través de un catéter
colocado en el interior de la aorta por d a femoral o axilar.
La arteriografia de los miembros inferiores es muy dolorosa durante la
inyeccibn, por lo que es preferible practicar sistemhticamente todas lar nr-
teriografhs de los miembros bajo anestesia general o pridurnl.
EXPLOHAClONCS VASCLILAHES 21;s

No cxistc i:rintreindicacióii atisdiitii a catas iii-teriogwfii,~,ya q i lii~ t w h -

eiipciózi rlc tal examen oliidrcr sieniprc ;i una preocupucióii de iwilrii
terap6ittiio.
Sin eniliargo, r s preciso recoRer previatiicnte dgiinus detos, vcrificaiiúli
de la fiinciiiii renal y estudio de la heiiinsiasia, yn qiie tina franca liipori~a-
giilnliili<lad d~br;:i siisp+!ridci. la aovtografia p o r viu translriniliar.
h) Anatumia. - Ln nono nl>dotninol coniienia delantc del <:iierpi>(1,:
DI2 y ecab.? en la bifiircacidn aórtica que se da habitiinliiientc en L4-1.5.
La siliirb de la aorta abdominal, en placas de frente y rle perfil, sólo
es dr f;icil identifiraciím si esta calcificada.

Frc. V-$8.-Aurlii uh<l<i»iiriuly m r rnriiaa rieluiimar.

1, iliacn primitivn; 2. iliaca interna (hiWgSslrird; 3. iliacn externa IIniilco
ilir>fcrnnrel); 4, arteria iliolrinihar; 5, arteria sacra lateral w w r i n r ; 6, artirin
sama lntcrsl infiriai; 7, arteria gliitca; R. arteria isquiútice; 9, s r t e r i ~mdenda
internn; 10. oiiturntriz.

E¡ sistema arteria1 de la &ir (fig. V-18) esti constitiiidi, rnir las sirte-
rias iliscss priniitivas y ramas teminales de Ix aorta que van r8pidanirntr
o dividini en dos ranias:
-. una niitricin, qiie nmba en los br~nnospelvinniis licrineiiies y las pii..
redes, la artrrin hlpogistrica o iliaca,iptcrna;
-- olra que pariiripa poro rn In \mr~til,i~zsciiinde lii pelvis, el tronco
iliofemod (se agrnpan bajo este nanilm dos scitiitwos ;inatómicor clisicos,
lu iliucu crtcrna y 11 femoral común).
264 CORAZON Y VASOS

i ü 1,. arleriowolin del miembro nrperior.

n ) Sori posihlcs varias técnicas:
- E l Imr ;i6ilim inir vi;, ;irtcrial: PI~ n t 6 l c rCOIOCB~O cn CI caytldn ilÍh-
t i w I w r i i i i i i I;i i,pnvifii.:i<,iim ,iiiiiilt;ir>ra ile Ins Irnticos siipi.nnhrticr>s (ttoiico
l,ra<~,,i,~<~c~l':~ii<~~, <l<~rt!d,<,, c:,dti,I:, pri,nitiv:, izq,,ic!r'la, suI,',ln"ia ?~q,,iwd,,);
w n h r x t ~ ,v\t:t t & v i w <IR ~ ~ on paw i f i u ~ d vmmliocrc
~ <Ir los mtrmnns dt,l
,,',ir,!d,ro W , W i < # .
-. l.., iiiir~iih,,< I c 11, ;~xil;iro (Ir I;i Iii~rnrrnllii,>xnil<,i m i h i c m i opicifi-
c:,ciÍm ,le l;,s nrlwii,? <Id , n i , ~ l , , l l r , , s,lp,Ti"r,
b) Anntomín (FRS. V-711 y V-21).

Ii) Anntnmin de Ins nrlrrins rornnavias (fies. V - 2 3 ;a V-2!i)

EXPLORACIONES VASCULARES
 CORAZON Y VASOS

Fio. V-21. - Lni <irterina de 1 ~ 1

mnno. Dirimsicióti habitual.
1. arteria rsdial; 2 , arcada p;+
mar profunda; 3. inter6se.q de pri.
3 mrr sua ario; 4 . intcrúwas; 5. nrtc.
r i i riibiiñl; fi. arcada palmar m p c r
ficinl; 7. nrtrrias didtulcs con cii.
Iiternlcs internis y mtcrrias ilp
dedos.
EXPLORACIONES VASCULARES

-Por su8 amtomosis, I p s ramas de las nrteriai coronsriiis frirninn

corona situada en el surco interauricuioventricuIa~ la se ,.,,,iflcn
una asa anterior que 60 extiende par los surcas interventriculares,
En OAT: el d e del coraz6n se dirige hacia delante y hacia .izquierda
ligeramente hacia a b d w desde la punta del corsz6n la l carnnn
ser6 bien ~ i ~ i b ~
IMStetsdor.
En OAD, el asa snterlnrparalela al plano de la placa apnrwcri bien S . ~ ~ , . , I . ,
COllAZON Y VASOS
 IV. - lNTEReS DE LAS EXP1,ORACIONES VASCI!LAM<IES
Aparte del aspwtu r r q u r n i i l i i , ~ ri%linirlci pi. VI ;itwonia. 1.1 1rsii)ii riii
<It& algiinii iiik fricuentc, rl i i i t r d s dr la, r~\plrii.ir.iiiiiir v;iwiilar<:s varia
se&n cl trrritorio artcrial r o n s i d ~ ~ w h i ,

1,as r\plorai:,<ine anpii,yr.ificas <le loa nnetiriimna alrlumiruilra ~ w r n i i -

li3n prrrKur In Iiical~r.icihrii:\;icta <Irla dilaiaeiiiu wgiwntaxia iltrl rirciiiianta,
eseiici:ilinciiit rn r r h i h con las arterias p ? : l < c i .

- C<iiiipws¡&i>iI+: la arteria siiI>chvia iior iinr r<irtill;i r r r i i r a l o una

i l n o i i i a h di! la c,rinirrü crwtilla; H V W C \ , lii!. , ~ u i i ~ ~ : . ~,111
l f i tiprwrn
~ sino
170 CORAZON Y VASOS

traba p r d m dinioiicas, rii pxticular por la puesta r r i trrisiiiii de l o r fT!ir:a-

¡mis, y necesitan una arterin~rnfinon abdurciun, imprimiendo diversos m<)-
viinieritns do riitiicióii de la c n h c i i hoiiici- o contralaterdes.
-- Lns sinrlronics de Rayriaiiil son de hipcrtonin de Lis arlerins rligilales
sin, en principio, triitiiboais asociado,' riiw se tnducrn p>r fení~menns rlc
vasoconst"cción dolori~sapnivocados por rl frin.
La ;irtrriografi;i miiestra las arterias iiiitiliraquialrs, palnxirer y digitnlw
de calibre reducido, las colatrr;iles de 10s ;ircos palmares están a veccs in-
tactas, pera a rnrnudo no se opacifican, y esto, que i veces se debe n i i n
i-spasiiio, cede tras la sirnpatcctoinia. Las trnnilmsis di@tales sólo ;iparece:t
lardiamente.

VI. - FLEBOGRAFiAS
S Ternicon.
rr) La envografia lnlcrior. - El niCtotln i i i h irecuentaiiiarite ciiiplea-
do es la ponciiin bilateral do Iss venas f~ninralrí.¡.a w n n c~;iviiinterior dcbc
riplwnrse d r frcnte y de perfil.
O ) t. cavografia a u p r i o r se realiza iiiediante inyecri<jii simiiit6iwii en
dos venas de los dos brazos I X I ~ ptinciiin perciitjrica rlc una veiia bnsilica
pnr encima del p l i ~ g u edel codo rnedinnta una agiil;i de puesti calibre.
c) Las flebagtafiss del miembro superior y dcl rnienil>rn inferior se
r~iilieanpor punción de uno vena distal, habitualmcntr en el dorso del pia
o de IU mmo, y no se precisa le denidación rnhs qiir de iiianera oxcep
cioii;il.

W Anaúvtnia.- a ) La vena cava superior (liy. V-37) si. iqiuril IW-

<liante tina placa <Ir fr<!ntc.
Constitiiyc el borde derecho dc las silueta carditica y erii formada por
lu cunflucneia de dos trnncos Iiraqiiioccfilicos izquierdo y dere&
No da runias cwlaterolos; la íhich rama qiic sr opvcificu a veces, p r
refluii. eii el ciiriio de la flel>ografia, es elcayado dn la b i p r s , que desern-
bocii en lii rara posterior de la vena cnvii superior a I;r aihcirn de 9 4 .

6 ) t. vena cava inferior (Gp. V.%) sube a lo liwgo IIPI borde dcie-
<:hn dx. la cdumna, desde sii nrigcii r n el Ixirdr Jerecliu <le LA-L5, para ir
n drsriiihmar en In zona inferior <le ln orejwlit d c r c ~ lSU~ calibre es re-
gular, hasta el nivel de L2, ilonile existe iim (1il:ttacihri currrs~ondirritcal
alx>i:iiriii<:iitode las vcnas renales, utie se trndiice muy a i n e n d o pnr una
p:qiiciia iiiiiaica clara q i ~ eclcniiiestra la Ilrgada de sangre nii upacinciida.
En la i - e ~ i hretrohcpitiiu basta el cruce del diafragrnu existe un afila.,
riiiriiti> priigrt.rivo. Los hordrs <Ir In vena cava sori rrgiilaws.
C) Las vcnas de los miembros superiores comprrnrleri dos r e d ~ s :
- CJim rcd prafiin<lu quc presrntn dos ven;is pnr i l ~ t ~ h ;
-- iinn r d siiperficinl.
 Fio. V.27. -Cauogruf{a auperiw de frwifa.
1. venas subclavicis; 2, tmnco brqiiiacefiilico derecho; 3. tronco Ixuiiuiiice-
fPlbo izquierdo; 4, vena cava aiiperior; 5, iicigos; 6, vena yugular interna dere-
cha; 7. vena yugular interna izquierda; R. vena csvn inferior; 9, arejuelr derecha
~iralongAndose por dentro del VD.

h.V-28. - Covografi<i infetior de fretite.

1, venas iliscsr externas; 2 y 3, a b o
camienta de las venas renale#. opeci8csdw
Por reflujo; 4, reflujo m d origen de las
venas suprahep6ticas; 5, arigan de In v o n ~
lumbpr ascendente; 6, impresión sobre Iu
vena de la arteria iYeco primitiva derecha.
 d) Lns vcnis del miembro inkrior forinari lainbih iinu red proftin.
da, una red venosa suprficial y iiria red venoia pmfiinda (lig. V-2%)).
~a vemiss profunda presenta dos varias Dor srteria.
~a red superficial ioniproride la vena safena intcrns, que dcronibnrx
Hlyimos centimetms por 'debajo del arco crural. en In vena feiiiord, y la
vciirt safen;i extenis, que dcscnil>oca en la v c m ~n~plitca
i, nivol rlc la in(,.r..
liiieo de la rodilla.

I.;is venas se distingiirn de las .irli.i.ias por s i l calibre n& voluminoso

y por la presencia de v:llvul;is que dan a sus honlps im aspecto fr+~toiirwlo.

Laa inrlicocbncn de &S elphracironea vmorar son las sigiiisnirs:

VCS. --Puede estiir cooiprimid> p r iin tiiinur iniccliastíiii<:o, r>ov im
aneurisiwi aúrtico, iowrli<l;i por un proceso nilligiw ir>niigiiri (chirrcr hron-
qiiid), nihs raramente troinlx>snda.
 VC1.- Puede estar tamhien comprimida e invadida por todos los pro-
cesos eurnorales (c8ncsr de rinb), comprimida par algunas anomalías verte-
brales (espundilolistesis), desviada y comprimida en el curso de Rbrosis
y adenapatias retmperitoneales.
Puede estar afectada por una trombosis extensa a partir de las venas
de los miembros inferiores.
La flebografia de los miembrw Inferiores tiene dos indicaciones prin-
cipales:
Los wtices. - La flebgrsfia permite ohjetivar las varice" halo la forma
de dilataci6n de las venas mbs superficiales, que son sinuwas, pero sobre
todo exnlorar los troncos orofundos. verificar su oemaabilidad antes de una
lntervencibn en la md superficial, localizar las perforantes incontinentes
y buscar una insuficiencia valvular d e los troncos profundos.
Las trornbosia venosas se traducen p>r imágenes lacunares, moldeadas
por el contraste. La flebografla localiza las trombosis, aprecia la circulacidri
venos8 colateral y busca una extensión hacia las vedas iliacw, 11s vena cava
inferior y hasta la oreiuela derecha, con lo que puede aconsejar una even-
tual indicación operstoria antes de que el cohgula emigre o ne tome adhe-
rente e inextirpable.
 APARATO DIGESTIVO
gor
R. RO(JSKEI,A

El anilisis d e la radiogrulia simple de abdon~en piiede a y d w en cl

rliagn6:tico de numerosas afeccioncs abdominales.

1. - TECNICAS Y RWYECCIONES
i)aspu& de un examen ~linicocompleto, y teniendo en cuenta d estudo
del paciente, 18s radiografias se efectiian s e p h dlfercntes posiciones y pro-
yecciones.
EL decúhitu permite placus claras y niejor contrastadas que ¡a posici6n
vertical; se utiliza en In búsqrieda de calcilicnciones. Iitinsis y el unhliais de
los contornos de una musa abdominal.
La I>oiicidri de pie nos informa sobre el moviniiento de los líquidos y
de los gases, sobre la evcntual presencia de niveles hidrouéreos y d e ras
peritorienl libre acurnuhdo bajo las cúpulas diafragmhticus (neumoperitonm).
S610 las placas m11 rayo horizontal y placa vertical pueden poner en
evidencia los niveles hidmaAreos.
Tres proyecciones principales deben pnlcticwse ante lodo síndrome de
ubdomen ayudo:
- ASP d e frente en decúbito, rayo vrrticul;
- ASP en posici6n d e pie, rayn horizontal:
- tórax d e frcnte en posiciSn de pie.
Esta última es iin complemento muy útil, ya que servirh de placu pra-
276 APARATO DIGESTIVO

opeiitoria; puede descubrir el efecto pleural o pulmanar de una afecci6n

abdominal o, inversamente, revelar una afección pleumpulmonar que se mn-
nifiesta pur signos abdominales.
Pueden practicano pmyecclones accesorias, en particular, en caso de -S-
pecha de perforación; una placa de frente en decúbito Lateral izquierdo, rayo
horizontal, puede poner en evidencia un pequeño neumoperitonw, visible
entrr el higado y la pared. Las placas de frente en decúbito centradas en
lar flancos permitiren el reconocimiento de un derrame en las goteras parle-
tocélicas.
Una placa en decúbito pmno rechazarti el aire del colon transverao para
mlocarlo en los sementos laterales del colon y llenare de aire la ampolla
rectal.
Ante un atidomen agudo, a la menor duda y de acuerdo don los cli-
nims. M repetiren las placas de ASP para seguir la evolución de las imh.
genes.
+
11. - RMlOANATOMtA NORMAL
(figs. 5'1.1 y VI-2)

El anzilisis de la radio simple de abdomen supone un conocimiento pre-

ciso de 18 topografia, forma y densidad de los elementos nomales que mns-
titiiyen el abdomen.

I El continmfr. - a ) Esqueleto, constituido por la columna, las Últimas

costillas, la polvis.
b) Paredes museulirea, y en particular los p w s , cuyas opecidadas
paraveaehraics m extienden de amha abajo entre D1i2Ll y Las fosns IYia-
caa; los hordss externos de los poas son rectilineos. Son bien visibles en
11. placa en dechbito. El rechazo de esta lines o su borradura debe hacer
pensar en una afección retmperitoneal.
c) El dlsfragma, cuya pmyeccibn dibuja en las placas dos cúpulaa a
dereclia e izrpicrrlri. La cúpula derecha hace cuerpo con la opacidad he-
piitica, ligeramente mes alta que la izquierda. La cúpula izquierda se m-
Iaciona c u i i las claridades gas~nsils do la ckmnra de aire ghstrica y del
6ngiilo cdlim izqiiiertio.

El wntmnijdo.--Sc distribuye en dos planos.

-
U) ?SS vissmras ~'etropetbtmeaics. Los tiriones, cuyo eje mayor es
paralelo ril del psoas (vAa!re cap. V11). los uréteres y la vejiga, cuyo volu-
nian varia scyíin su onhdo de repleción.
El pdricrenr no c.!; visible en condiciones normales; se extiende entre la
segunida Iiiinbar y e! hipcondrio izquierdo hacia el hilio del bazo. DF
perfil es prevertcbril y retrogiistric.o.
El Ulem. cuya opacidad p u d e verse en la pelvis por encima de la ve-
jiga.
 b) LM viseeran 1ntriperltonsdms.- E1 higodo, órgano denso de to-
nalidad hldrica homoghea; habitualmente sdlo es visible su Idbulo dersho.
El hw, cuya opacidad puede ser visible a trav4s de la cBman de aire

Fio. VI-l.
Fia. VI-l. -Abdome#i ~ i i plsp<irm&n
i (ASP). Decúbito doriol, proyección de los
6 r l a o r ubdominoles. (No se ha rspresantado el aire del tubo digestivo.)
1. higado; 2, bazo: 3, riñones; 4, vejiga; S. pcoaa; 6, trayecto de las urbtrrer;
7, phnrrrai.
Fic. Vl-P. - ASP en Mpadei<acidn.
El aire se halla normalmente presente: 1, chmira de sire gAstrlca; 2, bulbo duo.
denal; 3, Angula c6licn izquierdo; 4. hnpulo c6lico derecho; 5, iecto.

EI estdmago, 6rgano hueco, s61o visible gracias al aire que mntiene.

aire que se mloca en el fiindus en poalcidn d e pie y en el snho en demi-
bito dorsal.
El intestino delgado es pao visible en el adulto normal porque s61o
contiene un pom de gas.
E1 colon, dispuesto en cuadra en In periferia del intestino delgado, mn-
tiene a la vez materias fecales y gas. Rescnta zonas d e tonalidad hetem-
~ h e ay piqueteados, en particular a nivel del ciego.
278 APARATO DIGESTIVO

Las opacidades y claridades normdes del abdomen pueden moditknrsa,

aumentar o dfminuir, pem a su lado pueden verse otraa imegenes QWCM
o claras.

a I m b m e r de denahdd &. - Xdemás del esqueleto. esbuctum nor-

males o patnl6dcas muy variadas realizan imhgenes~cblciasy aparecen en
la placa en blanco o en gris. Sus caracteres b p a g r h h s o morfoldgicos per-
miten a menudo mnocer la causa (figs. VI-3 y VI-4).

O Los imdgenes de dnuidod w o . - a) Lu v h r u densas (iiga. VI-5

y VI-5):
El hlgado.- Su aumenta de volumen comporta una opacidad hidria
homoghea bajo la cúpula derecha y desciende las aans cólicas y delgidaa.
Al mntrario, una atm8a hepetica importante puede favomer la a a n n s i h
del Bngulo c61im derecho bajo la cúpula diafmgmbtica.
El bazo.- Una esplenomegalia, si m importante, m l i v una opicldid
en el hlpocondrlo izquierdo que se superpone al r i ñ h izquierda y d m p h
hacia abajo y hada dentm del Angula c6lico izquierdo. as1 mmo la dmam
de aire gBsMca.
-
Los riñones. Un r i a b grande con contornos agrandados. abollados n
no. hm la llnea externa del psoas. En algunas gmndes hipsrtmflpn nnsles
puede localizarse unu opacidad hidrlca difuan en todo el flanco.
Fic. VI-4, - ASP. Litlo* qpni:m
v quiates caklficadui.
1, quiste hidatidico del, hígado;
2, c&lcuinr vcsinilerei; 3, c&lculo
cnraliforme; 4, calciRcaciorio~ edi-
cilarea; 5, cálculo de 1s pclvia; 6,
chlculoa del urétsr; 7, vejiga oslci-
ficeda; 8, dlculoa de vejiga; 9, cnl-
ci8caci6n prost6tiea; 10. ~ á l c u l md,
Wirsunx.

@!a. Y16 - Tumorsa abdominolc~.

1, tumor renal; 2, tumores del
hipocondrio izquierdo (pdnereps, su.
Pr~rrenalsa,&c.); 3, rUi611 izquierdo
descendido: 4, ángulo izquierdo del.
crnd$+
280 APARATO DICESTWO

-
h) Organos huecos llenos d e liquido. La vejiga (fig. VI-7).-En
caso de retencibn, la vejiga toma el aspecto d e un globo ovalado o esfdrico
central d e gran volumen con límite superior convexo.
El intestino.- Las asas intestinales ocluidas pueden estar oxclusivamen-
te llenas de liriiiido, desaparecer de la placa y pasar desapercibidas.

Fic. V I - l .- Rstanció~~usdcel.
La veliga normal (en punteado)
puede 'aumentar de valumen de ma-
nera cotisiderabls y dar &$en a una
opacidad de limite superior con-
vexo.

El ert&nago.- En las placas en decúbito en periodo posprandid, los

líquidos acumulados en el fundas pueden dar una opacidad redondeada del
hipocondrio izquierdo.
c) Los tumores. -Adem&s de las vísceras que acabamos d e citar, que
son visibles en estado normal, los tumores pueden dar opacidades más o me-
nos visibles:
- un tumor suprarrenal voluminoso rechaza el ri& hacia abaw,
- un tumor pancrebtico rechaza el estbmago hacia delante:
- un tumor ovárico o uterino opacifica d e manera asimétrica la cavidad
peiviana. Los quiste% d e ovario constituyen los tumores más voiuminosos;
son esféricos, densos y de limites limpios;
- los tumores retroperitoneales borran el contorno externo del psoas, y
rechazan el riñón. Pueden alcanzar un volumen considerable.
d ) Los derrames psr1toneilea.--A veces son libres, ohos aparecen h.
bimdos.
Libres, se reconocen como una opacidad difusa en las partes declives:
- en los flancos en decúbito, donde rechazan hacia dentro las asas in-
testinales ailyacentes (fig. VI-8):
- en la pelvis menor, en situación vertical, provocan una opacidad me-
din en formii de media luna con concavidnd superior (fig. VI-8).
EL ABDOMEN SIN PREPARACION 281

Tabicados: estos derrames dan lugar a opacidsdos de contornos bormsos,

dificiles de descubrir salvo si existe imagen a&ea de un absceso a este nivel.

I d g e n u & dnuidad grcuo. - Son poco importantes; son las que sub-
rayan los contornos de las visceras intmabdominales (riñón, psoss, etc.); son
mOs abundantes en el obeso.

Imdgnrai & d d o d gucoaia-a) Los gisea situados e n las cavi-

dades digestivas. - En el h i p n d r i o izquierdo aparece una imagen ga-
seosa que corresponde a la c h w a d e aire del est6mago; una. imagen gaseo-
sa s nivel del bulbo duodenal; algunas imágenes gaseosas menos importantes
en el intestino delgada y gas mezclado con materias fecales en el mlon que
dan aspecto de espania @R. VI-2); estos gases fomun t a n b una claridad
homogCnea como un aspecto piqueteado. So Ics sitira en cl tubo digestivo
gracias a su topomafia y s la forma da sus contornos.
S i el tránsito intestinal se enlentece o se internirnpe: los gasos y los li-
quidas intestinales se acumulan y distienden las asas. Así se constihiirán, sc-
gún el grado de enlentecimiento, zonas gaseosas e imágenes hidruaéreas.
En caso de oclusiún rejleia o infhmatoria, la retención de gas intestinal
se traduce par aciimulacihn en grm númcm de colecciones de pases, de po-
queño tamaño, repartidas de manera difusa en el intestino delgado y el cobn
en imagen de damero.

Fra. V I - B . - D s r . n ~ s inlroperUando1. Opacidad de limite superior cbnewo El

liquido presente on 1% gotera narietoc6lica (1) sapws al colon dc la p d .
-
Fra. VI-% Aunsnto del oirc sn el tubo dl~e&iuo(aire inlrc.l.lurninal). Pimais
intsllinnl. imagen en damera. 1, delgada; 8. colon.
289 APARATO DIGESTIVO

Cada hurbuia contiene pooo o nada de liquido y , en las placas en p a i -

ci6n d~ pie. los niveles hidroabreoa son poca numerosos o es& ausentes
(68. VI-8). El carhcter difuso d e !a retención puede probarse p>r la placa
en decúbito pnmo que, si muestra el aire en la ampolla rectal, evoca la au-
sencia de obsthculo en la zona inferior del colon.
En oaso de ocbsidn mechica, por estrangulaci6n o p r obstmcci6n. el
liquido retenido en las asas por encima de la estenosis da lugar a irnigenes
hidroa&ieas.
El tamaño, la forma, la situacibn de las burbujas y de los niveles vadan
según la mna del obstAculo y h imprtancia de la retenci6n.
- Las asas delgadm ochidss dan burbujas a menudo numerosas, pe-
queiias, más anchas que altas, en siturci6n central o estratiRcada desde Po
fosa iliaca derecha hacia el hipocondrjo izquierdo y toman progresivamente
una disposici6n veliical en tubo de órgano (flg. VI-12,). EP nllmero de "Der-
bojar y de imágenes hidroa6rens se acrecienta con la duracibn de la oclusiijn.
- Las asas có1icas mluidns se reconocen como birrbujsi volurninoeas.
únicas a pom nume%was,aihiadns en 1a periferili, más altas que anchas ifi-
gura VI-11). Una oclusidn chlica puede romplicarse tardíamente a nivel de
intestina delgado.
b) E u extmluminal (fig. VI-lo).- Ch fa- de h imagen g-a
permite descubrir 1s presencia de gas ix~dumiusl.
- Aerobilia: presencia de aire en l a s vias biliam, patdb&as (fistuka
bilidigestiva) en ausencia de anastomosis biliwliuestlvs o de htervcnición
sobre el esfinter de Wdi.
- hleumopnrltm: si el gas extrnluminal pesa a Pu cavidad perit~ma1
libre, el gas se acumula en las partes m& altal. baja las ciipulnr didragrnb
ticaa, cuando el paciente esti do pie (gas subfr&nfm).
En caso de absceso en psritoneu tabl&do, Is. burbuja g w sus-
pendida, &. Es a veces dificil de descubrir.

aI Las Ii- -
(Bg. VI-4). La radio simple de aldomen e n decúbito dor-
sal muestra limpiamente los litiasis opacas, es dwir los cUculus l o m d m p r
sales cilcicas.
a) Las lltinria bllhrea deben buscarse bajo la sombra hepBMc. en el
hipocondrio derecho. Los cálculos wn úninis o múltiples. Redor& o h a & -
gondes, estbn s veces formndos por estratos concéntricos m& o menos al-
ciecsdos. Se ngrupan habitualmente en la vesicuk. Se pmyectnn por delante
<la la columna ori la place de perfil.
b) L.B Iltlcah de! WImnng.-Son ~Blculasalargados que sl? p u d m
observar en el traymm del Winung, en una línea hnzada enho d h n m de-
recho de L2 y el h i p n d n o izquisído.
E L ABDOMEN SIN PREPAWXCION 2.93

redondandos y estntlficados, otros flnnhente, muy pequedos, en el llmite

de la vlelbilldad, deben buacnnie en el trayecto de la8 v h s urlnsrlw (v. cn-
pitulo VII).
8 Lu placiu de ASP an -a -
apdo. Ante un slndromo d6nlm da
abdomen agudo, una placa de tdrax de f m t e y dos placas de ASP da frente
do pie y en decbbito dorsal permiten orlentsr el dlagndotlm de perfornci6n
y de oclusl6n.
a) La psrforac16ip de una úlcera gáatrlcn o duodenal o de una laal6n
Intestinal comp.* el pao d e gas y de liquido a la cavldnd psrltonsal. SI
el wrltonm M está tabicado. al uas aa alma can^ baío Iaa cúoulw dlmfraa-
m9bcai en poslcl6n de pie. 51 elorlflcio de perforacibn es &usfio o e&
tspndo DO^ una I n n.l s e.. a . imagen en media luna naseoas su de difi-
~ l p ~ o i c la
cll evl<lencla; entonces se hace necesario continuar las exp~raclonsscan una
plica de frsnta en decúbito lateral lnquierdo y una placa centrada en las
c ú p u h . SI el gsrltonw aath tabicado, h a placas en diferentas I)oa!cianea per-
rnliirh movllfrir la coleeclb gnswsp p r a mdesr loa limltes de la cavldad.
b) La oelwl6a.- La retencldn del mntenldo intestinal puoderi provo-
carla doa m.wanI8mom

-
Fic. VI-10. Gas snialuntliinl íbD>erlsat<rcid~il.
peiltoneal: neurnopsritoneo; 2, bliiir: pcmbilie; 3, b.ep6tico o suhfrdnicn:
1,
sbacesa; 4. absceso apendiaular; 5, pared intestinal: neumslosia intestinal (muy
i.18).
Fia. VI-11. -0clualdn edllca. ASP en blpedeatuel6n.
Grandes imbgencs hidroaerenr m63 dtnp que onchau con hnurlrnci6n.
284 APARATO DIGESTIVO

- k desaparici6n del paristiltlamo u oclusión funcional;

- la obstruccl6n de la luz digestiva u oclusión mecánica.
L A oc~wtlai6~ niNcirmu. es puramente refleja, secundarla a una afocclb
vecina (litiasis biliar o urinaria. pnncreaiitls, traumatismo. etc.). Le oclusión
funcional se -noca por lea &nemsas b"rbujas intestinales &e dan iml-
penes en damem sin n i d hidma&reu (fig. Vl-9). Las burbujas a menudo
son difusas Y numemsas. amuoadas en la vecindad de la zona oatol6nica.
Las d;sianes func¡o&l& prolongadas pueden extenderse y m& un
aspecto mecánico con aparici6n d e niveles hidmn6reos. Es el cano de Iaa
ocÍuslones inflarnamrias por apandidtis, salplngltis y pstoperatorias aemitar-
dias (8."-10.' día). Inversamentq algunas parltonitis authticas no alampre
se ammpañan de ocluaionss d e j a s .

he. VI-12. -0cluddn da1 ddgado: ASP sri Mpderiacidn.

PequeRsa imlgenes burbuleantea más ancha. que dtns esealonada~ deidc 1s
lmn llisea derecha al hipacondrlo izquierdo.
Ro. VI-13. - Vdluulo de dgmoide.
1, valiimlnoss ass aigmaldaa oblicua; 2, zona de toralbn; 3, segmentos c611con
dilntndn. por encima de la torrib.

~ -
L A o c ~ u s 1 6HECANICA: Es de dos tlpos:
- ohstmcción pmgresiva, debida a un tumor intraluminal a una esteno-
sis por lesión inflamatoria o neoglhica;
- estrangulnción de instaurncib brusca; puede deberse a un v6lvnlo:
torsión do un asa, un cstrnngulamiento hemiario o una invaginncibn aguda.
E L ABDOMEN SIN PREPARACION 985

Ante un cuadro radiol6gh de oclusibn mechica, el anbliais de La placa

debe responder a tres cuestiones:
- el lugar en que asienta el obstheulo: delgado o colon (figs. VI-11
y VI-12);
- el mecanismo: las oclusiones por estrsngulacibn dap precozrnsnte en
las placas una asa en U i n v d d a con ramas desiguales que convergen hacia
un punto fijo (en herradura). Aparece ripidamente una dilatacib pmd-
mal. Ls oclusibn por estranpulaci6n debe intervenirse urgentemente;
- las oclusiones por obstrucci6n dan a menudo imdgenes hidma6reas
numerosas y escalonadas de forma variable s e g h la lacaliznci6n del obs-
táculo.
c) La causa de la oclusión a veces se descubre en la misma placa. -
El v6lvulo del colon pelviano se reconoce por una enorme asa repleta d e
aas que ocupa tres cuartas partes del abdomen en forma de un arca con
dm ramas verticales (Re. '41-13).
- El vólvulo d e colon derecho da una gran hurbuja n menudo locali-
zada en flanco izquierdo y un pequeño nivel liquido que testifica !a obs-
tnicción del delgado.

