Buku 3 Penerapan PPK-1 2017 PDF

DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA Pedoman Kelembagaan Infrastruktur Permukiman Bidang PLP
DIREKTORAT PENGEMBANGAN PENYEHATAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN
BUKU 3
PENERAPAN PPK BLUD
PADA UPTD 1
bidang PLP
2017
BUKU 3 PENERAPAN PPK BLUD PADA UPTD BIDANG PLP
Pedoman Kelembagaan Infrastruktur Permukiman Bidang PLP
TIM PENYUSUN
Penanggungjawab:
Dodi Krispratmadi
Penulis:
Marsaulina Pasaribu
Meinar Manurung
Nurul Madina
Niken Sri Hartiwi
Puji Setiyowati
Lita Adwitiaswari
Lutvi Hastowo
Jakarta, Desember 2017

Edisi I. Buku Pedoman Kelembagaan Infrastruktur
Permukiman Bidang PLP
Sub Direktorat Standardisasi dan Kelembagaan

Direktorat Pengembangan Penyehatan Lingkungan Permukiman
Direktorat Jenderal Cipta Karya
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Jl. Pattimura No. 20
Kebayoran Baru - Jakarta Selatan
Gedung B-1C, Lantai 7
Telp/Fax. 021-72797165
2



KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Wr. Wb,
Salam sejahtera untuk kita semua,
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah,

mengelompokkan sub urusan pemerintahan air limbah dan persampahan
yang merupakan urusan pemerintahan bidang pekerjaan umum dan penataan
ruang masuk ke dalam urusan wajib yang berkaitan dengan pelayanan dasar.
Oleh karena itu, urusan air limbah dan persampahan menjadi prioritas dalam
penyelengaraan urusan pemerintahan.
Arah kebijakan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional 2015-2019

mengamanatkan bahwa pada tahun 2019, Indonesia mencapai 100% akses
sanitasi. Pembangunan yang berkelanjutan perlu memperhatikan tidak hanya
dari aspek teknis tetapi juga aspek regulasi, kelembagaan, keuangan dan peran
serta masyarakat. Infrastuktur sanitasi yang dibangun melalui Pemerintah Pusat, 5
selayaknya dioperasikan dan dipelihara oleh Pemerintah Daerah untuk pelayanan kepada masyarakat.
Peran lembaga yang mengoperasikan dan memelihara infrastruktur tersebut sangat penting. Pemisahan
fungsi regulator dan operator sedapat mungkin dijalankan, dengan maksud agar pelayanan kepada
masyarakat lebih fokus dan optimal.
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat juga telah dan akan terus mendampingi
Pemerintah Daerah untuk memperkuat kelembagaan baik regulator maupun operator pengelola
infrastruktur air limbah dan persampahan. Salah satu strategi yang dilakukan oleh Kementerian
Pekerjaaan Umum dan Perumahan Rakyat untuk mencapai akses sanitasi adalah dengan melakukan
penguatan kapasitas pemerintah daerah dalam bidang pengembangan air limbah dan persampahan.
Dalam rangka mendorong Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota untuk membentuk kelembagaan
teknis (operator) pengelola infrastruktur air limbah dan persampahan, Direktorat Jenderal Cipta Karya,
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, menyusun Buku Pedoman Kelembagaan
Infrastruktur Permukiman Bidang PLP.
Buku pedoman ini terdiri dari 3 (tiga) buku, yaitu Buku 1 Penjelasan Umum Kelembagaan Bidang PLP,
Buku 2 Pembentukan UPTD Bidang PLP, dan Buku 3 Penerapan PPK BLUD Pada UPTD Bidang PLP.
Kami berharap buku pedoman ini memberikan manfaat bagi para pihak yang berkepentingan dalam
pengelolaan infrastruktur permukiman bidang PLP.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Jakarta, Desember 2017

Direktur Jenderal Cipta Karya
Ir. Sri Hartoyo, Dipl, SE, ME.

II BUKU 3 PENERAPAN PPK BLUD PADA UPTD BIDANG PLP

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR I
DAFTAR ISI III
DAFTAR TABEL V
DAFTAR GAMBAR VII
DAFTAR ISTILAH IX
1 Badan Layanan Umum Daerah 1

1.1 UMUM 1 7
1.2 Tujuan BUKU 2
2 PROSEDUR PENGAJUAN UPTD BIDANG PLP YANG AKAN MENERAPKAN PPK BLUD 5
2.1. UMUM 5
2.2. PERSYARATAN PENERAPAN PPK BLUD PADA UPTD 6
2.2.1. Persyaratan Substansi 6
2.2.2. Persyaratan Teknis 6
2.2.3. Persyaratan Administrasi 7
2.3. PROSES PENETAPAN PPK-BLUD PADA UPTD 7
2.3.1. Permohonan Pada Kepala Daerah Untuk Penerapan PPK-BLUD 7
2.3.2. Penilaian 7
2.3.3. Penetapan 8
3 PENYUSUNAN DOKUMEN POLA TATA KELOLA 11

3.1.. UMUM 11
3.2. PENJELASAN SISTEMATIKA POLA TATA KELOLA PPK-BLUD 12
4 PENYUSUNAN DOKUMEN RENCANA STRATEGIS BISNIS 21

4.1.. UMUM 21
4.2. CAKUPAN DAN ISI RENCANA STRATEGIS BISNIS 23
BUKU 3 PENERAPAN PPK BLUD PADA UPTD BIDANG PLPIII

4.3. PENJELASAN SISTEMATIKA RENCANA STRATEGIS BISNIS PPK-BLUD 23
5 PENYUSUNAN DOKUMEN STANDAR PELAYANAN MINIMAL 53

5.1.. UMUM 53
5.2. PENJELASAN SISTEMATIKA STANDAR PELAYANAN MINIMAL PPK-BLUD
UPTD YANG MENERAPKAN PPK-BLUD 54
6 PENYUSUNAN DOKUMEN LAPORAN KEUANGAN POKOK 61

6.1.. UMUM 61
6.2. PENJELASAN SISTEMATIKA DOKUMEN KEUANGAN POKOK 62
LAMPIRAN 66
Lampiran 1 Format Surat Pemohonan Kepada Kepala Daerah
Untuk Menerapkan PPK-BLUD 66
Lampiran 2 Format Surat Kesanggupan Meningkatkan Kinerja 67
Lampiran 3 Format Penilaian Untuk Unit Kerja yang Akan Menerapkan PPK BLUD 68
Lampiran 4 Format Berita Acara Hasil Penilaian Usulan Penerapan
Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah 87
Lampiran 5 Format Rekomendasi Penerapan Pola Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah 88
Lampiran 6 Format Rekomendasi Penolakan Penerapan Pola Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah 89
Lampiran 7 Contoh Format Keputusan Gubernur
Tentang Penetapan UPTD Untuk Melaksanakan
Penerapan PPK-BLUD 90
Lampiran 8 Contoh Format Peraturan Daerah Tentang Tata Kelola Pengelolaan
Persampahan dan/ atau Air Limbah Domestik 92
Lampiran 9 Contoh Format Peraturan Kepala Daerah Tentang Sistem Renumerasi 98
Lampiran 10 Contoh Format Peraturan Kepala Daerah Tentang Standar Pelayanan
Minimal Untuk Pengelolaan Persampahan Dan/Atau Air Limbah BLUD 102
Lampiran 11 Format Pernyataan Bersedia Diaudit Secara Independen 106
IVBUKU 3 PENERAPAN PPK BLUD PADA UPTD BIDANG PLP

DAFTAR TABEL
Tabel 2.1. Kriteria Penilaian dan Status Pengajuan BLUD 8
Tabel 3.1. Contoh Pengelompokan Fungsi Pada UPTD Persampahan 14
Tabel 3.2. Contoh Pengelompokan fungsi pada UPTD Air Limbah 15
Tabel 4.1. Contoh Format Matrik Sasaran, Target Kinerja dan Strategi
Peningkatan Pelayanan 27
Tabel 4.2. Contoh Format Matrik Sasaran, Target Kinerja dan Strategi
Pendukung Pelayanan 28
Tabel 4.3. Contoh Format Matrik Gambaran Program Saat Ini Dan Lima Tahun Yang Direncanakan 29 9
Tabel 4.4. Pencapaian Kinerja Keuangan Berdasarkan Jenis Pelayanan 29
Tabel 4.5. Biaya Kegiatan Pelayanan 31
Tabel 4.6. Biaya Kegiatan Pendukung Pelayanan 34
Tabel 4.7. Biaya Pelayanan Dan Pendukung Pelayanan Tahun Yang Dianggarkan 37
Tabel 4.8. Format Anggaran BLUD 38
Tabel 4.9. Rekapitulasi Anggaran Biaya BLUD Tahun Anggaran .... 40
Tabel 4.10. Rekapitulasi Anggaran Biaya BLUD Berdasarkan Jenis Anggaran 42
Tabel 4.11. Tarif Rata-Rata (dalam rupiah) 45
Tabel 4.12. Proyeksi Biaya Operasional; Biaya Pelayanan 46
Tabel 4.13. Proyeksi Laporan Operasional 46
Tabel 4.14. Proyeksi Arus Kas 47
Tabel 4.15. Proyeksi Neraca 48
Table 5.1. Contoh Laporan Realisasi Anggaran UPTD PPK-BLUD Persampahan 62
Tabel 5.2. Contoh Format BLUD Laporan Arus Kas per 31 Des 200 63
Tabel 5.3. Contoh Laporan Neraca 63
Tabel 5.4. Laporan Sisa Penerimaan Atas Biaya Tahun 2015-2016 64
BUKU 3 PENERAPAN PPK BLUD PADA UPTD BIDANG PLPV

10
VIBUKU 3 PENERAPAN PPK BLUD PADA UPTD BIDANG PLP

DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1. Persyaratan Pengajuan Penerapan PPK-BLUD 5
Gambar 2.2. Diagram Proses Penetapan Penerapan PPK-BLUD Unit Kerja Pada SKPD 9
Gambar 3.1. Contoh Struktur Organisasi Pengelola Berbentuk UPTD
pada Pemerintah Provinsi 13
Gambar 4.1 Pendekatan Strategi Bisnis
22
11
BUKU 3 PENERAPAN PPK BLUD PADA UPTD BIDANG PLPVII

12
VIIIBUKU 3 PENERAPAN PPK BLUD PADA UPTD BIDANG PLP

DAFTAR istilah
A
ABK : Analisis Beban Kerja
B
BPS : Badan Pusat Statistik
I 13
IPALD : Instalasi Pengolaha Air Limbah Domestik

IPLT : Instalasi Pengolahan Lumpur Tinja
ITF : Intermediate Treatment Facilities
O
Operator : yang bertugas menjaga, melayani, dan menjalankan suatu peralatan, mesin
P
PDAM : Perusahaan Daerah Air Minum
PD PAL : Perusahaan Daerah Pengelola Air Limbah
PLP : Penyehatan Lingkungan Permukiman
PPK BLUD : Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
PUPR : Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
PUTR : Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Perkada : Peraturan Kepala Daerah (Gubernur/ Walikota/ Bupati)
Perda : Peraturan Daerah
R
Regulator : Yang bertugas sebagai pembuat kebijakan, pengatur dan pengawas
RDF : Refused Derived Fuel
BUKU 3 PENERAPAN PPK BLUD PADA UPTD BIDANG PLPIX

S
SNI : Standar Nasional Indonesia
SPA : Stasiun Peralihan Antara
SPALD S : Sistem Pengelolaan Air Limbah Domestik Setempat
SPALD T : Sistem Pengelolaan Air Limbah Domestik Terpusat
SOP : Standar Operasi dan Prosedur
SDM : Sumber Daya manusia
SKPD : Satuan Kerja Perangkat Daerah
T
TPA Sampah : Tempat Pemrosesan Akhir Sampah
TPST : Tempat Pengolahan Sampah Terpadu
TPS 3R : Tempat Pengolahan Sampah Dengan Prinsip 3R (reduce, reuse dan recycle)
U
UPTD : Unit Pelaksana Teknis Daerah
14
X BUKU 3 PENERAPAN PPK BLUD PADA UPTD BIDANG PLP

15
BUKU 3 PENERAPAN PPK BLUD PADA UPTD BIDANG PLPXI

16

1
1.1 UMUM
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara membuka koridor 1

baru bagi penerapan anggaran berbasis kinerja di lingkungan pemerintahan. Pasal 68 dan Pasal 69 dari
Undang-Undang tersebut, mengatur bahwa instansi pemerintah yang memiliki tugas pokok dan fungsi
dalam memberi pelayanan kepada masyarakat dapat menerapkan pola pengelolaan keuangan yang
fleksibel dengan menonjolkan produktivitas, efisiensi, dan efektivitas. Fleksibilitas tersebut diberikan
dalam rangka pelaksanaan anggaran, termasuk pengelolaan pendapatan dan belanja, pengelolaan kas,
dan pengadaan barang/jasa.
Prinsip yang tertuang dalam undang-undang tersebut menjadi dasar penetapan instansi
pemerintah untuk menerapkan pengelolaan keuangan BLUD. Melalui pola pengelolaan keuangan BLUD
inilah diharapkan dapat meningkatkan pelayanan pemerintah kepada masyarakat.
Pengelolaan dan pengembangan sistem persampahan atau air limbah domestik merupakan
tanggung jawab pemerintah guna menjamin agar setiap orang dapat terlayani akses sanitasi yang layak.
Untuk memastikan pelayanan persampahan dan/atau air limbah domestik domestic berjalan dengan
baik, salah satunya adalah mendorong Unit Pelaksana Teknis pada Satuan Kerja Perangkat Daerah yang
selanjutnya disebut SKPD1 yang secara operasional memberikan layanan pengelolaan persampahan
atau air limbah domestik, dapat mengajukan permohonan kepada Kepala Daerah melalui Kepala SKPD
untuk ditetapkan sebagai BLUD.
UPTD pengelola bidang PLP (meliputi persampahan atau air limbah domestik) menyelenggarakan
layanan yang berhubungan dengan penyediaan barang/jasa. Hal tersebut secara substantif telah
memenuhi salah satu persyaratan pengajuan penerapan PPK-BLUD. Adapun persyaratan teknis dan
adminstratif yang merupakan kriteria persyaratan lebih lanjut akan diuraikan pada bab berikutnya dalam
buku pedoman ini.
1 Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) yang dimaksud adalah SKPD yang menangani pengelolaan persampahan
dan/atau air limbah domestik

1.2 TUJUAN BUKU

Buku Pedoman Penerapan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-
BLUD) pada UPTD bidang persampahan atau air limbah domestik disusun bertujuan untuk memudahkan
UPTD pada Dinas yang membidangi persampahan atau air limbah domestik dalam menyiapkan
dokumen administrasi pengajuan penerapan PPK-BLUD, yang meliputi:
a. Dokumen Pola Tata Kelola
b. Dokumen Rencana Strategis Bisnis
c. Standar Pelayanan Minimal
d. Laporan Keuangan Pokok



2 PROSEDUR PENGAJUAN UPTD BIDANG PLP YANG

AKAN MENERAPKAN PPK- BLUD
2.1. UMUM

Untuk mendapatkan status pengelolaan BLUD, UPTD harus memenuhi persyaratan substantif,
persyaratan teknis, dan persyaratan administratif, sebagaimana diatur dalam Permendagri No. 61 Tahun
2007 tentang Pedomen Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah, sebagaimana
dapat dilihat pada gambar berikut ini.
5
KRITERIA YANG HARUS DIPENUHI
Apabila tugas dan fungsi UPTD bersifat
operasional dalam menyelenggarakan pelayanan
umum terjadi peningkatan kualitas dan
kuantitas pelayanan masyarakat
PERSYARATAN SUBSTANTIF
Terpenuhi apabila tugas dan fungsi
UPTD bersifat Operasional
PERSYARATAN TEKNIS
a. Memiliki potensi untuk meningkatkan
penyelenggaraan pelayanan secara efektif
PERSYARATAN TEKNIS efisien dan produktif
Terpenuhi apabila b. Memiliki spesifikasi teknis yang langsung
a. Kinerja layanan yang dikeloka dengan layanan publik
dan di tingkatkan atas c. Terjadinya peningkatan pendapatan dan
rekomendasi Kepala SKPD efisiensi dalam membiayai pengeluaran
b. Kinerja Keuangan Sehat
KRITERIA YANG HARUS DIPENUHI