Pro. VI.14. -
lieo billnr. Ob~truc-
ci6n m~cdnlca. ASP en decúbito
doriol.
1. asa delgada dilatads; 2, sera-
billa; 3, cllculo opaco enclnvido en
el delgado.

El Ilw billar se iospecbs por doi algnos: la Imagen directa del chlculo
11 es opaco a los myoa X, y sobra todo, por la sxiatsncia de una aembilia pro-
vocada por una flitula billodlgeitlva (Bg. VI-14) entre veslcula y duodeno,
por la que el cRlculo rwwnaable d e la ocluaitm pueda emigrar y pasar d
Intalno.
- En alp.tnoa caaoi i e r h nscsiarlal explorsclones radiológica8 mmpls-
mentalles (UIV, colanglografla intravsnosa).
280 APARATO DlCESnVO

El enema con bario debe practicarse siempre con prudencia. Por el ries-
go de mhira no deberi practicarse nunca ante una oclusibn inflamatoda o
una distensión importante del ciego.
E1 trhnsito del intestino delgada e&$ a veces indicado en cesa de ob&
thcufo Incompleto en aquel, y sobre todo en ausencia de perforación.
En le prktica, en un buen número de casos, no se llega 81 di~gn6stim
final sino .has la lapamtornla.

II. - FARINGE P ESOFAGO

Como toda exploración de tubo digestini, la faringe y ca6fago se explora

previa degluci6n de un producto o p m . Ente g d u c t o tarda máa de ocho
dias en mr eliminado, por lo que pue*? nbstnculizar la reallzsci6n de poate-
riorev exkmenes radiológicos del abdomen.

- -
i k s fdwe (flg. VI-15). a) DLnimlca. A -da deglucibn, la lengua
se mntrae, se redondea y se aplica contra el pniadar; h epiglotis se abate
hacia aháa pura cerrar el orificio laringeo y la Civuh se levanta pure cerrar
la rinofaringe.
Tras la adrnlsi6n del bolo ali.mentarlo, la faringe se contras mientws que
los senos pirirormes se vuelven a cenar y se miaja la boca d e Killian. El
bolo dimentario paan ari nl esbfngo. Se trata de imhgenes fugaces; es pre-
d w multiplicur las placas, o mejor, malimr un registro en nmpllfoto$rafh e
incluso en magnetoscopio o en radiocineinatograflP.
-
b) Mooafolojgla. Vista de frente en reposo, h faringe es16 Mmitada en
lo alto por dos repliegues o surcos glosoepiglótlms; por debajo se reconocen
dos fondos de san> m8s anchos, skni$tricos que constituyen los senas pirifor-
mes. Entre ellos se encuentra la laringe no opaciíicdn.
Vista de perfil, la faringe este limitada, por delante,,por In base de Ia
lengua, los surms glosoepiglbhms, la epigintis y, por debajo, por los senos
pirifonnes; en lo alto por la Úvuh y por detrás por Ia pered varPebnil
cervical.

E4 Wfego.- a ) Dlnirnlei. - A cada deglución, la luz esofhpica M, abre

por su extremo superior, sa cnrga del bolo barirado y lo conduce hasta el
cndips. Hay, pues, abertura transitoria de un segmento esofhgico inmedia-
tamente seguida de una onda de mntracel6n: es la onda paristAlHea pri-
Marh.
FARINGE Y ESOFACO 287

1,) Morfalogla. - El eshfago normal comprende tres segmentos:

- CEnvicm, bastante corto.
- Ton.ic~co, que sigue un trayecto medio por delante de la columna,
tiene la forma d e huso d e bordes &tos y presenta dos compresiones sitiiii-
das en su borde anterior e izquierdo; la más clara es la compresión aórticii
y, ligeramente por debajo, la del bronquio principal izqiiiado.
Tras el paso d e la onda peristbltica, la luz del esófago se cierra y el
bario retenido entre los pliegues de la mucosa dibuja dos o tres lineas lon-
yitudinales paralelas y regulares.
- El edfago abdominal es muy corto y acaba en el cardias, situado cn
la cara posterior interna del fundus gástrico. Forma un ángulo agudo can 1n
chmars d e nlre gástrica o ángulo d e His. La unión esofsgogdstrica esle nor-
malmente en posición subdiafragmática; forma un sistema que se oponc nl
reflujo gastroesofQgico (fig. VI-16).

Fio. VI.15. -La faringe.

11) De frente. b ) De wrfli.
1, base de la lengua; 2, surcos glosoeplglbticos o vall8cul~n;3, aenia piti-
formes; 4, baca esofágica o de Killinn; 5, pared de In faringe; 6, cpiglolii;
7. fosas nasales; 8, vrlo del pnlsdar que se prolonga can la úvula; 9, veatibulo.
Durante la deglueiún, el velo del paladar impide el rrfluia hacia Iai Iosns
nualer y la epiglotis se reclina Dora evitar el paso del slimcnto a In Irbquen.
 ' APARATO DlGESTlVO

o) De frente.
bl En OAD. l . disfrag-
nin; 2 , bngulo de Hip.

Lo faringe. - a) Trastornos funcionales. - Las paresias II parRlisis

de la farinpc parciales o totales provocan d e un lado estnsis y por otra parte
fahas vias; hacia las fosas nasales si la úvula esti paraliza<la. hacia la fnrin-
" y Ila triqiiea si la epiglotis ni, se reclina.
h) Las lesiones orgánicas.- Los diverticulos pueden ser laterales o
posteriores. LOS lngunss por defecto d e opaciíicnciím r s t h i meniido en re-
lación con iin tiimor.

El ealfago. - n ) Trastornos funcionales. -

Discimsio por ondas re-
cundarias. - La ondulacibn secundaria nace de la porción inferior del eró-
fapo tovicico y se propaga hacia lo alto por un inoviniicnto antiprristálticn.
-
Discirirria por ondas terciarias. Son muescas mar#nales Wco pmfun-
das y estncionnrias que se forman todo n lo largo del csófalro y realizan al
~iiAxiinoespasmos escalonados.
b) Lesiones orgánicas.- Los bordes del esófago son normalmente rec-
tilirieos y iinipios.
La7 estenosis constituyen la csencial de la patologia esofigica. Esquemh-
ticamente, en caso de estenosis malipnas, la estreche2 es exc&iitrica, irreyu-
lar, lu zona de iinión con la porción sana es abmpta. En caso de estenosis
benignas, son axiales, r e ~ l a r e sy progresivas (Bg. VI-17).
Las lagunas se deban al desamllo de una proliferación en la luz e s e
figica, o a la compresión más o menos profunda causada por al desarmllo
de iinu formacibn extraesofPgica (adenopntias, comprrrinnrs vasciilares, tu-
riiorn rnediastinims) (fig. VI-18).
Los nichos esofágicos forman psqurños salientes que pueden pasar desa-
percibidos si Is incidencia no los proyecta en un borde esofúgico.

Is Cdncer d e edfogo. - Se presenta esquem~ticamente bajo tres forniüs:

infiltrantc, vegetante y iilcerosa. Estas tres formas se asocian frecuentemente.
FARINGE Y ESOFACO e89

Las pequefias lesiones se identiíican difícilmente, sea porque el enfermo

consulta despues de varios meses de dolor y de disfagia, sea porque la lesib
no se demuestra en las placas: una pequefin rigidez localizada puede no
visualizarse sino de perfll (8s. VI-lea); en efecto, no hay ni estenosis ni
dflataci6n. El diagnóstico se confirma por mdoacopia.

-
FIG.VI-17. Eaienotir smfdnlca..
u1 Estenosis irregular. exc4ntrics: elncer.
b) Estenoaia regular, sxid: citenosir cAuiticai o
pbptica.

En un estadio más evolucionado. el diagnbtico radioMgico es fhcil:

- sea forma infiltrante, con estenosis exc6ntrica. tortuosa. uifractuosa,
- sea forma vegetante, traducida por imágenes lacunares e irregulares.
La proliferacib ensancha el conducto y ohstmye la luz. Cuando el tumor
se necrosa, se constituye una imagen de nicho en centro de h masa. Este
nicho limitado por un rodete, forma una imagen de menisco (fig. VI-18h).

8 L a estenoni por edtulicoi. - La ahsorcih accidental o voluntaria de

,iáusticos (sodio, agua de Javel, etc.) provoca un estado de shock y, secun-
dariamente, en algunas semanas, la atmfia concéntrica de la pared con este-
nosis intensa y axial de bordes regulares. La estennrls es en general larga
Y progresiva (fig. VI-17b).

8 El megaeibfwo. - Se bata ante todo de un trastorno funcional del car-

dias, que se opone al relajamiento del cardias cuando llega la ondulaci6n
esofágica primaria. Se constituye progresivamente una enorme dihtacibn de
todo el es6fago hasta alcanzar una imagen tipica: el esófago es ancho, su
d i h e t r o se multiplica por tres o por cuatm y, hasta m6s. Se alar&% Y m
290 APARATO DIGESTIVO

acoda al lado derecho, de tonalidad heteuoghea (según los residuos alimen-

tarios. A nivel del cardias, existe una mnstricci6n progresiva, axlal. en "pun-
ta de ltípiz". ,
Hecho raracteristico es la ausencia o extremada pequeñez de la chmara
de aire del estómago,pues el aire deglutido m n los alimentos no pasa. El
paso del contenido esofúeico es intermitente, y s61o se produce si la cargi
alimentada o liquida sobrepasa un cierto umbral.

u Psrfil Frente

Fic. VI-18. - Aliomnlim <le 108 bordea y de Ina c m m del sadfogo.

Ripidez vista de perlll (de frente. puede no resultar visible).
u)
b) Ulceracibn neopl&rtirn (meniscos de perfil y de frente).
C ) LPYUDBirregular de perlll.
d ) Lsgunn raguler.
e) Compresi6n enrinsoca.

B# h d p o . i e b n c n cardbf&ndie<is y h e m h hlataka (Rg. VI-19. -a)

En curo de malposiel6n eardlofúndica, el A n d o de His este abierto, y el
cardias entra en contacto con el anillo hiatal. El segmento abdominal del
esófago tiende e desaparecer.
b) Las hernlas hiatalca. - Aparece un deslizamiento supradiafragmi-
tim del polo superior del estóma~oo travP8 del orificio ewf4gim.
FARINGE Y ESOFACO

FIG. VI-19. - dl«lviiricioaer crirdiofii,id<cua heriiios hlatoler.

aj Malposicián cardinfúndica. Apertura del h g u l o de His.
bj Ilernia hiatal pru deslizamiento. 1,'esfinter inferior del es6fagu; 2, arnuuls
epifrhice; 3, cardiar; 4, hernia; 5, estrechez infcriiir de la hernia.
O) Hernia ~nrncrof6gica.
d ) Hernia ~ i 1 ru's6fago coito.

Desde el punto de vista morfológico:

- Ya m6s frecuente es la hernia por deslizaniiento: el cardias pasa por
encima d d orificio hiatal, seguido d e toda la d m a r a d e aire ghlrica o par-
te d e ella;
- la herniu paraesofágica, inhs rara: cl cnrdias pemanecc e n pasicióii
subdiafragnAtic~y la c6mara de aire gjstrica pasa a través del orificio hiiilal;
-. hernia par <Ieslizamiento y paraesofágica: pueden combinarse for-
inunda hernias voluminosas, sobre todo en el viejo;
- la hernia hiatai por deslizamiento con esbfago mrto, seria condnita.
61 esófago ees cnrto y. la ciimara d e aire gbstrico se extiende par encima del
diafrngrna. Este tipo d e hernia favorece la constitución d e unn esofagitis
+ptica, con pslenusis axisl y, .?.veces, idceración.
Desde rl punto d e uialo funcionnl, el reflujo no está unido id voliimen
dc la hernia: hernias pequeñas pueden presentar un reflujo importante.

li Vcriees erafógienn. - En caso de hipcrtensih portal (fig. VI-44), los

plexos venosoí siilirtiucoros del esófago pueden asegurar la derivación d e
ssnwe venosa partal hacia el sistema cava. El dihajo inumso fino y rrgu-
lar del tercio inferior del esófago se vc rcemvlazttdo . nor ..nruesos cordones
sinuuros inis n menui nliiindantes; entra ellos se lofaliza el hilrio. Alwnas
vwices esofágicas, particiilarmcnte voluminosas, pueden tener iin aspecto
reudaturnoral. L;is varices esiifágicis se asocian hiibitiialiiiente cnn varices
del fiindus gástrico.
292 APARATO DIGESTIVO

UL - ESTÓMAGO Y DUODENO

8 hpWch.-El paciente debe estar en ayunas y no haber bebido ni

fumado d d e la vlapsra. No debe haber tomado ninguna sustancia opaca
d e d e irea d h antes mmo mlnlmo.
8 Tianbi.-El sulsto bebe, bajo mntml de radiosmpia, un vaso de sus-
pensl6n acwaa d e aulfata de bario. Durante el t r h i t o . las placas se p n c -
tican en divenai pmyewlonm (Bg. VI-20). La búsqueda de hernia hiatal se
nsocin habitualmente con el iránsita gastduadenal.

11. -RADIOANATOMlA NORMAL

-
8 G r M b dindm(m. Lp podón vertical del estámago es un segmento
inmbvll que a deja dlitsnder pnslvamente durante la replecibn.

-
FIO,VI-PO. Por(o(oma e i t d d r en un trdnalto gadwduodmul.
al h pta. 1, capa flnai e. hante; 3, OAD non cnmprnlOn; 4. perfil.
b) k D w o prono. 1, mlunto; 2. mis bulbar.
O) DWLlblto d ~ n a l .
ESTOMAW Y DUODENO 293

La porci6n horizontal cstd rcmrrlda por ondulaciones que se propagan

hacia el canal pil6rim. Algunas ondns fuenan la apertura del piloro y hace
pasar una fracción del contenido ghsMco al duodeno.

Fia V1.21. - Lna difarenlei Padsi da1 ra4naso (de frente y de perAlI
l. esófago sbdomlnal; 2, cardiss; 3. hnmlo de His; 4. fundur o e6mua de
sire gástricn (de pie); 5, cunsturs mayar; 6, curvatura menor; 7. porcldn vertical
3 cuerpo gástrico; 8, porci6n horizontal o antro; 9, canal pil6rico; 10. bulbo
duodenal; 11. gen" superiur; 12. 2.. porcidn duodenal; 13. genu infcrius;
14. 3.' porción duodenal; 15, 4.. wrci6n duodenal; 16, ingulo duodenoycyunal
o Bngulo de TreB; 17, prhnerss san3 yeyunslo~; 18, limite inferior del fundus;
19, cara posterior; 20, cara anterior; 21, diafragma.

8 El d i m e rnucom. -Las paredes int&nas d e lar cavidades gártricus Y

, duodenales están tapizadas por una m u w a d e espesar variable cuyos plie-
gues mnstituyen un relieve que da una imagen d e aspecto no hornogcneo
-nido por lineas panlelas. El bario tapiza la rnumsa y llena los esp~cios
situados entre los pliegues (flg. VI-2.3).

Los ~ 0 w wcinoa.-Tda
1 hipenrofia o tumbr d e los 6rganos veci-
nos puede crear una compresión sobre el est6rnago (figs. VI-24 y VI-28).
884 APARATO DIGESTIVO

Frente

C
c
r
C

Fio, VI.28. - Tipon de morfolopla

(de frente y de perfil).
pdstdco.

o) Horlrontil. 6 ) Vartlcal. c) En casca.da.

de 1. base del bullin.

a) Pllepuea
d) Corte de u n e a t h a g o al oomlenm de la replecl6n. 1. cara posterior:
2, cera anterior; 3, pllsgues; 4. Ouroos rellenoa de barlo.
ESTOMACO Y DUODENO 295

a b c d
FE. VI-25. - Compreaiotles ertrin~scnadel ealdrnngo.
ni Esplenomegalin.
b ) Hepstnnieadin.
C ) Turn~f~cción del cucrpii del pbncreos,
d ) Mipeitrofla de la caheza dcl phiicrens.
 APARATO DIGESTIVO

-
El nicho (fig. VI.26). El t6mino nicho designa una mancha opaca de-
bida al aciimuln de bario en una cavldad excavada en la pared. Es fbil-
niente visible si se encuentra en un borde y lo deforma. Todo esto visto de
perfil. De frente, s61o sera visible a traves del espesor del bario bajo com-
presión o en una pmyecci6n que coloque el aire delante de ella. La forma
y el tomaño del nicho varia según que la ulceracián este excavada en p n r d
sana o en pared infilmida y vegetante.

Fio. VI-26.- Nicho8 gdslrlcoa.

01 Olaera benigna.
b) Ulcera msiipns. Nicho en forma de menlsco.

o) El nleho en pared - n i o "en sumi;' es benigno. De pedll, sa

presenta como una prominencia o p c a y triangular, de fondo redondeado y
hrdes reytilares que emerge por fuera del cantomo habitual del est6mago.
A nivel de la uni6n del nicho mn el borde gástrico existe una ligera promi-
nencia llamada "ukw wU".
De frente, el nicho aparece mmo una mancha o p c a bien redondeada,
rodeada por un anillo claro, regular, los pliegues vecinos ninvergcn a me-
nudo hncia 4; los corta el nicho sin deformarlos.
b) El nicho en pared inflltridi: nicho "en austriccl6n".- Se en-
cuentra retraido en el cantomo habitual de la luz ghtrica, es triangular
tmto como plano, se une par los bordes por una zona de desnivel poco pro-
ESTOMACO Y DUODENO 297

fundo. Representa una úlcera poco profunda, excavada en una pared escle-
minflamatoria.
c) El nicho en una pared vegetante: nlcho maligno.-El nicho for-
ma en este caso una mancha plana, retraida y empotrsda, en relaci60 con
la curvatura gástrica; separada de la luz y de los pliegues mucosos gkstri-
cos par una banda clara y ancha que forma un rodete alrededor del cual
los pliemtes estAn engrosados e inflamados.
LM lagunas. - Es clbsim oponer las lagunas bien redondeadas u ovn-
ladns de los tumores benignos a las lagunas irregulares de los cbnceres ve@-
tsntes De hecho, será la histologia la que aporte la pmeba dennitiva.
La ri@er. - Designa la inmovilidad parcial o total de las paredes gas-
tradiiodenales cuando re propaga una onda peristbltica. Cuando se extiende,
cl segmento aparece mmo fijado; cuando es corto, la onda se para a su
nivel y la levanta en bloque' como una "tabla sobre las olas".
En las placas, la rigidez se traduce un aspecto indeformable de una cur-
vatura tanto como por la apertura del ángulo de la pequeña curvatura que,
en lugar de ser ngudo. se redondea o forma un Angulo obtuso.

LM niadificafbni~da los p l i e w . - El espesor de los pliegues puede

cnmbiar con el grado de replecibn del estómago. En condiciones n o d e s
los pliegues son paralelos. Esta orientaci6n del relieve se modifica a menu-
do alrededor de las úlceras, cuya cicatrimcibn O evolución esclemsa ejerce
una traccih sobre la mucosa adyacente.
Las gastritis donominadas hlprtr6Rcas engruesan los pliegues; por el
contrario, las gastritis denominadas ah6íicas los borran. El estbmago apa-
recer& liso, con imhgenes homog&nees. Estos aspectos radiol6gicos no per-
miten llegar al diagnhtico pues no siempre concuerdan con las informacio-
nes de la endoscopia y la biopsia.

Lo. h m o n s . - El tumor más frecuente es el epitelioma gbshim (figu-

ra VI-27).
El cinesr Inlclil es superficial, M afecta más que a la túnica mllmsn
y no penetra en la muscular* mucoaae. Se traduce radiolbgicameote por:
-
- una rigidez localizada o una pequefin laguna poco llamativa;
un nicho poco excavado limitado por un discreto mdete; el aspecto
radiol6gim de este nicho puede sugerir un nicho benigno. pero existe una
rigidez colateral resistente nl tratamiento;
- una fase muy precoz puede caracterizar* w r la bomdura localiza- .
da en el relieve mucoso, dificil de ver :n las placas pero accesible a la
fibroscopis y con blopsias múltiples.
-
El cincsr avolucionido. Se m~n%sta por una laguna de base ancha
y pooo profunda, en cuyo centm aparece un nicho ancho y plano. De p r -
RI, &e cAncer iilcemvegetante presenta una Imagen en menisco.
 Fm. VI-27. - Cdiaeeres gdatrico~.
1 y 1, rigideces localizada$; 3, linitis ~(Artricns;4, cúncrr ulcerado; 5, cbricer
localizpdo en el fundus; 6, estrechez neapIAsica del cuerpo; 7, estrechez neaplbicn
del antro; 8, estenosis de piioro; 9, Úlcera maligna del Bngulo de la pequen*
curvatura; 10, cúnccr superAciai de Iri iiequeñn curvatura con ui~artura del
Bngulo.

Las formas infiltrontes (linttis) se manifiestan por una rigidez difusa mn

apertura del hngulo de la pequeña curvatura, aspecto fiiado del estbmagu
que tiene su capacidad muy reducida y se evacua rhpidainente a un mnrco
duodenal distendido.
Las fcmm topogrdficm:
- el cáncer del fundus es frecuentemente vegetante y f o r m a u n a opa-
cidad en la claridad gaseos'a del palo superior del estbmwo;
- el chncer del antro, a menudo ulcerovegetanee. evoluciona hacin la
retiacciiin en "cora&5n de manzana";
- el cbncer de piloro provoca una estenosis precoz y produce una dila.
tncibn progresiva del estbmago;
- la locnlizacibn duodenal es excepcional.
Las Úlceras gashaduodenolea.- a) Lss úlceras no complicadas. -
La localización ?hs corniin es la pequeña curvatiira ~kstiicay una de las
cnrnr del bulbo; otras localizaciones son, por i>rrlrn <Ir frecuencia: el píloro.
ESTbMAGO Y DUODENO 299

el fiindus. el antro. la segunda porcihn del duoiieno y ln :ron curvatura

gástrica.
La úlcera de la PC~UCMcurvatura da un nicho "en suma", con conver-
gencia de pliegues hacia él. Mirando al nicho, la zraiicurvatilrn puede pre-
sentar a veces una muesca espasmúdica (fig. VI-28).
Bajo tratamiento, este nicho evoluciona favorablemente en algunas senia-
nas; disminuye, se borra progresivamente. No persiste inás que una zona
deslustrada, sin relieve mucoso, hacia la que convergen alpiiiias iiliegues.

Fio. VI-% - Olcer<i pdrtrica.

ui Aspecto microsr6pico: l. serara; 2, rnosrulnr; 3. cnrian; 4, niusruluria
mucosa; 5. subrnucosa; fi. mucosa ghstrica.
bl Esquema snat6mic0, convergencia de plicmri c incisura de 1s curvutura
mayor (+),
c) lmagcn radioi(r@ del nicbii. 1, nicho; 2 , cuello; 3 , halo; 4, hsrio cn el
cuerpo g8atrico.

La úlrera bulbnr se traduce generalmente por un nicho, vista de frente;

las modificaciones 'que mdean al nicho varían con el estadio iwolutivo (fi-
gura VI-SS);
- en estadjo rdematoso, el nicho está rodeado por un circ~iloclaro qu3
representa el halo del edema; el biilbn no cstA deforniado;
- posteriormente, aparecen mirescas en las curvaturxs y en 1s base del
bulbo; estus mucosas y los pliegues m u c o ~ sconverRen hnciii el nicho (esta-
dio escleroedematoso);
- en estadio escleroatr6fico, la liiz se estrecha y piicdc atrofiarse tndo
el hulbo alrededor del nicho.
En realidad, la evolución no obedece siempre n estzis tres fases:
-
. La úlcera del canal pildricu: el nicho se suele situar en el borde supe-
rior o interno del canal: el piloro está acodado a nivel ilcl nirlio; es ancho
y al~ierto,sus pliegues estiiri engrosados.
300 APARATO DIGESTIVO

Fio. VI-29.- lllcerm ~dstricaaU duodenoka.

a) Estdm.gii. 1, PC vertical; 2, PC sntral; 3, piloio; 4, zona inferior del
fundus (wr81); 5, úlcera da la curvatura mayor (medieamentosa).
b) Evaluci6n de las 6lmraa del bulbo. 1, úlcera reciente edematosa; 2, úlcera
antigua csclerrui; 3, úlmia con receso ertarno; 4, bulbo aplanada; 5, atreais
bulbnr y dilatwi6n &trIca.
c) Olnra de duodeno: 1, posbulbmi 2, gen" auperior; 3, DZ ("perla
enhebnda").

-Los úicema d e hr o a w del ontm no son visibles sino has compre-

sidn o por la técnica del doble conhaste.
- úi l i c s m d e Li aegunda porción del duodeno poabulbar pmvoca una
importante reacción edematosa d e vecindad. A la larga, aparece el nicho
m n imagen d e "perla enhebrada".
-Lo &m de g m curnatum es en la mayor parte d e los caros d e orl-
gen medicamentoso. El nicho es en general voluminoso.
-
b) Lis 6leeru mmpllcidia. La úlcera perforada tabicada se rem-
noce por un voluminoso nicho seudodiverticular que contiene, en posicidn
d e pie. un nivel liquido (nicho d e Haudeck).
- La úlcera perforada en peritoneo libre da un neumopentoneo ( 6 ~ -
1s VI-10).
- Las estenosis d e origen ulcemso comportan, en un primer tiempo.
usa lucha gbtrIcn y, en segundo lugar, una estnsis con dilatacibn progresiva
del estbrnago y demporldón del peristnltismo. Estar estenosis se deben sobre
todo a úlceras duodenales.
ESTOMACO Y DUODENO 301

iEl e.tdmqw q.td. (5g. VI-30).

o) Tipos de lnbrvmci6n. - l.' Conaerwdores. - Tienden a reducir
la secrecih hcida del est6mago medianta la lccci6n de los vagos y a ase-
w m r su vaciado mediante:
- una gastmentetustomia: el asa yeyunal 3e eleva a travks del meso-
colon y se sutura a la gran curvatura gáutrica, eliminando así .el duodeno;
- une pilomplastia; incisián longitudinal en' el seno del píloro con su-
tura inmediata transversal lo que provoca un ensanchamiento del canal
pil6rico.

-
I'ic. VI-30. Eddt~iaposopsrodon.
1. gsstruenter<iatumia y seeeibn de loa neumog&rtrims Idragtaedt); 2, pilora-
plsstis, 3, gsstrectamie dos tercios con anaetornosis gastroduodand tipo Pdan;
4. snastamaiii tipo Flniterer; 5, Polya: 6. úlcera pbptica, nicho (+).

2.' Castrectomha poroíah. -EUminan los dos tercios inferiorss; del es-
tirmago (suprimiendo la zona pmduetom d e gnsirina). El restablsdmiento
de la continuidad digestiva se hace mediante una anastomosis gastroduode-
nal (Ptan), gsstmyeyunal (Polya y Finstcrer).
3.' La gastrectomb total npcaita una anastomosis aofagoyeynnal di-
recta o con ayuda de una interposicibn c6lica.
h ) Compllcicionas. -Las mmplicaclones portopratorips inmediatas
son las fir!iilas que se evidencian por el tránsito & h c o de conhaster hidm-
solubles.
Poñterionnente. la wmplicaci6n mayor es la úlcera pBptica que asienta
sobre la anastomosis, o en el asa yeyunal eferante. La úlcerq forma una
imagen do nicho. La yeyunitis p m w a un engmaamiento de pliegues.
 El paciente, en ayunas desde doce horas antes, absorbe una gequeda
cantidad de bario. Se toman placas cada media hora para segriir 1s prose-
sián del contraste. En general, el transito del intestino dura de tma a ocho
horas, por lo cual el examen se hace largo y agotador.
Este hansito puede completarse con una enema si re necesita un oskudio
preciso del ciego.

e) Topografía. -Las asas yeyunales se apelotonan cn el flanm izquisr-

ilo baja la gran curvatura gsístrica, las asas ileales se enciicntran en la región
hipog6stncn y en la fosa iliaca derecha.
6 ) Morfología. - El yeyuno tiene de dos a tres centimetros de nrchu-
m; sus pliegues son aserrados y muy finos y ofrecen un aspecto en "hoja de

. helecho"; el ileon es miis estrecho, de una a dos centirne!ros, y presenta

phegues pocu numerosos.

o) En eatado normal. -Las asas son mbvilas y se deian separar por

el bal6n de compresión. En caso de brida o de adherencia peritoncal, una
o varios asas se aglutinan y convergen hacia el punto de aamcci6n.
h) Las malabwrclonea se traducen por anomalias en la columna de
bario: fragmentación del bario, dilnci6n, engrosamiento dc pliegues. Estas
anomalias son a menudo difusas.
c ) Tumares.-Los tumores intraluminales aparecm como Irgimas que
a veces provocan invaginaciones.
- Los tumores infiltrantes: en el yeyuno predominan los epiteliomas y
pmducen estenosis cortas mn ulceración; el linfosoma puede revestir va-
rios aspectos: polipaide, diverticuler.
d) IA enfermedad de Crohn caracterizada por lesiones idamatorias
intensas que afectan a uno o varios segmentos del tubo digestivo. mhu hahi-
tualmente a la última asa deal. El segmento afecto se ve estrechado. rigido
Y con brdes espiculados. La evolución se hace n hiotes hacia la estenosis,
los abscesos y las fistulas.
COLON

La exploración del colon por vía rectal o enema opnca debe siempre ir
precedida de una preparación rigurosa.
o) Pteparación! - Es indispensable. De su calidad depende ln del
examen. En efecto, la presencia de residuos fecales en el colon puede en-
mascarar una lesihn.
La preparación exige un rbgimen sin residuos y laxantes durante le ac-
mana que precede al examen.
Durante la víspera y la mafiana misma del examen se efectúan enenins
preparatorios. Deben ser de 1,s a 2 litros de agua corriente, administrada
mn la ayuda de un recipiente en una sola vez y aguantada durante diez
minutos.
Bien hecha, la preparación permite una exploración completa y aumenta
la Mierancia al enema baritado.
6 )L~. l6enlca habitual comprende placas con el relleno de los dife-
rentes segmentos del colon, placas despuPs de la evacuacihn y placas de
doble contraste (Rg. VI.31).
e) L.técnica de doble contraste sólo es poaible en un mlon perfccta-
mente pmparado. Asocia una enema baritada con una insuflación de aire que
da im6genes de paredes tnpizadas de bario. Esta técnica permite, aobre
todo, una mejor demostraci6n de los pólipos.
d ) Contralndkacionea: sospecha de perforaciones cólicas, oclusiones
febriles.

Imdgaisa de /lpicd6n. - o) Topogiafii. - La anipolla rectal se pre-

senta en posicibn sagita1 en la pequeña pelvis y sigue 1s cu&atura sacra. E1
sigmoide, de calibre más estrecho, describe un bucle de longitud variable.
El mlon descendente esti Rjo en el flanco izquierdo, el transvem describe
un asa curva más O menm descendida que va del ángulo izquierdo al dere-
cho. El colon ascendente está colocado en la gotera paritocólica derecha ,y
termina hacia abajo por el ciego.
-
b) Lis haustraa (fig. V1-32). La mnRguraci0n interna del colon pre-
6enta una serie de divisiones circulares m& o menos profundas, que dividen
la luz en una serle de segmentos o haustraciones. En la pkca, est6n repre-
sentadas por una sucesibn de abolladurus. Estas haustraciones e a t h bien
 APARATO DIGESTIVO

-
Fio. VI-31. Enama borilodo. Eshilo rodioldgico.
1. reotorigmoiditis en OAD; 2, recto da peral; 3, Bngulo izquierda; 4,Bngulo
derecho; S, ciego; 6, canlunta en repleci6n de frente; 7, evncuaci6n; 8, insu-
flación.

marcadas a lo derecha y en el colon transverso; disminuyen en número a

medida que se aproxima al sigmoide.

L a s im&enaa porlaaocu.clón.-La evacuaci6n s61o es satisfactoria si

la luz se cierra totsbnente, aprisionando una delgada capa d e bario entre
los pliegues mucosos y realizando una imagen formada p r una fina red d e
liness opacas entrelazadas. Normalmente, tras la evacuación, el sigmoide y
el transverso sa desplazan hacia abajo.

La phea & fnniffcia(ón mn dobk mnlrirk puede evidenciar peque-

ñas irregularidades en el relieve mucow.

S k i fumkmahn. -a) Lis hausiraciones pueden disminuir en nú-

mero o amplitud; ello conduce a un aspecto tubulado d e uno o varios sag-
mentos del colon. Cuando cate aspecto tubulado es permanente, suele refle-
jar un estadn inflamatorio del colon. A la inversa, las baustraciones pueden
comprimirse como "pilas d e platos" en los trastornos espasmb<licos (figu-
ra VI-32).
COLON 306

b) El tono. - Un colon Iiipert6nico es estrecho y corto; a la inversn, el

i-olon hipotbnico es largo y ancho y necesita mSs de,dos litros para el wlle-
rio total.
c) Moti1idpd.- Un colon normal tolwa d e un litro a litm y medio d e
liquido por cnema sin contracciiin. Un colon irritable o hiyercindtin> se opo-
ne riremzincnte a la enema Y tiende R arrojar el liquido mediante mntniccio-
nes segmcntarias.

Fic. VI-32. - L o s howtrrieiorie~c6-

Iicos.
1, norinales; 2, alternando ron
diverticuloa: 3. borradaa (aspecto tu-
bular): 4. cn pila de platos.

Loa 8ignos or#bn&oa O d e k.ldn paridal (Ag. VI.33).-a) Ano-

lias ' d e dimensión.- El dolicocolon es a menudo oonstitucbnd; por al
contrarin. los acortamientos se adquieren a menudo en el cuma de una a f e o
ci6n inflamatoria crónica.
b) Anomalias d e los bordes y de las caria. - L e fmúmes en
suma. -I m bordes borrnsos, dlfuminados, traducen un estado Iníiamstoriu
inucoso y presencia d e impregnaciones viscosas, pumlentas o hemorr6Ricas
e n In mucosa.
Los bordes erizados de esplciilas, d e nichos o abscesos en "botbn d e cn-
misa" traducen la presencia d e ulcsraciones mUcOSRS suprRchles o pm-
fundas.
Las imdgenes m sustracciái o lagunas. -
Representan U M pmliferaciún
inflamatoria o tumoral intraluminal. Se traducen por imbgmia claras, d e
forma variable. da hase de implantacián sesil o pediculada, en f n m a n & r
(adennma. lipoma), o irregular (tumor velloso o vegetante). En al fondo de
la laguna puede aparecer un nicho en forma d e menism ( c b n a r ulcerado).
Las estenosis.- S o pueden observar vados tipos:
- estrechez ezc&ntrica, hordeadas por dos zonas d r u p t u de unibn que
traducen iina estenosis neoplisica;
 APARATO DlGESTlVO

Fic. V1.33. - Lesiows poridolea cdlleer.

1: Ertrnosis. a. neoplbricn; h. inflnrnatorin; c. por mrnprenihn.
S ; ~riencioncs drl contraste: n, neoplbricn; b. por invapinacih debida al
tumor; c. por torsibn nxial.,
3 : Lagunai i>rnigiios. n, srriles; h. pediculsdsi.
4 : Sii~riiscos. Uicrrnci6n neopl8aica.
S. Alirr,csri r n bolún de cnrnirn y fktu:a nubmucnsa.
(I: G i n m d e olrnrri6ri ni crintacto con iri foco infcccioaa I-r).
U

- cstwchcz iixial y conexilin promesiva ron la zona nana, caracteristica

<le I;w <~stcnosisinflaitiatnrias;
- rstrrchcz con p~rsisrenciadel relieve mucoso y sin ulccraciiln en el
ciirio dr ci,innr.e~iorie~ extrinrccris.

IV. - RADIOLQGfA CLfNlCA

6 Loa turnaven del colon. - a ) Las imágcnes lacunares. -

Son muchas
v e w s refiiilnres y traducen el desarrollo d e una formaci6n limitada, d e im-
pl;intacibn sesil o pcdiculiida. d e forma redo cleada u oval; por orden d e
[I'CCIIR.C¡R:
7
Adenomos sblltarios o múltiples (pblips), esencialmente localizados e n
la rogihn rectosi~moidea. Sii deteccibn sólo cs pisible con una oxcclcntc
preparncihn. Algimas poliposis niiiltiples san familiares. .Esposible la dege-
nerncibn.
LO,? tumores r:ellosos upnracen conlo lagunas con bordes Iestoneados, fre-
cuciitemrntr voliminoms, da localizaci6n a mentido rectal o rectosinnoidea,
Es frrciwnte sil degeneraci6n.
COLON 307

Los tumores intersliciale.?: son perfectamente visihlen lilnmas, schwuno-

mas y fibromiis; sin pmbareo son muy raros.
Los tumores uegeiontes nioligfios son más frccurntzr. Dan layiinas niiiy
irrepilares de base ancha.
b) Las estenosis. - Causadns esencislnirnte por los adriiii<:arciiior~~~~s,
Formadas por un estrechaniicnto rigido. exchtrico y limitado por Ixirdes
abruptos hacia arriba y abajo (fig. VI-.% 1).
c) La ulceración e n menisco es una iiilaprn precoz d6 a r l m o ~ ~ n : i u n -
ma ulcerado, que no realira aiin Ir vuelta mniplcta alrededor drl w!nn
(fig. VI-33 4).
El colon inflam<itomo.-El colon re~cciona de mancra precidn mi<.
diversas agresiones infecciosas, niediciimcntossr o dc ctiulagi;i dcsconnridn
Las ratliografias pueden mostrtimou tres tilns de i r i itigenes:
'
En el colon tubular derapareon las haustracioocs, se difiiininun los bor
des, y las curas presentan pliegues longitudineles.
E l colon ulcerodo, con bordes sembrados d e cspiculas y de irre#itliiiidii-
des y con caras de tonalidad hetcrogénea sembradas de lagiuns.
En el coloii con seudopúlipou aparecen gran níimern de laguriiis i<i
<lontleadas.
En los tres casos pueden modificarre la longitud y el calibrc del criloi..
Esquemáticamente, la rectocolitis heniorrigico realiza una lesión cn d
recto y en un segmento más o menos largo del colon que suele afectai a
la totalidad del marco cólico y evolucionar hacia el acortamiento. 1.0 en,&
niedad d e Crohn afecta p>r lo general a un segmento en el que forma fis-
tiilas con afectación frecuente del intestino delgado y, sobre todo, ilt L A
Última asa ileal. En la práctica. la clasificación d e algunas rnlitis rrwiliit di-
ficil ,y reposa en argumentos c h i c o s , evolutivos e histológicos.
Lma colopatima funciana1ea.-Son muy corrientes y motivan gran pu!ir
de las consultas en gastroenterolugia. La encma pone en evidenciit inodidca-
ciones variables d e la segmentación haustral, del tono y de la muvrlhiad.
Los bordes permanecen normalen y las caras conservan aspr.<:to l i i +
inoyCntui.

El colon eztrinaew. --Este témiino d c s i ~ n alas nio<lificaciories c6"c:+,

d e origen externo s la pared iálica:
- sea simple compresibn o rechazo por iiri órgano hipertrofiarln u wr
tumor; se produce una imagcn de mrnprcsibn siir inoiliiicación da la i i i i t -
cosa (rechazo por un Rbroma uterino. un quiste d e ovario) (13%. VI-33.1);
- sea fijación cbiica ~ w radherencias perilonealrs secunrlrri;is; sca 3 un
absceso peric6lica con pliegues mucosos rigidos y un aspecto eiirntlri qnr
realiza conos d e atracción (lig. VI-,336);
- sea fijación del canjunto del colon: esta iiimovilidatl se advierte en
la ausencia d e modiíicacrones topográficas del colon entre la replecih y la
evacuncibn. Este aswcto fijo puede hallarse en la carcinosis perltoneal.
 APARATO DIGESTIVO

VI. - VIAS BILIARES Y PANCHEAS

1. - TÉCNICAS

La plmx dmpk puede iiiostmr d,ificiici<incs r i m o i l i (figii-

nir VI-3, VI-4 y VI-10).

La op~ificaci<in de laa vina biliarer medianta un contraste io~ladn.-

El de contraste pitede introducirse de inanrrn indirecta (colrcisto-
grafin oral o cdecistogrrifia intravrnusa), o imis rarainrntr. pur vio direcii~,
por punción del higado o con ayuda de una sonda cn las vi:is biliiirrs.
u) La oolecislogiafia oral (fig. V I - 4 - E prodoctii de contraste
iudado sr nbsorhc por vía urd. de doce :i catorce huiiis antes del cxriiiirn.
Desnu6s de 11 absorci8n iritrstiniil v dcpwaciún hepiitohili;ii. e1 pirdrictu sr
 VIAS BILIARES Y PANCREAS

- que no existan diarreas importantes o ninlahsnrciiin intestinal;

- que la cPliila hepática funcione norrnalrnentc;
- que la vesicula este en condiciones d e concentrar la bilis.
b ) Cotangiografia intravenosa o biiigrafia (fig. VI-36).-El produc-
to dc contraste rs administrado en wrfiisión intravcnosa y las vias biliams
se opacifican en la hora que sisue a la perfusión. .Placas sucesivas centradas

Fio. VI-35. - Coleccstogrofio oral. Edudio rndioldgico.

t
0 ) DOC. horas despu&s de la toma oral del contraste. 1, de pie hnin com-
prcsibn; 2. dedihito; 3, decúbito prono.
bl Demués de la toma de una comida grasa, contrarcinin vesirular alrededor

Fic. VI-36. - 'Col<lngiogr<rfiuintrd-

eno oso.
1, perfusibn en 20-30 minutos;
2, elimiiiacibn hephtica; 3. opacifl-
C ~ C M I de
I las vias biliare~;4, opa-
cificacibn tsrdia y s mentido incum-
liletn de la v~sirula.
310 APARATO DIGESTIVO

en el hipocondrio derecho iiiiirstran las vias intrahepáticas, lo via hilini

prinaipl y s61o scciindariamente. piiedr oiwificnrse la vesicula.
Piiedcn presentarse accidentes d e tipo $hock o colapso.
Como la via oral, ln vin venoss s61n es posible si la cdluln hepdtica es
nurnwl (I~ilirriihinninferior s 20 mg y tasa de retención d e la PSP inferior
al 45 % en 45 niiriiitos).
C) Los métodos d e opaeificaeión directa.- Son los únicos posibles en
caso de ictericia. El rateterismo intloschpico retrbgrado de la papila duode-
nal sc realiza d ~ s p u t sdc la introducciOn d e un fibroscopio diiodenal por el
~ U se
C introdiicr la sonda en la papila. Esta tknicn no es realizable sino por
endoscopistas exixxiinentados y puedc complicarse con una infección o pan-
cwatilis.
La opacificacíón por piinciiiri tnnscutáiiea transhepátics no se practica
más que en cI preoperatorio inmediato; permite, en caso d e imposibilidad
d d iiiCtodo eridnsciipico, opscificar las d a s Iiiliares y localizar la sode y a
veccs Is n:itiwalcz;i del nlisiáciilo.
d) La ecotomografia abdominal piiede descubrir una litiasis; su inte-
res esencial es permitir e1 dia~ibsticode una dilatación de las vías bilia-
TPS intralieplticas.

e) Las opacineaeiones per- y postoperatorias. - Diirante la interven-

ciím, las v i u biliarrs piiedrn opaciíicarse dcspiii% d e la colocacibn d e una
sonrlii en rl ristico; ello permitirii i<leritific.ar los chlciilns residudes d e In
via hilitir principal y medir las presiones d e paso a nivel d e la papila duo-
denal (radionianomctria).
Si q1. cirujano 112 colocado un drenaje d e Kehr en el cnlédoco, es posible
la opacilici~ciónpstoprriitorin para controlar Ins vias hiliares antes d e la eli-
ininaciim del 'drenxje.

Laa exploraciones pancrediicm. - Para explorar el pancreas se han

ittilizado niinicriisas técni~asqric a menudo han resultado insuficientes.
- la diiodcnriyrafia hipotónica: se funda cn obtener una hipotonfa del
marco diiiiilensl que se a m i d a a la cabeza del páncreas y puede
revelar un tiiiiinr crfálico;
- In ccotomagrafia puede perniitir apreciar el volumen del páncress 9
sobre todo periiiitc desciilirir formaciones quisticas; ,
- el scanner piiede tanihih vevelar tumores pancreáticos a condición de
que posean un volumen suficiente;
- la piincreatografia retrógrada endoschpica se obtiene mediante cate-
t ~ n s r n od e la papila e inyección retrógrada en e l wirsung d e un con-
traste hidrosoluhle.

11. - RADlOANATOMtA NORMAL

Las vias biliares (fim VI-37 y VI-38i
V l A S BlLIARES Y PANCREAS

Fic. VI.37. - Esquenw de 1.8 uius

hilimrs.
1, vias hilinres intrahepáticas; 6
2, cnriii hepitico; 3, cokédoco; 4,
cistico; 5, iiifiindíbulo; 6, cuell!>;
7, cuerpo; H. fondo de lo vcsiciila.

Vedculo. - a) Ausencia de opsci8caeión por vía oral. - Las causar

pueden ser varias.
- no absorción por el enfermo de los productos de contraste, o hicn
rechazo de Cstos por vómitos o por diarreas;
- malabsorción del intestino delgado que impida la absorcib del pm-
ducto de contraste;
.- disminución de la funci6n hepática;
- patología propiamente vesicular: alteración do la mucosa; vesicih es-
clerontfbficn sobre uno litiasis. En este caso se halla indicada 1;) colnngin
grafia intravenosa rlue permitirá el estudio de la vía biliar principal; si ]a
vesícula permanece excluida, es que el opncificantc no penetra en ella, Ya
sea por un obstáculo, o por una obliternciiin completa de lii luz vesicdar.
312 APARATO DIGESTIVO

b ) Los bordes d e la vesícula son normalmente netos; a veces eriza-

dos de wqueíios diverticiilos por fuera del contorno representan la opscifi-
cación d e los senos mucosos o senos d e Rokitansky-Aschoff. A veces los ho+
des son lacunares. fomirdos por pcqueiias lagunas redondeadas y fijas: se
trata de adenornas; contrariamente a los adenpmas, que son fijos, las litiasis
son mhviles y en posici6n de pie se agrupan en el fondo d e la vesicula; a
veces son flotantes (fiq. VI-39).

Fic. VI-39.- Semiulogin icaiculnr.

1. reno de Rokitqliñky-Aschnff;2, ndenmnas; 3, oilculos cstratiflcados; 4. dlcu-
los flotantes en posición de pie; 5. cAlculos clarcs.

Lus v l u Miarca irilrahe~dtkw. - Sólo se visitalizan mediante d a n .

piografin intravermsa o retrógrada. Pueden ser lugar d e asiento d e c~lcvlos
que raramente se presentan aislados y si no, asociados a una litiasis vesiculai
11 permaneciendo en dilataciones quisticas d e las vias biliares inbahepáticas
(excepcional). Lar dilataciones importantes d e las vías biliares intrahepáti-
vas suelen ser la consecuencia d e estenosis neoplásicas. La opacificacibn preci-
sarú In sede en rclación m n la converkencia d e los canales hepátims, hecho
fi~ndumentalpan una cirugía d e derivación.

w i a a W I n s ezhahe@t"as (8g. VI-40). Pueden estar dilatadas:

normalmente el colCdom no snhrepasa el centímetro d e diámetro, mientras
que el bajo m l M m puede ser el lugar d e asiento d e un cálculo, d e una
inflamacidn o de una neoplasia.

Fic. VI-40.- Scmio(ugío del cold<loeo.

1. cúlculo inlm; 2. rdleuloa múltiples; 3. eálculo detenido en el Iiajo cnMdoco;
4. dditir; 5. ert-sii neoplis4ca..
VlAS BlLlAAES Y PANCREAS 313

Piicde existir una litiasis d e via biliar principal, cou cilcillos íhicns o
niúltiples, a mentido dificil de vt5r en lis pl;was simples y imWr vistas en
los cortes torriográficiis qiit! pasan p , r t.! plaiio del col~docu.

LM m í a parifreólicm (fig. \'1-41). - La patologiii I>mcrehlic;~

da lugar
a signos radiulóyiros muy variados. nomalniciitt, indirectos.

Fir.. VI-4 1. - S~iiiiulugi<i,imereÚtirri.

1. C6ncrr <1<, lu ciheza de pdncreñs: cstcnorir del bajo ciil6dorii. dilatarih
del colédocii, vesicitli voliirniriwa; 2. i~ilsanrhaniirritodrl niarci, diitidrnal pcir
u n oincer n un quiste dc la rulwza de piwrenr; 3, rArnagci dr I ~ v A I iechnzado
Iiada'drlantv por un riusite drl currmi Jcl pátirrrir.

El sintlrome tumoral pncreático puede repercutir, swUn el punto de

p r t i d a y sii voliimcri, sobre las vias biliares, el estómap~,el duo<lcim y sobw
el COIO~I transvem.
El diaphstico de tiiinor de pincreils i e presentr tkcil cuando es volii-
minoso, dada su reperciisión sobre los hrgaiws vwinos. Un tiiinw m i s p!-
queno puede escapar a numerosos r i d i o s <li~gniisticos.
Lo ccuromografiu p r m i t e d~sciilirir imn hipertrofia de páncrcas y afir-
mar la naturaleza eventualmente quistica de la tumoracihn.
L o arteriogrofía puncreitira da resi~ltadosmenos fieles y no uimrtn ayudii
especial al diapóstico si no sr trnta <Ir i i r i cincer muy evolucionado que
<lucda ya 1nr cnciina de riialquier piisil>ilirl;d <~iiinlrpicii.

IV. - RADIOLOGIA CLlNlCA

M Anle dolores del hipocondria derecho, muy probablemente &iicns he-

pjticos, los cxárnenes deben realizarse en un orden adecuado:
- la radiografía simple puede mostrar cálculns en el h i p ~ u n d r i odere-
cho, si son d e densidad calcio;
- la colecistografia~oral,si opcifica la vcsiculil y el ral6doco. ptiede
revelar tina litiasis vesicular.
Si la opacificaci6n biliar no so obtiene por via unil. está itulicada I;i N>-
langiografia intravenusa. P u d e uprccer cmni normal o pntoibgicd. Si aun
314 APARATO DIGESTIVO

con esta colangiografia intravenosa la vesicula permanece excluida, es que

el material opaco na penetra en la vesicula a consecuencia de sus lesiones
esclrroatróficas.

I En e w o de iclerldo, esqnemdticamente podemos hallarnos ante dos

casos:
- que se trate de una hepatitis vira1 trivial de evolución favorable
en algunas senianas, no estando iustificada ninguna exploración ra-
diológica;
- que se trate d e una ictericia prolongada. El Biagnóstiq duda entre
hcpatitis prolongada y obstkulo.
Una ecotoinagrafía abdoniinal permite habitualmente nfirmar una dila-
kci6n de. las vías biliares intrahepáticas, aprecia corrientemente el calibre
del colhdrico y descubre a veces una etiologia (litinsis biliar o tumor pan-
ereático).
Cuando IR rcotomografia no demuestra una dilataclbn de las vías hilia-
res intrahrpiticas, la laparoscopia y la punci6n-biopsia hephtica podr6n con-
firnm la colertasis intrahepática. Ciiando las vias biliares intrahepáticas
mthn dilatadas, una colanqiografia retrógrada endoscópica, incluso una opa-
cificacih wr punción transhephtica pueden justificarse e n preoperatorio.

VII. -EXPLORACIONES DEL MIGADO

Y DEL BAZO

La plma de abdomen sin prepariiri6n ya se ha estudiado (Bg. VI-1).

Las placas de abdomen sin preparación despu4s de la ingesti6n de sales
efervcscentcs, pmvocan una dilatacibn del Brea del estbmagn y pueden pa-
ner de relieve una esplenomegalis: el estómago distendido por aire viene a
iimaldarse encima del bazo cuyo contorno interno es asi visible en la placa.

La arteriografia del troneo celiaeo y de I. rnerenietfea superior: con

la ayuda de una sonda do extremidad curva, es posible conseguir una opa-
cificación selectiva de lar arterias digestivas.
Esta arteriografia se practica habittialmente por el m6tndo de Seldinger
por vía Irmoral retrógmda (fig. V-17). Dadas Iss variaciones anstbinicas es
indispensable la opacificación sucesiva del tronco celinho y de la mesente-
rica siipe.ipr.

ILa eap1nioporiografh.- Estn tbnica consiste en puncionsr el bazo

con una %Ruin e inyectar un producto de contraste logrando una opaciflcs-
c i h de la vena esplhics y de la porta. Permite ndem:is medir la presihn
jntraespltnica (testigo de la presión portal).
 EXPLORAClONES DEL HlCADO Y DEL BAZO 31.5

Las indicaciones de la esplcnoportogrut~r~son escaias en la actualidad

(salvo en casos de hip~rtensión pnrtnl eii el riiiio donde sus riesgos w d e n
ser inferiores o los de la or:erii>giafia). En efecto, 1" arteriografia celisc;i y
mesentérica plrmite un ~ s t u d i oconipleto del sistema porta (fig. VI-43) y
puede desciihrir mi posihle tiinior en el tiempo arterial.

M La erograiia wrniite identificar a nivel del higado los qttistes (que

están vacios cn el eco) y las zonas densas (que son rcil~enas).A nivel del
baza, la ecogrsfia permite el estudio de sii voliinien.

La gammwrofb hepáibo estudiu la fiiacioii del isótow i~ nivel del

higndo mostrandu lagunas <i zonas de hiperíijwióri.

M El ironner permite el estudio de la estructura del higado y del bazo

(V. fig. 1.8).

L<lr ooriacionei & la v~cuiarizaeión.- En el eiiihnln, un aren para-

lelo n la aorta da las arterias digestivas: coronaria estomáquica, esplénicn,
hepatita, mesent6rica.
Este arca se interrumpir6 u miis O menns altura y scpsrará hahitunlmenk
el tronco ceiiaco y la mesentérica superior.
Su disposición habitual se esquernatiza en la fig. VI-42.
Según el desarrollo embriológico, el higado recihir6 una o varias arterias.
Por definicib, la arteria hepática dewcha nace d e la mesenténca -supe-
rior. la arteria hepática izquierda nace do la coronaria estoináquicn y la sr-
teria hepAtica media nace del tronco celiaca o directamente d e la aorta.
M Uno arteriognfh nannal puede dividirse en varios tiempos:
- en el tiempo arterinl, es fácil apreciar la dispoyici6ri armoniosa de
las arterias y la divisiln d e las arteriolas;
- en el tiempo parenqiiimatosr~ (capilar) la opacidad del hiaado y del
bazo es bien visible por el cantraste:
- en el tiempo del retornd venoso, las venas se opacificnn progresiva-
mente (fig. VI-43).

El ASP puede revelar un rechazo d e los arganos ya seii por una hepa-
tomrgalia 0 lmr una erplenomegalia (fig. VI-5).
La orteriogralio hepdlba puede poner en evidencia un síndrome tii-
nioral intrahepático con rcchiizo arciforme de hs arterias Que rodean el (11-
mor: Qste tumor puede ser nvascular como el quiste o hipervascular U los
t u q r e s rnali~nos(hepatoma, metástasis), a benigno, más raro (sngioma). Al-
gifnos tumores tienen im aspecto niixta: hipervsrciilariruci6n en prriferia o
316 APARATO DIGESTIVO

en el centro. liendo habitualmente la traduccibn de una metástasis necrosadn

en su centro.
El retorno venoso de las arteriografias e3 útil pera afirmar la pemesbi-
lidad del sistema porta y confirmar la presencia de la vía de derivaci6í en
caso de hipitensión portal.
, El sislrmp porta este esquematizado en la figura VI-44. así como las
vias de derlvaclbn (que derivan la sangre portal hacia la cava). Las vias de re-
prrmenbilirseibn, por el contrado, contomean un obstLculo y van a ~ n d u -
cir la sangre portal hacia el higado.
EXPLORACIONES D E L HlGADO Y D E L BAZO 317

Fic. VI-44. - E l r i ~ t e m apodo

y inr vio8 de
deriuocMri panociiun.
1, inverriún del Ruin en la venn coronada
estomiquica, derivaciones cardiofúndicai y eso.
idsices (drenaje por el sistcms icigtir hacia la
VCS); 2, deiivnción por lu vena umbilical
( w n n niamarin interna hucin 1s VCS; vena
fsmornl hacia In VCI); 3, irivcrsión del flujo en
In venn niescnt0ricn infcriar, derivncibn por
los plexoi pclviiinos hacin 18 VCI (Iiemarroi-
des); 4, sriastomosis esplcnopariotal (rara); 5,
acsstomoiis rspontinen esplenorreiiul izquierda
;rarai.

Fia. VI-42. - L'is urteriur digedivui.

u ) Diliposicibn hnl>it"al del tronco celiaco. 1, hrpitica; 2. eapknica; 3, ci,ni.
iiarin rstorniquica; 4. pilbrica (forma con 3 el rírculo de In curvatura memir
yistricn); S. arcadas du<idrnoi>uiicrt,6ticri; 6, yastrnepiploica (forma cl circulo rlr
1s curvatura mayor); 7. rama izquierda d e la hopiticn media; 8. rama derecha
de In hepática media: 9, arteria cistico.
bl Mosent4rica suprior. 1, primera yeyunal que da un t m n m común pnrn
lar arcadas dundcnopancreiticss; 2, arterias yeyunsles; 3, nrteriss lleales; 4, a r t e
rin cblici superior derecha; 5, arteria cblica media derecha; 6. arteria ilcocrco-
c 6 l i c ~ ;7, urcads d e Riolan.
CI Merentkiea inferior. 1, cólica superior izquierda; 2. cOlica media izqiiiri-
do; 3, trrincu de las arterias signiiiidoar; 4. nrterias hemorroidales superinrcs:
S. arrudns de n i d a n ; 6, arterias rennlci; 7, bifurcacibn a6rtira.

Tia. VI.43. - Lor rliferetituu srctiirer del sialenia tmdu tul como aparecen iiprri-
ficadm e n c<iii<liriiincr <ir nonri;ilidirl. en el tiempo de retorno venoso de uno
artrriogrifin srlrctivr ifiy. VI.41!.
<il Rrti>rni, vrniisri rrpl<:niil~i~rtali<lesliuL:s de vrtrrioyrafia crliwal. 1. el
Iinro; 2. veno esplhica; 3, YCW ~ w o u a r i i t w t ~ r n i j q u i ~ (drrlna
a saugre del rrtib
iiingid; 4, triineii iir lo v m a piwtu; S, ramu iri~uicrda;6 . rama d r r ~ r l i n .
bl Rrtornii wriosit nirsrrit&iw siitwrior. 1, venm ycywialer; 2. venas ilcdrr:
3. venas cGlicas rlrrichas; 4. vcnr mwcn*ricn sui>criiir;S, tronco d e la vcriu piirtn,
C ) Rrtiirno YPIWSII d i s ~ n ~ Cdc
s lis nrli:rii>yrafin merenttricn itifriiiir. 1, Yvna
cólica irrliiirrdi; 2. \.en:>< siymoidws; 3. veniir h~rnorr<ii<lales superinres; 4. vrii:!
nweiit6rira iiifcriiir.
 A P M A T O DIGESTIVO

IV. - RADIOLOGfA CLiNlCA

Y 61 diagndstico d e u n a hepalomegdin es habitualmente clinim, y pue-
de con5rmarse por el ASP, los diferentes exhmenes biol6~cosy la lapsms-
copia, que permiten a menudo prensar la etiologia.
Ida ecoprafia, la gammagrafla y ahora el scanner pueden ayudarnos en
cnsns dificiles.
La arteriografia esth indicada cuando los eximenes precedente no per-
miten una aonclusi6n, o son dismrdantes, Q cuando existe una indicaclh
opcratoria.

Lo e&momegalia suele formar parte de una enfermedad sistkmica

(afcccihn Iiematopoyética, hipertensi6n portal).
La arterioprafia esta indiada en caso de esplenomegalla aislada que nos
hnga sospechar un i U l M r de bazo.
E En un paciente con hipert; r i . . ó n portal la radiogralia de esófago p d r h
demostrar varices esofágicns y ghstricas.
la arteriogrnfia coliaca y mesentkrica es muy superior a ;los otros méto-
dos (esplenoportografin en particular), pues permite un estudio m8s mmple-
to: la arteriugrnfia Nrmite estudiar el conjunto del pardnquima del bazo,
del pkncrrns y del h i ~ n d o(y puede descubrir un tumor en el estadio ar-
tcrial).
AdemBs, en el tiempo de retorno venoso, permite el estudio del conjunto
del sidtenia venoso portal.
En la prácticll, In artcriografia este raramente indicada ante una hiper-
tensihn portal y s61o ciinndo se clisriite tina posihle intervencihn.
 EL APARATO URINARIO
PO'
J. AFFHE y Ph. ROULEAU

1.- TOCNICAS Y RESULTADOS NORMALES

Dos ex8meries bBsicos perqiten el estudio conipleio del aparato iirinano.
Son la placa d e ahdonien sin preparacibn y la iirogrnfin intrdvenosa (UIV).
Los deinds e x h e n e s complementarios deben realizarse en una f ~ s e
posterior.

A. -PLACA DE ABDOMEN SIN PREPARACION

Se realiza con el enfermo en decúbito dorsal; ha dp ser iina placa gran-

de, que cubra todo el aparato urinario, desde el pnlo riipsrior d d riíihn mds
alto hasta In slnfisis pubiana, comprendida en el hombre la zona de prn-
yecci6n de la uretra prostdtica.

En esta placa se deben examinar sistemíiticamente el esqueleto, la dia-

'
po.iclón del g a i intcatinal, las Partes Mandos y particularmente:
- el borde externo del p30U.S, visible d e D12 a la cresta iliaca (a veces
barfado en la concavidad de una cscoliosis;, sin embargo sii horradiira es
casi siempre patolbgica);
- los ririones, qua no son visibles si noexiste una capa de grasa peri-
renal suficiente. En caso d e supe1posin6n del cnntenido intestinal, la com-
presi6n abdominal o los cortes toniogr&os ~ u e d e npermitir el esnidio del
contorno d? 10s riñones:
320 EL APARATO URINARIO

- si la wjigü no está vucia, puede visualizarse rn fornia de tina opa-

cidad pom densa, que reiham las asas intestinalt~s'aveces liordrsrlas Iwr
una zona clara debida a' la grasa sitbperitnneal. La visil>ilidad d o una som-
hra vesicul despubs d e la niicción tr;i<hice la presencia d i un rcsidiio;
-el Brcn d e proyeccibn da la iirrfra y de In prrírlat<i sc sitúti hacia
atrás y hacia abnju de la sínfisis puhiana en la línea nirdia.

Se huscarin imágenes & densidad a n o F a 1 ya rraii. extraiirjnnrias o en

el aparatn urinario. El diagnóstico d e las cipscidades he sido ya revisado
en el capitulo del abdomen sin preparaciim (v6asc pág. 278).

R. - UHOGRAFfA INTRAVENOSA

Se realizo mediante la inyección intravennsa de un producto triyodado

hidmsoluhle Bliniinado selcctivnniente por PI riñbn que permitc la opacifica-
cihn d e Im orina y la visiializacihn del piir6nipima renal y d c las vías ex-
creturas.