PERSYARATAN ADMINISTRATIF a. Surat pernyataan kesanggupan untuk
Terpenuhi apabila UPTD pengusul meningkatkan kinerja pelayanan, keuangan
membuat dan menyampaikan dan manfaat bagi masyarakat
dokumen b. Pola Tata Kelola
c. Rencana Strategis Bisnis
d. Standar Pelayanan Minimal
e. Laporan Keuangan Pokok
f. Laporan Aditor Terakhir atau pernyataan
bersedia diaudit secara independen
Gambar 2.1. Persyaratan Pengajuan Penerapan PPK-BLUD

2.2. PERSYARATAN PENERAPAN PPK BLUD PADA UPTD

Pada dasarnya UPTD yang memiliki tugas dan fungsi penyediaan barang dan/atau jasa layanan
umum dalam hal ini menyediakan layanan pengelolaan persampahan/air limbah domestik dapat
mengajukan permohonan pada Kepala daerah melalui Kepala SKPD atasannya untuk dikukuhkan
sebagai UPTD yang menerapkan PPK-BLUD setelah memenuhi persyaratan yaitu :
- Syarat substantif,
- Syarat teknis, dan
- Syarat administratif.
2.2.1 Persyaratan Substantif

Instansi Pemerintah dapat diizinkan mengelola keuangan dengan menerapkan Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum (PPK-BLUD) sebagaimana diatur dalam Pasal 5 ayat (2) Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007, bahwa apabila tugas dan fungsi UPTD bersifat operasional
dalam menyelenggarakan pelayanan umum yang menghasilkan semi barang/jasa publik (quasi public
goods)
Pelayanan umum tersebut sebagaimana diatur dalam Pasal 5 ayat (2) berhubungan dengan:
1. Penyediaan barang dan/atau jasa layanan umum dalam

rangka meningkatkan kualitas dan kuantitas pelayanan
[Yang dimaksud dengan
masyarakat; penyediaan barang dan/atau jasa
layanan umum adalah UPTD yang
2. Pengelolaan wilayah/kawasan tertentu untuk tujuan melaksanakan pengelolaan
meningkatkan perekonomian masyarakat atau layanan persampahan dan/ atau air limbah
umum; dan/atau domestik ]
3. Pengelolaan dana khusus dalam rangka meningkatkan

ekonomi dan/atau pelayanan kepada masyarakat
2.2.2 Persyaratan Teknis

Persyaratan teknis terpenuhi apabila :
1. Kinerja pelayanan di bidang tugas pokok dan fungsinya layak dikelola dan ditingkatkan pencapaiannya
melalui BLUD sebagaimana direkomendasikan oleh kepala SKPD;
2. Kinerja keuangan UPTD yang bersangkutan adalah sehat sebagaimana ditunjukkan dalam dokumen
usulan penetapan BLUD. (Lihat Pasal 10 Permendagri N0 61 Tahun 2007)

2.2.3 Persyaratan Administratif

Persyaratan administratif terpenuhi apabila instansi
pemerintah yang bersangkutan dapat menyajikan seluruh dokumen [Pernyataan kesanggupan untuk
meningkatkan kinerja pelayanan
berikut :
keuangan dan manfaat bagi
1. Pernyataan kesanggupan untuk meningkatkan kinerja masyarakat dapat dilihat pada
Lampiran2]
pelayanan, keuangan, dan manfaat bagi masyarakat;
2. Pola tata kelola;
3. Rencana strategis bisnis;
4. Laporan keuangan pokok atau prognosa/proyeksi laporan
keuangan;
5. Standar pelayanan minimum; dan [Sedangkanuntukpersyaratan
6. Laporan audit terakhir atau pemyataan bersedia untuk diaudit point 2 sampaidengan 6 akan
secara independen. di jelaskan pada bab berikut]
2.3. PROSES PENETAPAN PENERAPAN PPK-BLUD 7

PADA UPTD
Proses penetapan penerapan PPK BLUD pada UPTD yang mengelola persampahan/air limbah
melalui beberapa tahapan sebagai berikut :
2.3.1 Permohonan Pada Kepala Daerah Untuk Penerapan PPK-BLUD

UPTD yang akan menerapkan PPK-BLUD mengirim surat permohonan kepada kepala daerah
melalui kepala SKPD yang dilampiri dengan dokumen persyaratan administratif (sesuai Pasal 18 ayat (2)
Permendagri Nomor 61 Tahun 2007).Format surat permohonan tersebut dapat dilihat dalam Lampiran1
2.3.2 Penilaian
Dokumen persyaratan administratif yang telah disusun oleh UPTD yang akanmenerapkan PPK-
BLUD akan dinilai oleh tim penilai yang dibentuk dan ditetapkan oleh kepala daerah.
Anggota tim penilai paling sedikit terdiri dari :

a. Sekretaris daerah, sebagai ketua merangkap anggota;
b. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (PPKD), sebagai sekretaris merangkap anggota;
c. Kepala Badan Perencanaan Pembangunan Daerah (BAPPEDA), sebagai anggota;
d. Kepala Inspektorat, sebagai anggota; dan
e. Tenaga ahli yang berkompeten di bidang persampahan dan/atau air limbah (apabila diperlukan),
sebagai anggota.

Untuk memudahkan tim penilai dalam melakukan penelitian dan penilaian terhadap dokumen
administratif, Menteri Dalam Negeri telah menerbitkan Surat Edaran No. 900/2759/SJ tanggal 10
September 2008 perihal pedoman penilaian penerapan PPK-BLUD.
Tabel 2.1. Kriteria Penilaian dan Status Pengajuan BLUD
No. HasilPenilaian Kriteria Kesimpulan/ Status

1 80-100 Memuaskan BLUD penuh
2 60-79 Belum terpenuhi secara memuaskan BLUD bertahap
3 Kurang dari 60 Tidak memuaskan Ditolak
Sumber : Surat Edaran Menteri Dalam Negri No.900/2759/SJ
Format penilaian terhadap dokumen administratif tersebut dapat dilihat pada Lampiran 3.
Adapun hasil penilaian dari Tim Penilai dibuat dalam berita acara hasil penilaian usulan penerapan Pola
Pengelolaan Keuangan (PPK-BLUD). Format berita acara hasil penilaian dapat dilihat pada Lampiran 4.
Selanjutnya hasil penilaian dari Tim Penilai terhadap usulan penerapan PPK BLUD UPTD bidang
PLP tersebut dapat berupa rekomendasi penerapan PPK-BLUD UPTD Bidang PLP maupun dapat berupa
rekomendasi penolakan penerapan PPK-BLUD UPTD Bidang PLP. Format rekomendasi penerapan dapat
dilihat pada Lampiran 5, dan format rekomendasi penolakan dapat dilihat pada Lampiran 6.
2.3.3 Penetapan
Berdasarkan hasil penilaian dari tim penilai, kepala daerah menetapkan status penerapan PPK-
BLUD pada UPTD Bidang PLP melalui keputusan kepala daerah. Penetapan persetujuan status PPK-
BLUD paling lambat 3 (tiga) bulan sejak usulan diterima kepala daerah secara lengkap. Contoh surat
keputusan kepala daerah yang dimaksud dapat dilihat dalam Lampiran7.
Penetapan persetujuan penerapan PPK-BLUD, dapat berupa pemberian status BLUD penuh
atau status BLUD bertahap. Adapun kriteria penilaian dan status pengajuan BLUD dapat dilihat sebagai
berikut:

Proses penetapan penerapan PPK BLUD pada UPTD dapat digambarkan sebagai berikut;
Surat
Kesanggupan
Pola Tata
Kelola
Rencana
Strategis Bisnis
Standar KEPALA
Pelayanan UNIT KERJA
Minimum
Laporan
Keuangan
Pokok
Laporan
Audit
Terakhir
BLUD 9
PENUH
SEKDA KEPALA
SKPD PENERAPAN
PPKD
BAPPEDA BLUD
SEKDA BERTAHAP
INSPEKTORAT
DITOLAK
TENAGA
AHLI
KDH
KEPUTUSAN
KDH
REKOMENDASI
DITERIMA
Sumber : Surat Edaran Menteri Dalam Negri No.900/2759.S
Gambar 2.2. Diagram Proses Penetapan Penerapan PPK-BLUD Unit Kerja Pada SKPD

10

11
3
3.1 UMUM
PENYUSUNAN DOKUMEN POLA
TATA KELOLA
Pola Tata Kelola adalah peraturan atau kebijakan internal yang memuat antara lain :
1. Struktur Organisasi, harus menggambarkan posisi jabatan, pembagian tugas, fungsi, tanggung
jawab, dan wewenang dalam organisasi
2. Prosedur Kerja, menggambarkan hubungan dan mekanisme kerja antar posisi jabatan dan fungsi
dalam organisasi
3. Pengelompokan Fungsi yang Logis, dimaksudkan sebagai pembagian yang jelas dan rasional
antara fungsi pelayanan dan fungsi pendukung yang sesuai dengan prinsip pengendalian internal
dalam rangka efektifitas pencapaian organisasi
4. Pengelolaan SDM termasuk di dalamnya penerimaan pegawai, penempatan sistem remunerasi,
jenjang karir, pembinaan, termasuk sistem reward dan punishment, pemutusan hubungan kerja.
Adapun tata kelola tersebut harus memperhatikan prinsip-prinsip transparansi, akuntabilitas,
responsibilitas, dan independensi (lihat Permendagri No. 61 Tahun 2007 Pasal 31, 32 dan Pasal 33).
Pola Tata kelola harus tergambarkan dalam sebuah dokumen dengan sistematika dan penjelasan
sebagaimana diuraikan di bawah ini

BAB I : PENDAHULUAN
BAB II : STRUKTUR ORGANISASI
BAB III : PROSEDUR KERJA
BAB IV : PENGELOMPOKAN FUNGSI YANG LOGIS
BAB V : PENGELOLAAN SUMBER DAYA MANUSIA (SDM)
BAB VI : SISTEM AKUNTABILITAS BERBASIS KINERJA
BAB VII : KEBIJAKAN KEUANGAN
BABVIII : KEBIJAKAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN PERSAMPAHAN DAN ATAU/AIR
LIMBAH
LAMPIRAN
Uraian setiap bab pada sistematika di atas akan dijelaskan dalam sub-bab berikut.
3.2 PENJELASAN SISTEMATIKA POLA TATA KELOLA PPK-BLUD

Sistematika sebagaimana yang telah disusun pada uraian di atas, di bawah ini akan diuraikan
penjelasan dari masing-masing bab, sebagai berikut :
Bab I Pendahuluan
Pada bab pendahuluan akan diuraikan mengenai latar belakang, pengertian tata kelola, maksud
dan tujuan penerapan tata kelola, serta prinsip-prinsip dalam tata kelola
1. Latar belakang
Berisi gambaran atau profil UPTD bidang PLP yang akan menerapkan PPK-BLUD yang dapat
meningkatkan kinerja layanannya.
2. Pengertian tata kelola
Pola tata kelola sebagaimana tercantum dalam Pasal 13 Permendagri No. 61 Tahun 2007
merupakan peraturan internal SKPD atau unit kerja yang akan menerapkan PPK-BLUD.
3. Maksud dan tujuan penerapan tata kelola.
Pada maksud dan tujuan perlu dijelaskan maksud dan tujuan penerapan pola tata kelola pada
UPTD bidang PLP yang akan menerapkan PPK-BLUD dapat diuraikan antara lain memberikan
gambaran atas organisasi dan mekanisme kerja antar jabatan, dan gambaran pengelolaan SDM.
4. Prinsip dalam tata kelola
Pada bagian ini menguraikan prinsip-prinsip yang harus dipenuhi dalam menjamin terselenggaranya
praktek-praktek pengelolaan yang baik meliputi prinsip;
a. Transparansi
b. Akuntabilitas
c. Responsibilitas
12 d. Kewajaran
e. Kemandirian

Bab II. Struktur Organisasi

Bab ini memuat gambaran strukturorganisasi UPTD bidang PLP yang akan menerapkan PPK
BLUD sesuai dengan Peraturan Kepala Daerah yang mengatur tentang pembentukan UPT tersebut.
Struktur organisasi harus menggambarkan posisi jabatan, pembagian tugas, fungsi, tanggung
jawab, kewenangan, dan hak dalam organisasi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Struktur tersebut terdiri atas :
1. Pemimpin
2. Pejabat Keuangan
3. Pejabat Teknis
Struktur organisasi merupakan bagian yang sangat menentukan pencapaian tujuan organisasi
secara efisien, efektif dan produktif.
Berikut ini contoh struktur organisasi pengelola berbentuk UPT yang menerapkan PPK BLUD di Provinsi
BalI 13
UPT Pengelolaan
Air Limbah
Sub Bagian
Tata Usaha
Seksi Seksi Monitoring

Pelaksana Teknis dan Evaluasi
Sumber : Pergub Bali No. 100 Tahun 2011 tentang Organisasi dan Rincian Tugas Pokok UPT di
Lingkungan Dinas PU Provinsi Bali
Gambar 3.1. Contoh Struktur Organisasi Pengelola Berbentuk UPTD pada Pemerintah Provinsi

Bab III Prosedur Kerja

Prosedur kerja menggambarkan hubungan dan mekanisme kerja antar posisi jabatan dan fungsi
dalam organisasi. Dalam melaksanakan prosedur kerja masing-masing jabatan memiliki tugas, pokok,
fungsi, dan rincian tugas sebagaimana diuraikan dalam Peraturan Kepala Daerah tentang pembentukan
UPTD tersebut.
Bab IV Pengelompokan Fungsi Logis

Pengelompokan fungsi logis menggambarkan pembagian yang jelas dan rasional antara
fungsi pelayanan dan fungsi pendukung yang sesuai dengan prinsip pengendalian intern dalam rangka
efektivitas pencapaian organisasi.
Untuk pengelompokan fungsi logis tersebut, mengacu pada Peraturan Kepala Daerah yang
mengatur organisasi dan rincian tugas pokok UPTD. Di bawah ini akan diuraikan pengelompokan fungsi
pada UPTD persampahan/air limbah domestik.
Tabel 3.1. Contoh Pengelompokan Fungsi Pada UPTD Pengelola Sampah
Pengelolaan Per-
Fungsi Pelayanan Fungsi Pendukung
sampahan
Pemilahan, Sosialisasi kepada
Pewadahan dan masyarakat berkaitan
3R dengan pemilahan dan 3R
Pengumpulan - Pengoperasian pengumpulan sampah
Sampah - Pemeliharaan moda pengumpulan sampah
Pengolahan - Pemeliharaan sarana dan prasarana TPS, TPS 3R Sosialisasi kepada
Sampah dan SPA masyarakat berkaitan
dengan 3R
Pengangkutan - Pengoperasian moda pengangkut sampah
sampah - Pemeliharaan moda pengangkutan sampah
14

Pengelolaan Per-
sampahan
TPA - Pengoperasian sarana dan prasarana TPA
- Pengoperasian sarana dan prasarana
pengelolaan leacheat
- Pengoperasian sarana danprasarana pengelolaan
gas methane
- Pelaksanaan pengendalian pencemaran
lingkungan (air, udara dan tanah)
- Pemeliharaan sarana dan prasarana TPA
- Pemeliharaan sarana dan prasarana pengelolaan
leacheat
- Pemeliharaan saranadan prasarana pengelolaan
gas methane
Sumber : Analisis Tim Penyusun
15
Tabel 3.2. Contoh Pengelompokan fungsi pada UPTD Air Limbah
Pengelolaan Air
Limbah
A. On-site
Penampungan Sosialisasi berkaitan
dengan pemeliharaan
tangki septik
Pengangkutan - Pengoperasian moda pengangkutan
- Pemeliharaan moda pengangkutan
Pengolahan Akir - Pengoperasian sarana dan prasarana Sosialisasi
(IPLT) pengelolaan IPLT
- Pemeliharaan sarana dan prasarana pengelolaan
IPLT
B. Off-site
Pengangkutan - Pengoperasian jaringan/saluran air limbah Sosialisasi kepada mas-
- Pemeliharaan jaringan/saluran air limbah, yarakat berkaitan dengan
pemasangan Sambungan
- Pemeliharaan Pompa Air Limbah
Rumah (SR) air limbah
- Pemeliharaan Bak Kontrol
Pengolahan Akhir - Pengoperasian sarana dan prasarana IPAL
(IPAL) - Pemeliharaan sarana dan prasarana IPAL
Sumber : Analisis Tim Penyusun