-
h i i c a c h s . Dos grupos:
1. Primer grupo: indicaciones evidentes; todas las modificaciones clíni-
cas o hioldgicss que nos hzgan ponsar en el npurato urinario.
2. Segundo grupo:,
- las innnifeutaciones generalos de prohal>le origen renal:
- Iiiprrtcnsihn yterial;
- pem tmihi6n otrns manifestaciones generales: anemia, fiebre inex-
plicada, poliglohulia, alteracitm del estado gon~riil;
- afecciones susceptibles de acumpafiarse d c Icsinnes dcl aparato urina-
rio o d e influir sobre 61, sin que niniparten necesariamente signos
funcibnales iirinarios:
-
-
afecciones pelvianas o ginecolbgicns;
malformaciones congénitas (iirgnnos genitaies externos, facoma-
t
tosis);
- afecciones generales: gnta, diabetes, hipxcalreniia;
- tumores o adenopatias: c h e r d e testículn, enlermrdad d c Hndg-
kin, linfosnrcomü, búsqueda d e cáncer primitivo.
Ante toda masa abdominal o rctropcritoncal, la UIV debe ser el primer
examen.'Ademb, nn retrasa en absoluto las demds exploraciones, contraria-
mente a 10 que ocurre con las baritadas cuando se practican en primer
lugar.

9 ~ o n h r i d & o ~ n c -La
s. rnnt~aindiciici6n formal es la deshidratación
se impone una gran prudencia en el diabético en insuficiencia renal.

iC w i pdieulorer. -o) En caso d e insuficiencia renal, la indica-

ci6n de U.I.V. puede discutirse w dos razones:
TECNICAS Y RESULTADOS NORMALES 321

- falta de obtencibn dc iniágenes válidas debido a la débil concen-

tracib en la orina de contraste;
- el riesgo de agravar la insuficiencia renal.
En iin enfermo normalmente hidratado, una U.I.V. con fuerte dosis de
contraste puede llevarnos a distinguir una nefmpatia pnniitiva, y una Icsiiin
obstriictiva de la vía excretora subsidiaria de tratamiento quiriirgico. Esto
es posible gracias a la baja toxicidad de los contrastes triyudndos actuales.
b) La "intolerancia del lodo". - La sensación de calor gcncralizado
es prbticimente constante, la aparición de náuseas ,y de vómitos son rnani-
festaciones . menores. Las manifestaciones. cutineas y mucosns son verdade-
ras alergias a veces con edema de laringe; más graves son las maiiifcstacio-,
ncs de hipotcnrión con colapso a veces niortal (1 caso por cada 100.000).
En la práctica, estos accidentes serán inás frecuentes en los suiatos
con antecedentes alérgicos, que deberán observar una premrdicación siste-
mática.
Aun asi los accidentes son impreui~ibles,los tests con iodo pueden re-
sultar imprecisos y pelizrosos y de ahí la necesidad de que el radiólogo
tenga a mano todo el material necesario para una reanimaciiin de urgencia.
C) El mie1oma.- Sc han observado anurias en el curso de una UIV
practicada en enfermos can mieloma. Se trata de una precipitacibn tubular
de la parapmteínn de Bence-Jones en contacto con el producto d e can-
traste; esto shlo es cierto en caso do oligiiria. En estns enfermos, la uromn-
fía se practicara bajo una hidratación correcta para que sc produzca tina
diur~sissuficiente que evita estns accidentes.
d ) El embarazo necesita unas indicaciones precisas de UIV que rcdiiz-
c a n al méximo el número de placas que permitan el diagnóstico (el más
mrriente es la obstrucción subsidiaria de triatamicnto quirúrgico). La posi-
bilidad de un embarazo hace preferible la primera mitad del ciclo para
practicar una UIV en la mujer.

Thcnica. - o ) Preparación. - El paciente debe abstenerse de todo

producto opaco, al menos desde cinco días antes (bismuto, etc.); el mismo
periodo debe respetarse después de la exploración radiológica (tránsito gas-
ttoduodenal, enema baritada y hasta opacificaciones de las vías hiliares).
Para evitar la dilución del producto de contraste por una ditirciis muy
impnrtante es deseable una restricción hidria: reir horas de ayiino abm-
luto antes del examen; p'm, mm* urgencia, 18 UIV es pdsible hasta en el.
transcurso de una comida.
h) El producto d e contraste utilizado es un compuesto triyodado lii-
drosoluble que contiene alrededor de 38 g de iodo por 100 ml. En el adul-
to con función renal normal es suficiente una dosis total de 1 a 1.5 m1 de
contraste por kilo de peso.
Ea necesario aumentar estas dosis e n la insuficiencia renal (v. pág. 350L
o cuando existe un obst6culo ureteral: en tal caso aumenta el espacio de
diluciiin del p d u c t o de contraste en las cavidades dilatadas.
C) El producto d e -traste se inyecta por vía intravenosa.-Llegd
323 E L APARATO URINARIO

:I la arteria renal en unos quince segundos; se elimina cn un 96% por filtra-

ción gloinemlar y se reabsorbe p i r el túliulu coleccionándose despiitr cn
las cavidadrs ercretoras: xsi, pnigresiviunrnte. la orina "pacificada viene a
rrrinplazar la orina no opaca preexytente en las cavidades urinarias.
d) D n a r r o l l o habitual del examen. - Placa de ahdornen sin prepii-
rarión, tras inicciún. Inyección rápida intravenosa del pmducto d e contraste
y placas tres y cinco minutos después del comienzo de la inyeccibn.
A continuación, placas apmxiniadamente cada cinco minutos sin regla
fija. que psrniitirln cl estudio d e las sonlbras renales, cavidades pielocalici-
lares, iiréteres y del relleno inicial d e la vejiga.
Cuando termina el estudia renonreteral, el enfermo espera hada que
'

siente iina franca necesidad de orinar. Se toma entonces una placa pre-
miccional, después una placa durante la miccibn e n oblicua, echado el
hombre, de pie la mujer y, para acabar, iina placa posmiccional.
e) De hecho, n o exiate u n a umgrafia estándar. - El examen. debe
vigilarse siempre y adaptarse en f u n c i h de los hallazgos obtenidos en las
placas suwivas:
- La compresidn ureieml no debe realizarse sistemáticamente; puede
realizarse niediante un balbn,~. bloqueando los iir&errs a nivel del cstrecho su-
perior, lo qve mmporta un mejor relleno de la parte alta del aparato uri-
nario. Una placa practicada cn =I momento d e 1s drscompresión permite
conseguir una buenaimagen d e los dos urkteres.
- La compresih está mntraindicada en caso do obstáciilos ya existen-
tes en las vias excretoras (retraso ercretorio, retraso de evacuación, dilata-
ción d e las cavidades proximnles al obstáculo). Así mismo se evitar4 toda
compresibn en cavo de cúlicos nefriticos, d e traumafiarno abdominal o de
intervención abdominal reciente.
- Lar piacas tordhs, hasta 38 horas después d e la inyección, en caso
d e obstáculos a la evacuación d e orina.
- En algunos casos serón nocesariar placas en oblicuo, de pie y en
decúbito pmno.
-Tomografh, ya en el curso d e la umgrafia, para precisar los contor-
nos renales siempre que no sean del todo visibles en las placas normales.
ya nefmtomografias 30 segundos despiiks de la inyeccibn de contraste para
permitir la obtencibp d e un nefmgrama precoz, generalmente mrtical, en
oposlcibn al nefmgrama tardio.que le sigue, que es el,que se o h s ~ r v aa lo
largo d e toda la umgrafía. El nefmgrama precoz permita valorat la vnscu-
larinción de una masa renal.
- Eri caso d e hipertensión srterial en el joven, placas precoces minu-
tadaa: 30 segundos, uno, dos, tres, cuatro, cinco minutos desputs del co-
mlenzo d e la inyecci6n p r s apreciar el eventual rehaso d e la excreción d c
un lado. Método de lavado ( w h - o u t ) : una diuresis provocada durante la
iimgrafia m n la ayuda d e un diurético permite apreciar la desaparición d e
la opaci~cacibn d e las cavidades pielocalicilares que debe ser simétrica
w. peg. 343).
-
Bcmllldo. nmwnale~. a) Hdlazgos funeionalca. - La secreción es
normalmente sincr6nica y simétrica y el mntraste aparece a nivd d e los
TA'CNICAS Y RESULTADOS NORMALES 323

pqueños c & e s tres mlnutos deapués del inicio de la inyeccibn Intru-

wmsa.
-
b) RiUayos morfolWcos. Da frente, los rliiones aparecen oblicuoa
hacia abajo y hacla afuera (Rg. VII-1) y su borde interno cerca de la línea
del WU. El rliión Izquierdo. m b sito que el derecho, descendido por el
hlgado. Normslmenk, un nñ6n mide h c s vértebras lumbares y media (en-
tre 12 Y 14 cm) (el gmsor del rlüón ea Igual 8 la mitad de su anchura que
ss igual a la mitad de su longitud).

Fio. VII-l. - S i f w l J n ds b8 r(hi#a..

al De frente: los rlñonca san obilcuoa hacla abajo y hacia fuera.
b) En un corta tranavenal: oblicuos hacia delante y heda denti?.

c) h a difersntc. parta del r1úh se hallan esquematizadas en la figu.

raVII-2.- Los pequeños cálices deben estudlnne uno por uno y en mn-
unto; egth formados por dos partes:

Fra. VII-2. - E ~ q u s mdel r(Mn.

L, dHz psqueflo; S. gran eiliz;
3, pslvii; 4, ama del dR6n; 5, pldmi-
I e da Miipighi; 8, columna da Bcrtln;
7. cortlca:.
 EL APARATO URINARIO

a b c d
Fic. VII.3. - Morfalogia de uii edlir; peysetio.
a ) Esquema snet6rnieo.
b) Imagen rsdiolhgica: In ciipala celicilar (11 se halla situada en el cehtra
sobre In claridad de la prominencia de In pnpiln (21; el fnrnix se halla bien
dibujado ( 3 ) .
C) De frente: imagen de claridad central bordeada por un circulo denso.
d) El d l i z peqiieñn, visto riblirtinrncnte, da una falsa imagen He c61iz
convexo. El sernicirei~loexterno es menor denso. d intcino es mis dennn.

- una cúpula que se encaja en la p p i l a ; la linea d e inserci6n corres-

ponde al f6mir;
- y un tallo que a b c a en el ciliz (Ag. VI1-3).
Los pequeiios cilices en n í h e r o variable (de 6 a 20) se disponen en
forma d e corona. La linfa que iine la extremidad (Ir las cúpulas calicilires,
situada en 61 plano fmntal o línea de Hodson, reprodiice cl contorno del
riñón y le es paralela; define el grosor del parénquima renal: 2.5 cm dc
media y 3 cm a nivel de los polos superior e inferior (fig. VII-4). A nivel
del grupo calicilar superior, varias cúpulas puodcn terminar en un solo
tallo: cáliz nimpuesta. Tres o cuatro pequeños cilices confluyen para for-
.mar un gran c.lliz; habitualmente tres grandes ciilices, m i s o menor des-
annllador, van a terminar en la pelvis renal.
La peluk renal es triangular y más o menos desarrollada; su horde su-
perior es convexo y el inferior cóncavo.
El urkter presenta cuatro segmentos: lumbar, iliaco (correspondiente al
estrecho superior), pelviano (a i ~ u a ldistancia entre los bordes laterales d e

Fro. VII.4. - Dirporicidii do los rieqiieiius

cdlker.
l . Unea dc Hodsnii; 2, d l i z de potAl;
3 , c61iz visto de frente.
 TECNICAS Y RESULTADOS NORMALES 325

la pelvis y del sacro), inbamural y horimntal en el espesor del n~íisciilo

resical.
El uréter posee movimientos peristAltin>r mntinuos y asim6trims que
hacen que todos los segmentos no se opacifiquen nunca al mismo tiempo.
Cuando la UIV se realiza con fuertes dosis, la diuresis es importante y es
posible que el udter se vea en su totalidad sin que esto tenga iin valor pa-
tol6nim formal.
La ceflga: se estudia desde el comlenm de sin relleno @u. VII-S).

Fio. VI1.S.- E a w m n del relleno de

la udlga en dectibito.doria1 (orden de
rellene 1 - 2 3 ) . ,
1, [aleta rerwreteral; 2. cuello vr-
sical; 3. parte anterior de IP veji~a;
4, sinfidi publsns.

La micid&' debe ser franca: la vejiga se vuelve redonda, el cuello se

abre ampliamente, la uretra se opacifica bien. La micci6n d e h ser cample-
ta; no debe aparecer reflujo.

C. - EXPLORACIONES RETflOGR4DA.S
Comportan riesgos traumdticos e infecciosas sea cual sea la técnica, y no
aportan m65 que hallazaos moifol6nicos fragmentarios; completan la UIV si
es insuficiente.

Lo Cirtogmfh wirdproda. - La replecib vesical puede efrctuarx por

sondaje intravesical, sobre todo en la ~ U i e rdonde la uretra es corta o p i r
uretmgraíia retrógrada en el hombre, o por piincibn siiprapúbi~a.Ciialqiiie-
n que sea el método empleado, la vejiga llena sc radioqafinril de frenti Y
en oblicuo y el estudio per- y posmiccional se efectunri en las mismas con-
diciones que durante la UIV. El reflujo vesimureteral observado en el curso
O b
Fic. VILB. -hombre.
Urslmgmf& en el

al Esquema anatómico. 1. e.-

. finidr Iba; 2, esfinter estriado; 3.
. ' in6stita; 4. vcni montanum; S, ure-
h a mmbrinoia; 6, fonda de saco
bulbar; 7. foscta navlcular.
b) Opaclilc~clbnen al curso de
la miccibn.
C) UrehogrOfls reh6grida: 1s
lnyeccibn retrógrada comparta una
dilataclbn de In uretra anterior.

d e las ciitogralias retrngradas ser6 m69 clan> a causa d e la mayor mncen-

trnción d e contraste,
Un reflujo. a siempre patolbglco incluso en el niño:
-- el reflujo es pasivo si aparece durante el rellem d e la vejiga;
- el reflujo es activo si se produce en el momento d e la micción;
- el reflujo es a menudo fugaz y variable d e un examen a otro.
-
m Olras ~ ; r p l o r i c b n c a retdgrdu; la uretemplelografla retr6grsda
(UPR): se coloca una sonda r nivel del a b a m i e n t o del ur6ter en la vejiga.
1.a pie1op;rafia r e t r b m d a : la s m d a se introduce hasta la unión pieloureteral.
Estos dos tipos de examen se practicarán bajo citoscopin en quiróhno y
con asepsia rigurosa; permiten obtener la morfología d e la zona alta del
aparato urinario en caso d e ridbn mudo (de hecho, riñón casi mudo m n ca-
vidades dilntodns; un riilhn realmente mudo debe hacernos practicar una
nrtcriogr;ifiii), a precisiir la zona inferior de un obstáculo visto durante la UIV.

D.- EXPLORACIONES VASCULARES

La arterioprafia rend.- La opscificaci6n d e las arterias renales se

11:icr en principio de manera global mediante un cat6ter colocado e n la
iiortn, practicándose desput:s eventualmente una arteriografia selectiva con
oyiidn de un ciltPter acodado introducido en la arteria renal elegida ,(figu-
ra VII-7).
LRE princIp~de~indicacione~son q~iITÚrgIcas(síndmmes tiimorairs rena-
 .(=A .#u) louaju! snsa suan sl ap o!pnisa
uanq un at!uuad s a p a u a j ssuaA sop Sq ap ugpund wq - . ~ / D J B ~ D ~

LZC vm0701avu VI>I~O~OIRXS

 e hilateral, no rimipttil>le ron In vida;
0 unilateral: el r i ñ h iitiiro coritrnlatrral presrnlii iiiia Iiiprrtnifia roni-
pensadara.
b) Tamaño,- Hipertrofia runipensadrir~i: todiis I:is diiiirnriwwi e s t h
aumentadas nrinonioiiii~i~ntrcuando el iiñún niiitrnl.itti.nl es pittológicn u
aiiserite.
I>ISUINUL:I~>N
DI? V'XIIhIEN:
- oldario: r l rsbozi, rrnsl es fihroo y no se opacifica diirnntc la I!LV;
- dirplmia: corresi>*iridcn un pequeiio riirin iniilfnrriiadn iinr e VP(TS
contiene eleinriitos anorinnlcs; ,
- tiipoplosio nrtnonioso vr,!nnoidr: se traduce p i r Iri rtdiicción IIV iodxs
las diinrnsiones d ~ riñón.
l sirnilo ;irnionioso sin conjiintii;
- hipoplasia septnmlnria: constituye de hecho un capitulo apartr. Sr
caracteriza por inurscns prnfiindnñ del contorno rrnsl r n ctmtdcto con Iiis
cálices de fondo cnnvexii. Estas anoinalias pitridbn ser Iricnlizsdas o afectar
al conjunto d e los ~ i l i c e snlteraridn i i i h o menos la furición renal. Pani r x -
plicar la formación de estus lesiones se oponen dos teorías: la prinirra sil-
pone que son adqoiri&u y debidas al reflujo vesicouretrral. Iiabitit;tlnwntr
nsncindo: la styiinda propone iin origen conghitn (fig. VII-10).
c) Las anumslias de posición de los riñunes. - 3falrotacióri.-
Anomalin de rutaciúii sobre el rje lonpitudind pur lo que el riñím tiende
a verse d e perfil. La pelvis es anterior, los cilices internos. Este riiiúii iiial-
rotado está a meniido viiscularizado por varias arterias renalcs.
Ectopia:
- directa: la ectupia es currientemciitr baja: lumbar, iliaca o pelvinnii:
- cruzada: el itr6ter del riiiún cctbpico cruza la lincn inedia:
- la ectopia est6 siempre nsociadn I una iiialrotacih, riiientnis que iins
ptosis, es decir im desplazamiento dcl riñún, iio se acniiipaña iiimc;i dc mal-
mtación.
Fusiá del pardnquima. - El riñón "en hrrrsdiir;i" es la forrna mis Irc-
ciiente; la flisión aparece por lo ene eral a nivel de los pdos iiifcriores, por
delante d e In columna.
El istmo piicde ser filirosu u pwenquiiiiatoso. El eje d c los iiíiiinrs e r
obliciio hacia ahajo y hacia dentro, la pelvis y los !iri.tercr riiri ;intrri<ires.
Existen vanas arterias renales escalonadas.

II h a m d S ~ n n a c i o ~pielocdicilarea.
s - Ln aiircncia del d t w , o el
d t e r ciego se asocia a la agenesia rcnsl.
E l aumeato del n h r r o d e iiréfrres es casi sirmpre la conseciirnciit de
un dosdohlaniicnto dc la pclvis. El nbiicaniicnto vwic;d del iirbtrr 'rn la
pelvis superior es más hnjo qur el de In pelvis irifcrior. 5 s a irieri~idoectú-
piw. Existen todos los int<~rincdioseritrr I n iIilplicnri6n rnmplrt,i y la sim-
ple bifidez pi6lica.
El intcrks dc las diiplicaci<ini.s v;i m i d o a las nii<imalias B veces asocia-
das. A nienindn existc iin reHirio vrsirr>iiretrr:il. Este irfliiju piiede iir<iciiirsr
a un iireterocelc del tiréter de la lirlvis siiriri-ior, ciiyn ahni:nmiento e. ec-
t6pico (véase p6g. 375).

8 Las anomalias urrtmaks.

v) Trayecto. - El urbter rctrocava es cxcclicii~nal,diliujii iin bucle al-
rededor d e las cnres pastcrior lateral izquieríls y anterior de la vena cava
inferior. El tiréter cst6 siempre coniprimido entre lii vena cava y el raqiiis.
Abocamiento ectópico: el abocamiento de los urbtercs por fuera de los
hgulos dcl t r i ~ o n ovesical carece d e importancia, a menos que existo reflu-
ju vesicniireteral. El abocamiento francamente ~ c t h p i w ,en la vaglnn por
ejemplo, es patológico.
Ii) Calibre. - El m e ~ a u r t t e res un t0rinino anibiguo que d e hecho no
traduce m6s que la dilatación anormal del iirtter. La etiopatogenia del me.
qaurbter cong8nito es muy controvertida.

Fic. VII-B. - Urcteroc~les ívbtos en coite! del iil>~icumirntoureteral).

al Tipo congénito (casi siempre asoclada a una duplicaci6n uretersl can im.
plantacibn vcricnl alta del iirbter de la pelvis infcriai). 1, urrtrrocelo; 2, uréter;
3, orificio ureteral; 4. mucoso Y P S ~ C ~ .
b) Tipo adulto (casi siempre en un uréter sinlplc). 1, mucosa vesical; 2, mu-
cosa ureteral.

El ureterocele es una dilataci6n seiidoqiiistica d e la extrem:dad inferior

del iiriter. Se distingue el uretemcele adqiiindo del congénito (fig. VII-8):
- El iireterocele congénito se descubre habitualmente en el niño y en
el lactante. Se asocia casi siempre a una duplicaci6n ureteral que compli-
ca el abocamiento vcsical del urkter d e la pelvis suwrior. El meato del ure-
krocele es, ectópico y se sitúa cerca del cuello vesical. Si la estenosis del
 EL APARATO IlRlNARIO
,l
iiirato es s i v r r a . el iireicr<>celese trndiicc p w iinci lugiina en PIseno de lu
opacidnrl vcíii.nl y la pcl\.is sliperior resulta i n i i i i h . Si no. se opacifica mas
o rnrnos tnrdiamcnte, sepdn la intensidad del sindroinr obstnictivo.
- El « r ~ t r r o c r l rdc ti,w adulto complica un iiri,ter único de iniplanta-
cii)n vrsical nril.nial. Se ;wIinite que el meato es esrlrroso y m i s o nieiins es-
trnoredo, incluso cuando no existe ning"n rindrorne obstructivo.
1 13 refliijri wsir,oureteral se debe a una malí<iririación del abocamiento
iireteriil ron trayecto ritlimiicoso ve3ical dcnwsiado corto. Ciiandu el reflujo

l implica una ~Iiiplicidad iireteral, se trata casi siempre del iiri.trr de la pcl-
vis inferior.
1

1 11.- TRASTORNOS FUNCIONALES

M Aaimelria de a~ercei0n. El retraso de siwvcirin de un rinon en rela-

ribn w n rl otro sr obsrrra en dos ciicitnstnncias:
o) Obstáculo en la vía excretor.. - El rrtriiso d r srwrcihn es uno d e
los r l r m ~ n t o sd r diagnóstico y pmn6sticii dt.1 sinilnmv ohrtnicti\.o. Puede
w r inipiii-tantc: varias harss (son nerrs;iri;as pl;ii,es tardias), <ipoco impar-
ti;ntr, al !imitr dr interpretación en la prinirra placa de la KJIV.
Ir) Estenosis de la a r k r i a renal. - Del ladii de la ~ s t ~ n u s i cl s . riiión
es a meniiilo i n i i peqiieño; la disminiwiiiri < I d vnli~inendi. p d i i r i h ~ n d
roni~wrtii iina ilisiiiintir,irin dc la cantided dc cantrash filtrado y u n retrnso
ilr swriwiiiii. El rinrin cuya arteria r s t i estrnriudn rliiiiim menos agua y
wtlio < I ! M d- riiiiin sano. Este hecho erprirnent.4 cs la hase del test de Ho-
ward: dt.1 lado de la estenosis el flujo urinario -stB dismiriiiidn y cj producto
<Ir contrnstr sr encontrari nlli más conrrntrado qw m el lado sano. Esta
:trimetrin de roncmtración a verrs puede no drrnostrarse sino por un aii-
mentn d e la, diuresis duraste la iirografia (telt del lavado) donde, haio el
efecto dr un diiir&ticn, los dos riñones se iniintlan de orina no opaca qiie
h a r i deraparrc~rel contraste del lado normal mientras q u e persistid en el
lado ds+ailo. (De hecho si shln es ariomal el test del lavado, hay pocas
prnhahilid;idrs d c encontrar iinu estenosis arterial.)

Alteración e n L &km<ón.- o) Puede ser demasiado i6pida.-

Lar cavirlades son finas, mal visiislizadas. Una compresión wetcral prolon-
gad.~ y rl rmplm d e antiespasmridicos piimlen ofr~ceruna acci6n engaEosa.
En el prnstitico o el hipi.rtcnso S P observa a menudo hipertonii di? las cavi-
dades excretorias.
b ) Puede encontrarse retardada. - Si existe un obstáculo, la orina opa-
iificada tropieza rnntra In ~oliimnade orina no opaca. Si lar cavidades estan
dilatadas y sólo son hipntbicas (sin ohstácnlo por tanto, sin ningún otro
elemento del rindrorne obstructivo) la orlna opaca llena, antes las cavidades
inAs o mmor dilatadas y la vejiga se opacifica tardiamente.
6 El riñdn mudo. - Es una forma extrema de trastorno d e la secrecián.
Las cavirlarl~sexmetoras no se visualizan nunca, a p s a r de una fuerte dosis
d e contraste y del largo tiempo durnnte el que se sigue el examen.
 El r i ñ n mudo se debe a cuatro causas principales:
o) Obstdculo e n la vía excretora.- De diagnóstico a veces f8cil (en
el curso de la evolucih d e un c h c e r #ano, uterino, rectal), a veces des-
cifrahle en el ASP (litiasis opaca). A veces la naturaleza del obstaculo s61u
es presumihle y podrá precisarse por opacificación retrhgrada (UPR) pdd-
operatona.
h) Destrucción del parénquima funcional. -
El parbnquima piicde
estar destruido pnr una hidmnefmsis, una pielonefritis, una nefritis o un
tumor.
c ) Las causas va8culares son arteriales (obstniccibn compieta) o venii-
sas (trombosis) y las revela la nrteriagrafia.
d ) En caso de agenesia renal unilateral (ausencia cong6uitn de Da-
rénqiiima renal funcional), el riñ6n contralateral SP encuentra en hipertm-
fin compensadora.

111. -MODIFICACIONES DE LA FORMA

Y DE LOS CONTORNOS RENALES

Mueseas.- DepresiOn estrecha m& o menos pmfunda del par6nquima:

- ~ n g h i t n :se trata de Is persistencia de lobulaciones fetales del ri-
ñón quc se borran normalmente dc forma progresiva y dessparccen hncin
los cinco anos de edad. Estas muascas se encuentran entre los ciilices;
- riñón pielonefritico: las muescas se colocan mirando a los chlicrs, el
parénquima estí globnlmente atrofiado (fig. Vll-9);

Fio. VII-9. - Pielonefriti~.

1, cdlices con fmdo plano o
cunvno; 2, ntroRa de padnquims:
riiloiien pequefios con muesca%.

- hipoplasia sc~uientaria:produce tina muesca profunda del parhqui-

rna en contacto con un cáliz deformado en pana (fig. VII-10);
- muesca rlo origen vascular: su tamano es variable desde la incisurn
hasta la retraccibn de un polo y depende de la importancia del territorio
infartado.
 EL APARATO URINARIO

Fio. VII.10. - H$opkuin aegmeii-

toda.
1, cilices en porra; 2, desapnri-
eibn del par4riquiqn.

iAlrnfia di1 parénquima. - Ancha depresihn del carénquima que puede

scr 6c origen vascular o pielonefritico. La hipnplssia sogmentaria puede ser
también la causa d e una atrofia extensa del parénquima. A esta lista es
preciso añadir:
- los traiimatismns y las sccuclns d e intervencihn;
- las lesiones cicatricinles d e la tuberculosis.
i~ b o l l a d u r a a-
. E l contorno del "ñbn desborda en una zona su contor-
no ideal. No dehe confundirse esta imagen con una seudnaholladura ocasio-
nada por iin islote d e parénquimn sano entre dos ninescas. La aholladura
debe hacernos buscar un tumor renal o un seudotumor si está poco exterio,
rizada y sin efecto sobre la arquitectura piolocalicilnr.

-
IV. EL SLNDROME TUMORAL
(fig, VII-11)

El síndrome tumoral se define por la asociación más o menos prepondc-

rante de anomnlías del contorno del parénquima y d e la modificacihn d e In
iirquiteciura d e las cavidades excretoras.
Deformación del pir6nquima. - La masa renal puede aparecer coino
tina aholladura del contorno, o mmo una insuflación d e un polo. Si una
pnrte del rontnrnn del rifián no es visible o si el riiión esta desplazado, debe
hiiscarsc sistonláticamente un tumor.

DeformaciSn d e las cavidades plelocilicilires. -Las deformaciones

de las cavidades excretoras dependen del desarrollo del tumor en los tres
planos del espacio y d e su proyección ortogonal en el plano d e la radiogra-
fía. L.as imdgcncs fundamentales son el rechazo, aplastamiento y estira-
miento d c una cavidad cn la periferia de una tumomcihn.
 En una UIV dificilmente puede aürmarse la naturalera benigna dc una
masa renal.
La UIV puede aportar datos de presuncibn o de seguridad en lavor de
un origen maligno:
- la presencia de calcificaciones tumorales en el abdomen sin prepars-
ci6n tiene un aigniRcedo peyorativo;
O
- las calcificaciones en c h a r a de huevo se atribuyen clúsicamente a
quistes hidatidims;
- cavidades rígidas y lacunares, o nimo mkximo una smputacibn, son
aignos de invasión nniplksica de.13 via excretora;
- un tumor extenoriiado de pared m e s a , dehc mnsiderarse muy sos.
i>echow.

Fra. V l l i H . -- Sifldiome tunu>d.

1, tallos cnliciiaror estirados en
In periferia de un turnar; 2, tallo
calicflar laminar aplanado, visto dc
firnte; 3. curvaturas del contorno
externo.

¿Qué estrategia debe adoptarse para deanir la naturaleza beAigna o ma-

lima de una mara ronal?
Hay aire ser pon, irar~sivosen un teneno siempre frkgil y limitar Iss in-
dicaciones d e In artenomfia sin perjiiido del diapóstiau.
Es importante l a n l i In~ mgsa renal Si el seno renal es el punto da
p r t i g a de la musa expansiva, probablemente ésta s e d benigna.
El quhte pnrapidlicn. -la imagen tipica asocia un seno abicrlo m n un
recham de la parte externa de la polvis que es cóncava; los tallos calici-
luiw sc hallnn esvirailos y los pequeiws cúlices aplanados se enciientrnn iw-
pitidos por la. periieiio del tumor; el contorno renal as nomal. La placa
de yorfil del r66bn ,descarta cualquier tumor de desarrollo anterior o poste-
rior pmvoqiia alguna prominencia en el. senu En esta pxoyecciión, el nm-
torno renal es r'c~ular,pem el e s r ~ s o rdel riñ6n estQ aumentada.
Estos quistes pitapiPlims son de origen linFAtini; a veces es dificil difa-
ronciarlws da una llpornntosis sinusal de apariencia seudohvmoral o de una
excur@ionrtl pielanefriritis xantn~anulomatosa.

-
k nafmtmru>gr#%ib. las nefrotomo~rnifiassc toman iiirn~<llahmer$a
disupu&e de Ix iiiyewibn del contraste. l.,a opai:lflcacih rlc imn masa tu-
mor$ de idú~iticadarisldad a In de la nelroainfín repnsentn el acCmulo do
334 EL APARATO VPUNARlO

contraste en las dnumides ~ s c u l a r e sy oriente., a prlori, hacia un tumor

maligno; es preciso entonces llevar n cabo una arteriognfh.
Por el mntrario, un tumor no se opaciacD si no está vascularimdo. Esta
presunci6n de masa Kquida bmim se wnflrma mediante la emtomografia.