Bab V Pengelolaan Sumber Daya Manusia

Pengelolaan sumber daya manusia merupakan pengaturan dan kebijakan yang jelas mengenai
sumber daya manusia yang berorientasi pada pemenuhan secara kuantitatif/kompeten untuk mendukung
pencapaian tujuan organisasi secara efisien, efektif, dan produktif.
Pada bagian ini dapat diuraikan beberapa hal seperti di bawah ini;
1. Pengadaan Karyawan
a. Pejabat Pengelola,
Pengangkatan dan pemberhentian pejabat pengelola UPTD bidang PLP yang akan menerapkan
PPK-BLUD diatur dengan Keputusan Kepala daerah
b. Karyawan biasa
Pada bagian ini menguraikan ketentuan pengadaan karyawan biasa, seperti:
• Setiap Warga negara Indonesia yang memenuhi syarat-syarat yang ditentukan dalam
peraturan ini mempunyai kesempatan yang sama untuk melamar dan diangkat menjadi
karyawan
• Pengadaan Karyawan hanya untuk mengisi formasi yang dibutuhkan
• Pengadaan Karyawan diumumkan seluas-luasnya
2. Persyaratan Umum Karyawan
Dijelaskan persyaratan usia, kondisi kesehatan badan dan jiwa, bersedia menandatangani surat
perjanjian kerja, dan kesediaan mentaati peraturan tata tertib yang berlaku
3. Masa Percobaan (apabila diperlukan)
4. Status Karyawan,
Status karyawan terbagi dalam status karyawan dalam masa percobaan dan karyawan tetap
5. Penempatan dan Pemindahan Karyawan
Penempatan karyawan atas dasar kebutuhan pekerjaan dan persyaratan jabatan
6. Peraturan Kerja dan Disiplin Kerja,
Peraturan kerja dan disiplin kerja dapat diukur dari waktu dan kehadiran, hak dan kewajiban karyawan,
larangan bagi karyawan, Sanksi bagi Pelanggaran dan tindakan disiplin, Pemutusan hubungan kerja,
Pemberhentian sementara, masa sakit yang berkepanjangan, pengaturan pesangon dan uang
penghargaan masa kerja, tunjangan bagi keluarga karyawan yang sedang menjalani proses hukum
7. Remunerasi
Sesuai dengan Permendagri Nomor 61 Tahun 2007, perlu diuraikan hal-hal sebagai berikut :
a. Maksud remunerasi yang diberikan apakah imbalan kerja yang dapat berupa gaji, tunjangan
tetap, honorarium, insentif, bonus atas prestasi, pesangon dan/atau pensiun sesuai dengan
kondisi keuangan UPTD yang akan menerapkan PPK-BLUD
b. Mekanisme penetapan remunerasi untuk UPTD PPK-BLUD, ditetapkan oleh Kepala Daerah
16 berdasarkan usulan Kepala UPTD PPK-BLUD melalui Kepala SKPD

c. Faktor-faktor yang dipertimbangkan dalam menetapkan remunerasi untuk Kepala UPTD PPK-
BLUD yaitu :
1) ukuran (size) dan jumlah aset yang dikelola UPTD yang menerapkan PPK-BLUD, tingkat
pelayanan serta produktivitas;
2) pertimbangan persamaannya dengan industri pelayanan sejenis;
3) kemampuan pendapatan BLUD bersangkutan; dan
4) kinerja operasional BLUD yang ditetapkan oleh Kepala Daerah denganmempertimbangkan
antara lain indikator keuangan, pelayanan, mutu dan manfaatbagi masyarakat
Remunerasi pejabat keuangan dan pejabat teknis ditetapkan paling banyak sebesar 90%
(sembilan puluh persen dari remunerasi Kepala UPTD PPK-BLUD (Pasal 51 Permendagri No 61
Tahun 2007)
d. Faktor-faktor yang dipertimbangkan dalam menetapkan remunerasi pejabat pengelola UPTD
yang menerapkan PPK-BLUD yaitu dihitung berdasarkan indikator penilaian:
1) pengalaman dan masa kerja (basic index)-,
2) ketrampilan, ilmu pengetahuan, dan perilaku (competency index)} 17
3) resiko kerja (risk index);
4) tingkat kegawatdaruratan (emergency index);
5) jabatan yang disandang (position index); dan
6) hasil/capaian kinerja (performance index).
Bagi pejabat pengelola dan pegawai UPTD yang menerapkan PPK-BLUD yang berstatus PNS, gaji
pokok dan tunjangan mengikuti peraturan perundangan-undangan tentang gaji dan tunjangan PNS
serta dapat diberikan tambahan penghasilan sesuai remunerasi yang ditetapkan oleh kepala daerah
Bab VI Sistem Akuntabilitas Berbasis Kinerja

Pada bagian ini perlu dijelaskan sistem akuntabilitas kinerja UPTD yang akan menerapkan PPK-
BLUD yang terkait dengan RPJMD, selain itu sistem akuntabilitas yang diukur harus memiliki alat ukur
kinerja yang berhubungan dengan Renstra bisnis.
Bab VII Kebijakan Keuangan

Pada bagian ini diuraikan sistem pengelolaan keuangan yang berdasarkan SAP dan SAK serta,
memiliki kebijakan tarif berdasarkan unit cost

Bab VIII Kebijakan Pengelolaan Lingkungan

Pada bagian ini diuraikan adanya kebijakan AMDAL, UKL/UPL, upaya pengelolaan lingkungan.
Dokumen pola tata kelola yang telah disusun selanjutnya setelah UPTD ditetapkan statusnya ke PPK-
BLUD dituangkan dalam Peraturan Kepala Daerah tentang tata kelola pada unit pelaksana teknis Dinas
yang akan menerapkan PPK-BLUD.
Catatan :
1. Setelah UPTD sudah ditetapkan menjadi BLUD oleh Kepala Daerah melalui Surat Keputusan Kepala
Daerah, selanjutnya diterbitkan Peraturan Kepala Daerah tentang PoLa Tata Kelola PPK BLUD pada
UPTD. Contoh format peraturan kepala daerah tentang tata kelola pengelolaan dapat dilihat pada
Lampiran 8
2. Untuk ketentuan remunerasi, payung hukum pelaksanaannya dapat digabungkan dengan peraturan
kepala daerah tentang tata kelola atau dapat disusun tersendiri terpisah dari peraturan kepala daerah
tentang tata kelola PPK BLUD. Contoh format peraturan kepala daerah tentang sistem remunerasi
dapat dilihat dalam Lampiran 9
18

19

20

4
4.1 UMUM
PENYUSUNAN DOKUMEN RENCANA
STRATEGIS BISNIS
21
Perencanaan strategi bisnis merupakan suatu dokumen yang berorientasi pada hasil yang ingin dicapai
selama kurun waktu 1 (satu) sampai dengan 5 (lima) tahun dengan memperhitungkan potensi, peluang,
dan kendala yang ada atau mungkin timbul.
Pada gambaran umum Rencana Strategis Bisnis menguraikan hah-hal sebagai berikut :
1. Memberikan gambaran mengenai kondisi institusi/keadaan UPTD yang mengelola persampahan
dan/atau air limbah domestik saat ini dan masa mendatang.
2. Dasar hukum UPTD yang akan menerapkan PPK-BLUD
3. Sifat bisnis dari UPTD dimaksud, yaitu berupa konsep pengelolaan institusi terpadu dan
menyeluruh untuk mengantisipasi perubahan kebijakan di masa mendatang
4. Lokasi dan sifat layanan yang diberikan UPTD.
5. Sarana yang paling efektif untuk menghadapi tantangan, keadaan, dan permasalahan baik
disebabkan oleh faktor internal maupun faktor eksternal, dan
6. menggambarkan isu strategis terkait sistem pengelolaan persampahan dan/atau air limbah
domestik yang dilaksanakan oleh UPTD ke depan.
Alur pendekatan Rencana Stategis Bisnis dapat dilihat pada gambar di bawah ini.

RPJMD atau
RENSTRADA
Kebijakan RENCANA
Penggalian STRATEGIS Blue Print
Umum
Aspirasi BISNIS Organisasi
Organisasi
Pernyataan
VISI
Pernyataan Nilai - nilai

MISI
Analisa
Lingkungan
Faktor
Penentu
Keberhasilan
Indikator Tujuan
Outcome Strategis
Indikator Penetapan
Program
Output Kerja
Kegiatan
Gambar 4.1 Pendekatan Strategi Bisnis
22

4.2 CAKUPAN DAN ISI RENCANA STRATEGIS BISNIS

Adapun cakupan Rencana Strategis Bisnis berdasarka Pasal 68 Permendagri Nomor 61 Tahun
2007 harus mencakup :
1. Visi,
2. Misi
3. Program Strategis,
4. Pengukuran Pencapaian Kinerja,
5. Rencana pencapaian Lima tahunan,
6. Proyeksi Keuangan Lima tahunan.
Rencana Strategi Bisnis UPTD yang akan menerapkan PPK-BLUD tersebut dipergunakan sebagai
dasar penyusunan RBA dan evaluasi kinerja. Rencana Bisnis Anggaran selanjutnya disingkat RBA disusun
berdasarkan prinsip anggaran berbasis kinerja, perhitungan akuntansi biaya menurut jenis layanan,
kebutuhan pendanaan, dan kemampuan pendapatan yang diperkirakan akan diterima masyarakat,
23
badan lain, APBD, APBN, dan sumber-sumber pendapatan BLUD lainnya.
Rencana Strategi Bisnis harus tergambarkan dalam sebuah dokumen dengan sistematika dan
penjelasan sebagaimana diuraikan di bawah ini :
SISTEMATIKA RENCANA STRATEGI BISNIS
Bab I : PENDAHULUAN
BAB II : ANALISIS LINGKUNGAN
BAB III : STRATEGI, INDIKATOR, TARGET KINERJA
BAB IV : KEGIATAN LIMA TAHUNAN YANG DIRENCANAKAN
BAB V : PROYEKSI KEUANGAN LIMA TAHUNAN ANGGARAN YANG DIRENCANAKAN
LAMPIRAN
Uraian setiap bab pada sistematika di atas akan dijelaskan dalam sub-bab berikut.
4.3 PENJELASAN SISTEMATIKA RENCANA STRATEGIS BISNIS

Sistematika sebagaimana yang telah disusun pada uraian di atas, di bawah ini akan diuraikan
penjelasan dari masing-masing bab, sebagai berikut :
Bab I : PENDAHULUAN
Pada bab pendahuluan berisi latar belakang, RPJMD dan Renstra SKPD, visi dan misi, tujuan
Rencana Strategi Bisnis.

Berikut ini hal-hal yang bisa dimuat dalam pendahuluan tersebut dapat berisi :
1.1. Latar Balakang
Latar belakang berisi gambaran umum mengenai sejarah mengapa suatu UPTD bidang
PLP tersebut perlu menerapkan PPK-BLUD, sehingga dibutuhkan Rencana Strategis Bisnis sebagai
salah satu instrumen yang dibutuhkan oleh lembaga pelayanan publik.
1.2. RPJMDdan Renstra SKPD

Rencana pembangunan jangka menengah daerah yang selanjutnya disingkat RPJMD
adalah dokumen perencanaan daerah untuk periode 5 (lima) tahun. RPJMD ini merupakan
pedoman dalam penyelenggaraan pemerintah, pengelolaan pembangunan, dan pelayanan
publik termasuk di dalamnya urusan pengelolaan persampahan dan/atau air limbah.Rencana
strategis SKPD yang selanjutnya disingkat dengan Renstra SKPD adalah dokumen perencanaan
SKPD untuk periode 5 (lima) tahun.
Strategi dan kebijakan dalam Renstra SKPD adalah strategi dan kebijakan SKPD untuk
mencapai tujuan dan sasaran jangka menengah SKPD yang selaras dengan strategi dan kebijakan
daerah serta rencana program prioritas dalam rancangan awal RPJMD. Strategi dan kebijakan
jangka menengah SKPD menunjukkan bagaimana cara SKPD mencapai tujuan, sasaran jangka
menengah SKPD, dan target kinerja hasil (outcome) program prioritas RPJMD yang menjadi
tugas dan fungsi SKPD. Strategi dan kebijakan dalam Renstra SKPD selanjutnya menjadi dasar
perumusan kegiatan SKPD bagi setiap program prioritas RPJMD yang menjadi tugas dan fungsi
SKPD.
1.3. Visi dan Misi

a. Visi, harus menggambarkan keadaan masa depan yang berisikan cita dan citra atau target
capaian yang ingin diwujudkan.
b. Misi, artinya lembaga yang menunjukkan alasan keberadaan lembaga dan tugas yang
diemban. Misi perlu menjabarkan tentang apa yang akan dilakukan, siapa penerima manfaat
(beneficiaries), apa kompetensi utama daerah, dan mengapa itu perlu dilakukan. Misi sifatnya
berlaku secara terus menerus (tidak terbatas waktunya). Misi memuat sesuatu yang harus
diemban atau dilaksanakan sesuai visi yang ditetapkan, agar tujuan organisasi dapat terlaksana
dan berhasil dengan baik.
1.4. Tujuan Rencana Strategi Bisnis

Gambarkan maksud dan tujuan disusunnya Rencana Strategi Bisnis, antara lain kegiatan
ini dimaksudkan untuk menentukan visi dan misi dari UPTD bidang PLP yang menerapkan PPK-BLUD
24 dalam rangka menunjang pencapaian visi dan misi daerah serta program prioritas pembangunan dari

Kepala Daerah dengan memperhatikan tugas pokok dan fungsi BLUD.

Kegiatan bertujuan untuk menentukan arah pembangunan BLUD yang dapat menunjang pencapaian
kinerja
Bab II : ANALISIS LINGKUNGAN

Suatu perencanaan yang baik selalu didasarkan pada kondisi obyektif lingkungan sebagai bahan
evaluasi untuk proyeksi rencana tindak. Analisis lingkungan dibuat sebagai upaya untuk mengenali
kebutuhandan karakteristik penggunanya, stakeholder lain,serta lingkungan industri secara keseluruhan.
(misalnya terkait dengan ketersediaan tenaga, peralatan, dan sebagainya). Analisis lingkungan ini untuk
menemukan kelebihan dan kekurangan lembaga. Kondisi lingkungan internal dan eksternal yang akan
mempengaruhi UPTD yang menerapkan PPK-BLUD.
2.1. Analisis Lingkungan Internal

Untuk mengukur bagaimana pengaruh lingkungan bisnis terhadap kinerja, agresivitas,
pertumbuhan, daya saing, dan budaya kerja pada UPTDtersebut, di bawah ini akan diuraikan 25
analisa lingkungan internal dan eksternal sebagai berikut:
a. Kekuatan
Menjelaskan kekuatan-kekuatan yang dimiliki UPTD tersebut. Jelaskan kondisi
pelayanannya dilihat metode pelayanan, keuangannya, kondisi organisasi dan sumber daya
manusia, ketersediaan sarana dan prasarana. dan sistem pelayanan yang diunggulkan.
Misalnya :
- Sebutkan lokasi UPTD tersebut
- Jelaskan sistem layanan UPTDtersebut
- Jelaskan ketersediaan sarana dan prasarana pengelolaan persampahan dan/atau air limbah
domestik
- Jelaskan sistem pengelolaan persampahan dan/atau air limbah domestik yang diunggulkan
b. Kelemahan
Menjelaskan kelemahan-kelemahan yang terdapat pada UPTD yang akan menerapkan
PPK BLUD tersebut dapat dilihat dari syarat substantif, syarat teknis, maupun dari syarat
administratif
Contoh :
- Belum ada upaya membentuk kelembagaan PPK-BLUD
- Belum memiliki rencana bisnis strategi
- Belum memiliki SPM yang dilegitimasi kepala daerah
- Keterbatasan kemampuan manajemen

2.2. Analisis Lingkungan Eksternal

Secara eksternal menjelaskan hal-hal sebagai berikut :
a. Peraturan perundang-undangan yang terkait dengan BLUD.
b. Kebijakan subsidi Pemerintah/Pemerintah Daerah dengan BLUD.
c. Perkembangan sosial budaya dan tingkat pendidikan masyarakat.
d. Perkembangan teknologi, informasi dan komunikasi.
e. Keadaan persaingan dengan industri yang sejenis.
f. Keadaan perekonomian baik nasional maupun internasional.
g. Ancaman bencana nasional.
a. Peluang
Kebijakan Pemerintah/Pemerintah Daerah terkait BLUD diuraikan peluang-peluang
yang dapat dijadikan rujukan sehingga UPT dapat menerapkan PPK BLUD
Contoh :
- Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pengelolaan Sampah
- Peraturan gubernur/bupati/walikota tentang Pembentukan UPTD Bidag PLP
- Adanya kesepakatan bersama tentang kerjasama pengelolaan sampah regional dan/atau
pengolahan air limbah.
b. Tantangan
- Pertumbuhan perumahan baru di sekitar lokasi pengelolaan persampahan dan/atau air
limbah domestik
- Tuntutan peningkatan mutu pelayanan pengelolaan persampahan dan/atau air limbah
domestik
BAB III : STRATEGI, INDIKATOR, DAN TARGET KINERJA.