Ei La eaatmaogmfla. - Un tumor sólido se caracteriza por la p m n c i a

de ecos hetemgénws inhdesiomies. Este multado debe conducimos a la
arteriografla. Una colección Ilqnjda qulstica se presenta bajo la forma de
una vacla, bien limitada (este. zona permanece vach de m8 en amPIIfica-
ción fue*).

a Im punción debe mnflnnar el presunto dlagnóstlco de benignidad. Rea-

lizada después de los exámenes radiosc6pim o ecogrBBm, la punci6ni es una
maniobra simple y poco peligmsa. siempre que sea aséptica y evite la m
del pediculo. vascular mnd.
El liquido ntimdo debs ser claro o amarillento y d anatomoptólogo
debe confirmar la ausencia de células naol>lúaicss. Un llquido sanguinolento
no es siempre sin6nimo de malignidad.
La inyección de aire y mntraste m el interior del quiste precisa la
ausencia de vegetación intraquistica. En ~4 de punci6n de un dncer ne-
cmsado, la inyecoih de mnhnste dibuja una laguna irregular y no ho-
mogknea.
En muman:
- +
UIV emgrafia abocan en un 82% a diagn6sHcin exactos:
- UIV + nefmtomograflao + enigmfhs abocan en un 97% a diagnós-
tims exactos;
--
este porcentaje Uega al 100% al ha podido realiza& una punclóni.
La aris+bmaf(. niu( es un medio seledivo de exploraci6n en aquellos
casos en Im que es cisrto o muy pmbnble la malignidsd del sindmme himo-
ml. Son posibles das hallazgos:
La existencia de una mnsa hi~Bhrosdul<rrfw&.- Mientras la histoloeja
no demuestre lo wnhario. la masa debe mnsiderene como neoplúsicn.
La e x l d ~ l oda una mnsa hípouwl<rrllo& o au<r~cuiar. -Los tumorex
wasculares no .son sin6nimos de quiste liquido benigno. Puede hatarse de
un chncer necrosado hipovascularizado, y hasta totalmente nvascular, de
diagnóstico positivb muy dificil que, aderqh descansa en signos discretos:
- flna nn>vasculari2a~"ión;
- calib~eimgular de los vasos;
- contornos borroros del tumor en la fase nefmgrbilca;

-- limite irregular con el padnquima sano,

discreta tumomgmfia.

La crmograiía est6 indicada en Iodos los cama en los quo la vena reno1
se visualita mal o est6 tmmboiada (Rg. V-28).
SEMIOWCIA RADIOLOCICA

V. -EL SfNDROME SEUDCiTiJMORAL

(flg. VIII-12)

La patologia del síndrome seudotumoral se maniflesta por la presencia

d e un elemento estrictamente aislado del sindrome tumoral; simple abolla-
dura, o simple estiramiento d e un tallo calicilar, comespondiente a una hiper-
trofia localizada en el parénquima renal.
El sindrome seudotumoral es preocupante: no aflnnarlo por excesa de
prudencia puede conducir a examenes traumatizanter y hasta a una intcrven-
ci6n mutilante. E l error por exceso puede, por el contraria. retrasar el des-
cubrimiento d e un tumor maligno.
Son bien ninocidas algunas imágenes radiolbgicas:
- El rifidn izquierdo "dromedario" se halla mmprimfdo por el bazo.
pem lo lines d e Hodson e's paralela al mntorno abollonado y pmniinente
del 1tñ6n.
Otras imhgones son m8s confusas:
- hipertrofia compensadora localiz~da: presenta w o s problemas si e.
armoniosa. pero es por el contrario inuy bnfiisa cuando no subsisten m i s ,
que s l p n o s islotes d e p d n q u i m a sano en el sena de riñones muy alterados;
- hipertrofia d e una columna de Beitin: es trivial en las dupiicaciones
o bifidez piélics y separa las dos pelvis. Aislada. su diagnóstico es delicado.
Si las cavidades e s t h en la periferia de esta seudoinnsa. no se ven nunca
ni rechazadas ni comprimidas;
- hipertrofia d e un hhio del seno: su traducción u m g r & n puede ser
la d e una seudomasa que estira un tallo calicilar superior o inferior. Le.
hipertrofia simple es cierta si el espesor del labio del seno no e x d e del
espesor normal del parénquims. Si la duda subsiste. el recurso d e la ecoto-
mopafia apnrta poro al diagnbsticu. Los seiidotumores son gelieralmente
d e pequedo tamaño, en el limite d e definici6n d e estos cxAmenes. La arterio-
grafia, si se hace. muestra una opacificación trivial d e nefrografia.

Fiu. V11.12. - Sindrame itudotumornl

1. seudomssa; 2, estiramiento del talln
calicilar superior; 3, conservación de la
rnnrfoiogia de un chlir que re hnllnria
tnmbitn aplastado si 1s masa iuesr ver-
dadera. Se trata de la hiprrtrolla de una
coirimna de Rertin que rimiiin un tumor
lntrarrensi.
 EL APARATO URINARIO

'-LAS IMAGENES DE SUMA

Se trata de csvirl;idcs q w comunican con la vía excrctora y se opaciiica.

en t.1 curso dc 1;) IJIV.

Imágenca d e a m i cnlicitnrea. -
Las liamamos así porque aparecen por
fuera de la líncii de Hodson. Esta lima une el fondo do los cálices más p x i -
-
fCricnr y dilnijn la iinihn corticnm&dular paralela nl cnntorno renal.
u) Imagen d e s u m a d e origen congénito (fig. VII-13).- Tienen en
r o n i h f;i ciiiwrvaciiin dc la morlologia cslicil~r.

Tic. V11-13. -genIrnáwrisa en aimo de ori-

conpénito.
1, diverticulo calicilar; 2, orificio; 3,
cctasirs.

- Diocr&do calicilar o quiate p(e!.oaénlcoco. -No entraremos en deta-

ll& hnciendo d e uno un rliverticulo medular y del ntm un diverticulo sitiia-
<lo en el parhquima. Apane d e una compliycibn infecciosa o Iitibsica se
trata d e una ¡manen redondeada y regular que se opacifica en el inicio d e
la iirografín intrsvenosa y comunica con 4 cáliz por un fim orificio.
-- Las cctaains catiaiiculareo precalicilares o riEón esponja d e Cocci-
Hicci. - Esta nfaccihn es muy frecunitr: si se tienen en cuenta las formas
friistradss: opacidndes borrosas precalicilares. El grado d e dilataci6n d c los
tiilins coliictores en la pupila renal es variable: aparecen típicaniente en fur-
nia rlr 'eril'ins precalicilares, pero se describeti t o m a s seudodiverticiilares.
Ln ;epartirihn dc los túbulos dilatados es también variable, genernlrnente
múliiplc, pero puede afectar solan~entt;a un cáliz. Lar mniplicaciones d e esta
nfrrt:ihn son sohre todo litiásicas.
- Lo hipoplasia segmentnria (Ag. VI!-LO).-Se discute el origen congO-
nito ii adquirido de este Irsihii que puede ser secundaria a un refluio vérico-
renal cons<atado c< menudo. I d imaRen típica asvcia ciiiices dcforxnadur en
maza a nivel < I d bordc del riñhn ptm la papila ha desaparecido.
h ) Imágenes d e suma adquirirlas. .- La modologia calicilar no está yu
rerpetada pues le paniln SP l ~ ~ l ldestruida.
a
SEMlOLOClA RADIOIbCICA 337
i
- -
Nenwlr papi&r (fig. VII-14). Se describen dos formas: la n m i s
centmmedular; Ie.imagen de suma asienta en el punto más alto de la pnpih
y, puede confundime mn un diverticulo; la segunda forma se m n - fbcil-
mente, el pmducto d e mnhpste m i e a el s s u a i m papilar que a n t a de ni
axclusibn aparecía comn una imagen lacuner.
La necrosis papilar se ha descrito antes en los disbbtitins. Puede mm-
plicar una drepanocitosis, una intoxicación por fenacetinas. o una infección
urinaria. Pero sobre todo debe hacen- p n s p r en una ~berculosisurinaria
pues puede tratarse de:
- Cooemar (fig. VII-151.- Esim imágenes mrresponden a destmccio-
nes parenqiiimatosas secundariamente abiertas en los cálias. Tipic~mente
se trata de cavidades de contornos irrelpulsres. M homogkes. que npow
cen m n retraso en el C U M de la UIV o M aparecen més que bajo mrn-
presión. Pem las imágenes son a veces equívocas. cavidad d o n d a d a y m
gular que afecta la estricta morfología de un divertíeuh d i c i h r . Um m&
absoluta &be guiar el análisis de toda imagen de sump u l i c h ; r hntn
de una tub.rculosis hasta que la prueba bacteriol6gim demiaesbs b m n

i'ic. VII.14. - Necmrii pnliilor.

.
1, necroiia rentromedulsr; 2. neeiaris
pnpilsr en un eatsdio p m z ; 3. nemisis
papilnr mbi cvolueionada: I w n i o r
cnestro papilnr antes. de su erpidribn; 4.
línea de Hodson (posici6n normal de loa
fiindor de los e6licer).
 -
Son m& raras otrw imágnwa de a m a . La fragmeritacibn paren-
quimutosa del producto opaco a partir del fórnix no tiene valor si r.1 tralóit
de campiesihn es demlisindo eficaz en el curso d e la UIV.
Las fragmentnciones pueden observarse en siiidromes obstriictivos recicn-
tes, sobre todo litiiísicos, con dist,ensibn severa de las cavidades excretorar.
La 'fuga de contraste es más clara si la causa de la fragmentación es un
traumatismo renal.
- Un qubte puede opacificarse por ruptura en la via ercretorn.
'
- Las fistulns complican a menudo un traunintismo, sobre todo q~iirúr-
gico, ya sea rsnal, uretrral o vesical. LPorina opaca puede difundirse por
fuera del riiibn o mantener un trayecto retro- o subperitoneal. Esta fuga poe-
de almacenarse en fori1.a d e seudoquiste urinario.

VKI. - IMAGEMES LACUNARES

El problcina ilue provoca una irnageii lacunar cs triiricamente d e solii-

ción simple y respande n dos pandes causas:
- los tiiiiiores de las vias excretnras caracterizsdos p>r iins base d e
implantacibn;
- los chlcdos radiotransparentes. d e conturnos gaoriiPtrims enteramen-
te mdeados por el cnntraute.
En la practica habitual, el anaisis de' las ini8p;eiies se viene coiiiplican-
d o par:
- la presencia da claridades a&rws: los gases digestivos son niolestos.
pem fácilmente identlficebles pJr la variabilidad de s u forma y localización.
Si se trato d e aire contenido en las cavidades excretorns (intervención qui-
rúrgica o fistuln digestiva), el ASP puede niostrar cn riegstivo una imagen
del sistema wltrtor;
- la presencia de coáguion puede provocar dificultades de diagnbsticii
diférencial. Si son de peque& tarnaño pueden fiiniular tumores o c8lculns;
si h n d e gran tamaiio pucden enmascarar la lesibn causul. L a furnia y loca-
lizacibn d e los coAwlos piede caniliiar en el curso d e cm mismo examen n
c,i uromafias separadas por varios días de intervaln.

I S6ndwme Iiiiunur &el <le I<is cawidadea pieloealM<ares (fiwrn

VII-18). - Antes d e afirmar la presencia de un cuerm extraíia intracavitario,
d e b e n m eliminar la existencia do una coniprcsiún extririscca, eti particular
dc origen vascular. Esin imagen asienta geiicralmente a nivel d e 10% tallos
calicilares superiaros y debe dcslrpnrecer bajo coinpresibn.
-
O ) Turnme~. La base d e implantacihn d e la laguiia en la pared con=-
tituye le prueba radiolbgics formal d e un síndrome tunioral, intracavitario.
La imagen tipica a m i a contornos irroplares y fcstoneados a la base de la
implantacibn fija. La mnlignidad ri cierta si este tumor se complica con iin
slndronie abstructivo o. en m d o mbxirno, con iida amputiición.
La UIV coirrh?uye el medio d e rxploracibn esencial y debe sei d e exce-
lente calidad para asegurar un dia~n6sticdcuyo tratamiento ser4 la nefrnurr-
SEMZOLOGIA RADIOLOCICA

terectomia. Se puede recurrir a la UPH, en periodo innirJiataniente preop..

ratorio, si el contraste iiro&ico cs demisindo nicrliocrr.
La artrriazrafia no aporta nada aE diagniistico del tumor d e la d a ex-
::retoria, en ausencia d e invnsiln del par<:iiqiiin,s.
b) Litiasis rudiotransparente. ---Los cilciili>s claros son en -su mayoría
cristales d e ácido únco precipitarlus rrr :nwlio hcido. La litiasis transparente
se hnlla rodearla pnr el contrastv; sus :,otitomos son limpios. reytilares y gca-
rnktricos; cs mbvil si se ha iIrsimi>lla<ioi:n iiua ciividad ;iniplis.
El prnblema d e dinnnbstiw suclr svr ciirirplcio: el tumor piiede ser rii6-
vil, su hase de trnplaritación mal visihk cii diversas proyecciutirs; un cákiilo
r:lnro pue& parcccr fijo y tenir co~iincriii.;irrexuhrer. Los m<~liosdiagri6sti-
cos m n limitados, p r o no debe cjrrwrsc iiria nctuncirin <piríirgica iiiuii1;;nte
antes d e haher prncticarlo:
- e x h e n e s <le lal>oriitorio (orivriui;i, irmturia, cristaliirin, pIi urinario);
- la Iiúsqiieda d e clliiliis tiiirinnilcs i n la oriri;,.
Si el diuigiiósti~operninnece i i i r i v i ! ~ , la &sliiiizadm de la orina du-
vante tres semanas aproximitd~nirrrtii ~iiwdrser di.li.riiiinarite si la UIV dr
control iriucstrti la dr!siip;irici<iir o iiiiiiliiióri de 10s cilr~iilos de uraios o, al
n n t n r i o , la persistctwi;i sin caiinliiw dc l i l a I i i i i i t i i .

1 L<iguri<ra del urdler ( E X Vli-17). - -l..,r 1;ijiur:ar drl iiri'lcr OrOvBCan los
iiiismos proLlci.iiis de diagiihstiw riuc l;ii I:igurias I>ithculiciiaics. La loca-
IiaciRn pirJilectn <Ir loa tumores es d twriu inlriior J.4 iidler segiiida del
tercio suprrioi.
El dcsardlo de un timiir pspil:ir vrqct:ini<, tiriirlc n <listcndi:r loralineri-
te In liir iireteral, por lo qiic l. I;!i<.iii,;l qiirrla rodrada Imr t i i i ~iiirta dilatn-
340 EL APARATO URINARIO

ción supru y siablosional (signo dc Rergman), contrariamente a la mrta este-

nosis espasmbdica que enciiadra a una litiasis clara. El diagnbstico d e tumor
infiltrante oi n i h dificil. No oparece cnnio un sindmme obstmctivo ureteral.
El edeniu mucoso.- El cdcnia p u d e traducirse por irnigenes h a s l~cu..
nares parietalcs. Jc observa en una infección urinaria u en el periodo que
sigue a tina intcrvrncihn.
De rstas inihpcnes, es precisu hacer hincapié en el aspecta fino, estriado
y lineal. de la pielitis cstriada, ufeeción reversihlc d e orizen inflamatorio.
Las pieloiiret~vitisqiiisticus son afecciones crónicas, a veces ?ifusas. La miico-
sa piélica Y , sohrr todo la iireteral, esti sembrada d e múltiples y pequeñas
lagunas quisticas? A veces es imposible diferenciarlas d e los tumotes ver-
dsdcros.

Fio. VII.lT, - Lnguim8 del vrfer.

a) Litiasis del irrdtcr. 1. sii>ssm<i del urétnr aohrn Ja litiasis opncs; 2, urbtrr
hipothico pw dubnjri del abrtiiculo.
b) Tumor del iir&ter ( - 8 ) mn dilatacih Inrniizada diel iirkt~rsobre c1 tuinor
(misno de Urrprnan).
SEMIOLOClA RADIOLOCICA 34 1

E L ~ U M Ive&oka.-a) Los tumores de vejiga son muy frecuentes

(cuatro veces más en el hombre que en la mujer) y su pmnóstico es casi
aiempre muy incierto. Se pueden distiiiyuir los tumores papilares. a menudo
no infiitrantes, d e los no papilares que casi siempre resultan infiltrantes y
francamente malignos.
El tumor aparece como iina o varias l a ~ u n a sfijas en iina serie de placas;
el signo m8s demostrativn del sindrome tiimoral tw la demostracibn d e une
base d e implantación. Debe llamarnos la atención :I lo largo de todo el exa-
men la simple rigidez d e la pared vesical o la airsrnciu d e expansión de un
cuerno.
En decúbito donal, se oparifica prim&o la cara posterior d e la vejiga
(foseta retmureteral y suclh vrsicd [fig. VII-SI). Queda tapada muy prmto
por la repleción progresiva d e la cara anterior. Es frecuentr, pues, que tu-
mores poco voluminosos y posteriores sólo sean visibles al comienzo del
relleno vesical. Par el contrario, iin tumor implnntado en la cara anterior
5610 aparecerá tardiamentr y podri pasar desapercibido si es poco volumi-
nosa o si el contraste es niiiy cunccntrsdo.
Si la pared vesical aparece rinida
. e infiltrada. o sohre todo si el tumor.
desarrollado en la zona del trigono, intorpece la evaciiación d e los uréteres
debe .pronunciarse un diannóstiro de pi.csiinta malignidad. Sólo la biopsia
realizada en e l curso d e la citoscopia permite un diagriiistico preciso; por
otra parte. la indicaci6n terap$iitica depende de l a histologis.
El anAlisis d e las placas puede verse difiriiliadn por la superynisirión de
gases digestivos variables de una placa a otm.
b) Uno o vanos cilculos claros son fácilmenic. r~conocidnspor su posi-
cibn declive (cara posterior de la vejiga en decúbito). sti r+lidad y su cnn-
tomo regular. A menudo es muy dificil, sobre todo r n periodo hematúrico,
idantilicar wágulvs o una pmliferacihn t,amoral, o reconocer los coágulos o
el tumor del que proceden.

VIII. -
LOS SINDROMES OBSTRUCTIVOS
(fin. VII.18)

-
Diagnditico pmitivo del .indrome abdruclit<o. LA ohStrticci0n se
define por el retraso en In aparicibn de contraste. Iu dilatacirín de las cavi-
dades y el retraso de euacuacidn.
Retrasa d e secreción. -Puede ser discreto, rn rl limite de la valora-
ci6n en las primeras placas d e la UIV o, por PIvontrarin, las cavidades no
se opacifican progresiyamente sino al cabo di. wrias horas a pesar d e una
fuerte dosis de producto opaco. E n estor caso> rntrrmos, el examen debe
proseguirse al menos durante veinticuairo horas.
L a dilatación d e las cavidades es muy varirlili. Lln ohst.iriilo reciente
y severo aumenta oca su volumen y deja ~>ráct!r.in,rnte intacta sri marfn-
logia, si bien las cavidades aparecen muy tensus. Por el contrario. si el
obstáculo es antiguo. las ravidades se hahrin adaptado dilat.indore a veces
en forma monstruosa en los obrtúculos congtnitor. Esta dilatación disminuye
 EL APARATO CiRlNARIO

Fio. VII.18. - Sindrwnrr ob~tructio<i#.

a) Cwidnd poco dilatada pero t!n teh-
sMn. Obstruecihn reciente por r:ilculor. 1.
litiasis opaco; 2, fondo do cdliz romo.
b) Cavidad dilatada y iio tensión. Ohs-
trueciiin antigua.
C) De~puÚ dc la eliminiicihn de iin
obstPculo antigui>: las cavidades permanecen
dilatadas, pero son IiipotAiiicar. 1 , l a l>elvir
se apoye sohre el psoas; 2. cavidad muy
dilatada pera no distendida que re opari-
üca en im intervalci normal; 3, impresiún
vasculnr.

la p n s i b de la orina almacsnada y favorece la continuidad d e la Altraci6n

glomemlar.
l
-
iI D&qn&Mdifcnnoiitl. Cavidades muy dilatadas no recuperarbn
nunca su morfologia normal tras la eliminacián del ohst$culo; se vuelven
Iiipotónicoa. La orinh se estanca en un mnducto dilatado, no tenso, e n el
que las estructuras adyacentes marcan sii morfologia: impresiona vascu-
liims en el seno renal y en el wáter; borde h t e m o rtrtilinm do una pilvis
glnhulosa, extrasinusal y apoyada sohre. el psoas.
No hay retraro de secreción en la hipotonlo.
Obsticulo Intermitente.- A veces es dificil eliminar un obstáculo in-
termitente, inmmpleto, oculto por la restricción hidrica que impow el exa-
men. DespuOs de la administraciiin de un diurética, la dilatación y disteii-
 Localizariún del n i w l &I o b ~ l i r u J «- . 1.h l;ii r h s t r i ~ r r i < > n isrvrras
~, es
esencial olittmvr placas siilir~i~ritriii<:ntri.irili;is 1,;ir;i Iirxliz;ir con p r r c i a i h
e l n i v d ilrl obst.iciil<i. I'ivn drtiei~ii>a<Iríiimii;ir ili. la hipitorii.~ti;il>itii:il ilv
las c a " i < l ~ ~ l epor
s dd,;,,n <!t. l a r~l,~tm<~ciÍ,", ,,"
Por , ~ , , ~ , , I ~ I " , c>¡Ic,,I~pi,?iw
r ii:i;i dil;at;ivihii hiput6riii.s del iir&cr d t -
se acompaña f r c t i i r r ~ t r , i n ~ n tdc
yncente.
344 E 4 APARATO UNlNAHlO

L e s i ó ~ e x ~ n i ~ s t-
x ~Por
. invasihn ncnpl6sica sub- y retroprritoneal,
esencialmente de los vincerrs genitdlcs.
La fihrosis rctropritoneal es pl origen d e iinn obstruccihn ureteral lum-
bar hnjn~bilatcrala nirnido asini6trirn. El diagnhstico se confirmo por cavo-
grafin: cl signo más preco7. es la comprcsihn d e la ven:, cnva
e ) A nivel de la vejiaa.- Ti~niordcl siielo vesical; casi siempre ma-
ligno, invudc los orificios iirrterales; es dificil de diferenciar d e un cáncer
invasivo de próstnta.
- Vejiga d e l i d i a : la hipertrofia del mí~sciilovesical dificnlta la evu-
ci~ación(Ir los iir6teres.
- Infiltración. prieta1 infeccioso o parnsitari:i (tiilicrculosis. hilharziosis).
d) Obstáculo cervieouretra1.- L;i iniiuencia sobre la parto alta d e l
aparato urinario es variiihlr y puede ser @vera. La grawdnd d e la ohstrucl
r i h vrsiral se aclara mediante rl estiidio niiccional:
- rsprsor de la pared vesical, rxislrncia de un diverticiilii;
- fucrza del flujo uretral;
, - importancia del residuo posiniccinn.~l.

Sólo las placas micck>dles muestran la naturaleza del obsticulu:

- enfermedad dcl ,cuello o esclerosis
del cuello vesical que se abre mal
en cl curso de la niiccihn;
- nialforniacihn <iong&nita: cstcnoris o viilviilas de iirctra posterior;
- estenosis infecciosas (gonococia) o traumátira (sondaje); el límite in-
ferior de 1s t~stenosisse explora mediante itnii iiretrografia retrbgrada;
- I;i patnlogi;~prostitica constitiye el obstúculo ureiral &S {recuente
~larticli/orrnn~fe en el anciano.
El adenonio desarrollado a partir de la próstata craneal, supramontanal
eleva el suelo vesical; la uretra prostAtica está alargada, aplansdn y rechaza-
da hacia atrás.
La hipertrofia aislada del Ihbulo medio dibuja, do frente, tina prominen-
cia ,radondeadn, que entnlln la base de la vejiga y abre el cuello vesical.
Este aspecto puede confundirse ron la iniagen de iin c á l c i h claro. De perfil,
el cuello vesical y la parte inicial d e la itretra se hallan rechazados hacia
delante.
El ndenocorcinom prostdtico se desarrolla en la prbstata caudal; por
tanto. los sintomas fiincionales urinarios son tardios en la evolución de la
enfermedad y las imágenes radiolhgicas traducen signos d e invasión. La ure-
tra prostática puede hallarse infiltrada, rigida e irregular, p e r o este aspecto
es frecuentemente equivoco. Son miir significativas las imAgenes lacunares.
El estudio del esqueleto puede confirmar la hipótesis de un c h c e r prostá-
tico si existen metástasis condensantes tipicas (véase pág. 98).
La pmstatitis cavitaria se tipifica, en las placas miccionalos, por la opa-
cificación de los cnnnles prostáticos.
 1X.- LOS RINONES GRANDES

El taniaíio del rifión se trinia preocupante a mrtir de Iiis 15 ciii <i v i u n -

!n supera 1 ~ tres
s 'vértebras y media El riiiiin midF entre I 1 y 1B un rn
l;i mujer y de 1 2 a 15 cm en el hombre. Lila causas del i-iñiin gr;indr aun
riiiiiiemsns; citaremos sólo las principdrs.
El nñbn puede aumentar d c tamaiio par dos de sus r,oiiiponciitcs:
- el parhnquima renal,
- cl seno del riñón.
a) Aumento del espesor del psrénquima:
- simple hipertrofia compensadora, al hallarse lcsioiiadii o iiisciilv rl
riñ6n contralateral;
- tiiinor benigno o niali~node iiii ~ n l o ;
- la pliqiiistnsis renal es bilateral; el parhquimn csti senilirado de
quistes de tamaño cxtremadainentr variahlc. Si ron di! p.iluefio tainaíiii, cl
contorno del n i i h cs regular y las rnvidades ni> es:Hn dcl<irniu<lns,pcro VI
parénquima es grueso. Las iniágciies liicrmares qiiidicar shlo se demuestran
en nefrr>tonioyrafias. Si son de gran tamafio, los qiiistes, provocan pr&irirn-
cis y alteran la cstriictiira calicilar.
6 ) Aumento del seno del r i ñ h . - El pdnqiiitiiii rs drlgado i, de
grosor normal en la periferia de un s e ~ m;sprnndarlo:
- simple hifidez n <1iqdicidad pi6lica; la .respiiirahlt: <Ir1 gran tiimniio
del riíión es In intcrpnsición d e imti yrticsii ci>liiiiina de Wertin cntrc las dos
ixlvis (fig. VII-19);

.- el síndrome tiimoral intrasiniisol es casi siempre iiri qiii~tc p a d C -

lim. El riñ6n puede ser m i s ~ r m d e ,sii ;inchura, y csp-sor r s i h aiinirnla-
dos, pem el mntomo renal es regular. Oniciimentr las deforiiiaciones, rlr I;ts
cavidades tiadiicen el sindrome tiimord:
- lipornatosis siniisal: proliferarihn di. irjido runiuntivo i><Ir c a s a qiir
 346 EL APARATO URINARIO

agranda el seno 'renal. .Los labios del 'seno están separados, los tallos calici-
larrs estirados y los fondos de los cQlices aplanadns. Una formaciún grasa
globula'i y voluminosa puede simulnr e n síndrome tumoral. Estas dosúltimas
afecciones suelen aparecer después de un "sufrimienio" renal (infecciún, li-
tiasis, obstruccibn).
c) Otraa causas de riñ6a grande:
- Nefropailas agudas: el aumento bilateral de volumen d e los rifiones
es moderado y únicamente mincide con la fase aguda.
- Gran riíiún inflamado iini- o bilateral por:
-
-
trombosis de la vena renal;
estadio sdematoso precoz del infarto renal;
- supuración del parénquima: iibsceso agudo, flemón perinefritico;
- hematoma.
- Inflltrociún del parbnquima "ni- o bilateral en el curso d e una leuce-
mia, o de una enfermedad de Hodgkin. '
- Rifidn grande obstructivo donde la dilataci6n del conjunto del siste-
ma colector repercute sobre Ins estructuras intrarrenales.

X.-LOS RYROWES PEQUEROS

a) Bilaterales. - El anblisir se centra principalmente en el volumen de

las cavidades excretoras.
- Cavidades pielocallcilnres fincm - Se trata segirrammnte d e una ne-
fropatia crónica que ha evolucionado hacia la atroíia severa del wr6nquima.
Si el contorno de-estos rifiones pqueilos es regular, se puede pensar en una
glon~eriilopatia;si por e l contrario es irregular, debemos pensar en una ne-
fropatia ascendente o pielonefritis.
- Cnoidade8 pielooalicilarm dibtados. - La insuficiencia renal es la
consecuencia d e una umpatia ohrL~uctiva. Una intervencibn quirúrgica es
quizá capaz d e mejorar la funci6n r e d y retrasar la hemodi8lisio.
b ) Unlaterales. - Las etioloqias son numerosas:
- conykniia: hipoplasia organoide armoniosa, reproduce un r i ñ h pe-
. queño colocado c o n t ~ al a columna vertebral. La hipoplasia segmentaria pue-
de alwcar a una reducciún importante del tamnña del riñón.
Desde el punta de vista práctico, la discusibn se centra en dos causas
esenciales:
- rifiiin pequeño d e origen t w c u h r , secundario a una reducci6n del
Rujo sanpiiíneo. tras estenosis d e la arteria renal. Los contornos del ritibn
son r e d a r e s , las cavidades son finas, el ,mntraste aparece m i s concentrado
en el lado dañado. Las placas minutadas precoces revelan un mtrnso d e se-
creción, las placas tardías un retraso da eliminación;
- riridn pequeño pielonefritico (fig. VI!-9), adquirido derpuks de una
obstrucciún o una infecciún urinaria. El parknquima renal es atráfim, irre-
gular y, sobre todo, las cavidades hi~otúnicasse dilatan despuks d e la 'Qm-
pr'esibn. No existe 'retraso d e secrecibn ni d e eliminncihn tras In hiperdiuresis.
LOS GRANDES SINDROMES CLINlCORRADIOLOGICOS

III. - LOS GRANDES SE'IDROMES

CLINICORRADIOLÓGICOS

1.- INFECCIONES Y PARASlTOSIS UIUNAZNAS

Pielonefritb. - Lar piurias por gerincn trivial pueden coiiiplicar cstasis
urinarias de causa diversa o enfemi~dcdt~s niís graves (tub~rcirlosis).Eii el
niño, lu piiiria drhe hacernos huscnr sistcinhiicaincnte im reflujo vkico-
iiretcral.
I.ns iiclroiiati:~~
id¡-rsticinles ascrndcntes como reiiltndo de una infrc-
ción urinarin <le larga evnltwiúri. se traducen, radiológicament*. p r un ñriim
iielonefritico mi- o hilateral:
- riñón periiieño d e contorno irregular, retráctil;
- parhquima adelgazado;
- fondos calicilares aplanados o convcxos por atrofia papiinr:
- cavidades cxcrctoras hipothicw (sin retraso de secreción).
Una hip«pll;iria segnlentaria puede tenor aspectos parecidos pero pctnis-
n w p difrwiit<,. Er. esta iiltiins itfección las lesiones p,icdcti locelizarse y el
parPngiiinui ha dwaparecido cnniplrtanieiite. E1 ilisgnhstico diferencial pa-
r t v uc;idPntito a los autores ati~losainrirs<pie lo llaman nefropatiiis de rr.
fliijo (fins. Vll-9 y VII-11)).

Phn~frosia. - Liis caviiladrs ercreturiis que cuntirnen urina irifect,idii

r~stiii dilatarlas. In d r s t t u r c i h del parbnquima renal R inbs o menas com-
pli,tn. 1.3 traducciún radioló~ica del riñón dntniidn es e1 "ñ6n niudo; si
rimi,!i, iina st!crcciÓii qiic oparifica las cavidades, <:S imposible diferenciiir
r a < l i i i l < ' i r i i ; i r i i t , ~ ~ una
ttt pionelrosis da una siniplc Iiidronefrosis.
348 EL APARATO URINARIO

m h raras. A veces es imposible diferenciar una calcificaci6n del parhquinw

d e una litiasis calicilar ya que a menudo van asociadas.
A lai lesiones d e destnicci6n corresponden:
- las erosiones papilares, lesianes iniciales difíciles d e poner en evi-
dencia;
- la formaciún de cavernar que comunican secundariamente M n la ví.1
cxcretora.
Forman can las nccrusip papilurcs imigenrs <le suma. Si e s t h aisladas
d e las cavidades cxcretoras, exvavan el parénquima y se piesentan como nri
síndrome seudotur~oralm6s o menos voluminoso.
A Iss lesiones esclerusas ciratricial~,scorresponden las estenosis que poi
orden de frecuencia, son: de lp pelvis, d c los tallos calicilares y del urhter.
Los tallas calicilares pueden verse ~wmprimidosfrente a un parénquima re-
traiclo. La estenosis puede acabar con la exclusihn y amputaci6n d e un gru-
po calicilar sin dejar más que una espina residual característica. La escle-
rosis puede tnmbibn terminar en una reduccihn muy marcada d e la capaci-
dad vesical. ,
El estudio iniccional es imyort;mtc PUPS ~ u e d rrevelar, en el hombre,
lesiones de prostntitis cilvituria frecuuntcmente asociada. Las lesiones cica-
triciales pueden cantiiiuar evoluciorinndn a pesar de un tratamirnto medico
bien mnducido: de ahi la necesidad d e cantroles urogrAficos regulares.