UPTD Bidang PLP dapat menyusun strategi yang paling tepat dari situasi yang ada, kemudian
menerjemahkannya menjadi program. Selanjutnya, program ini kemudian diterjemahkan lagi menjadi
anggaran untuk lima tahun kedepan. Dengan demikian, apapun yang tertuang dalam anggaran
merupakan konsekuensi dari pilihan-pilihan strategis lembaga dalam upaya mencapai cita-cita (visinya)
dan melayani penggunanya.
3.1. Sasaran Strategis Peningkatan Pelayanan

Sasaran adalah penjabaran dari tujuan yaitu sesuatu yang akan dicapai/dihasilkan oleh
instansi pemerintah dalam jangka waktu tahunan, semesteran, triwulan atau bulanan. Sasaran
diusahakan dalam bentuk kuantitatif sehingga bisa diukur.
26

3.2. Program Kerja Strategis

Program strategis adalah daftar dari langkah-langkah yang mungkin dilakukan oleh
UPTD bidang PLP yang akan menerapkan PPK-BLUD dalam rangka mencapai sasaran strategis
yang telah ditetapkan.
3.3. Indikator Kinerja dan Target Kinerja

Indikator kinerja lima tahunan, berupa indikator administratif, keuangan, dan pelayanan.
Untuk menentukan indikator,gunakan langkah-langkah berikut:
1. Pilihlah indicator SPM yang paling penting dan paling bisa mewakili pencapaian kinerja UPTD
bidang PLP dari aspek pelayanan, keuangan, dan manfaat. Cukup pilih 1sampai dengan 2
indikator untuk setiap aspek.
2. Tambahkan 1 hingga 2 indikator lain yang menggambarkan pencapaian visi pengelolaan
(bisa dari aspek kinerja pelayanan, keuangan, maupun manfaat).
Indikator kinerja: ukuran yang dipakai untuk menunjukkan apakah kinerja UPTD 27
Pengelolaan persampahan dan/atau air limbah domestik lebih baik, sama dengan atau lebih
buruk dari standar atau target yang telah ditetapkan sebelumnya. Indikator ini disusun dalam
empat perspektif (sudut pandang) yaitu perspektif SDM, perspektif proses pelayanan, perspektif
kepuasan pengguna, dan perspektif keuangan. Indikator perspektif SDM menunjukkan adanya
perbaikan atau mendekatkan pada pencapaian visi UPTD Pengelolaan persampahan dan/atau
air limbah domestik dari sudut pandang SDM. Demikian juga dengan indicator pada perspektif
proses pelayanan pengelolaan persampahan dan/atau air limbah domestik, kepuasan pengguna
(masyarakat) dan keuangan (pendapatan, biaya, pengelolaan keuangan) yang menunjukkan
ukuran kemajuan masing-masing perspektif.
Catatan :
Untuk memudahkan pengisian mengenai Sasaran, Target Kinerja dan Strategi, di bawah ini
contoh format matrik sasaran strategi pelayanan, target Kinerja,
Tabel 4.1. Contoh Format Matrik Sasaran, Target Kinerja dan Strategi Peningkatan Pelayanan
No Jenis Pelayanan Sasaran Target TA yang Direncanakan Strategi

Contoh matrik tentang Sasaran, Target Kinerja, dan Strategi Peningkatan Pendukung Pelayanan.
Tabel 4.2. Contoh Format Matrik Sasaran, Target Kinerja dan Strategi Pendukung Pelayanan
No Jenis Pelayanan Sasaran Target TA yang Direncanakan Strategi
BAB IV : KEGIATAN LIMA TAHUNAN YANG DIRENCANAKAN

Memuat gambaran program saat ini dan lima tahun yang direncanakan, pembiayaan, penanggung
jawab program dan prosedur pelaksanaan
1. Rencana Pencapaian Program Kinerja Lima Tahun Berjalan

Program harus menggambarkan program yang berisi rencana kegiatan yang berorientasi
pada hasil yang ingin dicapai selama kurun waktu 1 sampai 5 tahun dengan memperhitungkan
potensi, peluang, dan kendala yang mungkin ada atau timbul.
Program strategis harus mencakup:
- Program lima tahunan;
- Kesesuaian antara visi, misi, program, kegiatan, dan pengukuran pencapaian kinerjanya;
Untuk program tahunan:
1. Masukkan program-program pencapaian SPM kedalam tabel program tahunan. Pilah-pilah
program ini ke dalam program SDM, sarana prasarana dan lainnya.
2. Tambahkan program lain di luar program pencapaian SPM (misalnya program untuk mencapai
visi) ke dalam tabel program tahunan. Pilah-pilah program ini ke dalam program SDM, Sarana
prasarana, dan lainnya.
Dengan demikian, program tahunan akan berisi program untuk mencapai SPM
(diprioritaskan) dan program mencapai visi UPTD Pengelolaan persampahan dan/atau air limbah
domestik. Untuk program rutin (misalnya pembelian ATK, Perjalanan Dinas dan lain-lain tidak perlu
dimasukkan ke dalam tabel program ini).
Berikut ini contoh format matrik gambaran program saat ini dan lima tahun yang direncanakan,
pembiayaan, penanggung jawab program dan prosedur pelaksanaan
28

Tabel 4.3. Contoh Format Matrik Gambaran Program Saat Ini Dan Lima Tahun Yang Direncanakan
Tahun Estimasi Prosedur
Penanggung
No Program/ Kegiatan Sumber Pelaksanaan
20.. 20.. 20.. 20.. 20.. Jawab
Dana Program
Program SDM:
-…
-…
Program Sarpras:
-…
-…
Program lainnya:
-…
29
-…
2. Laporan keuangan tahun berjalan, serta hal-hal lain terkait pencapaian kinerja, dibawah ini
terlampir contoh format Laporan keungan sebagai berikut;
Tabel 4.4. Pencapaian Kinerja Keuangan Berdasarkan Jenis Pelayanan

UNIT Target Kinerja Realisasi Prognosa TA
NO Ket
LAYANAN TA Berjalan s/d Bulan....... Berjalan
1
2
3
4
JUMLAH
3. Program kerja dan kegiatan,

Di Bawah ini contoh Program Kerja dan Kegiatan.
1. Program Kerja:
Program Peningkatan Pelayan ..............
2. Kegiatan:
a. Pelayanan, terdiri dari:
1) Pelayanan ................................................................
2) Pelayanan ................................................................
3) Pelayanan ................................................................

4) Dst.
b. Pendukung Pelayanan, terdiri dari:
1) Pendukung Pelayanan ................................................
4) Dst .............................
30

4. Analisa perkiraan biaya pelayanan, terlampir contoh format dibawah ini;
a. Analisis Perkiraan Biaya Pelayanan dan Agregat.
Tabel 4.5. Biaya Kegiatan Pelayanan
Program : Peningkatan Pelayanan ................

Kegiatan : 1. Pelayanan .............................
Indikator Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja
Input :
Output : 1. ...........................................
2. ...........................................
Outcome : ................................................
Anggaran Belanja
Komponen Biaya Rincian Biaya Jumlah Anggaran
Jumlah Satuan Harga Satuan (Rp)
1 2 3 4 5 (2X4) 31
A. Biaya Pelayanan
1. Biaya Pegawai
2. Biaya Bahan
3. Biaya Jasa Pelayanan
4. Biaya Pemeliharaan
5. Biaya Barang dan Jasa
6. Biaya Depresiasi
7. Biaya Pelayanan Lainnya
B. Biaya Umum Dan Administrasi
1. Biaya Pegawai
2. Biaya Administrasi Kantor

5. Biaya Promosi
6. Biaya Depresiasi
7. Biaya Umum dan Admin-
istrasi lainnya.
Jumlah Biaya
........................, .....................20...
Kepala.................
(...................................................)

Program : Peningkatan Pelayanan .............

Kegiatan : 2. Pelayanan .............
Input :
Output : 1. .........................................
2. .........................................
Outcome : ………………………
Anggaran Belanja
1 2 3 4 5 (2X4)
A. Biaya Pelayanan
1. Biaya Pegawai
2. Biaya Bahan
6. Biaya Depresiasi
1. Biaya Pegawai
5. Biaya Promosi
6. Biaya Depresiasi
7. Biaya Umum dan Administrasi
lainnya.
Jumlah Biaya
........................, .....................20....
Kepala.................
32 (...................................................)

Program : Peningkatan Pelayanan .............

Kegiatan : 3. dst .............
Input :
Output : 1. .........................................
2. .........................................
Outcome : ………………………
Anggaran Belanja
1 2 3 4 5 (2X4)
A. Biaya Pelayanan
1. Biaya Pegawai
2. Biaya Bahan
3. Biaya Jasa Pelayanan 33
6. Biaya Depresiasi
1. Biaya Pegawai
5. Biaya Promosi
6. Biaya Depresiasi
lainnya.
Jumlah Biaya
......................, .....................20......
Kepala.................
(...................................................)

Tabel 4.6. Biaya Kegiatan Pendukung Pelayanan
Program : Peningkatan Pelayanan ...........

Kegiatan : 1. Pendukung Pelayanan…......
Input : .........................................
Output : 1. ......................................
2. ......................................
Outcome :
Anggaran Belanja
Jumlah Satuan Harga satuan
1 2 3 4 5 (2X4)
A. Biaya Pelayanan
1. Biaya Pegawai
2. Biaya Bahan
4. Baiaya Pemeliharaan
6. Biaya Depresiasi

1. Biaya Pegawai
5. Biaya Promosi
6. Biaya Depresiasi
lainnya.
Jumlah Biaya
........................., .....................20...
Kepala.................
34
(...................................................)


Kegiatan : 2. Pendukung Pelayanan…......
Input : .........................................
Output : 1. ......................................
2. ......................................
Outcome :
Anggaran Belanja
1 2 3 4 5 (2X4)
A. Biaya Pelayanan
1. Biaya Pegawai
2. Biaya Bahan
35
6. Biaya Depresiasi
1. Biaya Pegawai
5. Biaya Promosi
6. Biaya Depresiasi
lainnya.
Jumlah Biaya
........................., .....................20...
Kepala.................
(...................................................)


Kegiatan : 3. Dst ..........................…......
Input : .........................................
Output : 1. ......................................
2. ......................................
Outcome :
Anggaran Belanja
1 2 3 4 5 (2X4)
A. Biaya Pelayanan
1. Biaya Pegawai
2. Biaya Bahan
6. Biaya Depresiasi

1. Biaya Pegawai
5. Biaya Promosi
6. Biaya Depresiasi
lainnya.
Jumlah Biaya
........................., .....................20...
Kepala.................
36 (...................................................)

Tabel 4.7. Biaya Pelayanan Dan Pendukung Pelayanan Tahun Yang Dianggarkan
Biaya Non
No Unit Pelayanan Biaya Operasional Jumlah Biaya
Operasional
Biaya Pelayanan Biaya Umum dan Administrasi
1 2 3 4 5 6
A. PELAYANAN
1 ...................
2 ...................
3 ...................
4 ...................
5 ...................
6 Dst................
B. PENDUKUNG PE-
LAYANAN
1 ...................
2 ...................
37
3 ...................
4 ...................
5 ...................
6 Dst................
TOTAL BIAYA
b. AnggaranBLUD.
Anggaran BLUD merupakan penjabaran program kegiatan usaha dalam satuan uang
berdasarkan pendapatan dan pengeluaran, baik yang dananya bersumber dari pendapatan
jasa layanan maupun APBD/APBN, contoh format Anggaran BLUD terdapat dibawah ini;
1. Pendapatan.
Pendapatan yang diperoleh BLUD, berasal dari:
a. Jasa layanan;
b. Hibah;
c. Hasil kerjasama;
d. APBD;
e. APBN;
f. Lain-lain Pendapatan BLUD yang sah

Tabel 4.8. format Anggaran BLUD
Target Periode Yang Prakiraan Maju (For-

Prognosa TA Akan Datang ward Estimate)
No Uraian
Berjalan(Rp) %
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
1. Pendapatan dari jasa
layanan
a. ..................
b. ...................
c. Dst .............
2. Hibah
a. Terikat
b. Tidak terikat
3. Hasil kerjasama
a. Hasil Kerjasama den-
gan ...........
b. Hasil kerjasama den-
gan ......
c. Dst ...............
4. Pendapatan dari APBD
a. Operasional
b. Investasi
c. Dst ..........
5. Pendapatan dari APBN
a. Operasional
b. Investasi
c. Dst ..........
6. Lain-lain Pendapatan
BLUD yang syah
a. Hasil penjualan
kekayaan yang tidak
dipisahkan.
b. Hasil pemanfaatan
kekayaan.
c. Jasa giro.
d. Pendapatan bunga.
38

Target Periode Yang Prakiraan Maju (For-

Prognosa TA Akan Datang ward Estimate)
No Uraian
Berjalan(Rp) %
(Rp) (Rp)
e. Keuntungan selisih nilai
tukar rupiah terhadap
mata uang asing.
f. Hasil investasi.
g. Dst …………….
Jumlah Pendapatan
2. Biaya Operasional
Biaya operasional BLUD, meliputi: (1) biaya pelayanan; dan (2) biaya umum
administrasi.
a. Biaya Pelayanan, terdiri dari:
1) biaya pegawai; 39
2) biaya bahan;
3) biaya jasa pelayanan;
4) biaya pemeliharaan;
5) biaya barang dan jasa; dan
6) biaya lainnya yang berhubungan erat dengan kegiatan pelayanan.
b. Biaya Umum dan Administrasi, merupakan biaya operasional yang tidak secara
langsung berhubungan dengan pelayanan yang diberikan BLUD, meliputi:
1) biaya pegawai;
2) biaya administrasi kantor;
3) biaya pemeliharaan;
4) biaya barang dan jasa;
5) biaya promosi; dan
6) biaya lumsum administrasi lainnya.

Penyajian Biaya Operasional BLUD, dilakukan sebagaimana tabel berikut :

1. Rekapitulasi Anggaran Biaya BLUD berdasarkan Sumber dan Alokasi Dana.
Tabel 4.9. Rekapitulasi Anggaran Biaya BLUD Tahun Anggaran .....1
a. Biaya BLUD
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I. BIAYA OPERASIONAL
A. BIAYA PELAYANAN
1. Biaya Pegawai
1.1.............
1.2.............
2. Biaya Bahan
2.1. ............
2.2. ............
3.1. ............
3.2. ............
4.1. ............
4.2. ............
5.1. ............
5.2. ............
6. Biaya Pelayanan Lain-lain
6.1. ............
6.2. ............
B. BIAYA UMUM DAN ADMINISTRASI

1. Biaya Pegawai
1.1. ............
1.2. ............
2.1. ............
2.2. ............
3.1. ............
40
1 Diisi Tahun Anggaran yang direncanakan.

1 2 3 4 5 6 7 8 9
3.2. ............
4. Biaya Barang dan Jasa.
4.1. ............
4.2. ............
5. Biaya Promosi
5.1. ............
5.2. ............
6. Biaya Umum dan Administrasi Lain-lain
6.1. ............
6.2. ............
II. BIAYA NON OPERASIONAL

1. Biaya Bunga
1.1. ............ 41
1.2. ............
2. Biaya Administrasi Bank
2.1. ............
2.2. ............
3. Biaya Kerugian Penjualan Aset Tetap
3.1. ............
3.2. ............
4. Biaya Kerugian Penurunan Nilai
4.1. ............
4.2. ............
5. Biaya Non Operasional Lain-lain
5.1. ............
5.2. ............
b. Pengeluaran untuk pembelian aset tetap.

PENGELUARAN INVESTASI
1. Pengeluaran Pembelian Tanah
1.1. ............
1.2. ............
2. Pengeluaran Untuk Sarana Fisik
2.1. ............
2.2. ............
3. Pengeluaran Untuk Peralatan dan Mesin

PENGELUARAN INVESTASI
3.1. ............
3.2. ............
4. Pengeluaran Sarana Fisik Lainnya
4.1. ............
4.2. ............
TOTAL BIAYA
c. Anggaran, dan ambang batas RBA,
Tabel 4.10. REKAPITULASI ANGGARAN BIAYA BLUD BERDASARKAN JENIS ANGGARAN.

Jenis Anggaran
No Jenis Biaya Belanja Pe- Belanja Barang dan Belanja Total
gawai Jasa Modal Biaya
1 2 3 4 5 6
I. BIAYA OPERASIONAL
A. BIAYA PELAYANAN
1. Biaya Pegawai
1.1............. xxx Xxx
1.2............. xxx Xxx
2. Biaya Bahan
2.1. ............ Xxx Xxx
2.2. ............ Xxx Xxx
3.1. ............ Xxx Xxx
3.2. ............ Xxx Xxx
4.1. ............ Xxx Xxx
4.2. ............ Xxx Xxx
5.1. ............ Xxx Xxx
5.2. ............ Xxx Xxx
6. Biaya pelayanan Lain-lain
6.1. ............ Xxx Xxx
6.2. ............ Xxx Xxx
B. BIAYA UMUM DAN ADMINIS-

42
TRASI

Jenis Anggaran
1. Biaya Pegawai
1.1. ............ xxx Xxx
1.2. ............ xxx Xxx
2.1. ............ xxx Xxx
2.2. ............ xxx Xxx
3.1. ............ xxx Xxx
3.2. ............ xxx Xxx
4. Biaya Barang dan Jasa.
4.1. ............ xxx Xxx
4.2. ............ xxx Xxx
43
5. Biaya Promosi
5.1. ............ xxx Xxx
5.2. ............ xxx Xxx
Lain-lain
6.1. ............ xxx Xxx
6.2. ............ xxx Xxx
II. BIAYA NON OPERASIONAL
1. Biaya Bunga
1.1. ............ xxx Xxx
1.2. ............ xxx Xxx
2. Biaya Administrasi Bank
2.1. ............ xxx Xxx
2.2. ............ xxx Xxx
3. Biaya Kerugian Penjualan Aset
Tetap
3.1. ............ xxx Xxx
3.2. ............ xxx Xxx
4. Biaya Kerugian Penurunan Nilai
4.1. ............ xxx Xxx
4.2. ............ xxx Xxx
5. Biaya Non Operasional Lain-lain

Jenis Anggaran
5.1. ............ xxx Xxx
5.2. ............ xxx Xxx
III PENGELUARAN INVESTASI
1. Pengeluaran Pembelian Tanah

1.1. ............ Xxx Xxx
1.2. ............ Xxx Xxx
2. Pengeluaran Untuk Sarana Fisik
2.1. ............ Xxx Xxx
2.2. ............ Xxx Xxx
3. Pengeluaran Untuk Peralatan
dan Mesin
3.1. ............ Xxx Xxx
3.2. ............ Xxx Xxx
4. Pengeluaran Sarana Fisik Lainnya
4.1. ............ Xxx Xxx
4.2. ............ Xxx Xxx
TOTAL BIAYA xxx xxx Xxx Xxx
Bab IV PROYEKSI KEUANGAN TAHUN ANGGARAN YANG DIRENCANAKAN

Tinjauan dari sisi keuangan ini dimaksudkan untuk mendapat paparan lebih baik mengenai
kondisi UPTD dari sisi keuangan. Sehingga, pada akhirnya akan saling melengkapi dengan kajian dari
aspek yang lain.
A. Asumsi Keuangan
(Asumsi keuangan ini digunakan karena unsur ketidakpastian masa yang akan datang
dan/atau akibat dari ketersediaan data yang ada pada UPTD bidang PLP).
Pada penghitungan proyeksi keuangan UPTD bidang PLP digunakan asumsi-asumsi

keuangan. Asumsi keuangan yang digunakan pada pembuatan Rencana Strategis Bisnis (RSB) UPTD
bidang PLP adalah tarif untuk Persampahan didasarkan pada Peraturan………(diisi sesuai peraturan
daerah tentang Retribusi Daerah untuk retribusi Pengelolaan persampahan/air limbah domestik
pada UPTD bidang PLP). Untuk perhitungan proyeksi pendapatan jumlah pelayanan kuratif atau
44 pelayanan yang ada tarifnya digunakan tarif rata-rata.

B. Proyeksi Tarif Pelayanan

Untuk menghitung proyeksi pendapatan pelayanan selama lima tahun kedepan,
dipakai tarif rata-rata pelayanan yang berlaku saat ini.
Dibawah ini akan digambarkan contoh matrik tarif rata-rata selama 5 tahun ke depan
Tabel 4.11. Tarif Rata-Rata (dalam rupiah)
Tarif Umum
Variabel
20.. 20.. 20.. 20.. 20..
............
............
............
.............
............. 45
Sumber : Data Primer UPTD bidang PLP
C. Proyeksi Laporan Operasional

Proyeksi Laporan Operasional terdiri dari proyeksi pendapatan dan proyeksi biaya yang
dikeluarkan oleh UPTD bidang PLP untuk melakukan aktivitas pelayanan.
1. Proyeksipendapatan:
Proyeksi pendapatan yang akan diperoleh UPTD bidang PLP terdiri dari:
a. Jasa layanan yang diberikan kepada masyarakat (umum) sebagai imbalan atas pemberian
pelayanan dalam menjalankan tugas dan fungsinya. Hasil pendapatan dari jasa layanan
ini merupakan hasil dari perkalian dari rencana pemasaran dan tariff yang diberlakukan.
Masing-masing proyeksi pendapatan dari jasa layanan dibedakan berdasarkan cara
pembayaran.
b. Hibah tidak terikat dan/atau hibah terikat yang diperoleh dari masyarakat atau badan lain;
c. Hasil kerjasama UPTD bidang PLP dengan pihak lain yang diperoleh dari kerjasama
operasional, sewa menyewa dan usaha lainnya yang tidak berhubungan langsung dengan
tugas dan fungsinya; dan/atau
d. Penerimaan yang bersumber dari APBN/APBD
e. Lain-lain pendapatan UPTD bidang PLP yang sah.

C. Biaya Operasional;
Tabel 4.12. Contoh Proyeksi Biaya Operasional
Biaya
20.. 20.. 20.. 20.. 20..
Operasional
a. Biaya Pelayanan
1. Biaya Pegawai
2. Biaya Bahan
4. Biaya Promosi
5. Biaya Umum Dan
Administrasi Kantor
6. Biaya Barang Dan Jasa
b. Biaya Pelayanan Lain-Lain
TOTAL
Format Proyeksi Laporan Operasional
Tabel 4.13. Contoh Proyeksi Laporan Operasional
No Keterangan 20.. 20.. 20.. 20.. 20..

1 Pendapatan
A Pendapatan Jasa Layanan
B Pendapatan Hibah
C Pendapatan kerjasama
D Pendapatan dari APBN
E Pendapatan dari APBD
F Pendapatan lainnya
Total Pendapatan
2 Biaya
a. Biaya pelayanan
b. Biaya umum dan
administrasi
Total Biaya
46 3 Surplus/Defisit

D. ProyeksiArusKas
Salah satu laporan keuangan yang ada di Rencana Strategis Bisnis adalah proyeksi arus kas.
Format Proyeksi Arus Kas
Tabel 4.14. Contoh Proyeksi Arus Kas
URAIAN 20.. 20.. 20.. 20.. 20..

I. ARUS KAS DARI AKTIVITAS
OPERASIONAL
A. PENDAPATAN DARI LAYANAN
Pendapatan Pelayanan
Pendapatan dari pelanggan
Jumlah Pendapatan
B. BIAYA OPERASIONAL 47
Biaya Operasional; biaya pelayanan
Biaya Operasional; biaya umum dan

administrasi
Jumlah biaya
AKTIVITAS OPERASIONAL
II. ARUS KAS DARI AKTIVITAS INVESTA-

SI
A. Arus Kas Masuk
Pendapatan Penjualan atas Tanah
Pendapatan Penjualan Atas Peralatan

dan Mesin
Pendapatan Penjualan atas Gedung
dan Bangunan
B. Arus Kas Keluar
Tanah
Peralatan dan Mesin
Biaya Gedung dan
Bangunan
Belanja Aset Lainnya
AKTIVITAS INVESTASI

URAIAN 20.. 20.. 20.. 20.. 20..

III. ARUS KAS DARI AKTIVITAS
PENDANAAN
A. Arus Kas Masuk :
Penerimaan APBD
Penerimaan Hibah
B. Arus Kas Keluar:
Pembayaran Pokok Utang
Pemberian Pinjaman
AKTIVITAS PENDANAAN
Jumlah Saldo Kas
E. Proyeksi Neraca
Format Proyeksi Neraca
Tabel 4.15. Contoh Proyeksi Neraca
URAIAN 20.. 20.. 20.. 20.. 20..
I. ASET
A. Aset Lancar
Kas dan Setara Kas
Piutang
Persediaan
Jumlah Aset Lancar
B. Aset Tetap
Tanah
Gedung dan Bangunan
Peralatan & Mesin
Aset Tetap Lainnya
Jumlah Aset Tetap
Nilai buku aset tetap
C. Aset Lain-Lain
Jumlah total Aset
II. KEWAJIBAN
48 A. Kewajiban Jangka
Pendek

URAIAN 20.. 20.. 20.. 20.. 20..
Hutang Usaha
Hutang Jangka Pendek

Lainnya
Jumlah Kewajiban Jang-
ka Pendek
B. Kewajiban Jangka
Panjang
Jumlah Kewajiban
III. EKUITAS
Ekuitas
Jumlah Ekuitas Bersih
Jumlah Kewajiban dan

Ekuitas
2. Proyeksi biaya 49
Untuk proyeksi biaya didalam proyeksi laporan operasional,terdiri dari:
A.Biaya Operasional
B.Biaya Non Operasional
Pembagian biaya menjadi operasional dan non operasional mengikuti nomenklatur

yang ada di Permendagri No.61 Tahun 2007. Hal ini untuk memudahkan pada saat penyusunan
RBA dan laporan keuangan.
A. Biaya operasional, mencakup seluruh biaya yang menjadi beban UPTD bidang PLP dalam
rangka menjalankan tugas dan fungsi,terdiri dari:
1. biaya pegawai: (biaya gaji/honor staff );
2. biaya bahan: (biaya bahan yang digunakan pada pelayanan;
3. biaya jasa pelayanan: (biaya jasa yang diberikan kepada pejabat pengelola dan
pegawai UPTD bidang PLP);
4. biaya pemeliharaan;
5. biaya promosi;
6. biaya umum dan administrasi kantor: (biaya yang berhubungan dengan administrasi
kantor, seperti surat menyurat);
7. biaya barang dan jasa;
8. biaya penyusutan; dan
9. biaya operasional lain-lain.

B. Biaya non operasional mencakup biaya yang dikeluarkan oleh UPTD bidang PLP yang
tidak berkaitan langsung dengan tugas pokok dan fungsi, terdiri dari:
1. biaya bunga;
2. biaya administrasi bank;
3. kerugianpenjualan aset tetap (seluruh perolehan aset tetap bersumber dari
pendapatan non APBD/APBN);
4. kerugian penurunan nilai; dan
5. biaya non operasional lain-lain.
RASIOKEUANGAN
A. Service Level Solvency

Total Aset
Service Level Solvency = Masyarakat yang dilayani
Tahun I XXX
= XXX
XXX
Tahun II XXX
= XXX
XXX
Tahun III XXX
= XXX
XXX
Tahun IV XXX
= XXX
XXX
Tahun V XXX
= XXX
XXX
Service Level Solvency untuk melihat seberapa banyak asset UPTD bidang PLP yang digunakan
untuk melayani masyarakat.
50

B. Cost Recovery Rasio
Pendapatan Operasional
Cost Recovery Rasio=
Biaya Operasional
Tahun I XXX
= XXX
XXX
Tahun II XXX
= XXX
XXX
Tahun III XXX
= XXX
XXX
Tahun IV XXX
= XXX
XXX
Tahun IV XXX
= XXX 51
XXX
Cost Recovery Rasio untuk melihat berapa jumlah pendapatan dari operasional yang digunakan
untuk biaya operasional.
LAMPIRAN
Selanjutnya Dokumen rencana strategi bisnis yang telah disusun dituangkan dalam peraturan
kepala daerah tentang rencana strategi bisnis pada unit pelaksana teknis daerah yang akan menerapkan
PPK-BLUD.

52

5
5.1.
PENYUSUNAN DOKUMEN
STANDAR PELAYANAN MINIMAL
UMUM
53
Standar pelayanan minimal adalah spesifikasi teknis tentang tolok ukur layanan minimal
yang diberikan oleh UPTD yang akan menerapkan PPK-BLUD kepada masyarakat. Untuk menjamin
ketersediaan, keterjangkauan, dan kualitas pelayananumum bagi UPTD yang akan menerapkan
PPK-BLUD, kepala daerah terlebih dahulu menetapkan Standar Pelayanan Minimal UPTD yang akan
menerapkan PPK-BLUD dengan peraturan kepala daerah yang diusulkan oleh pemimpin UPTD yang
akan menerapkan PPK-BLUD. Standar pelayanan minimal harus mempertimbangkan kualitas layanan,
pemerataan, dan kesetaraan layanan serta kemudahan untuk mendapatkan layanan.
Menurut Pasal 56 ayat (1) Permendagri No 61 Tahun 2007, Standar pelayanan minimal harus
memenuhi persyaratan:
a) Fokus pada jenis pelayanan; mengutamakan kegiatan pelayanan yang menunjang terwujudnya
tugas dan fungsi BLUD.
b) Terukur; maksudnya suatu kegiatan yang pencapaiannya dapat dinilai sesuai dengan standar yang
telah ditetapkan.
c) Dapat dicapai; maksudnya merupakan kegiatan nyata, dapat dihitung tingkat pencapaiannya,
rasional, sesuai kemampuan dan tingkat pemanfaatannya.
d) Relevan dan dapat diandalkan; dan merupakan kegiatan yang sejalan, berkaitan dan dapat dipercaya
untuk menunjang tugas dan fungsi BLUD.
e) Tepat waktu, merupakan kesesuaian jadwal dan kegiatan pelayanan yang telah ditetapkan.