Bilharzbais. - Esta afeccihn, exceixinnal en nuestro medio, es muy

frecuente en algurias zonas de Africa del Norte y Central. La hernaturia es
casi siempre de origen vesical. Las huevos del schistosoma hemtobium, ani-
dados en las vrnillas d e In vejiga, se diswnen en la submucosa vrsical y
provocan ii)ceraciones que oriximn la hemutnriü.
La pliicii d e ASP es fundamental y puede mostrar aquellas lesiones cerac.
terístivas cuyo aspecto bastará para la uricntaciún del diayn6sticu:
- calcificaciih d c las pnrcdei vesicales, mejor visualiradas si la vejiga
está llena (fig. VI-4);
- calcificaciones tipiladas prr enciina del pubis con vejiga vaoia, ~ m o
testimonio de su flexibilidad;
- cnlcificacionrs dr los iir4terr.r; csra ulteraciún siempm sfgniRcar6 1.1
ol,struccibn mis O menos severa de la parte alta úel aparato urinario.
La UIV busr;i las posil>l& cstrnusis iireternles o pihlicss y aprecia la
iiiiiiortunciii de iiii sinilromi~<il>strii<tiviit u i i t i i como In existencia de lagunas
dchidiis a los bilbarzioniis.
Conm en la tuhrrciil<iris, las Ipriuiws ciratridulos pueden seguir evolucio-
miiido a pesar de un tr;itaniierito ni6diw cfiraz; ello harh necesaria la cim-
gía r e p r d n r ; i
 11. - HEMATURIAS
La citosmpia en periodo hematúrim precede clkicamente a toda explo-
racihn: informa solve el lado que sangra o descubre una lesi6n vesical. Estn
actitud debe matizarse p i r varias razones, mhre todo parque no siempre es
p ~ s i b l epracticar este examen urgentemente.
La mayor parte de las lesiones, origen d e hematurias, 'son visibles en una
UIV. Estr examen ha d e ser, por tanto, preponderante, centrar& la discusibn
etioldgica y puede afirmar un diagn6stim y orientarse hacia nuevas ex-
pInracioncsi
o) LA UIV es anormal.- Todos los capítulos d e la patología urinaria
pueden complicarse con una hematuria. Es necesario, pues, deslindar al@-
nar nociones esenciales:
- Las litiasis son Ins afecciones más frecuentes, Los tumores d e la vía
excretor# y lus renales son los más prmcupantes por su gravedad; no pue-
den dcscartarsc sin un anilisis minucioso d e las placas.
- Aiiic cl~descul~rirnientod e una afeccibn excepcionalmente complicada
de Iiniiaturia (sindrome de unión por ejemplo), no debe atribuirsele la res-
ponsal~ili<l:idde la plrdida sanguínea sin eliminar fornialmente las obas cau-
sas (litiasis, tumo~.renal. tumor de la vía excretora); incluso en este casa, su
papel es disci~tildc.
Es necesario sospechar siempre la a s o c i h ó n de dos patologías: una
litiasis piiedr aconipañar a un cbncer de riñ6n; un adenoma d c prbrhta pue-
dc cniubtir una tunioracibn vesical.
- Cuncluyendo, en el curso de una patologia urinaria ya mnocida pue-
d c aparcarr utiü Iirniaturia y debe hncernos buscar una cumplicacibn. Por
rjemplo, una p>liquisiosis renal puede complicarse con una litiasis,, con Is
ruptura de un quiste o con una neoplasia renal.
-
b) LA UIV e s normal. Cuando el contexto clinim y la UIV M a w r -
tan m i s a evidente de hemntiiria, si Psta es total y aislada, est6 indicada in
citoscopin en ausencia d e signos d e infección baja (en el homhre).que h r h n
iaplazir rl examen. Sii papel prihcipal consiste en la búsqueda d e pequeñas
lesiones tumornles vcsicsles que podrían escapar a la umgrafia.
c) Le UIV e s normal y la citoscopla no revela ninguna i n o m i ü i . -
Si In honintiiria es recidivante y cstas primeras investigaciones resultan nena-
tivas, completarse el estudio con lu prictica de una arteriografia que
deho ser primero glohal y posteriormente selectiva' hilntcral.
Los hallaz~os diagnbsticos de la arteriografia suelen ser relativamente
iiiodcstos. La angiogrsfia revela, sobre todo, la existencin de malíormaciones
vascularcs y es excqxiond que ofieecon una neoplasia inci~ienteque ha
pasado totalmente desapercibida cn una UIV bien hecha.
d ) UIV. citoscapii y arteriografia son normales.- Si el conjunto d e
investigaciones radinlbpimis y endoscópicas es normal, es legitimo proponer
nl enleirni> ttnn biopsia renal, pues la sintomatologia clínica de una nefm-
p t i i puede wsumirse en una hrrnatuni macroncbpica; la coexistencia de
i m r protpinitria ,es i i n elrnienta muy en favor de este diauniisti~i.
 A pesar de todos los exámenes realizados, de un 8 a nh 16%de heinu-
tnrias pemariecen inexplicadas (hemahirias esenciales).

La UIV revela la existencia de una litiasis radiopca o transparente (véa-

se imbgenes lacundres).
El tamaño de los cál&x os variable, desde partículas minúscnlas hasta
el cálciilo mraliforme mie rellena el m i u n t o del sistema colecmr.
Su sintomatologin es imalmcnte wariablc, indolora, sin alteracibn de la
función renal. o bien responsable de cblicos nefritins. La hematuria puede
ser un sintoma aislado. S¡ una crisis de c6licos nefritims precede a Lo hemii-
turia, os pmbable que la respons~blesea una litiasis. Si la crnmlo& es la
inversa, la crisis dolomsa puede deberse a un cobgulo y la causa de In hemii-
turia queda sin descubrir.
La placa de ASP es fiindamentd, pues permite identificar la mayoría de
las litiasis oue en un WR suelen sep anscas. Alminos cristales tienen una
u

estructura caracteristica. en particiiluir Pos de oxalato que ofrecen un aspecto

irrenular. LB pmyección de una oipacidad en el brea renal debe mnflnnarse
mediante otra; p~oyecciories,sobretodo ieil perfil verdadem del riñón en obli-
cua posterior y eventualmente mediante la comprcsi6n del hipocandrio p r
un balhn. Esta precisidn puede ser indispensable ya que La opacificación de
la vía excmtora puede ocultamos enseguida un cblculo opaco.
La UIV tiene un tripie fin:
- afirmo el diagnóstico. La opacidad liti&dca ha podido escapar al ASP,
quizás enmascarada por un segmento haea O una aemcolia refleja, a menudo
muy molesta;
- aprecia la severidad del sindmme obshuctivo y el tamaíio del ciilcu-
lo, aunqiie la afectación excretoris sin variablc ya quc no depende siempre
del volumen de la litiasis;
- .permite reconocer una eventual causa litógena por disfuncibn (estiisis
urinaria de causa divcrsa) o lesihn de tracto urinario (tuberculosis, necmsis
papilar). ya que la litiasis puede ser sllo un signo revelador.

La insdciencia r e d no cuntrsindica. la IJIV, pero existe un riesgo de

nefrotoxicidad imputable a las Iuertes dosis de mntraste necesarias pura
obtener un examen intemretahle. Una inymción de 1 g de iodo por kg de
peso, o sea 2,5 m! por kg de un ~ r d u c t atriyodado, puede crear lesiona
de nefmsis osmdtica (necesitad a veces una diuisis) que casi siempre s e r h
espontdneamente reverslhles. Este riesgo parece despreciable si se tiene en
cuenta el valor disgnóstlm de la UPV.
a) Insuflcieneia n a i l aguda. - Sa cual sea el valor de la fuiición re-
nal, la UIV aporta infumaciones i a g r h t i c a s esenciales y pemite siempre
 -
V. TRAUMATPSMO RENAL

III (:riiiii:n~ariim la o riel traurnatisrna renal con una UIV d e

tireencia; I:i iri<lir,;iciiindr lii artrriugrafin drpcnde de in natiinlcza de las
l,~,i,,,,<~,
u) El ASP puede mostrar:
- 1wiorii.c vsqiwlbti<.as 6frtrtiir:i de al>iifisis transvenas que hacen tcmvr
1 w r 18 rlq>t,,r;tdt.1 trrbter);
- w l m . t<d<isignos dc ocupción rrtrnperitoiieal (Ixirr;i<lim del horde
Y l S ) Estn rrcupa&ni pupdp ileberse u; orina drspiiés de la
de 1;i Lia wcretur:i, o a rnngrc. 1.n constatación de un hemntoinii
r~il>t<ir:n
r~trii]xrit<inc.tlilehv 1lrv;ir ;i I;i prictim dc o i i ~;irtcriomafis.
 1 4 a r l r t ~ i o g i ~ a l iglobnl
a s i rl
rc riiitiplCtti, roi> iiiia i~iyrccii~iii!si~lrcliv;l
liiimw de I;i .irti,ri;i r i w d ino t d iliih<l<i.
l . f i wircill;ir pnfcir;i I;i inipiwtiiwiii ilcl hepi\tooia rrtro-
~writi~rienl luir VI iIi~spl;imiiiii.rilo ili. Iii< tirtvriur ~itviiir~il<v, ;i veces oriNen
<Ir la heriiort..ig~;i, ;NI iitostr;~r i i r i i i vrtiiiviisiir.i<iii <Ir coiitniste, El hermtoiiiii
intnwr~~wd i r:it~nn\ttrttvmh y p~w,Iv w:i+: ,:w 1;t l o c a l i z ~ ~ c ~de
> r v l ~ r , ~lu ii~t~
t,, fi%t,,lil ,Art,,,i,,v,,,,ns",
 1. - LAS EXPLORACIONES RAUIOLbCICAS
DEL m E R O Y LAS TROMPAS

A. - H A i > I M X A F f A SIMPLE

Es: h Unica ti~.riicii que oiiidia vrrdadcniiyit* l a t i d i , Iii,

cavkind~rdi, los brgnnor gmitnles fpm<winns por inyrwi6ii inlr;iiitrriii~ldi.
un m l i i c t i i de contrnste.
aI Las princignka indicofiomd sonr
- las ksterilidades primarias o secundarias;
- las hemorragias interinas (meno- a rnehorragias); '
- los tumores pelvinnos;
- Inr ahartos de. repeticibn.
tü b m n t t m i d i e d n c r . -la única contraindicación verdadera es el
embarazo. La fecha en que se practica el examen elimina esta riesgo. La
IISC delie practicarse en lo primero rnitod del ciclo, antes d e la fe& proba-
ble de ovulaci6n.
Las d e m h cnntraindicaciones clbsicas son:
- infeccihn, que debe tratase antes del examen;
- hemorraains, que deben hacemos retrssar el examen si snn muy i r i i p i r -
tante!; sin embargo, delante de una hemorrngia pcnisiente no es preciso
esperar indefinidamente, puede efectuarse sin riesgo una HSG prudente con
p d i i c t o s hidmsolubles.
F3 Ineidentew y d e n t e a . -Son ahwlutamonte excepcionales. 1.0s inci-
<lentos suelen ser dolo~esque calman liicihcnte con antierpamódims. En
cuanto n los accidentes, como prínraciones utcrinas, se deherian a personal
mal preparado o a tina thnica dernnsiido vigorosa. Los clásicas iiccidentes
p w e l paso a territorio v a r u l a r del producto de mntrasto, que eran p v r s
con los oompuestor oleosos, no ofrecen actunlmcnte maynr peligru con 10s
prorliictns hidrowliibles.
C Ticnien.
o) Fecha del examen.-&be practicarso alrededor del décimo día del
ciclo. inmediatamente dcspuPs d e la regla. Este dato p m i t e excluir la
hildtcris d e un embarnxo. Ln pncicntc debe suspender toda mrdicacih
radioprica (hisrnuto) algunos df4s antes del examen. En algunas pacientes
particdamente nerviosas, p u d e ser útil la p4scriwi611 d e tmn premediea-
rión lisera en las horns que preceden ol examen.'
b ) Toma de ridiogrifias. - k p u é s de tina placa sirnplc, se praetica-
oin otras que muestren el útem e n diferentes f a s a d e rellem: Ir prinicra
l
tomada m n muy p a m m n a s t e y las siguientes a repleción creciente. Se prac-
ticará enseguida una radiogmfnifin de perfil y. a continuacióh proyecciones
rii~licuassi se creen ncr-satias. Las' mdiogmfias dcber&n mosthr la totali<lad
(lo Ia cavidad utenna. las trompas y el paso del mntreste al i>enton~o.
Para finalizar se practicar6 una placa d e evacuación con 1s que se p a l r Y
apreciar la veiocidad d e vaciamiento del útem y visunlimr el cuello. Al cabo
rle diez o veinte niiniitos. os preciso nhtcner una placa d e mntml. habiendo
lnavilizado a Is paciente, mra ayreciar la cantidad d e pmducro d e mntrasto
iiitraiiterino.
Dc hecho cada caso ser6 particular y riecesitará algunas proyecciones
cspecialcs: su dcterminacih la facilitar& el mntml radioscbpico.
iü Reniltidoi w d a (fig. V111-1). - Describiremos los hallazgo^ obte-
nido hacia el dlcirno dia del ciclo mrnstrual de la mujer en periodo d e scti-
vida$ genital.
EXPLORACIONES RADIOLOCICAS DEL OTERO 355

Fro. V I I I - l . - Hiateraanlpineogrofia.
01 De frente. 1, cuello uterino; 2, istmo; 3. cavidad uterina; 4, cuerno stc.
rino; S. fondo; 6, astium tubdrico; '7, trompa; 8. porci6n smpulnr de la tromivx
9, contreste que ha pasada a la cavidad peritoneal; LO. pinza traeciunsndo <SI
cuello.
bl De perfil. El útero se halla aquí en anteflrxión (para tomar la placa de
frente 1s tficcMn con pinza permite reducir la antallexiim).

o) Obro. - Nomialmente en anlcversión y anteflexión. La técnica del

examen, tracción sobre el cuello m n una pinza, prnvoca un l i ~ e mendereza-
miento. Se visualiza pmgresivamente:
- la cavidad cervical: fusiforme o en fomii de oliva. ron burdes acnnii-
lados (hrbol d e la vida) en la nulipari;
- istmo: desfiladem cilindrico d e 10 a 15 mm;
- cavidad uterina: triangular de frente d e unos 5 cm d e lado. DE prfil.
es pirifortnc y se puede determinar el innulo de flexibn cntrc el ciicrpo y rl
cuello.
b) Lar trompas presentah cuatro porciones:
- porcibn intersticial muy estrecha;
- porción istmica (5 a 6 cm), Rliforme. ligeraniente c u r d a , su raliliri
aumenta pmgreslvamente hacia la ampula;
- la porción ampular (5 n 6 cm) y d e 7 rnm de nnchiiru con pliegiies
longitudinalcs regulares; es sinuoss;
- la wrcibn infundibular o p a b e l l h sc visualiza iiial; CI proiliicto opwu
dibuja a veces las frilnias.
c) La difusión peritoned-Cuando las tmmp.as son pcrrncnbles. el
pmducto d e contras- par& a la cavidad peritoned d<iti<lrvaria dc priciiiri
por el niovimierita de las usas intestinales.
D A8prcloa rmdioclinicoa. - La patologia utemmrxial es rica y varindn.
Los resultados patol6gicos d e la HSC son, pucr, múltiples.
a) Malformaciones congénitiñ. - Pueden clasificarse, según su error
embriolbgicn:
- unihn inmmpleta de los canales <le Müller: iitero dohle, doble ciiello,
vagina doble; doble cuerpo uterino, ron iino o dos cuellos y mn vagina
única;
- no rcab~orcibn del tabique medio: útero enliicudn total a wrcial-
mente;
- ariornslias dcl desarrollo: h r o iinicorne o útero hiluiplásico.
Xnte toda inalformacih del aparato fenie~iiioes preciso buscar
una rnalformncióii asociado dcl aparato urinario.
4.

h ) Malposiciones uterinas. - Se sospechan en la placa d e frente y se

corifirrnari en el perfil. Se distinguen rrtroversiones, retmilexiories, anteversio-
nes, aritrflcxiones. 1.25 dcsviacioncs leterales suelen deberse a lesiones o r g h i -
cas que deberemos buscnr.
c) Tumores genitales. - Pueden rcr benignos o rn;~lignns.
- Los tumores benignos .wn de dos tipos:
Pólipos rnucosor o púlipos del etidomrtrio. - Toman <4 aspecto de laguna
redondcwiii y regular; 81 nieniido son wlicliculados; no SP reltrbin en la cavi-
dad iitcrina.
Fibronios. - Piiedrri ser únicos u miiltiples (fihroniionintosis). Su situa-
ciiin anatbniir.i cn rplación con cI miísriilo uterino prrniite <listingiiir tres
tips:
- fibromas sub&xosos, scsiles a pcdi<iiilados, dan lu~urmsirregulares y
re<lnridenilss en la cavidad (fin. VIiI.2):
- fihioriius interrticiales: provocan iiii aumento de vdumen de la civi-
< I d iiterinu que adquiirr forma de ~ldl>"y frccucntcinentc se desviü;
- fibroiiias siibrcrosos: dificiimeotc visible en la AS(: p i r su desarrollo
subperítoneal; los signos indirccbs son: dcsviacioncs, rechazo de los ane-
xos. etc.
Los tumores mali~iiorpueden adqiiirii tres ;ispectos principales:
- l a ~ u n a ssesiles de contornos recortados, no IionngPneiis (fig. VIII-3);
- im8~cnesd~ infiltntcibri, de ri~iilez;
- iiiiiarnes "en rabcller;~". linanicntc festonra<l;is (c.inwr vcllnri)).
d ) Lesiones infecciosas. - Sii tr:i<litwi6n rndinlijgi~ie s atipica. Las con-
iornos son cspiriilndos o scrnhrsdas iIc peqiit.ii;is iniigmies lacunares. Las
lesiones lacuniires e s t h freciienton,ent<. asocia<las (hi<lrorolpinr). Su nnturn-
lem b:rrteriol6gica raramente rcsillta prcvisihlc, salvo en lor, casos de lesiones
raractrristicas rlr tnbrrciilr>sis: sinrqiiins iiterinas asuciadas a Icsioiies tiihiri-
cas bilaterales y distalrs, con tisprctci de trompas rigidas y <lilntaciones en
"tuho de pipa" b en bayoneta; lit porriiiri uinprilar <.S iiionilif<irine. Adrinis
existen itiihgencs perituhdricas que sr. wrnaii u Iss snteriores.
llesiones distróiicas.
EXPLORACIONES MDIOLúCICAS DEL OTERO 397

Fia. VlII.2.-Flbrom nibmucoso. Laguna redondeada, regular. Aumento dcl

timafia de 1s csvldnd uterins.
Fin. ~111.3. - Cdncer del fondo uterino. Laguna eeail. irregular y de conturno.
snlractuo~or.

Endomeldosii (ag. VIII-4).-Caracterizada por Iu presencia d e pequeñas

diverticulos perpendiculares a la cavidad. múltiples, "en bola d e mahdago"
que permanecen opacificadori tras la evacuaci6n. Las tmmpas habitualmente so
ven afectadas y las imkgenes diverticulares asientan en la p i r c i b inicial,
m& frecuentemente d e manera bilateral.

Fra. Vlll-5.
Fio. V111.4.- Endomstr(u& tuhlrfcu. Imagen en "bola de mu0tdaga" alrcdediii
de 1s imrci6n istmica de la trampa irquierdn.
Wa. VIII.5,-SinequCna andoutarition. Lngunas ovales de-contarnos regulares y
fertoneodm en el sena de In cnvldnd uterins.
 Hiperplasia de wdometrin. - Los mntornos de la cavidad son ondulados,
<Pentellados, m8s frecuentemente de manera difusa. En las formas e w l ~ c i o -
nadar se observan lagunas múltiples d e bordes separados por incisuras más
o menos profundas que ofrecen imbgenes seu<lotumoralcs.
-
Atrofia d e endomirlo. M& frecuente trns la inenopnusia; los contornos
uterinos se modifican en el curso del llenado ya que, en replección, aparecen
peqiieíins imágenes divertlc!ilares de doble contorno que snhsisten tras la
evacuación.
-
f ) iietencioncs. El útem está deformado, en forma d e glohn y prc-
senta una laguna circiilar m n ancha base de irnplantaoi6n. La IfSC puede
practicarse t s m b i h después de los raapa<losn In búsqueda de sineqiiias que
permitan evaluar el pmnhstim obstétrico (Rg. VIII-5).

Esta técnica permite el estudio del útero, fíicilmentc Iucalizahle detrás

de In vejiga. Los ovarios son visibles si se hallan qimentarlos de voliimen.
Es ficil, en particulnr, identificar lesinnes qiiisticns.

D. - SCANNER

Las co&s d e scanner wrmiteri demostrar fdcilmente las forinnciani!~

tiiinornle.~El mnociimiento prerirn del voliinien d e los procesos ~simornlw
<le la pclvis mrnm es indispensable para h aplicncihn d e tiida rndiotrnipia.

E. -EXPLORACIONES VASCWLARES

Se pueden utilizar, cuando e s t h especialmente indicadas, las diferentes

investiKaciones vasculares:
- arteriografiii;
- flehnppfia;
- linlografia.
La m&s utilizada de las tres es la linfografia, que p*rniitiri evaluar 1;)
zxtensidn d e los timores malipos ginemlhgicos (fig. X-7).
En fin. es preciso señalar la utilidad de la ecotoinografia, cuyo interPs
es múltiple pues es un método qiie aun no usando Ins rayos X es m u y útil
en obstetricia.
I'ROBLEMAS ESPECIFICAMENTE 0I)STETIIICOS

Un examen clinico piie rnrnprcnila inspxcihn, palpicióri y un interrnga-

toriu preciso es indispnsable y va indisoluhlemente ligado a la mamomaiin.
mas que a cualquier otro examen radiolhyico. La niarnografia necesita u n
aparato y placas especiales. Será siempre I>ilateral y cwmyortarú varios pro-
yecciones.
Este examen Iiinscarh, ante todo, los signos d e tumoracibn maligna. domi-
nados por la presencia de ~r~iciocalcificacioncsy opacidades estrelladas con
f i ~ c i w n t crctracciih ciitAnea. El aspecto de la mama sorh muy distinto si.yiin
la edad dc la paciente; ello hace dificil la interpretación.
Si se presenta una socreci6n mamsria nnonnal, se pnrld asociar la mamo-
grafia con una gnlactqqafia mcdiante inyección de i i n prodiicto ilc contraste
hidrosulublc o i los galactóforosi

IXI.- PROBLEMAS ESPECíFICAMENTE

OBSTÉTRICOS

Hnl>itualtiientc se evita al ii&imo irradiar al feto. Sin embargo. cn . a l p .

niis circunstancias. nos yndcnios ver obligados a practicar al~iinosex!mcnrs
rndiológicos. Será necesiirio sorpesar bien sus indicacion~s.

Iaa vadiografiaa del mntmida uterino.- Estiin indicadas cuando exis-

te uno difrrenciii entri: la edad gestacional prcsuntible (el embarazo n o m a l
dura 40 semanas) y la que nos da el examen clinico. El cantenida utcrinu
permitirá unn hucna rvaluacihn dc la edad fetal s travhs del estudio de la
edad d e nparicihn radiolágica de los puntos ilr osificación (femornl inferior:
38 semanas; tibia1 superior: 3R senianar). Pemitirú adeniis precisar In posi-
ciún del feto y : eventiinlmentc. darú el diagnástico d e embarom múltiple o
d e muerte fetal.

0 Radiol>elvimeMa.- Sus principales indicaciones son: mujeres que miden

menos d e 1.50 m. priniiparas añosas, presentación de nalgas. antecederiti.~
de afectacibn de columna y caderns, fractura de pelvis, p&is clínicamente
estrecha.
Existen varios m8todas de radiopelvimetrin. Todos comportan la toma ik:
plucas, en el plano considerado, con tina re& niet6lica que siwe de sefial
y p r m i t e calcular cl factor d e agrandamiento; can ella se purde medir:
- en la placa de pelvis en los diBmetros nntemposteriores
dr los estrerhos'siiperior y medio;
 -- enen laiinaplaca d e frente, loa diiiinetros tranversosi
placa especial, el cliiimetro biespinoso.
1 Ecografia. -Sus indicaciones van aumentando dada su inocuidad y
precisión.
En olistetricia, presenta un muy grande interbs en la vigilancia d e &u-
iioa emharnzos, Y en pnriiculnr:
- para medir el diiimetro biparietal, que permite encontrar la edad pes-
tncionnl con ~ y i i d ud e tablas;
- parn localizar IR placentn;
- para el diagnóstico d e embarazos niúltiples;
-
- para apreciar un sveritual sufrimiento fetal, la ecogqafia dinámica
permite Juzgar el estado caidlaco del feto;
- pnrn dlnynosticnr iinn n~alfomaciónfstal en útero,
-
Otros mbtodos. La aniniografia y la plncentoerafía son metodos me-
nos iitfllzadoii. Sus indlcaciories ao bnciientrnn en los umbar~zospntnl6p;icos.
Estos métodos no ciirocen dc poligro. I.
 RADIOPEDIATR~A
por
A. COUSSEMENT

Vamos a revisar el lugnr do la radiología on iin determinado númem do

phbleinas diarios de pediatría:
- el esqueleto en la infancia;
- la patologia digestiva;
-
---los tumores abdominales;
las i n f q i o n e s urinarias de repetición;
la patologfa pulmanar.
, .

1.- EL ESQUELETO
El cartilago posee densidad agua, 1s mineralJzaci6n mmporta4a aparicl6n
d e núcleos de densidad calcio.

La maduración se hace en tres fases:

a) Una madurscibn pienatal en la que sobre todo se osifican los mo-
delos cartllaginosos diafisarihs. En el momento del nacimiento (vease p W -
na 380) los tres puntos epifisarios que existen son:
-
- el núcleo epiflsario dista1 del fétnur:
el núcleo eplfisario pmximal de la Hbia;
- el núcleo epifisario de la cabeza del húmem.
 h) La maduración posnatal: durantc la niisina se osifican los hiieiecillns
del tarso y del c a v o y Ins epífisis de los huesos largos.
c ) En la maduración de l a adolescencia donde se osifican los cartíla~ns
de crociniicntn (fiu. IX-1). Los estudios estadísticos han permitido fijar la
fecha inedia d e a ~ x i c i hde los núcleos de osificacihn secundaria, y s u fnsi6n
coii PI cuerpa dcl hueso respectivo <lespit(.s de su desarrollo. Los retrasos en
la aparición de estos núaleos desvelan otm de madursciiin. Existen niunerosos

.
Fin.
.
-
IX-l. Difcreiilcs p o l t w de
so lurgo
tln 1m:-

l . cifisiri 2. cnrtilngo de coniiinción:

R. metilisir; 4. $iálisis; cavidad r n d i i l s r
(M),ciirticd (C), prriostiii (P).
E L ESQUELETO 363

mbtodos para ovnluar In edad ósea: uno d e los mis simples y cnnnci<lns con-
siste cn radiografiar la muneca d e un niño y c o m p r a r su aspecto mii 1iis
presentados en un atlas cnnm el de Greulich y Pylc.
El método d e Lcfebvre precisa la radioyafin de medio ~sqtielrto.
Se cuenta e1 número total denúcleos de osificación aparecidos y se traslndu
a la ordenada de una gráfica. En nhscisu, se coloca la edad bsea corres-
pondiente,
E l método de Lefebvre os el más utilizado en la primera inlanria
(fig. IX-2). A partir de las das años, siielc ser suficiente Iri radin~rsfíod e la
mano, pero se vuelve imprecisa a partir d e los nueve, y entonces se Ir aiiadc
la dc codo d e frente y d e perfil.

M.- HIPOTIROIDISMO (MIXEDEMA CONGENITO)

Es hiiiy importante el cxamen radiológico pues puede confirmar un íli;ia.
nóstico sospeclisdo rlinii~ainente; es indispensable en la vigilancia del t w i a -
ntiento. Los siynos son:
- el vetraso inrportarite de la niaduracibn ósea, signo capital. más awn-
t u ~ d ociiantri más precoz es el comienzo d e la enfermedad;
- iina drnsificacibn más o menos acentuada dcl esqueleto, a mrniirlri
muy llamativo a nivel del cráneo y de la eara;
- retraso en el cierre d e la fontanela mayor y presrnrlii frecuente <1v
numerosos huesos wornianos;
- las díáRsis de los hiiesns largos se hacen más densns. Las opifrsis pre-
sentan a veces un aspecto fragmentario, disgen8sico. La disgenesla epifisaria
es hilaternl y cura con el tratamiento. A nivel de las caderas, puede siniiil;ii
iina osteocondritis. Por otra parte, los núcleos rpifisarios dc Iris hues~cillos
del carpo y del tarso aparecen circulares. Las nictáfisis prcscntnn a v e t w
handas de mayor densidad que la normal;
- a nivel de la columna está retrasada la soldadura del amo posterior
y el ciierpn verteliral y persisten tardíamente la cisiirn de Hshn y la loni:n
nvnlada del c u c r d vertelxal. A veces se puede apreciar aspectos de defor.
rnación iinciforme de las vértebras Iiimbares.

111. - EL RAQUITISMO (fifl. IX-3)

E! raqiiitisnio por carencia d e vitamina D realiza una osteomalacia piirn.

81 Etblogíu. - Carencia d e sol, sobre todo en los preniaturos con alimenta-

c i h artificial; a veces trastornos digestivos. particularmente en los niños dr
paises solendns (que en consecuencia estln excesivamente protegidos) qiw
favorecen 1s íipancibn de raquitismo entre los 8 y 24 meses.

0 Clfnica. - Retraso en el cierre de las fontanelas; aspecto relativaiiirntr

blando del crineo (crnneotabes); hinchazón d e las zonas d e crecimiento endo-
cnndral: raquitismo metiifisario en las mufieclrs, en lar mdilli~sy en los tu!>¡-
llor y en foriiiii de ros,irin a nivel d c las articulaciones mndrocostales. A veces
deformaciones del esquclrto; ensanchamiento d e la parte infcrinr del tbrax,
cifosis ílorsal, incumación de las extremidades. No hay dolor, salvo en casos
de fisura iisrri. A vrcrs hipotonla inusciiloliganicritaria y vientre proniinente.

-
Pic. IX-3. Ruyuitisrnn e11 lo niuñecu.
1, enrnnrhsniientn del espacio metnfirnrin; 2 en-
sanchamiento dcl d i h e t r o melafisnrio; 3. irre&&
dades y bwresidndrs del contoiiw mrtafiraiio que se
hailn deprimido en forma de cUi>ula; 4, nbelrn de
iisificncióii borrcixa. heterngénrn, irregular y dc a ~ i a -
iición retrasada.

iLos &nos rdioiágicoi predominan en el hueso con fuerte actividad

ostmphica y particiilannente en 18s huesos largos en la regibn metafisaria.
Al principio, la afectacidn es discreta y sólo se advierte claramente en la
extremidad inferior del radio y del cúhitb. El borde metafisario es borroso y
se coiifiiiirle con la densidad más suave del cartilago subyacente; al mismo
tiempo toma un arpccto irregular y festoneado. S<- ensancha lixeramente y
puedc volverse cóncnvo.
En el período de estado, son caracteristicas las alteraciones metafisarias;
consisten en un ensanchamiento del espaciri que separa la metáfisis d e la
cpífisis. El borde nietafisario se vuclve dentellado, se ensancha transvorsal-
mente y adquiere forma de cúpula. En algiinos casos l n lima metafissria se
ornlonaa lateralmente oor un a i m inclinado hacia la' eoifisfs.
LH; epífisis y los n í h s de-osificación del c&o y del tarso sufren modi-
ficaciones parecidas, los núcleos de osificacibn aparecen con retraso. la trama
rarefacta y los contornos borrosos.
La afectación diafisaria suele ser menos pronunciada excepto en las
formas severas en las que se constata una disminución d e la densidad del
hiicso que toma un tosco aspecto laminar; en las formas mayores se pueden
ver hasta pliciitur8s de la diBfisis que ocasionan fracturas en tallo verde o
incluso campletas.
A nivel del crinoo existe un retraso en el cierre de la fontanela y sutu-
ras anchas mal limitadas. A nivel torácico, los extremos anteriores d e las
custillas se ensanchan y deforman en cúpula (rosario costal).
E n Lw formas muy severas se halla desmineralizada el caniiinto del esque-
loto, No son raras las deformidades toricicas, el tórax este aplanado trans-
versalmente y el esternón proyectado hacia delante, la base del tórax se
encuentra bajo la tracción de Ins vísceras abdominales.
Mediante el tratamiento, la reparacibn metafisaria se maniíiesta entre el
<ICc.iino y tripbsimo dia por la aparicibn d e una línea opaca en la zona en l*
E L ESQUELETO 386

que, en arisencia del raquitismo, estaria sihiado el borde metnh"o. Una

w n a transparente se encuentra así interpuesta enhe esta lima densa y el
resto del huero y corresponde al tejido ostwide. Esta zona se calcificd. pro-
pesivamente.
Aparecen los núcleos epiíisanos o recobran sus mntomos regulares y sus
limites netos. A veces se puede obscrvar un asnecto circular del núcleo d e
osificación que corresponde a la cnlcificación de-un cartilago a distaiicia del
tejido ostwidr; aumenta paralelamente la densidad d e la di88sis y la rccnl-
cificación da, en algunos casos, una impresihn d e crecimiento r8pido d e las
di&is.en longitud. A nivel del tórax, la recalcif~cación vuelve' bien visiblm
las tumefacciones redondeadas d e los extremos costales; a veces entran en
mntwto unas con nhas y dibujan una banda lateral opaca y ondulada por
dcntm d e la pamlln rostal que puede simular un derrame pleural.
L m ddomiaciones raauiticm. - En las formas severas.. desoubs - d e la
curución pueden persistir las deforniaciones; se trata,.de deformaciones lord-
'icas, o de una ciforscoliosis y a veces de una mxavara bilateral.

IV. - L A 8 LESlONES TRAUMATICAS CARALTEMSTICAS

EN EL NüW

TAcnicamente en o1 niño se trata casi siempre d e fracturas incompletas

en "tallo vcrdeW(fig.11-12); es importante respetar algunas reglas:
- realizar siempre al menos dos proyecciones ortogonaies;
- reflejar siempre las articulares supra- y subyacentes;
- a la menor diida, practicar siempre placas comparativas con el lado
opuesta;
- en caso d e fuerte sospecha clinicn d e lesión traumútica, ser& necesa-
rio recurrir a pmyeccioner esl>ccialc$. Algunas fruituras pueden ser invisiblcn
en ias plncns dr h n t e y de perfil y aparecer sblo en las oblicuas.
Estas re&s Frmiten evitar la mayor parte d e errhres en Uaurnatologipl.
Los traumatisinos del esquelcm del niíio s e distinguen d e los del adulto
porqur aquéllos tienden espontincamente a la corrección de 18s delomar:io.
nes. Por ella, el reinodelaje en el curso del crecimiento es tnntu m:is fácil
cilarito m¿$ joven es e * riifio. Por el contrario, las lesianes del cnrtilügo de
i:reciniiento pueden compurtar amnvmientos y dssviaciones niuy importantes
con unos consecuencias que no estnrún en relocióo m n el traiimati!mo inicial.
Merecen destacarse tres lesiones tr~umáticasd e l niño:

El dsqrmd6mienln cpituario dr lo cabeza del [d~nvr (u epif;ri611.iis)

suhrcvenirle al adolzscente de 10 a 15 anos, frecuentemente olxso y
dcspu& d e un traumulismo n~iiiinio. En tal caso, en ln iiidiogtalia dc la
pelvis de frente, el dcs&.imis~iioepifiiario puede pnanr dewipwclliiilo si se
d s r ~ a n w eesta patologia particular 9 rio so mnstniyen iiotwe la radirugrafin
las iinecr que p m i i t a n obietivar el dcslizaniiento interno (fig. 1x4).
AiemAs es ~iec~:s11~I11 si<hq w , ante u m cadera dolorosn d e un nifiu d e
ertu ednd, d~bcreriiu:;pwcttcnr, edrn>ús de l ; ~radiogrrili:i de frente dc pelvir,
 Fio. IX.4. - E~qusmoda dedlmminto ap(fiaado de la c&ra femunil.
No tiene valor la compirscibn de un lado con el otra. El satudia debe redi-
zsrsc en una placa de plalvil prsctieadi en un frente estricto y con los dos
miembros mfeiiorcs en identlca posici6n.
L. I(nea de Klein (K Y') que sigue el burde mperior extamo del cuello
femarnl, corta iiernpre un sememo di u menos importsnta de la calotn cnpkil
(ni el .emanio sr mAs pquefio de un lada, ohietlvp uii deslizamiento iutorno de
In cnbezn). Ln linea (K Y') toma w n In lince bieicipitaI, el 6npulo KDC; cite
Angula cei.vicocapita1 se ccierran en Im dealizamientos internos. L. dllt~ncls'(OP1)
c i "flecha" hasicapital. Elt. "Rechn" aumenta en los deslizamientos posteriores.

omi pmyecclbn cbn los f6mures *pandas 45. y wlocados en m t a c i h

extema.
Cuando se Ignora la lesi6n en su estado inicial, se acentúa el de#pmndl-
micnto de la caheza y la epífisia femorpl pude deslGrnne en bloque como
n>iiaecuenciu de un traumatiamo minimo

m El sídmviw da m& .p.*ub.-Otm s i n d i m e trnumbtim cnracte.

rístico de esta edad es el del n i m a d s p d o o síndmme de Anfibrose Tardieu.
So encuenim rnás a menudo d e lo que se cree y Irui p e k n o m l m c n t e no
se pueden npoltar con facilidad. b t w niños pmsentan un cuadm clínica
afculiar que asocia traumatismos n~iiltiplea (esyueMtiws, Ipsionen rntPneu-
niwnsns). La, fracturas nfecliin ni& a 106 hu-8 largos y a LeJ uogtillai.
También son iracuentes lus tnumstkirws crnueales y es muy cnrackerktba
la asoiiacib de un hemtamn subdural w n múltiples Yesiow de lo0 rniem-
bms; a tal punto, que es norma radwgrp5r sistcmLticmente el osquelehi de
talo riiíro que presenta un hemaiomv s u M u n l inexplicable.
LPs bsionas d e los hueso^ largos d c Los niiembms se cnncteriran .por
fracturas y desprendimientos epifisarior an>rnpaM4us de h ~ t o i n n s suhp!-
EL ESQUELETO 367

riristicos calciiicados. El periostio se Le levemente afectado en k< diáfisiu $1.

los huesos y, por el contrario, en fonnn intensa en el anillo pericondral.
L o s traumatismos repetidos se traducen por presiones y tracciones qiir
clespexan fkilmente el periostio diafisario y Ilevun'a la formación de ti!,
hr~iiiitoinasubpeiiústicn. En los dias que siguen al desprendimiento pen6+
tico diafisarin, aparece la formación de un hueso subpribstico en capas piirn-
lelas. AdeniAs la coexistencia de fracturas recientes y antiguas car&tna !A
existencia d e traumatismos repetidos y hace suponer el sindwnie del niii;
apaleado. Ante el derubrimiento d e tales lesiones es precisa una investipi:i-
ción sobre el medio familiar.

EN fraclurm de ia mamhn.-Realizan una lesión traumática dan&

el traiin:atisino en el sentido clásico está ausente tanto en el recuerdo di1
niio como en el de los padres. Estas fracturas se dan desyu6s d e una marcli.3
prolon~;dacuaiido los niños emp~rrai,a andar. Se caracterizlii p r un dolor
y uria iuipotericis funcional diycretos. Asientan cn general a nivel de la parti.
iiiterni y alta d e la tibia, a nivel del tercio medio del perone o a nivel di?
los metatanianos coma en el adulto; en su nimieiizo no sor) siempre radio¡+
eiraniente visibles y pueden no apamcer hasta unas dWs más tarde co:i 1.1
forinscibn de u n peque% callo.

E Su frecuencia mar(. del 2 d 1 5 % w ú n L. renih. - Esta luxncióii rh

veces más frecuente en In nina.

seis
En el nacimiento. la radero cr mecánica y anat6micamerite imperfectii t.
inrnadiira.
1.a rstructurz de la articulación es casi únicamente cartilaginosa, IrLgil.
iiiuleable y muy drfor~niible.Se c o n c i b que t d u contracción ejercida wbrt,
la oidrril wr iiialposici6n intrduterina puede pnnlucir una defonnnción en lii
articulayión y rii inestabilidad.
Tanto si la cadera se h a en el nacimiento (caso ram) como s i súli, t.!;
lilxalde (raso d s frecuenlc) pera no tratada, ambos casos se suprponi.it
m iilgunas dios n xmanas y acaban en la subluxación o verdadera Yiuxir,i!in
que se Y U P ~ Y P or~ánicay mmporta importantes deiomiar:ioiirs de las suixr-
ficirs mticiilirrs.
En la gran mayoria de rasos la reducción de uno cadera luxnda e 1;>
contención en huen Ii~gard e una cadim luvuble se obtirneii fucilmciiie :uii
medios simples en los prirneros dias d e vida. Si se dela cvoluciu~mrentwnti-
neamrnte, IU cadera se lurará cotnpktnmente poco a pico. En estas rii-ciiin-
tandas, la luxación se descubrirá despu6s d e varios diss o meses y el ii.at;i-
n~ieiitotardio red entonces niucho más largo y dificil y sus resultados iiirii<:\
pifectos.
que el menor error d e pmyeccih falsea la imagen radiológica y hace dificil
su interpretación; esto no ocurre en la asimetría d e las caderas en casa
d e afección unilateral o en los grandes desplazamientos sini6trims que
llaman la atención.
La radiografia d e pelvis no es' verdaderamente interpretable basta el
tercer mes, con la aparición del núcleo epifisario femoral superior.

Signo. radio16gieoa.-a) Antni del tercer mes (antes d e la apHci6n

del núcleo femoral superior).- Despues d e asegurarnos d e que la ,radiogra-
fia de d v i s se ha practicado en un frente rinuroso.
- se trazan las linear
disicas (fig. 1x4); nomalme;ite el Bngulo acetabular mide unos W al nacer.
Disminuye para llegar a 20" a los seis meses.

.: Frc. l X . 5 - Siyrios de 10 luxucidii d e 10 endani. (Antes de 10s 3'mereiJ

Bngulo acetabular formado por la interseccibn de In 1in.D que une Inr
r;<rtilaai>srii Y y de l a linpa quc pasa por el techo del catilo.
1 0 . dirtinein de Ir methfirls femoral mperior a la línea de lar cartilagoi en Y;
. I : distancia drsdr el punto m65 alto de In rnetnhris femorar sopcrior a ~ t r p a r t c
inbcrnn del techo del cotilo a nivel del cartil~goen Y.
al Cndvri n i m n i l . 1,) Cadera luxada.

H<ia 4rw d calor absoluto del óngth es el aspecto del talus (borde externo
~ I P Icotilo) Ir> que mis iinpxia: las vcrdadems displasias se traducen por un
tiilw iiic~irtimt<~, harrado, sin conexión neta con el lnrde iliaco adyacente.
Eii mso de luxsción. el eje del féniiir pasa por encima del mtilo.
srpiirudos en iihdiicción estricta a 45"; en esta posición el eje del femur debe
i,llL,"(~Silr VI cotil,,.
En caso de luxación. rl nje <ePfbtiiur pasa por encima del cntilo.
El tratamiento precoz de la cadera h a b l e o Iiixada es simple: mnsis:e
en la rolociici~in de la cadera en nbduccian-flrxión permanente m n ayuda
<leun i i p r n t u urtupIdico.
Ks imiislwnsahle iina iiiicva plsra d e la prlvis d e frenre m n el niño
madtenidri r n dicho iiparato despuis d e sii colocación; esia plaed. denoini-
ri& dr rccrotr.iie, krniite i u z ~ s rI;i h w n a poYción de lis caheza femord.
 b ) Después d e la aparición del niicleo epiflsnrio femoral superior, el
rliaynástico es niuchu m i s fhcil pues el núcleo epiiisario debe situarse en el
cuadrante inferior interno (fig. IX-6).

Fic. 1 x 6 - Sicnos da lurncióri dc codero deupu6s de lo qinricidn del núcleo

etiifiwrio femotol.
l.;, línea que ~ i n elos cartiiagiis en (Y, Y') nasa por cntre lar dos i h i m s
v&ieliras sacras. 1.n l i r m de Onhrkdannc (O.O') es In perpmdiculur a In linea
Y, Y' y desciende dcsdc el punto nnhs elevado del 'Trlus (1). El urco e&vico-
<ilitiwnilores tnoimnlmente continuo y se htillu intrrmmpido on el cavo de dsrpln-
mimiento de 1s cabeza y do1 cuello del f & m w
<ii Cadrrn iiuinial. bl Cndcrn luxrtdii.

11. - RADIOLOGIA DIGESTIVA DEL LACTANTE

1 u atresia de esdfago: clinicamente se sospecha en todo rrcibn nacido

qiic vtimits desde el primer biberón. EY paro de iins sonda en el csúf~godel
recibrl nacido permite verificar la,permcnbilidad ciufhyies anler de la &par¡.
cihn rlr los vbmitos. Sin embargo hay uuti csuss dc crror i p e es el enmmlla-
iiiienio d e 1s sonda en el fondo de saco esofhgico superior.
En el plano radiol6pico. la confirmucibn dcll diagnbstico se ohlicnr rndlo-
yraifiimdo al niño con una ronda nidiopcn colocedn en el fondo d e Saicii.
Ililce aún poco tiempo era habitiinl opaclflcsr el fundo d e saco con un pm-
ducto d r contraste; d e hecho, esta explnracicíii se . r e d a peligrosa ya qiie el
producto pasar a los bronquios y ngrsvw el estadn res;;iriitono que a
m n ~ i di ya es precario. Se obtener el mismo resultxdo rceimdaznndo
qaap 80 ' o ( n q 9 ~un qonpwd apand as s)a[duiwul aiuawaldwlr sa u9ptqw
o[ opuano wad ! U J I U I ~ u91oonpa4 p a w 8 %a airlxa ou 'olalduioo sa uplo
-siw a p w m y p 1s opuan3 'opniipp ou!isaiul (ap d ) ~ za p qi~.loq!~ua~QWIOU
u p q w ep o w p p un n opsB!l Basa u p w w opaiwnmu ap qnoayn ~g -
,ouaponp a p u9!siod npunilas s[ sp
[ a ~ l uo q u e p aluew[waua¶ anb rslnua ssaiougd le X so)a(dwwul o so)ap
-IUW sawmaiplp a unposa a s '[anju q n b p n o 8 in$uasa X sa[dppw o ssiqup
res vapand -,opillap ap 8 owponp ap mts@r$asq ñ qsouorss m7 -
u p p p ep s a q u a n a q sym samw n q
:uos ~u~suooril

.aau~:.,igdru! jau!uiopq,n owsuoajaui un a p grewMmom as e!mq uy!s

-n[m e[ anb smiualur '[su!ruapijw ug!sua>s!p a p auwluiwr as ou eqn uy?n(ao
aun 'a;uawoi!ujy> 'i*ae,i op qodru-e e! a p o!cyap rod spnrii!s visa ug!siipa
' 1 3nb Fin~gpS!s p q q v w u i n a out!il? q s a !soso!l!q o sn!ln~usu.i!(n ras uapand
en5 s a x i a ~ iwi?agn us30i\osd sqe$moau SDUO!S~(>O SE[ ' a l u a w ~ ~ ~ p ! [ ~
wxes s[ njoeq oqsai ja i( oioq RlaJla] si e!isr[
oX+> [R ~ B 1 [ 1 'oir!?sa?ii! la id quauinjual eswdaid :np!n ap soiriulur uqufali
o :d:,c??i, sol qnsq oqy.i ;a %sauwqs A o8euig1sa [e 8Zafl al!u [a 'uy!aei!dsn~
y wt;nrsui a*. o p i i ~ n 3'oppsu ugpñr [ap m!)saS!p olsaii la 11.1 zi!s a)s!xa ou
u oari:.rumu ya iza w n p p aiiiuasnq se opniraw 8 anb nn!u!p e$4q
o ) u ~ ? a ! a ~jap
.r,yioowV W[ E q 9 8 1 a ~ ! " ~ 0 ~ . ~ "un ) n Amwode
s apend aiib opop s!S'<i[o!per
ap arcajra'.c:j Xriiw rqria!de3 im iu8.tuasaldai sapjouoau sano!snp sr'l

' e a n b p u1 X oBwjpsa
:~)srp>o p~!xolcl olieaUú1w (a .>,iza epnpors c ~ ~ ~ q j o s a o a n ba sl ni ~~ s ! ~
ñ m u[, epuoysym E[ npiios ' o f i q p e p n!sails a p soílli sousn t i a j s p ~
'ows a p opuoj la apua!is!p anb ar!s (ap upjnsaXul a[ a p
.< a l p a p y ~ 3 s p u wun
(r::$ iw ~ ) ~ 4 Y o ] p ua[i ~ m o 1 1 10d o ~ s d oq ~ n p o ~lad
RADIOLOCL4 DICESTIVA DEL LACTANTE 371

una torsidn da las asas delgados alrededor do la raiz del mesenterio que
est6 situndo a nivel de la tercera ~ r c i ( i nde duodeno. Radioló@camente, la
pmeba se hace poniendo en evidencia la espiral de IR torsi6n. Se trata
de h mas urgente de las oclusiones neountales, dado que un retraso en el
tratamiento puede provocar la necmsis del intestino.
- Otra causn de ocltrsi6n intestinal es la ohstruccidn del aparato d i g w
fiuo por meconio: puede tratarse rimpiemsrite de un tap5n meconinl muy
espeso que se evacua par una enema practicada Nln un producto de contraste
hipcrtónica. O también de un ileo maconial (termino reservedo para la
1iclusi6n mcconml dcbida s la rnucnviscidosis o Bbrosis quística da páncreas,
que es una enfemedad hereditaria c m mhnifeotaciones res$ratnrixs y digcr-
tivas). La insuficiencia de secreción de enzimai pancreAticas ocasiona el endu-
recimiento del memniii y provoca iin obstácv!~que a veces $610 puede elimi-
nprsa quirbrgicsmente.
- Pera acabar, In i5ltima causa importante de oclusi6n en el recil-ir
nacido es In etifennedad de Hn'rschsprting o ugnn~lionosis.En un segmento
m h o menos larga del d o n y más hsbituairnente a nivel del rectosigma,
existe una zona cmrente de plexos nerviosos y por consiguiente sin peristal-
tismo a este nivel, con nciimulacibn pmximd de n~ateriasy dilatación pro-
gresiva del colon. El t6rmino megncolon no hace sino evocar la consecuencia
y no la causn de la enfemedad. Esto se traduce clínicamente nor una cons-
tipación pertinaz y puede revelarse ya en el nacimiento por un cundm de
aclusib neonntnl cun tirnpnisrna abdominal im~mrtai,teo, m& tardíamente.
por una constipción pe&ni<z muy severa. E¡ diagnóatiw se basa en la
demostración mdidbgica do un segmento estrecho que corresponde a la zona
agsnglioriar asi como una dilatación del mloii pmximal; In zona de estenosis
puede ser m h o menos larga. El trntamienta consiste en resecar la zona
smndlonar.

$ Lw d i a r e a b m ~ nO dweI de8 ceebiaa,, muy frecuentes en el d ñ o , varian

desde el simple caxdias ancho a in g ~ a nhernia hiatal y se asotiun a uri reflujo
gastmssof&@co. Ls hernia hiatd valuminorn puede visuciiznrse en una rndio-
pnifía simple de t 6 r u pem no dahe coniundirse con wia imagen a4rea prrl-
manar. P.as altemcionas a nivel del. cardios, rcinibles W r SUS complicsciones,
oon p~ncipulmente !n esol'ngitis si el m3iijo er pcrnimente e impor@nte y
t a m b i b le3 altcrirclones pespiistorias cuaadv la hernia as niuy importnhLs.
Bcaslonalmente estas malposiciones crnr?!ales se awunpr&un de hernorrnglul
digesHvan; de i~eohoson la3 calisna m& frecuentes de v6mitoa en al r.ifio.
e@plboh«ui -En cl niao el ostúmiago oste mucho m8s orien-
todo an un rontido antempoaterior que en el adulto y can mnym Ircdusncir
o! Auridub puedo mkICarsc jañ detr.4~del cuerpo del ast4rnaRo; esta plicstur~
3e reduce frecuentemmtw de tuunera espoiitQneia on dccúhiio prono y t a m h i b
cunnrlo el est6msgo se rellena. En la mayor parte de Eos,casos no ocasiona
hsatornori parn puede originar vbmitos; dñsnpwece espontbneamente con 6d
errcimlentc.
 -
Lo eaknosid de pibrn. La estenosis hipertrófica d e piloro riel lactante
sobreviene por lo general alrededor a e la tercera semhna d e vida y es más
frecuente en el varón; se trata d e una Iiipertrufia d e la cnpr muscu'lar del
piloro cuyo tratamiento quirúrgico es la simple pilonitomía oxtrnmumsü. Los
signos radiol6gims son (fig. IX-7):

Fic. 1X-7i - Estariosis de pitoro.

' 1, liqiiidii de estesis; 2, bario; 3.
eottcmsir. pildricu s i m s ~ e nentre !>a+%-
tesis.

- la persistencia do liquirlo de estisis en ayunas en el eathmaga, es

decir m&s d e tres horas de:rpués del lltimo biberói~;
- en el tránsito esofagogastrin>diindew~l,la p i m t n en evidencia de la
estenosis pilórica que mide d e 2 n 3 cm, concbntsica y limitada por una
imagen d e paréntesis. Al lado d e este signo ~ d i u l ó g i m directo, existen
signos indirectos como son la existencia d@ fades de atonía gdstrica durante
los que rio hay ninguna controcciún, scduidas de príodos d e Iiipermotricidad
e n Iris que 5e advlertnri rantrncciorres tan extremedainente edrgícas que
llegan a chocnr mntra el piloro eY cual no se abre en ningún momerito. El
ratraso en la evacuación gbstrica es tmiibién irn signo indirecto Wrn de
menor valor pues puede ataerwrse .igunlmente en la dircinwia antrnl.
Por otrn pasto, ciertas estenosis aut6nticas d e p i b m p u ~ d e npreseiitnr un paso
precoz a duodeno.
TUMORES ABDOMINALES EN EL NlRO 373

vacuidad de la fosa iliaca derecha. Por, otra parte, la morcilla de h~va~inación

a v m s es vlsible bajo la forma de una opacidad manifiesta con ausencia de.
aire hacia arriba y dbtensidn del colon hacia abafo. Los signos de oclusi6n
son relath.smente~taadios. LB enema con producto de contraste s61o debe
reaL(zane cuando no exista riaega de nscmsis del intestino. Tiene un dobla
interés: primeramentb diagnthtim ya que pone en evidencia el stop "en
cúpula" en la morcilla de invaginacih; y además ternp0utico porque reduce
progr@8iiyamente Bsta morcilla. Para afirmar la d u c c i 6 n completa es preciso
obtener una opaci5caciún masiva de la última asa del intestino delgado (sin
sobrepasar una presión de 80 cm de agua).
La conducta terapéutica ulterior varia wgún los cirujanos, Algunw inter-
vlenun.
,,
siempre sea cual saa el resultado de la reducción radiol6gica. 5tms
prefieren vigilar al niño algunas horas. De Wdaa maneras cuando la enema
no obtiene la reducción, la intervención e s indispensable. Ed la fonna ilea-
cecnl, la cabeza estQ. representada por la válvula de Bauhin y la cola móvil
por el colon derecho. En Ja forma ileoc6lica, la cola est& Aja y constitui-
da par la válvula de Bauhin y le. cabeza m b i l p r el intestino delgado
invaginado. Las ohas formas de invaginacib ileoileal o coloc6licas son mAs
raras.
En el niño d e m& de dos años la invaginaci6n se desencsdena a menudo
por una lesi6n intestinal wmo la llnfadenitis mesent0rica; una púrpura retima-
toide, un diverticulo de Meckel o une tumoración de Intestino delgado.
El cuadro clínico suele ser también equivoco; K detecta eomo formrs sub-
agudas la'evolucih de las cuales dura días. El cuallo es por lo general
menos estrecho y menor por tanto el ridsm de necmsis.

111. - TUMORES ABDOMINALES EN EL NISO

Los iumores mbs frecuentes son los retmperitonealss talas como el niefm-
blastoma y el simpitoblastoma:Lps demes son mucho mAs rarm y pueden
afectar a cualqbier brgpno.
Clinba: las circunstancias de su descubrimlento son bastante similares en
todos los casos: una masa abdominal observada por los padres o durante un
exaqen sistemAtice. M& raramente se msniflesta por una alteraclbn del
entado general o por otros signos digestivos o urinarios.
El eaahdb rodbMlllco de un tumor ubdoniinal, tanto en el nlRo conio
en el adulto, mmlenza siempre por la urografla intravenosa, aunque se sos-
pecha de un tumor sin relacib alguna con las vlas urinarias. En efecto, es
slempre Importante precisar las relaciones de los ilfiones y ur6tems mn la
masa; por otra parta, despubs de la urografla intmvenosa se podre practicar
cualquier otro estudio, mientras que tras un examen digestlvo sere siempre
preciso esperar varios días para que el bario se elimine totalmente. Se inten.
tar8 practiciir la inyección en una vena del nlirtnbm infmrlor, lo que perm1tir.i
 estudiar, en una primera placa hecha en el curso de la inyoccibn, el electo
del tumor sobre la vena cava.
Tambien es .muy importante obtener placas en posictdn oblicua y d0
p r ü l para deteminar con la mayar exactitud posible ias mlaciones entrc iss
vias urinarias y 'la masa abdominal.
a) El más frecuente de los tumores abdominales del niso es al aielrn.
bleatoma o tumor de Wilms. Se desarmlls en el interior del riiión y da como
consecuencia, en su forma típica, un slndrome tumoral renal con reclinzo y
esiiramlento de Ias'cavidades pieloculicilares. De hecho, cuando so desculwn
estos tumores, son ya d e un tamado importante y han desestrueturodo mm.
l~letamenteel pnrhnquima renal. El diaandstico de nefmblestome os, pues,
uno d e los que debemoi recordar ante un rií16n mudo. E n u n buen númem
d e casos, el tumor pueda ser bilateral. Se trnta da un tumor maligno cuyo
pmn6stim e8 tanto mhi favorsble cuanto más foven e5 el niíio.
b) El otm tumor abdominal frecuente en el nino es el nlnapsitobl~toma.
' St>desarmils a expensas de la suprnrrenal o a cualquier otm nivel del sistema
~inipiitho. En la radiografla simple, se ven e veces cillciilcaciones hastnntk
finas. Ln u m p f l a nruestra el riñ6n del lado afecto rechzsdo masivamente,
eea hacia abajo, sea hacia el exterior. El tumor puede ser enorme Y e m p r i -
mir las vlas excretoras hasta el plinto de cfrecer ya .de enti-ida un r i t h
mudo. Riológicamente estos tumores se caracterizan por una. tnsa d e secre-
ci6n elevada de VMA (4cido vanililmand&lico).
c ) Entre loa dom&a tumores citaremos:
- Las terato- q u e s e desarrollan s expensas de tejidos ernbrionnrioa
m los que coexisten tejidos diferentes (hueso, grasa, miiscuio).
- El hepatob1<1storna. tumor maligno bastante raw que se desa?mlla a
&el del higado y se maniiiesta como una hepatornegalia muy voluminosa.
- El qtifste de mesenterio realiza una colecci6n voluminosa desamllsda
entre las hojss del mesenterio; su contenido pueda alcanear venos litmü.
- Las dupllcaoiones del tubo dieestslloo son maiformnciones complejas
en las que, en algunos casos, una porcidn del tracto digestivo duplicado
puede quedar obstruido en sus dos extremos, realizando entonces una cavi-
dad tapizada por un epitelio de tipo digestivo secretante. Esta formaciirn
emcerA en el transcurso del tiempo para dar una fomación tumoral. En otros
ceros, la dup'liceci6n puede permanecer en comunicación m n In luz del tubo
digestivo y comportarse como uuia estructura de darivacibn con respecto s 61.

IV. - INFECCIONES URINARIAS EN EL NERO

Ls infeccidn urinaria, en el niño, puede sobrevenir espontbncamente o
anociada a una malfomacidn.
La vmgrafia intravenosa se impone ante toda infección urinnrie demos-
trada e s el ñiiiio y ante toda infeccidn urinaria rccidivnntc en la nlña. PodrB
INFECCIONES URiNAHlAS E N EL NIRO 375

poner en evidencia anomalias congénitas que en algunos casos pueden cwrm-

gime quirhrgicamente.
Ri El refiuja oameowntstal, frecuentemente sospechsdo en la urogriiflii, se
oonfimark mediante la cistografia xetrbgrada.
El reflujo d e la orina d e la vejiga la los rifiones es una a f e c c i h que ha
suscitado enonnes ccintmversias. Existen dos teotius: según la de
ellas, la infecciiin .provocaria el reflujo vesimuretaral; según la segunda, el
reflujo vesicoureterul pmvocaria la infecci6n. Ambas teorías tienen parte d e
raziin. Est6 fuera de duda q u e en cierto número d e casos l a infecciiin, sobre
todo cuando es prolongada o repetidu, puede cogiportsr un refleja vesim-
ureterd. Por otra parte, esti bien demostrado clue el reflujo vesicatreteral
existe espontheamente en ausencia de toda infeccihu y constituye un terreno
pmpicio para el desarrollo d e infecciones urinarias.
Lo cierto es que, sea cual sea el primurn mouens, infeccibn o reflujo pri-
mitivo, se trata de un circulo vicioso dificil d e romper. Actualmente la muyor
parto rle autorcs est6n d e acuerdo en tratar m6dicarnente durnste seis nieses,
d e manera ininterrumpida a los niños portadores de un reflujo vesicoureteral,
pnra estedizar complelamente la orina, ya que d e entrada no esta jusriflcude
una intarvenci6n. Al cabo de estos seis meses, si el reflujo persiste, estB indi-
cado propiner una intervencih de reimplantacihn de los ureteres en la
veliga.
B La drrlilicidad de 1- vím urinorioil. -Cuando en un lado existen dos
pelvis y dos urbteres, el urhter d e la pelvis superior cruza el ur6ter de la pelvis
inferior y desemboca d e manera ecthpica, es decir por fuera d e su lugar
normal, sea en Is vejiga, sea a veces en la uretra o en-la va@&. En el c u n o
d e su trayecto aberrante, puede sobresalir d e la vejiga y crear unn laguiiu
redondeadti denominada iiretemcele (ag. 1x4). La pelvis superior frecuei<-

Fio. 1x4.- Qup6icidud & loa couldader ~ b .

locdlcilrirea con urstemcnle.
l . iiritcr de ¡u pclvls superbr; 2, vriina.
 V. - PATOLOGÍA PULMONAR EN EL LACTANTE
Y DURANTE LA PRIMERA INFANCIA

Siempre qiic sca ~iosil>le,las nidiografias pulinnnares de todos.los nilius

deben IiacerSr de pie y cn ~xirici<iiiantcrolx,strrior. cs decir con In rspeldu
pegada al chasis d e In placa radiogrifica. Por esto la siliirhi cardioinerlias-
tinica aparece más ancha en el niiio qiiti en el adulto, pues sufre iin aiiint:nto
geornCtrico mtis importante. Es nccesiirio empkar u n ticnipo dc exposición
iiwv corto porque la rcapiraciln es rápida. Tiempos de exyisicihn de ~nisrlc
?/I(X) d,: segundo dan placas horrosns ininterprctables.
MAS aiin que ci, el adulto, PS preciso nseiurar que la r + w a i i a esti hecha
en buena inspiradhn, es decir, que el diafrnaiiia sr proyecta a nivel del sexto
arco anterior de las costillas. Placas en cipirncióii provocan errores de di:ia-
nóstico en afecciones piilrnonares o cardiacas (fig. 1x4).
En la espiración la friiqiiea del niño prcsenta un desplazamiento hacia 111
derecha que describe u'n bucle de concavidad izquierda porque el cayado
aúrtico este en el lado izquierdo en reliiciijn con la trliquea. C u d o !S obser-
va en un lnctante una tráquea cóncavu en el lado derecho podemos pensar
en una posible dmtroposición d e la aortii; aden~ás.en la radioyrafiu de perfil
la trhquea cervical estii rechazada hncia delante en la rspiracibn ,y presentu
un trayecto en bayoneta inniedintamente y > r encinia del desfilndero cPr$cn-
toriicioo. Este aspecto puede hacer creer en una niaw retrofaringea prever-
tebral. En tales casas el examen radiosc6pioo i~iuestrasi en Iii Inspiraciún 1ii
trúquea recupera SU lugar normal delante d e lu coluninu.