Sebagai salah satu lembaga pelayanan kepada masyarakat umum, berdasarkan Pasal 55
Permendagri No 61 Tahun 2007, BLUD perlu menetapkan standar pelayanan minimal (SPM). Hal tersebut
dimaksudkan sebagai berikut :
a. Untuk menjamin ketersediaan, keterjangkauan dan kualitas pelayanan umum yang diberikan oleh
BLUD, kepala daerah menetapkan standar pelayanan Kepala BLUD Unit Teknis dengan peraturan
kepala daerah __Ayat (1)
b. Standar pelayanan minimal, dapat diusulkan oleh Kepala BLUDUnit Teknis__Ayat (2)
c. Standar pelayanan minimal, harus mempertimbangkan kualitas layanan, pemerataan, dan
kesetaraan layanan serta kemudahan untuk mendapatkan layanan. __Ayat (3)
Standar Pelayanan Minimal untuk UPTD yang akan menerapkan PPK-BLUD harus tergambarkan
dalam sebuah dokumen dengan sistematika dan penjelasan sebagaimana diuraikan di bawah ini:
SISTEMATIKA PENYUSUNAN DOKUMEN STANDAR PELAYANAN MINIMAL

BAB I : PENDAHULUAN
BAB II : KONSEP DASAR STANDAR PELAYANAN MINIMAL
BAB III : STANDAR PELAYANAN MINIMAL UPTD yang Menerapkan PPK-BLUD
BAB IV : TARIF LAYANAN
BAB V : UNSUR-UNSUR KEPUASAN MASYARAKAT DAN PENANGANAN PENGADUAN
Uraian setiap bab pada sistematika diatas akan dijelaskan dalam Sub-Bab berikut.
5.2. PENJELASAN SISTEMATIKA STANDAR PELAYANAN MINIMAL

UPTD YANG MENERAPKAN PPK-BLUD
Sistematika sebagaimana yang telah disusun pada uraian di atas, berikut akan diuraikan pen-
jelasan dari masing-masing bab, sebagai berikut :
Bab I: Pendahuluan
Pada bab pendahuluan akan diuraikan mengenai latar belakang, maksud dan tujuan Penyusu-
nan panduan, serta prinsip-prinsip penyusunan Standar Pelayanan Minimal
1. Latar Belakang
Pada latar belakang perlu digambarkan informasi terkait :
a. akibat pertambahan penduduk dan perubahan konsumsi masyarakat sehingga penyebab
terhadap bertambahnya volume, jenis dan karakteristik sampah.
b. perlunya pengelolaan sampah yang baik sejak dari sumber hingga di tempat pembuangan akhir.
54 c. perlunya peningkatan dan perbaikan kualitas pelayanan air limbah/persampahan.

2. Landasan Hukum
Pada landasan hukum perlu digambarkan peraturan perundang-undangaan yang terkait dengan
penyusunan dokumen Standar Pelayanan Minimal untuk UPTD yang akan menerapkan PPK-BLUD
3. Maksud dan Tujuan

Sebagai panduan dalam melaksanakan perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan pengendalian
serta pengawasan penyelenggaraan pelayanan di UPTD yang menerapkan PPK-BLUD
Menyamakan pemahaman tentang definisi operasional, indikator kinerja, ukuran satuan, rujukan,
target sampai tahun tertentu, cara perhitungan/rumus/pembilang dan penyebut/standar/satuan
pencapaian kinerja dan sumber data.
Bab II : Konsep Dasar Standar Pelayanan Minimal

1. Pengertian Standar Pelayanan Minimal
Pada bagian ini perlu dijelaskan definisi umum terkait Standar Pelayanan Minimal pada UPTD 55
yang akan menerapkan PPK-BLUD
Contoh :
· Standar pelayanan minimal adalah ketentuan tentang jenis mutu pelayanan dasar yang
merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga secara minimal. Juga
merupakan spesifikasi teknis tentang tolak ukur pelayanan minimum yang diberikan oleh
Badan Layanan Umum kepada Masyarakat.
· Tempat pemrosesan akhir adalah tempat untuk memroses dan mengembalikan sampah
ke media lingkungan secara aman bagi manusia dan lingkungan.
Selain itu dalam menjelaskan beberapa definisi yang terkait, baik definisi umum maupun efinisi
operasional, perlu ditelusuri definisi yang berasal dari peraturan perundang-undangan
2. Manfaat Standar Pelayanan Minimal

Pada bagian ini perlu digambarkan beberapa manfaat standar pelayanan minimal,
Contoh :
1) Memberikan jaminan bahwa masyarakat akan menerima suatu pelayanan publik dari
pemerintah daerah sehingga akan meningkatkan kepercayaan masyarakat.
2) Dengan ditetapkannya SPM akan dapat ditentukan jumlah anggaran yang dibutuhkanuntuk
menyediakan suatu pelayanan public.
3) Menjadi dasar dalam menentukan anggaran berbasis kinerja.

4) Masyarakat dapat mengukur sejauhmana pemerintah daerah memenuhi kewajibannya

dalam menyediakan pelayanan kepada masyarakat, sehingga hal ini dapat meningkatkan
akuntabilitas pemerintah daerah kepada masyarakat.
5) Sebagai alat ukur bagi kepala daerah dalam melakukan penilaian kinerja yang telah
dilaksanakan oleh unit kerja penyedia suatu pelayanan.
6) Sebagai benchmark untuk mengukur tingkat keberhasilan pemerintah daerah dalam
pelayanan publik.
7) Menjadi dasar bagi pelaksanaan pengawasan yang dilakukan oleh institusi pengawasan.
3. Prinsip Penyusunan dan Penetapan Standar Pelayanan Minimal

Pada bagian ini perlu digambarkan hal-hal yang terkait dengan prinsip penyusunan dan
penetapan standar Pelayanan Minimal. Hal tersebut perlu memperhatikan :
1) Konsensus, yaitu disepakati bersama oleh komponen-komponen atau unit-unit kerja yang
ada pada lembaga yang bersangkutan.
2) Sederhana, yaitu mudah dimengerti dan dipahami.
3) Nyata, yaitu memiliki dimensi ruang dan waktu serta persyaratan atau prosedur teknis.
4) Terukur, yaitu dapat dihitung atau dianalisa.
5) Terbuka, yaitu dapat diakses oleh seluruh warga lapisan masyarakat.
6) Terjangkau, yaitu dapat dicapai bersama SPM jenis-jenis pelayanan dasar lainnya dengan
menggunakan sumber-sumber daya dan dana yang tersedia.
7) Akuntabel, yaitu dapat dipertanggung jawabkan kepada public.
8) Bertahap, yaitu mengikuti perkembangan kebutuhan dan kemampuan keuangan,
kelembagaan, dan personil dalam pencapaian SPM.
Bab IV : Tarif Layanan

Pada Bab ini perlu digambarkan hal-hal yang berkaitan diperbolehkannya BLUD untuk
memungut biaya kepada penerima layanan, dengan ketentuan sebagai berikut :
1) BLUD dapat memungut biaya kepada masyarakat sebagai imbalan atas barang dan/atau jasa
layanan yang diberikan.
2) Imbalan atas barang dan/atau jasa layanan, ditetapkan dalam bentuk tarif yang disusun atas dasar
perhitungan biaya satuan per unit layanan atau hasil perinvestasi dana.
3) Tarif, termasuk imbal hasil yang wajar dari investasi dana dan untuk menutup seluruh atau sebagian
dari biaya per unit layanan.
4.1. Penetapan Tarif Layanan
1. Tarif layanan, dapat berupa besaran tarif atau pola tarif sesuai jenis layanan
2. BLUD yang bersangkutan.
56 3. Tarif layanan BLUD-Unit Kerja diusulkan oleh pemimpin BLUD kepada kepala daerah melalui
kepala SKPD.

4. Tarif layanan, ditetapkan dengan peraturan kepala daerah dan disampaikan kepada pimpinan
DPRD.
5. Penetapan tarif layanan, mempertimbangkan kontinuitas dan pengembangan layanan, daya beli
masyarakat, serta kompetisi yang sehat.
4.2. Pembentukan Tim

1. Pada bagian ini perlu digambarkan kewenangan kepala daerah dalam menetapkan besaran tarif,
dapat membentuk tim.
2. Pembentukan tim, ditetapkan oleh kepala daerah yang keanggotaannya dapat berasal dari:
a. pembina teknis;
b. pembina keuangan;
c. unsur perguruan tinggi;
d. lembaga profesi.
4.3. Perubahan Tarif 57

Pada bagian ini diuraikan tetang perubahan tarif yang meliputi hal-hal :
a. Peraturan kepala daerah mengenai tarif layanan BLUD dapat dilakukan perubahan sesuai
kebutuhan dan perkembangan keadaan.
b. Perubahan tarif, dapat dilakukan secara keseluruhan maupun per unit layanan.
c. Proses perubahan tarif berpedoman pada ketentuan-ketentuan yang berlaku.
Bab V. Unsur-Unsur Kepuasan Masyarakat Dan Penanganan Pengaduan

5.1. Unsur-Unsur Kepuasan Masyarakat
Prinsip-prinsip pelayanan yang diapobsi dikembangkan menjadi unsur yang relevan, valid, dan
reliable, sebagai unsur minimal yang harus ada untuk dasar pengukuran indeks kepuasan masyarakat
adalah sebagai berikut :
1) Prosedur pelayanan, yaitu kemudahan tahapan pelayanan yang diberikan kepada masyarakat
dilihat dari sisi kesederhanaan alur pelayanan.
2) Persyaratan pelayanan, yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan untuk
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis pelayanannya.
3) Kejelasan petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian petugas yang memberikan
pelayanan (nama, jabatan serta kewenangan dan tanggung jawabnya).
4) Kedisiplinan petugas pelayanan, yaitu kesungguhan petugas dalam memberikan pelayanan
terutama terhadap konsistensi waktu kerja sesuai ketentuan yang berlaku.
5) Tanggung jawab petugas pelayanan, yaitu kejelasan wewenang dan tanggung jawab petugas
dalam penyelenggaraan dan penyelesaian pelayanan.
6) Kemampuan petugas pelayanan, yaitu tingkat keahlian dan keterampilan yangdimiliki petugas

dalam memberikan/menyelesaikan pelayanan kepada masyarakat.

7) Kecepatan pelayanan, yaitu target waktu pelayanan dapat diselesaikan dalam waktu yang telah
ditentukan oleh unit penyelenggara pelayanan,
8) Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan pelayanan dengan tidak membedakan
golongan/status masyarakat yang dilayani.
9) Kesopanan dan keramahan petugas, yaitu sikap dan perilaku petugas dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat secara sopan dan ramah serta saling menghargai dan
menghormati.
10) Kewajaran biaya pelayanan, yaitu keterjangkauan masyarakat terhadap besarnya biaya yang
ditetapkan oleh unit pelayanan.
11) Kepastian biaya pelayanan, yaitu kesesuaian antara biaya yang dibayarkan dengan biaya yang
telah ditetapkan.
12) Kepastian jadwal pelayanan, yaitu pelaksanaan waktu pelayanan, sesuai dengan ketentuan yang
telah ditetapkan.
13) Kenyamanan lingkungan, yaitu kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang bersih, rapi, dan
teratur sehingga dapat memberikan rasa nyaman kepada penerima pelayanan.
14) Keamanan pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit penyelenggara
pelayanan ataupun sarana yang digunakan, sehingga masyarakat merasa tenang untuk
mendapatkan pelayanan terhadap resiko-resiko yang diakibatkan dari pelaksanaan pelayanan.
5.2. Penanganan Pengaduan

Pada bagian ini dijelaskan tentang penanganan pengaduan dengan ketentuan apabila
1) Bila pedagang ada komplain bisa data langsung ke Kantor BLUD
2) Bisa menghubungi Kepala UPTD.
Standar Pelayanan Minimal di atas, selanjutnya diatur dalam Peraturan Kepala daerah. Adapun format
Peraturan kepala daerah tetang Standar Pelayanan Minimal dapat dilihat pada Lampiran 11
58

59

60

6 PENYUSUNAN DOKUMEN
LAPORAN KEUANGAN POKOK
61
6.1. UMUM

Keuangan pokok merupakan suatu dokumen yang menyediakan informasi mengenai pelaporan
dalam hal Laporan keuangan BLUD.
Laporan keuangan pokok terdiri dari realisasi anggaran yaitu laporan yang menyajikan ikhtisar
sumber daya ekonomi yang dikelola, serta menggambarkan perbandingan antara anggaran dan
realisasinya dalam satu periode pelaporan yang terdiri dari unsur pendapatan dan belanja, berikut
beberapa contoh laporan keuangan dapat dilihat dibawah ini :
a. Laporan keuangan UPTD PPK-BLUD setidaknya mengikuti laporan neraca, laporan operasional
yang berisi jumlah pendapatan dan biaya BLUD selama satu periode, laporan arus kas dan catatan
atas laporan keuangan dan laporan kinerja (Permendagri no.61 Tahun 2007 Pasal 18)
b. Laporan keuangan UPTD PPK-BLUD disampaikan kepada kepala SKPD serta Kepala Daerah setiap
semesteran dan tahunan, paling lambat satu bulan setelah periode berakhir (Pasal 120)
c. Laporan keuangan UPTD PPK-BLUD wajib di audit oleh pemeriksa keuangan eksternal
Untuk UPTD yang baru terbentuk tidak menggunakan Laporan Keuangan Pokok, tetapi membuat
prognosa atau proyeksi Laporan Keuangan yang terdiri dari :
1. Prognosa atau proyeksi laporan operasional
2. Prognosa atau proyeksi neraca

Sistematika format laporan keuangan dapat berbentuk sebagai berikut;

BAB I PENDAHULUAN
BAB II LAPORAN KEUANGAN
BAB III CATATAN ATAS LAPORAN KEUANGAN
6.2. PENJELASAN LAPORAN KEUANGAN POKOK
Uraian lebih jelasnya adalah sebagai berikut :
BAB I PENDAHULUAN
Pada bab pendahuluan akan diuraikan mengenai latar belakang mengapa perlu adanya laporan
keuangan pokok UPTD yang akan menerapkan PPK-BLUD.
Latar belakang, penyusunan laporan keuangan berdasarkan standar akuntansi, prognosa laporan
keuangan yang disampaikan berupa laporan operasional, neraca, laporan arus kas, dan catatan atas
laporan keuangan.
Berikut ini contoh Format Laporan Keuangan Pokok UPTD yang akan menerapkan PPK BLUD yang
terdiri dari :
Tabel 5.1. Contoh Laporan Realisasi Anggaran UPTD PPK-BLUD Persampahan
No. Mata Anggaran Besarnya Anggaran Realisasi Over (Under)

A.1.0.0.0 Pendapatan Jasa Layanan
A.2.0.0.0 Biaya Jasa Pelayanan
BAB II LAPORAN KEUANGAN

Pada Bab Laporan Keuangan ini berisi laporan realisasia nggaran, laporan arus kas, laporan
neraca, Laporan Sisa Penerimaan atas biaya (laporan kegiatan), rasio keuangan, laporan keuangan pokok
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf d terdiri dari;
· Laporan Realisasi
· Neraca, dan
· Catatan atas laporan keuangan
62

Berikut ini contoh Format Laporan Keuangan yang akan menerapkan PPK BLUD yang terdiri dari :
1. Laporan Arus Kas
Tabel 5.2. Contoh Format BLUD Laporan Arus Kas per 31 Des 2008
No. Perkiraan Jumlah

PENERIMAAN KAS
5.0.0.0 Pendapatan atas jasa layanan
5.2.0.0 Hasil kerjasama
Total Kas dari operasi
PENGELUARAN
KAS
6.0.0.0 Biaya pelayanan
6.1.0.0 Biaya umum dan administrasi 63
Total Pengeluaran Kas
Tambahan saldo kas dari
operasi
Saldo Awal
Saldo Akhir
2. Laporan Neraca
Tabel 5.3. Contoh Laporan Neraca
No. Nama Perkiraan Debet No. NamaPerkiraan Kredit

1.0.0.0 HartaLancar 2.0.1.0 Kewajiban pajak
1.0.1.0 Kas/ Bank 2.0.2.0 Hutang pada supplier
1.0.3.0 Perlengkapan 2.1.1.0 Hutang bank
Kantor
1.0.4.0 Tagihan Pada Pihak TOTAL HUTANG
3
1.1.0.0 HartaTetap 4.1.0.0 Penyertaan modal
Pemda
1.1.1.0 Peralatan Kantor 4.2.0.0 Penyertaan modal
pihak 3
1.1.1.1 Akumulasi Penyu- 4.3.0.0 Cadangan piutang ragu-
sutan ragu