U. - E L TIMO

Se desarrnllu rhpidaniente despiii.~del nacimiento y resulta rndiolúpic~r-

niente visible huutu el fin'del segiinrlo ;iñii. Se trndiice por iiii ensnnchiiniientri
PATOLOGIA PULMONAR DEL LACTANTE 317
del mqdiastirio s u p d o r que a veces os muy importante pero nunca comporta
si es normal. compresihn a distress respiratorio. El desarrollo d e los dos
l6bulus timicos puede ser ssim6trlco.
La imagen radiológica del timo se puede reconocer por (fig. IX-10):
- su Ionna triangular con sil aspecto d e Ilainn o de vela;
- la existencia d c d o s pequeños resaltes en el punto do unión entre
timo y corazón;
- el carhcter a veces ondulado de los bordes laterales d e la opacidad
por impresión d e lar costillas que se anioldan sobre el tejido timico;
- las niodificaciones de la anchura del timo con los tiempos respirntorios
(se ensancha en la espiracidn) (fig. IX-9);
- las inportantes variaciones d e la imagen no ert? en riguroso frente
(en efecto, se truta d e iiria cstrt!ctur~ anterior);
- Los vasos pulmonarrs, visibles a t r a v k d e h opacidad timica;
- sil sitiucióii en e1 nccliastino anterior en ia placa d e perfil.
En caso de strem infecciosos repetidos o d r tratamiento con corticoides,
el timo desaparece riipidamente. Este tratamiento de prueba con los mitimi-
des puede utilizarse cuando se quiere dikrenciar e l timo normal d e un even-
tual tiinior mcdiastinico. +interior:

Fuera de los distress respiratorios del recién nacido que sohrepassn lou
limites de este onpitulo, las afecciones pulmonares del niña nn son realmente
diferentes d e las del adulto. S610 vamos a reseñar las malformaciones can&
nitss m& frecuentes. S610 citaremos h s mis importantes.

&9 ICMC&& pwIm~nw@ason rrialformaciópes congénitns en las que

una p o r c i h de teiido pulrnonar e& funcionalmente excluida d e l pulmhn
normal y vuscularizada por una arteria qup nace en la aortn y no en la arteria
pulmonar. Existon dos l o m a s d e secuestro:
E n el secuestra intralobnr, el aspecto rudioldgim d e p n d e mucho d e la
existencia d e una coniunicsoiOn del segmento secuertrado Mn el ahtema
bronquial Eri presencia d e una comunicnciún el segmento secuestrado puede
quedar normalmente aireado; w r el contrario, cuando no existe up mmii-
nicacibn m n los bmoquios, este tejido mormal aparece Come una opacidad
redondeada u oval d e densidad hnmug6rica. Los secuestros suelen asentar
en los lhbulor inferlnres. El seoueshn puede infectarse y pmsrntsr entonces
los caracteres da un absceso d e pulmdn con n k e l liquido.
En el swuesim extralobar, d segmento d e tulido pulmonnr es wmpleta-
mente ect6pico. En general estos secuestros ext. 11c .ares no e s t h ventilados
y se pmwntan wmo opacidades.
La distinción entre sccuestms inrralobsv y extralobar pueda hnceme por
anrdio d e la a r t e r i o ~ b k . :el drrrnale venwo h s ~ccueshosi n h l a b s r m s e
hace Irncia las venas pwlinunnres, mientras que e: de loa extrafoborer se hace
por venas sistbmicsa.
FATOLOGIA FULMONAR D E L LACTANTE 379

E4 TA)s qtibtea coinginPtoe aenioderoa b n ?ncepcionnles. Hasta en cual-

quier niiio do poca edad, ante cu~Iq111erlesihn quisticn, delx pensarse en
lesión qiii8tica cic t i p adquirido.

tE &a @genede prilnronar asienta principalnicnte en el larlo derecho. Se

delic sos:i~c!inr ciiando en los primeros días de vida existe una opiicidnd d e
todo un canip« pulrnonar con atracción d3 la tráqiien y hernia del pulrn6n
cortralateral.
Lti liipoplnsiii pulmonnr se asocia a menudo con otras maMomnciones
conghitas y !:e complica por enfisema Intersticial en las primeras horas de
vidti.

61 e%$:NNmaEobar eorigéniro roaliza una hiperaireacióri con distensihn de

iiii tr,.ritorio ~ulrnonary se manifiesta por un disfress respiratorio agudo.
E?iste un ensmclinniiento dc los cspacios intercostales, un recliazo del me-
<iiastino y, a vcces, un colapso de los Ióbiilos ~dyaceotcs.En cspiraciiui, el
territorio rlistrndiila na puede vaciarse y se wrecienta cl rechazo rnediiisti-
nico Iiiicia el lado sano.
 1. - LINFOGRAFLA
Nos liniitaicmos a la linfogrnfin Iiilnteral simultánea con inyecci6n de
contraste a nivel de los pies.

1. - RESUMEN ANATOMICO
' L a primera zona gsn@onar opaciflrndn <lospués de la inyección e11 el
pie es el territorio inpiiinnl. Dc allí In linfn pasn o los territorios retrocr~irales,
ilincos externos e ilincos primitivos.
Las cadenns Iiiinlionórticns. ciiisicninrnte lni'erocavn, internmtocnvn, se
reúnen y forninn los dos territorios laterales uhrticoi derecho e izquierdo
(Ag. X-11.
La licfn se clrana por el condiicto toriicico cuyn terminacih en la con-
fluencia dr lns venas y~ignlnry siiliclsvin es m& frcciientc en el Lado izquier-
do, s veces en el derecho o d e manerii hilnternl.
Lo linfografia no opaclfica má.r que los #anglios retroperitonedes a Ignora
los terrftorios hipoghtricos, celiacos y nicsmtéricos.

Ir, .- TECNICA

Un colornnte vital (azul patente V), selectivaniente absorbido por el

sistema linfbtico, se inyecta en ln dermis de los primero, tercero y ciinitus
espacios interúseos, en el dorso del pie, en la liase de los dedos.
 'Los vasos linf6ticos se visualizan b a j o la piel: se .borda uriu de ellos
(el inHs haliitunl es el primer espacio interbseo), se diseca y ciiteteriza.
Se inyectan con poca presidn a rada iodo alrededor de 8 mi de iin con-
traste liposoluble (lipiodol ultrafluido). Ln inyecci6n dura por tlrmino medio
45 rrilnukos.
Se pectican p?acas el dia d e le inyeccihn (el ~ r o d u c t od e contraste esti
sn Pos vosos 1infAticos) (Ag. X-2), y el segundo die (el pmducto estú íete-
nido en Pos ganglios) (Hg. X-3).
El pmducto de contraste permanece en los ganglios durante var;os meses,
lo que ptrmite vigilar su evoli~cibnen placas sueesivsr.

Fra. X-3.
no ae
- Lttifogrofia sl segundo di". En cnndidonen normalar lua canaliculos
hallan ya npnciflcsdns, los ~sngliosslrnncensn el contraste y ñhn visihlcs.
o j Aspecto Rnunianta piqueteado de'un ganglio nvaiar. b ) Ganglio bic6ncovo
C) Canplio en media luna.

E l sistema linf6tico es muy aadabb anatdmicainente. La anaiomia clbsicu

mormal (de ñouvibre por ejemplo) no representa m6s que alrededor d e un
40% de los casos obsorvndos El resto son variantes de la normalidad.
Los criterios de normalidad son escasos:
- 13s pnglios nomnles son da estructura hornog&nea con iin fino pique-
teada (8s. X-3),
-. u12 ganglio noimal es plano (lo que se mmprueba en incidsnciaa orto-
,qmalas);
-- cl voiumen de los gnnplios opacliicados disminuye de abajo a aarlbii
(Las ganglioa retmcmrales son mis gruesos q u e los lumboadrticos);
- exirte, fiaiul0~canierite,un paquete d e ganglios lumboadrtlca~izquier-
dos (Ranm izquierdo d e L2 y L3). Estu regidn lurnhabrtlcn izquierda es, en
elacto, una zona d e confluencia Importante que recibe las vlas elereritas que
pmvimen del bazo, del ijfidn y de los territorios digestivos;
- es exciepciwal que un gnnglio de vdumen normsl sea ptol6gicu.
 IV. - INDICACIONES

La Indlcaci6n prlnclpl de la Iinfografiú es el estudio de ia extensidn de

Iú, enfermedades hematniúgicas mallgnrn (enfermedad de'iiodgkin, sarconiu
ganglionar) y cancemaes (extensl6n gangllonar de los chceres genito$rlnarios
y pelvianos).
La Ilnfogrifla desempeaa un papel fundamental, no sólo en sil estudio'
inlcial de estas afecciones sino tambi6n en la vigilancia 'de su evolucibn tres
el tratamiento y la idenHRcaci6n premz de las tecaidas.
Es un complementa indispensable en el estudio r'tiolbgim de una Rebre
de larga .evoluci&n.

La existencia de una InsuRciencia rqpiratoria, en particular en el Indivi-

duo aiioso.
En caso de.linfedema, la inysccibn de azul permite a8mia1 la afectnción
Ilnf8tica. Sin embargo con la rBctios.de la linfograf!a nos exponemos a una
P
clcatrlzacibn Interminable de a zona de inyecci6n del contraste.

VI. - LA LINMHiRkWA EN HEMATOLO0111

Enlemaedad de Ho&khh-El ganglio de la enfermedad de Hodgkin
es moderadamente hipertróflco y sobre todo ¿acunar. La laguna es caracte-
rística de la afeccibn. Estas lagunas hodgkinianas son m8s a menudo múlti-
ples y de tamaiio variable. El ganglio afecto puede transformarse en un
ganglio "fantasma" cuando todo el tejido normal ha sido reemplazado por
tejido tumoral (Rg. X-4).
El lugar de afactacib es aigniRoptlvo; la locall~acibn lumbon6rtica lz-

Fio. X.4. - Enfarmsdad d i Hod&in. Alectaci6n ganglionir.

n) Mlcro macrolaguna
y
b) Laguna mAs Importante y wnfluente
C) Gangllo fantasma.
nuierda (cruce de vias renales, mesent&icas y solxe todo esiil&nicas) cs fre.
cuente y significntiva.
L,a distribiicidn d e las lesiones es heterogdnea; ulgurios gnnglios se vrn
afectados mientras que otms en la misma cadena ganglionar ertAn indemnes.
La linfografia desempeña u n papel muy importante en el ertiidso iirrrc-
rapduflco en los enfermos de Hodgkin y la clasificaciún en sus cinatro estadios,
que permite precisar la existencia d e la ufectaciún subdiufre~iiiiticn.
Es importnnte en la viqihncia d e la evolucihn (los gan~liosperrnaiirceii
opacificados de 6 a 24 meses por tcrminri medio) y rii el denciil>rimiento
preco7. de las recidivas,
II Hematosarcomos no hodgkininnos.- Se truta de liiiforicticiiloaarcomas
gan~lionnresy de la loucosis linfoide criiriica.
Estas afecciones se caracterizan por modificscioirrs en 1;i wtriirtiin, de
los ganglios hipertrofiados (fig. X-5). El piquetendo fino y rc~iilarse siistituye
por otro ,m& o menos tosco. A veces aparrceii dibujos estriados rircul;trcs,
reticulados o "fantasmales", Estas imágenes pueden ser mixtas.
 La distribucilin d e la sfecci6n cr variable: t m t o difrisa y born~ghnen
(todos los territorios estbn nfectndosj, como i i f n s s pero p:edi:miasnte en un
territorio, o a veces locnlirade en un sola forr;tor!o.
No hay paralelismo anatomorradiot6~ico (m cs psib!'~ di!e,seeneiai un
reiiculorarcomn de un lin€osorcoma ni ;iqulera d e una leiimsis liriioidc).
En la leucosis linfoide !e nbcciaciún cs eri &eneri;l difusa y bomnglriiea y

-
Pro. X.7. Drenalro ltnidlicoa larquemiilicoa). ( S c g h Grallst y cals.).
(1) Cuello uterino: ganglirii ilincos externos: gnnglior da: promoniorh.
b) Teatlciiloa: gandios lumboadr(icos; gnnylios iliscor axternou.
c ) Ovarios: gaiig!ios lumhoa6rt!coa; gnnplioi iliacos oxtzriirts.
d ) Cuergo uterino: ~annlinslimbonhrticor; ganglios iliacos -riornail; ganglio*
inguinales aupsrfkialea.
a ) Vagina:, gaiiglioi illucoi externos; gengiioil del promuiitorio,
1) Prhstnta: ganglior ilincns rrtesnns; g s n ~ l i n sdel pr<imnri60rio.
AFECTAClON 6 S E A EN EL CURSO DE HEMOPATIAS 387

respeta loa ganglios inguinales. Ea existenc!a de una asimotrla debe hacer

temes por una transformación sarcomatosn. El aspccro relculado indnúa esen
afeccibn, pero no es de por sl pstogneum6nico.

Las metAstasis ganglionares comportan dos tipos de signos:

- de un lado, a nivel de la8 vias IinfAHcas (rechazo por las adenopatias,
evtasls linfbtíco, reflujo en las vías colaterales, incluso bloq,uoa);
- por otro, a nivel de los gangllos que e s t h hlprtmflados y sdquleren
la forma lacunar.
Muy indicadora de cbncer es la exclusidn ganglionar (gangllus hipertro-
Rados no opacl5cados por linfopfla p r n que rechazan la$ vlns Iinfhtlcas
adyacentes) (flg. X-8).
La localización de la afectación snth en funcibn del chncer nrimltlvo
(Rg. X-7)
El interes de la linfografia en cadcernlagia es tdple: astudio de la extrn-
sibn, orientacih del tratamiento y vigilancia de la evolución.

Estnr lesione8 han sido eshidiadas en el capitulo de huesos y articulncio-

nr4r (vCiira p6y. liln).
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La lymphaginphie

Abdomen sin preparncMn, 275, 319,
353.
Absceso de Brodie, 103.
- de pulmih. 227, 235.
Absorcibn, 20, 23.
bcigos, Z09.
Acromegalia, 111.
Acropntin iilceromutilente, 145.
Adnptación. 10.
AerobBir, 282, 285.
Agenesia pulmnnar, 379.
Agrandamiento, 9.
Albers-Schiinberg, 44.
Alveolnr (patrón, slndrome), 229.
Amniografiu, 359.
Amplifotogrnfio., 10, 286.
Angiocardiogrefla. 208, 237, 247.
Ancioina medular, 201.
- de tos hueror, 93, 195.
Angiilo de anteverrión. 138.
Anodo, 5.
Anquilosis, 46, 105. 136.
A p t a (aneurisma de), 250, 269.
2 (orificio!, 255.
Aortagrsfln, %til.
Apnrntos radlolbglms, 10.
Apasidones peri6sticsa, 41.
Aquiles (tendlnitis), 154.
Artefactos, 31.
Arteriaprafla cerebral, 170.
-
- dlgestivs, 314. ~
- mediilsr. 201.
de loa mlembma Infarlwea. 262,
289.
- da loa mlambqa iuperloms, P64,
259.
- renal, 326. 334, 352.
- (técnica). 261.
Arteritis do loa mlembma Infeilorai.
269.
Artriris, 45, 48. 104. 136.
Artrogrsfla, 71, 153.
Artropatlai motab6lions, 142.
- ncrvlosss, 145.
Artrosis, 45, 137. '
- de los dedos, 141.
- interum>Esaria, 152. ,
- traperonietncamiana, 142.
Asma, 222.
Atelectasia. 227.
Ataioaclerosh, 289.
Atrapamiento d e aire. 233.
Atresis de duodano y de delgado,
- de esófago, 369.
Barrido, 12.
Bezo. 314.
BBcquerel (unidad). 38.
Bergrnan (signo de), 340.
Beriin (columnn da), 335, 345.
B?lherziosla, 348.
Bohlei (8ngulo do). 73, 78.
Barros. (imagen), 8, 220.
Borrosldsd gmmbtrlca, 6, 9.
Bmnmgrafís. 207, 236, 238.
Bmnmgrnmn &m, 28, 229.
Bmriquloslva>lar (~Anosr),230.
Bmnquios, 209.
Cidare, 05.
Cdolflosolonsn. oedlacm. SJ1.
CAmnrn de TV, 10.
Canal stterial. 238.
- onrr>l~no(alndmms del), 154.
Cardlomagslin, 248.
 . PNDICE ALFABETIC0
-
Curdiopstlni adqulrldns, 25%.
ninp6nltps. 255.
Csteterinmo endoscbpim da la pspllla.
Deaprendimiento eplflaulo, 132, 385.
Diabetes. 145. 269.
Dinfr&i (c&ulss). 27. 818.
308.
Ceverns tubemulo8a, 227, 834, 337.
- (Rayos X). S. 8.
Dltusa (radiaclbn), 7.
Cavogrnfiss. 270, 327, 334. DllmtncMn de Ion bmnquioa. 238.
CcrvIcadro8is, 150; Discinesln eaoWglca. 288.
Cibica, 149, 203. Dirronofls, 198, 209.
CiatemograHa liplalsda, 188. Discop~tlas.147.
Cistcgrafla ratdvade.. 3% Displasla Rbrava de los humos. 126.
Cirurnr. 209. Disterida foco-Blrna. 8.
CoortacMn dxtlca. 258. Diatrofiar utarlnaa. 357.
C01!0. 59.
CoIa.genoab, 233.
Co!mplografla Inhavenoan, 309. Dosir (de InadlacMa). 10. 33. $07.
Coleclstoarefla ord, 308.
Colon. 303.
- mArlma admlilbls. 33.
Drenaje da Kehr. 310.
-
- Inliamrtoria, 307.
(tumor de), 308.
~repanodtóala, ¡IR, 124, 337.
Duodeno, 292.
Columna vertabral. 77, 195. Duadanografia hlpotbnlca, 310.
Cornunicacibn Interouilculss, 269. Dupllc~clone~ dlgeatlvna, 374.
CornunicaciJn Intewenbkuhr. i5d. Dunlfcidsd ureeernl. 328.
CamprcslJn erttrlnseca. 32.
, - uretersl (UIV), 322.
Gondmblsstoms, 39.
- bnigno. 92.
Condmcsldnosia articular dlfuaa, 145. EAP, 229. 253.
Conhrodirplaalaa. 44. Ebatein (snfemadid da), 258.
Conhromn, 91. Erotomografla, 15, 201, 313, 315.
Condrnnarwma, 95. 334, 358.
Contenido uterino, 389. Edema pulmanar Intaratlclal. 231. 233,
Contrs~to,7. 250. 253.
Contratiws. 38. Eiaenmanser (ilndmme da). 258.
Corndri. 241.
Embnrazo ( y radlologli), 33, 34. 321.
Coronsmgrafla. 254.
354, 359.
Costilla,, 88.
Embolin pulmonnr, 237.
Corartrosls, 138.
Encefnlograiis gmsona, 188.
Coxometrla. 88. 13E.
Endorncbloaia, 357.
CrQneo (traumatismo). 170. 202.
Craneotnbel, 363.
Enema baritndo, 303.
EoB~ema,206. 222.
Credmiento 6soo. 361.
Crohh (onlerniedad de). 133, 302, 307.
- lobar mngddto, 379.
Ennegreaimiento, 7.
Cúbito, 62.
Epimndilllls, 154.
Curio. 32.
Epiflsiollsir de Is cidsra. 123. 385.
Eacirrodermis,(bueio). 48.

Chasis. 7, 12.
CM - :pulm(in), 233.
Eampia televisada, 10.
Chem'bhsrlaln (Ilnea de), 186. Edfnuo, 286.

-
Charnela ~ ~ w ~ M o c c ~ P83,
lumbsacrs, 85.
& ~195.
~. - (ortenoaiat, 288, 288.
Eaplenomegalla, 278. 318.
Chiarl (malformn~lónde), 195. EaplanoportagrdLn, 314.
$r~>ndilllis. 107.
19 Espond5lnartriti. mauUormb, 48, 106.
Dedos. 64. 134.
Desmincrslisnci6n. 39. 47, 108. Espondilallala, 88, 152.
Esp<iridi!olisiesir, 8W, 152. Hemoptisis, 208.
i:slonciris duodensler y de delgado, 370. Ncmui-ragia meningea, 203.
- de pfloro. 372. Hepatomegolin, 978. 318.
- uweterdc~,343. Xcrnia discnl, 150.
EslOrnago, 098. Hernias hiatslen, 290, 371.
- rhncer de, 297. Widroaieo. 32. 236, 2Ri.
- operedo, 301.
- úiceie d e , S96, 258.
Hiirasaipina, 356.
Hírindo, 314.
Hlamisridad, 31.
Wiperelaridsdci: pulmonereu, 221.
Bipercortici,mo, '112.
Idipemr?oal8 írontal interna, le$.
li$oxpsrot'uoidinmo, l i 4 .
HIper:ei?si6n srterlal, 322, 3.17.
-
- intrneiiinaal, 171.
por?& 318.
Kiwslosia segmentarla renal, 335.
Hipatiroldismo, 113.
Hlrdvrunn ienfermsdad da), 371,
Wirt-iosaipln@osrafLa, 393.
Iiiitiocitosis X, 4:4,232.
Hodgkin, 1.31, 384.
Wombrc, 50.
Aximew. 58.
Euasa. 37.
-
- suhcon~&al, 43,
!timor), 89. 90, 94.

1
k?srieiin, 314.
Gamrnngrtfin, 19, 98, 315. &o billar, 885.
- piilmon.%r,208.
- meconid, 371.
Cmglios (~.ietbstasia),387. :maseii zadiclh~icn,8, 20.
Infarto piilinaner, 230, 337.
Gineiaiogia. 353.
Grncrirosis, 140. - &ceo. 110.
G~>ni>inetrin,71, 140. f ~ l ~ c c i o n uurinerins,
a 347, 374.
Gata, 4 9 . 127, jd3. Insufldenein renal, 32,0, 350.
Grnndes riíinnes, 345. Sntensiflcaior de irn~gcnea. 0 34
Crnnulatxntoris pulmonares, 232. 205. 207.
G r w (unidnd), 32. lnter!inon orkicdar. 4%.
Interaticial (p~fiOn,rindwrne), 231.
irtrestino de!p:ln, 302.
N 1i:toiernircin nl iodo, 381.
Invaainacióri intistind a&&. 372.
Inri~~aízMi.,,E.
Ixrodiucih, 33. 205, 207.

Xahlev (enfermedad de). 39, 44, 100.

I(c;lry (liners do!, Z31, 232. 253.
XienMelr (enhrntedsd de), 121.
~ilovoirius. S.
K M c r (eafeinmdad de), 190, 121.
 L Mixed~nirmngónito, 3153.
Miicovisridosis, 371.
1,actmte vomitndur. 371. Mnñrrn. 63.
Lavado (mhtodo del), 322, 330.
Lefelwre imCtndo de), 363.
Legg-Perther-Calvh, 120.
Laqursnr (falso pcrRi1, 138.
Leueosir, 124, 386. Necrosh papilar. 331.
Linear mediartiniras, 217. ~ d r n l > l & t o m n 373.
.
Linfedenin. 384. Nrfrotomoprafin. 322, 333.
1,infoarafia. 381. N~gi~tri.ici>pio. 8.
Litiasis, 282. Ncirmncnniiisi.;. 232. 2Xi.
- i d i m s , 311. Nciiiniinin, 2.29, 230.
- i~rii>ai.ins.339, 350.
Lolistrin (imfcrrnedid de), 44.
N~~iiiiiopntinsagudas no tuberculosar.
234.
Lucsiirad<irer, 6 , 8.
Lupixs ~ritrmntorodiseminado, 48, 233.
I,iiiacii>ii. SS.
- conghitn d c cadera, 367.

<.

O
Macizri tncinl, 161, 168.
Mídurarihri hrra. 361. Oliliriins (rorari>n). 31, 243.
hl;imrtiiscoiii~,.10, 251, 286. 0bst:lrillo ccrvirouretrnl. 344.
hla!al>s<ircih. :10O. Orlusini~cs. 283.
~~alt,>rmncioiics co,,pt!oitas del npunti, - iieoiiotaies. 370.
iirinnrii,, 327. 375. Opacidud ( d r h i c i h n ) , 6, 31.
- geiiilnles, 356. Orpanos senrililrr, 34.
- pulmonares. 378. Oryood-Schlrltw (cnfciniedad de). 121.
\I~l~iosicioncs wrdiofúndicas, 290, 371. ».teit,s, 44, 102.
Osteartrnputia hiprrtrofimtc, 129.
Ost~ohlastomnheniyno, 90.
Ostrorondritis disrcsnte, 119.
Osteocondrornn. 90.
Ortrocondrosis, 120.
Ost~ofltosis.138.
Ostri>rnalncia. 110, 363.
Osteomn. 47. 90.
- i>~l,.iiidc.90.
Ort~onrcinris ~ r d ~ t i c n41, , 44, 116,
11N.
O,~tcopiitlurd e las ~farcionci ssnuui.
,,"*S, 44.
- cirrncinles. 44.
- <~dricrinns.44. 111.
-- piistruainbticiis. 44.
-- f<k'i~,,$, 44.
Ostro~x~rr>sis. 108.
PBnctens, 308.
Pantalla Ruorespenta, 8, 10.
Pantallas de refuerzo, 7, 9. Quiste sbreo; 223. 379.
Pnrn~leiia,203. - nnourisrnAtim de los hueioa. 93.
Pared torBcice, 216. - hidnkdim, 227.
Parrilla antidihsora, 8, 12. - pnrnpi81im, 333.
- pielogériicu, 336.
Putoiogia articular, 4.5, 102, 104, 131.
L- ytwtasrtie~lnr,153. - ~ ~ l i t a r de
i o los huew, 93.
- vaseular del ouello. 181.
Pelvis, 65.
Pdviswndilitis reumático, 47.
Pcllegrini-Stieda (enfermedad de), 154.
Pefiawx (frschira). 202. Rsd, 33.
Peñiwco (proyección), 162. RndiacMn difusa, 6, 7. 8.
Periarterilis nodnsa (pulmón). 233. - secundaria, 6.
Periurteritiv del homlm, 153. Radicutogrsfin, 197. 303.
Pericarditis, 250. nsdio, 61.
Peritoneo1 (derrame), 280. Radiocinomstopnfia. 10. 286.
Pie. 76. Radiodemitiil, 34.
Fielimefrilis, 347. Rndiofntogrnfla, 10.
Pielourelerilis quisties, 340, RadIogroiis pulmonw. 205, 218.
Pierna, 73. - est6irlar. 10.
Pionefinsis, 547. Rsdiubñionea. 33, 94.
Placa &ea sulicondrol, 46. Rndiomnnometda, 310.
Placas minutadas prswces (UIV), 322.
- taxdiar (UIV). 322.
Rsdiopedinirh. 3BP..
Ratliopslvimetrin. 359.
Pleumdss. 224. Radiowmpis. B, 10. 205, 207.
Plicaturn EBstrica, 371. Radioterapia, 32.
Poliañiritiv reumatoidn (hueso), 48, 131. Rnquitiamo, 110, 363.
- - (niilni6n). 233. H o y n d (rlndmme de). 870.
P6liws e(>lin>ri,306. Rayo dlrrtor, 31.
niliquistosis rcnnl, 345. Rigctocolitii h m n & h , 198. 907.
Recnucioneli (rayos X), 35.
Producto de mntiasta. 12.
P&iituta, 344.
Ymtainosia alvealar, 230.
Pmyecci6n de' Ulondaau, 161.
-
- del csnd óptico, 169.
de Cbsusd 111. 164.
--- de "cnrn altu"', 1RO.
- de lu hrnmdura esfenoidal, 1I99.
.- de Cuillon, 166.
-
--- do Nirtz, 18%
de ü'iisrhl. 164, 16%
ilri Schrack. 53.
- de SrhUllrr, 183, 165.
de Sti:nvcm, 164, 188.,,
--.. de \Vmn>r, 1811, 208.
i'viiys<rioiici del r:riinsn. 158, SO'?.
<id Lrin,wrnl, 1611.
E'iilruiriner;. 805.
-.. locmialoaln). 221.
--- (himoul. 227, 232, ?.S.
-- Ivmior), 210, 223, 232.
I'imcMr. riiorisl, 9<11.
 T m n m srtsriaao, 257.
Tubcrculornn. 227.
233. Tuberculosis 61ae. 104, 105.
Snrcome de Ewing, 43. 94.
osteogénico. 94.
- pqlmowr, 230. 232, 233.
iidnarin. 337, 343, 317.
Scanner X, 12, 194, 315. T u b (rayos X), 4.
Scheuemiann: 121. Tumores cerebrales. 169, 185, 201.
Secuestro pulmnnnr, 378. Turner (siridrome de), 118.
Seamentoción pulmonrir, 209. Twining (Iiiiea de), 191.
Seldiiiuer (rnbtodo de). 261.
Seudonrtmsis. 55,
Jeudofroeturaa, 52.
Signo de la silueta, 25.
Silla turca, 168.
Simpatobla~toma,374.
Sindesmofito, 136, 151.
Shdrome (pritrón) alvwlar. 229.
- interstieial. 231.
Sindrame de unihn, 343,
Sinusitis. 171. .
Sirin~ornielis. 146.
Ciideck-Leriche (sindmme de). 55.
Suclin de elobos, 217.

Tabes, 145.
TaYaaamin, 123.
Taveras (lineo de), 178.
Tenni6n (rayo3 X ) , 205.
TermoarnIia. 90.
Tctrslogls de Fnilnl, 256. 260.
'Tiuire (enfermedad de), 155.
Timo. 076.
TobUlo, 73.
Tomodenritonctiie. 12. 194. 204.
Tomourofís, 1%. 207, 930.
v
Varicer, 274. .
Vnricer esofAgicau, 291.
Vesculams (exploraciones), 461.
Velisn (tumor), 341.
Venas cavar, 270.
- de 10% miembms. 270.
Ventriculogrnfi~, 194.
Vertebral. (sistema). 174.
Vrrbiila biliar no opidflcidn,,311.
Vinr billwec, 808, 910.
Vidrio .dsslustrndo. 231.

-
Tandgrnfa. 1%
uxld ttansvanio, 1%
Trhquia. $09,.
Vialiovtch. 176.
VOlvula <dllm. BRS.

'TiAnniio partmduodenal, BN2.

TranaposicMn co&eth 25% '
Trastornos de mnsolldaclOn. 53.
Ti:ciiqIde, 256.
Trornbonn@,eitiu. E6Q.