No. Nama Perkiraan Debet No. NamaPerkiraan Kredit

Nilai Bersih Pera- 4.4.0.0 Akumulasi sisa
latan Kantor pendapatan atas biaya
1.1.2.0 Tanah TOTAL EKUITAS
1.1.3.0 Bangunan JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUI-
TAS
Akumulasi Penyu-
sutan
Nilai Bersih Bangu-
nan
1.1.4.0 Kendaraan
Akumulasi Penyu-
sutan
Nilai Bersih Kenda-
raan
1.1.5.0 AlatBerat
Akumulasi Penyu-
sutan
Nilai Bersih Alat
Berat
TOTAL HARTA
3. Laporan Sisa Penerimaan atas biaya (laporan kegiatan)UPTD-BLUD
Tabel 5.4. Laporan Sisa Penerimaan Atas Biaya Tahun 2015-2016
No. Perkiraan 2015 2016

1 Pendapatan Jasa Layanan
1. Pendapatan Atas JasaLayanan
2. Hibah
3. Hasil Kerjasama
2 Biaya
1. Biaya Pelayanan
2. Biaya Umum Dan Administrasi
3. Biaya Non Operasional
4. Rasio-rasiokeuangan
64

BAB III CATATAN ATAS LAPORAN KEUANGAN

Bab ini berisi laporan Audit (terakhir atau pernyataan bersedia diaudit secara independen) untuk
menerapkan PPK-BLUD.
a. UPTD yang mengajukan pola pengelolaan keuangan BLUD disyaratkan menyerahkan laporan audit
terakhir atau pernyataan bersedia di audit oleh auditor independent berdasarkan Permendagri No
61 Tahun 2007
b. Surat pernyataan bersedia di audit dibuat oleh kepala unit kerjadan diketahui oleh kepala SKPD
Catatan contoh format laporan Audit terakhir atau pernyataan bersedia dapat dilihat dalam Lampiran 10
65

LAMPIRAN 1
FORMAT SURAT PERMOHONAN KEPADA KEPALA DAERAH
UNTUK MENERAPKAN PPK-BLUD
PEMERINTAH PROVINSI/ KABUPATEN/ KOTA…………………. 1)

………………………………………………………………………………… 2)
Nomor : …………………
Lampiran : …………………
Perihal : Permohonan Untuk Kepada:
Menerapkan PPK-BLUD Yth.
Gubernur/ Bupati/ Walikota …………3)
di……………
Berdasarkan ketentuan dalam Pasal 19 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah dengan ini kami mengajukan permohonan untuk dapat menerapkan
Pola Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD).
Untuk mendukung permohonan tersebut bersama ini kami lampirkan dokumen persyaratan administratif sebagaimana yang
tercantum dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri dimaksud, yaitu:
1. Pernyataan kesanggupan untuk meningkatkan kinerja pelayanan, kinerja keuangan dan manfaat bagi masyarakat
2. Pola Tata Kelola
3. Rencana Strategis Bisnis
4. Laporan Keuangan Pokok atau prognosa/ proyeksi laporan keuangan 4)
5. Standar pelayanan Minimal
6. Laporan audit/ surat pernyataan bersedia diaudit secara independen 5)
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan dan persetujuannya diucapkan terimakasih
..………………………., 20……….. 6)
Kepala Unit Kerja yang akan menerapkan PPK-BLUD
materai
(tanda tangan)
……………………………(nama lengkap)
NIP. ……………………
Mengetahui,
Kepala SKPD
(tanda tangan)
NIP. ……………………
KETERANGAN :
1. Diisi nama Provinsi/ Kabupaten/ Kota
2. Diisi nama Unit Kerja yang akan menerapkan PPK-BLUD
3. Pilih salah satu
4. Pilih salah satu
5. Diisi salah satu Laporan Audit tahun terakhir atau kalau belum ada, Surat Pernyataan bersedia diaudit secara independen
6. Diisi tempat, tanggal, bulan dan tahun surat permohonan dibuat
66

LAMPIRAN 2
FORMAT SURAT KESANGGUPAN MENINGKATKAN KINERJA
PEMERINTAH / KABUPATEN/ KOTA……………………. 1)

………………………………………………………………………………… 2)
PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENINGKATKAN KINERJA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………… 3)
Jabatan : ……………………………………… 4)
Bertindak untuk dan atas nama : ……………………………………… 5)
Alamat : …………………………………………
Telp./ Faks. : ……………………………………… 6)
E-mail : ……………………………………… 7)
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa …………………. 8) sanggup untuk melaksanakan hal-hal sebagai berikut 67
:
1. Menerapkan standar pelayanan minimal
2. Meningkatkan manfaat layanan bagi masyarakat
3. Meningkatkan kinerja keuangan dan non keuangan
4. Menerapkan praktek bisnis yang sehat
melalui Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
Demikian pernyataan ini kami buat sebenarnya, dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak
ada unsur paksaan dari Pihak mana pun.
..………………………………., 20…..…..
Kepala Unit Kerja yang akan menerapkan PPK-BLUD
materai
(tanda tangan)
NIP. ……………………
Mengetahui,
Kepala SKPD
(tanda tangan)
NIP. ……………………
KETERANGAN :
1. Diisi nama Kabupaten/ Kota
3. Diisi nama lengkap
4. Diisi jabatan selaku pimpinan Unit Kerja
5. Diisi Unit Kerja yang akan menerapkan PPK-BLUD
6. Diisi nomor telepon/ faks Unit Kerja yang akan menerapkan PPK-BLUD
7. Diisi email Unit Kerja yang akan menerapkan PPK-BLUD
9. Diisi tempat, tanggal, bulan dan tahun surat pernyataan ini dibuat

68
LAMPIRAN 3

Dokumen Nilai Bobot Hasil
Unsur yang Dinilai Nilai per Unsur Nilai Akhir
No. Administratif Bobot Indikator Per Penilaian
(Skala 0 - 10) (8 x 3)
yang Dinilai Dokumen Unsur Per
unsur
(6
1 2 3 4 5 6 7 x8 9
1 Pernyataan 5% Adanya a. Kesesuaian dengan format yang ditetapkan dalam 7)
Kesanggupan pernyataan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2,0
Meningkatkan kesanggupan 2007.
Kinerja b. Ditandatangani oleh kepala SKPD/Unit kerja dan
diketahui Sekda atau Kepala SKPD 8,0
Sub total (1) 10,0

2 Pola Tata 20% Adanya a. Struktur Organisasi 1,0
Kelola kebijakan- b. Prosedur Kerja 1,0

kebijakan c. Pengelompokan fungsi yang logis 1,0
mengenai
d. Pengelolaan SDM (penerimaan pegawai,
organisasi dan
penempatan, sistem remunerasi, jenjang karir,
tata laksana
pembinaan termasuk sistem reward dan 2,0
punishment, serta pemutusan hubungan kerja)
Adanya a. Sistem akuntabilitas berbasis kinerja 2,0

kebijakan b. Kebijakan keuangan (kebijakan mengenai tarif
tentang berdasarkan unit cost dan subsidi, sistem 1,5
akuntabilitas akuntansi dan keuangan.)
c. Kebijakan pengelolaan lingkungan dan limbah. 1,5
Sub total (2) 10,0
3 Rencana 30% Adanya a. Pernyataan visi dan misi
Strategis pernyataan 1,00

FORMAT PENILAIAN UNTUK UNIT KERJA YANG AKAN MENERAPKAN PPK-BLUD

Dokumen Nilai
Bobot Hasil Penilaian

No. Administratif Bobot Indikator Per Per unsur
(Skala 0 - 10) (8 x 3)
yang Dinilai Dokumen Unsur (6 x 7)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Bisnis Visi dan Misi

Tergambarnya a. Kesesuaian Renstra Bisnis 5 tahunan dengan
Program RPJMD 1,00
Strategis b. Kesesuaian visi, misi, program dengan
pencapaian kinerja (kinerja layanan, kinerja 1,00
keuangan dan kinerja manfaat)
Tersedianya a. Indikator kinerja 1,00
alat
b. Target kinerja tahun berjalan
Pengukuran
Pencapaian 1,00
Kinerja
Gambaran a. Gambaran program 5 tahunan 1,00
mengenai b. Pembiayaan 5 tahunan 1,00
Rencana c. Penanggung jawab program 0,5
Pencapaian 5
d. Prosedur pelaksanaan program 0,5
tahunan
Proyeksi Proyeksi arus kas 0,5
Keuangan 5 Proyeksi neraca 0,5
tahunan Proyeksi laporan operasional/aktivitas 0,5
Proyeksi rasio keuangan 0,5
Sub total (3) 10,0
4. Laporan 20% Laporan Laporan Realisasi anggaran sesuai dengan SAP
Keuangan Realisasi yang berlaku di daerah
Pokok bagi Anggaran 3,0
SKPD/Unit

69
70

Dokumen Nilai Bobot Hasil Penilaian
(Skala 0 - 10) (8 x 3)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Kerja yang Laporan Neraca sesuai dengan peraturan yang berlaku
sudah ada Neraca pada pemerintah daerah dan/atau sesuai dengan
standar akuntansi yang ditetapkan asosiasi 3,0
profesi akuntansi Indonesia
Catatan atas a Catatan atas laporan keuangan dibuat sesuai

laporan dengan pedoman yang berlaku pada pemerintah
keuangan daerah dan/atau standar akuntansi yang 2,0
ditetapkan asosiasi profesi akuntansi Indonesia
b Kesesuaian antara kinerja keuangan dengan
indikator yang ada di rencana strategis 2,0

Sub total (4) 10,0
5 Standar 20% SPM yang a. Fokus 1,0
Pelayanan sesuai dengan b. Terukur 1,0
Minimal jenis dan mutu c. Dapat dicapai 0,5
pelayanan
d. Relevan dan dapat diandalkan 1,0
e Kerangka waktu 0,5
Kelengkapan a Kelengkapan jenis pelayanan sesuai dengan SPM 1,0

dan yang diberlakukan
kesesuaian
jenis dan
target kinerja
Adanya a Kaitan antara SPM dengan Rencana Strategis 4,0
keterkaitan Bisnis dan anggaran tahunan
antara SPM
dengan

Dokumen Nilai Bobot Hasil Penilaian
(Skala 0 - 10) (8 x 3)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Rencana
Strategis
Bisnis dan
anggaran
Adanya a Legitimasi Kepala Daerah 1,0

pengesahan
dari Kepala
Daerah
Sub Total (5) 10

6 Laporan Audit 5% Hasil Penilaian a. Hasil audit tahun terakhir oleh BPK sebelum
Terakhir atau Audit mengajukan untuk menerapkan PPK-BLUD 7,0
Pernyataan b. Tahun Audit 3,0
Bersedia
Atau 10
untuk Diaudit
Adanya a. Kesuaian dengan format yang ditetapkan 2,0
Pernyataan b. Ditandatangani oleh Kepala SKPD/Unit Kerja 8,0
Bersedia untuk diketahui oleh Sekda atau Kepala SKPD
Diaudit secara
independent
Sub total (6) 10
TOTAL
(1) S/D (6)


71
72

Nilai Per Bobot Hasil Penilaian

Dokumen Nilai Unsur yang dinilai Nilai Akhir
No. Indikator Unsur per per unsur
Administratif Bobot (8 x 3)
(Skala 0 -10) Unsur (6 x 7)
Dokumen
1 2 3 4 5 7 8 9 10
1 Pernyataan 5% Adanya a. Kesesuaian dengan format yang ditetapkan dalam 2,0
Kesanggupan pernyataan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun
Meningkatkan kesanggupan 2007

Kinerja b. Ditandatangani oleh kepala SKPD atau Unit kerja 2,0
dan diketahui Sekda atau Kepala SKPD
Sub total (1) 10

2 Pola Tata 20% Adanya a. Struktur Organisasi 1,0
Kelola kebijakan- b. Prosedur Kerja 1,0
kebijakan c. Pengelompokan yang logis 1,0

mengenai
d. Pengelolaan SDM (penerimaan pegawai, 2,0
organisasi dan
penempatan, sistem remunerasi, jenjang karir,
tata laksana
pembinaan termasuk sistem reward dan
punishment, pemutusan hubungan kerja)
Adanya a. Sistem akuntabilitas berbasis kinerja 2,0

kebijakan b. Kebijakan keuangan (kebijakan mengenai tarif 1,5
tentang berdasarkan unit cost dan subsidi, sistem
akuntabilitas akuntansi dan keuangan.)
c. 1,5
Kebijakan pengelolaan lingkungan dan limbah
Sub total (2) 10
3 Rencana 30% Adanya a. Pernyataan visi dan misi 1,0
Strategis pernyataan
Bisnis Visi dan Misi

Untuk SKPD atau Unit Kerja yang baru dibentuk dan akan menerapkan PPK-BLUD


Dokumen
1 2 3 4 5 7 8 9 10
Tergambarnya a. Kesesuaian Renstra Bisnis 5 tahunan dengan 1,0
Program RPJMD
Strategis b. Kesesuaian visi, misi, program dengan 1,0
pencapaian kinerja (kinerja layanan, kinerja
keuangan dan kinerja manfaat)
Tersedianya a. Indikator kinerja 1,0
alat b. Target kinerja tahun berjalan 1,0
Pengukuran
Pencapaian
Kinerja
Gambaran a. Gambaran program 5 tahunan 1,0
mengenai b. Pembiayaan 5 tahunan 1,0
Rencana c. Penanggung jawab program 0,5

Pencapaian 5
d. Prosedur pelaksanaan program 0,5
tahunan
Proyeksi Proyeksi arus kas 0,5
Keuangan 5 Proyeksi neraca 0,5
tahunan Proyeksi laporan operasional/aktivitas 0,5

Proyeksi rasio keuangan 0,5
Sub total (3) 10
4. Prognosa/ 20% Prognosa a. Prognosa / proyeksi Laporan operasional sesuai 5,0
proyeksi laporan dengan standar akuntansi
laporan Operasional
keuangan Prognosa b Prognosa/proyeksi neraca sesuai dengan standar 5,0
pokok bagi Neraca akuntansi yang ditetapkan oleh asosiasi profesi
SKPD yang akuntansi Indonesia dan/atau peraturan pada
baru dibentuk pemerintah daerah yang berlaku

73
74


Dokumen
1 2 3 4 5 7 8 9 10

Sub total (4) 10
5 Standar 20% SPM yang a. Fokus 1,0
Pelayanan sesuai dengan b. Terukur 1,0
Minimal jenis dan mutu c. Dapat dicapai 0,5

pelayanan
d. Relevan dan dapat diandalkan 1,0
e Kerangka waktu 0,5

Kelengkapan a Kelengkapan jenis pelayanan sesuai dengan SPM 1,0
dan yang diberlakukan

kesesuaian
jenis dan
target kinerja
Adanya a Kaitan antara SPM dengan Rencana Strategis 4,0
keterkaitan Bisnis dan anggaran tahunan
antara SPM
dengan
Rencana
Strategis
Bisnis dan
anggaran
Adanya a Legitimasi Kepala Daerah 1,0

pengesahan
dari Kepala
Daerah
Sub Total (5) 10


Dokumen
1 2 3 4 5 7 8 9 10
6 Laporan Audit 5% Hasil Penilaian a. Hasil audit tahun terakhir oleh BPK sebelum
Terakhir atau Audit mengajukan untuk menerapkan PPK-BLUD 7
Pernyataan Tahun Audit 3
Bersedia 10
Atau
untuk Diaudit
Adanya a. Kesuaian dengan format yang ditetapkan 2,0
Pernyataan b. Ditandatangani oleh Kepala SKPD/Unit Kerja 8,0
Bersedia untuk diketahui oleh Sekda atau Kepala SKPD
Diaudit secara
independent
Sub total (6) 10
TOTAL (1)
S/D (6)


75
76
No Unsur yang dinilai Definisi Operasional Nilai
1 Kesesuaian dengan format Kesesuaian dengan format yang ditetapkan adalah antara format Sesuai 10
yang ditetapkan yang diajukan sesuai dengan format dalam lampiran Peraturan Tidak sesuai 0
Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007.

2 Ditandatangani oleh kepala Adalah format yang sudah terisi lengkap dan ditandatangani oleh Jika ditandatangani 10
SKPD/Unit kerja dan kepala SKPD/Unit kerja serta diketahui Sekda atau Kepala SKPD
diketahui Sekda atau Jika tidak ditandatangani 0
Kepala SKPD

3 Struktur Organisasi Struktur organisasi menggambarkan posisi jabatan yang ada Ada struktur dan lengkap, sesuai dengan 10
pada SKPD dan hubungan wewenang atau tanggung jawab Permendagri 61 Tahun 2007.
Ada struktur, kurang lengkap 6
Tidak ada struktur 0

4 Prosedur Kerja Prosedur Kerja menggambarkan wewenang atau tanggung jawab Ada prosedur yang lengkap 10
masing-masing jabatan dan prosedur yang dilakukan dalam
Definisi Operasional
Ada wewenang dan tanggung jawab, 6

pelaksanaan tugasnya namun prosedur pelaksanaan tugas tidak
lengkap
Ada prosedur kerja, tetapi tidak ada 4
wewenang dan tanggung jawab
Tidak ada prosedur kerja 0

5 Pengelompokan fungsi yang Pengelompokan fungsi yang logis merupakan struktur organisasi Ada pengelompokkan fungsi yang logis 10
logis yang logis dan sesuai dengan prinsip pengendalian intern. dan lengkap

Pengelompokkan fungsi-fungsi: pelayanan (services) dan Ada pengelompokkan fungsi yang logis 6
pendukung (supporting) tetapi penempatannya tidak sesuai.
Tidak ada pengelompokkan fungsi yang 0
logis.

6 Pengelolaan Sumber Daya Pengelolaan SDM (penerimaan pegawai, penempatan, sistem Pengelolaan SDM yang lengkap 10
Manusia (SDM) . remunerasi, jenjang karir, pembinaan termasuk sistem reward dan Pengelolaan SDM yang lengkap, kecuali 8
punishment, pemutusan hubungan kerja) kebijakan pemutusan hubungan kerja
Pengelolaan SDM lengkap kecuali 6
kebijakan mengenai pemutusan
hubungan kerja dan pembinaan
Pengelolaan SDM lengkap kecuali 4
kebijakan pemutusan hubungan kerja,
pembinaan dan jenjang karir
Pengelolaan SDM hanya memiliki 2
kebijakan rekruitment, penempatan dan
sistem remunerasi
Tidak ada sama sekali 0

7 Sistem akuntabilitas Sistem akuntabilitas berbasis kinerja Adanya sistem akuntabilitas kinerja yang 10
berbasis kinerja lengkap sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
Adanya sistem akuntabilitas namun tidak 8
ada kaitannya dengan RPJMD.
Adanya sistem akuntabilitas tetapi tidak 4
memiliki alat ukur kinerja.
Adanya sistem akuntabilitas, namun tidak 2
memiliki alat ukur dan tidak berhubungan
dengan Renstra Bisnis


77
78
Tidak memiliki sistem akuntabilitas 0

8 Kebijakan keuangan. Kebijakan keuangan (Kebijakan mengenai tarif berdasarkan unit Ada sistem pengelolaan keuangan akrual 10
cost dan subsidi, system akuntansi dan keuangan.) (SAK) yang lengkap dan kebijakan tarif
berdasarkan unit cost
Ada sistem pengelolaan keuangan (SAP) 8
dan memiliki kebijakan tarif berdasarkan
unit cost
Menggunakan sistem keuangan (SAK 6
atau SAP) tetapi tidak memiliki kebijakan
tarif yang sesuai dengan unit cost
Ada sistem pengelolaan keuangan tetapi 4
tidak menggunakan sistem akuntansi
berbasis SAP
Adanya kebijakan tarif berbasis unit cost 2

tetapi tidak memiliki sistem akuntansi dan
keuangan
Tidak ada sistem keuangan dan 0
kebijakan tarif

9 Kebijakan pengelolaan Kebijakan pengelolaan lingkungan dan limbah adalah kebijakan Ada kebijakan mengenai pengelolaan 10
lingkungan dan limbah tentang tata cara/aturan pengelolaan lingkungan dan limbah limbah dan lingkungan yang lengkap
dalam usaha tercapainya kesehatan lingkungan baik internal (kimia, fisik, biologi)
maupun eksternal. Ada kebijakan pengelolaan limbah dan 8
lingkungan kimia dan fisik
Ada kebijakan pengelolaan limbah dan 6
lingkungan kimia saja, biologi saja, atau
fisik saja
Ada pengelolaan limbah tetapi tidak ada 4
pengelolaan lingkungan

Ada pengelolaan lingkungan tetapi tidak 2
ada pengelolaan limbah
Tidak ada kebijakan pengelolaan limbah 0
dan lingkungan

10 Pernyataan visi dan misi Adanya pernyataan mengenai visi, misi pada Rencana Strategis Ada pernyataan visi dan misi yang sesuai 10
Bisnis minimal untuk periode 5 tahun mendatang dengan definisi operasional

visi: Ada pernyataan visi dan misi tetapi 8
- gambaran mengenai masa depan yang seolah-olah terjadi visinya tidak menggambarkan masa
saat ini depan
- pernyataan yang menantang dan menggerakkan semangat Ada pernyataan visi dan misi, tetapi visi 6
- harus realistis tidak realistik dan tidak menggerakkan
- bisa terukur (ada indikatornya) semangat
Misi adalah pernyataan mengenai apa yang akan dikerjakan, dan Ada pernyataan visi lengkap tetapi 4
sesuatu yang harus diemban atau dilaksanakan sesuai visi yang misinya tidak menggambarkan mengenai
ditetapkan, siapa yang akan mengerjakan dan siapa yang dilayani apa yang akan dikerjakan
sesuai dengan bidangnya Ada pernyataan visi yang lengkap tetapi 2
misi tidak menggambarkan mengenai apa
yang akan dikerjakan, dan sesuatu yang
harus diemban atau dilaksanakan sesuai
visi yang ditetapkan, siapa yang akan
mengerjakan dan siapa yang dilayani
sesuai dengan bidangnya
Tidak ada pernyataan visi dan misi 0

11 Kesesuaian Renstra Bisnis Kesesuaian Renstra Bisnis 5 tahunan dengan RPJMD adalah Renstra Bisnis sesuai dengan kebijakan 10
5 tahunan dengan RPJMD Renstra Bisnis yang tidak menyimpang dari kebijakan strategis strategis RPJMD
RPJMD Renstra Bisnis tidak sesuai dengan 0
kebijakan strategis RPJMD


79
80

12 Kesesuaian visi, misi, Kesesuaian visi, misi, program dengan pencapaian kinerja Visi, misi, program sesuai dengan 10
program dengan layanan, kinerja keuangan dan kinerja manfaat pencapaian kinerja pelayanan, keuangan
pencapaian kinerja (kinerja dan manfaat bagi masyarakat.
layanan, kinerja keuangan Visi, misi, program sesuai dengan 8
dan kinerja manfaat) pencapaian kinerja pelayanan dan
keuangan.
Visi, misi, program sesuai dengan 6
pencapaian kinerja pelayanan saja atau
keuangan saja.
Visi, misi, program sesuai dengan 4
pencapaian kinerja manfaat.
Tidak ada kesesuaian antara visi, misi 0
dan program dengan pencapaian kinerja

pelayanan, keuangan dan manfaat.

13 Indikator kinerja Ukuran kinerja pelayanan, keuangan dan manfaat untuk Ada ukuran kinerja lengkap dengan target 10
mengetahui adanya penyimpangan dari apa yang telah ditetapkan kinerja dan SPM.
(target strategis dan SPM)
Ada ukuran kinerja lengkap tetapi tidak 8
memiliki target kinerja dan SPM.
Ada ukuran kinerja lengkap tetapi tidak 6
memiliki target strategis.
Ada ukuran kinerja lengkap tanpa target 4
strategis maupun SPM.
Tidak ada ukuran kinerja, target strategis 0
maupun SPM.

14 Target kinerja tahun Target kinerja tahun berjalan adalah target strategis yang Memiliki target kinerja strategis pada 10
berjalan tercantum dalam Renstra Bisnis pada tahun yang bersangkutan tahun berjalan dalam Renstra Bisnis.
Tidak ada target kinerja tahun berjalan. 0

15 Gambaran program 5 Gambaran program 5 tahunan adalah tergambarnya program Ada gambaran program 5 tahunan. 10
tahunan tahunan selama 5 tahun di dalam Rencana Strategis Bisnis Tidak ada gambaran program 5 tahunan. 0

16 Pembiayaan 5 tahunan Kebijakan Pembiayaan 5 tahunan adalah gambaran mengenai Ada gambaran pembiayaan tahunan 10
pembiayaan tahunan yang dibutuhkan selama 5 tahun kedepan untuk 5 tahun kedepan.
Tidak ada gambaran pembiayaan 0
tahunan untuk 5 tahun kedepan.

17 Penanggung jawab program Penanggung jawab program adalah personal yang bertanggung Ada penanggung jawab pada setiap 10
jawab terhadap program strategis program strategis.
Tidak ada penanggung jawab pada 0
program strategis.

18 Prosedur pelaksanaan Prosedur pelaksanaan program adalah kebijakan tentang Ada kebijakan prosedur pelaksanaan 10
program prosedur pelaksanaan program Program.
Tidak ada kebijakan prosedur 0
pelaksanaan program.

19 Proyeksi arus kas Proyeksi arus kas adalah gambaran mengenai kas masuk dan Ada gambaran mengenai arus kas 5 10
kas keluar selama 5 tahun kedepan sesuai dengan target kinerja tahun kedepan.
Tidak ada gambaran mengenai arus kas 0
5 tahun kedepan.


81
82
20 Proyeksi neraca Proyeksi neraca adalah gambaran mengenai perkiraan besaran Ada proyeksi neraca untuk 5 tahun 10
setiap komponen dalam neraca untuk 5 tahun kedepan kedepan.
Tidak ada proyeksi neraca untuk 5 tahun 0
kedepan.

21 Proyeksi laporan Proyeksi laporan operasional adalah gambaran mengenai Ada proyeksi laporan operasional untuk 5 10
operasional/aktivitas perkiraan besaran komponen laporan operasional untuk 5 tahun tahun kedepan.
kedepan Tidak ada proyeksi laporan aktivitas untuk 0
5 tahun kedepan.

22 Proyeksi rasio keuangan Proyeksi rasio keuangan adalah gambaran mengenai perkiraan Ada proyeksi rasio keuangan untuk 5 10
indeks rasio keuangan untuk 5 tahun kedepan tahun kedepan
Tidak ada proyeksi rasio keuangan untuk 0

5 tahun kedepan

23 Laporan Realisasi Anggaran Format dan komponen Laporan Realisasi Anggaran sesuai Format dan komponen laporan realisasi 10
dengan pedoman yang ada dalam SAP yang berlaku di daerah anggaran sesuai dengan pedoman dalam
SAP.
Format dan komponen laporan realisasi 0
anggaran tidak sesuai dengan pedoman
dalam SAP.

24 Neraca Format dan komponen Neraca sesuai dengan peraturan yang Format dan komponen Neraca sesuai 10
berlaku pada pemerintah daerah dan/atau sesuai dengan standar dengan peraturan yang berlaku
akuntansi yang ditetapkan asosiasi profesi akuntansi Indonesia
Format dan komponen Neraca tidak 0
sesuai dengan peraturan yang berlaku

25 Catatan atas laporan Format dan komponen Catatan atas laporan keuangan dibuat Format dan komponen catatan atas 10
keuangan. sesuai dengan pedoman yang berlaku pada pemerintah daerah laporan keuangan sesuai dengan
dan/atau standar akuntansi yang ditetapkan asosiasi profesi pedoman yang berlaku
akuntansi Indonesia Format dan komponen catatan atas 0
laporan keuangan tidak sesuai dengan
pedoman yang berlaku

26 Kesesuaian antara kinerja Indikator kinerja, target kinerja dan kinerja keuangan dalam Indikator kinerja, target kinerja dan kinerja 10
keuangan dengan indikator laporan keuangan sesuai atau sejalan dengan indikator kinerja, keuangan dalam laporan keuangan
yang ada di rencana target kinerja dan target kinerja keuangan dalam rencana sesuai atau sejalan dengan indikator
strategis strategis bisnis kinerja, target kinerja dan target kinerja
keuangan dalam rencana strategis bisnis
Indikator kinerja, target kinerja dan kinerja 0
keuangan dalam laporan keuangan tidak
sesuai atau tidak sejalan dengan indikator
kinerja, target kinerja dan target kinerja
keuangan dalam rencana strategis bisnis

27 Prognosa / proyeksi Format dan komponen Prognosa / proyeksi Laporan operasional Format dan komponen Prognosa / 10
Laporan operasional. sesuai dengan standar akuntansi yang berlaku proyeksi Laporan operasional sesuai
dengan standar akuntansi yang berlaku
Format dan komponen Prognosa / 0
proyeksi Laporan operasional tidak
sesuai dengan standar akuntansi yang
berlaku


83
84
28 Prognosa/proyeksi neraca Format dan komponen dalam Prognosa/proyeksi neraca sesuai Format dan komponen dalam 10
dengan standar akuntansi yang ditetapkan oleh asosiasi profesi Prognosa/proyeksi neraca sesuai dengan
akuntansi indonesia dan/atau peraturan pada pemerintah daerah standar akuntansi yang ditetapkan oleh
yang berlaku asosiasi profesi akuntansi indonesia
dan/atau peraturan pada pemerintah
daerah yang berlaku
Format dan komponen dalam 0
Prognosa/proyeksi neraca sesuai dengan
standar akuntansi yang ditetapkan oleh
asosiasi profesi akuntansi indonesia
dan/atau peraturan pada pemerintah
daerah yang berlaku

29 Fokus Adalah SPM yang kegiatan pelayanannya fokus pada jenis dan SPM fokus pada jenis dan mutu 10
mutu pelayanan untuk menunjang tugas dan fungsi. pelayanan untuk menunjang tugas dan

fungsi.
SPM fokus pada mutu pelayanan tetapi 8
tidak fokus pada jenis pelayanan
SPM fokus pada jenis pelayanan tetapi 6
tidak fokus pada mutu pelayanan
SPM tidak fokus pada jenis dan mutu 4
pelayanan
Tidak ada SPM 0

30 Terukur Kegiatan yang pencapaiannya dapat dinilai sesuai dengan Ada nominator dan denominator yang 10
standar yang telah ditetapkan mampu memunculkan nilai sebagai tolok
ukur pencapaian
Tidak ada nominator dan denominator 0
untuk memunculkan nilai sebagai tolok
ukur pencapaian


31 Dapat dicapai Kegiatannya nyata, realistis, tingkat pencapainnya dapat diukur. Kegiatan bersifat nyata, realistis dan 10
tingkat pencapaiannya terukur
Kegiatan bersifat nyata, tingkat 6
pencapaian dapat diukur, tetapi tidak
realistis
Kegiatan tidak dapat diukur dan tidak 0
realistis

32 Relevan dan dapat Relevan dan dapat diandalkan artinya kegiatan yang sejalan Relevan dan dapat diandalkan 10
diandalkan dengan kebutuhan masyarakat dan organisasi, berkaitan dan Tidak relevan dan tidak dapat diandalkan 0
dapat dipercaya untuk menunjang tugas dan fungsi.

33 Kerangka waktu Kerangka waktu artinya kejelasan dan ketepatan waktu Ada kerangka waktu yang jelas dan tepat 10
pelaksanaan kegiatan Ada kerangka waktu tetapi tidak rinci 6
Tidak ada kerangka waktu 0

34 Kelengkapan jenis Jenis pelayanan yang diberikan oleh SKPD sesuai dengan Jenis pelayanan sesuai dengan SPM 10
pelayanan sesuai dengan standar pelayanan minimal yang berlaku yang berlaku
SPM yang diberlakukan Jenis pelayanan tidak sesuai dengan 0
SPM yang berlaku

35 Kaitan antara SPM dengan Ada hubungan yang jelas antara SPM dengan Rencana Strategis Ada hubungan yang jelas antara SPM 10
Rencana Strategis Bisnis Bisnis dan anggaran tahunan SKPD/Unit kerja dengan Renstra Bisnis dan Anggaran
dan anggaran tahunan
Tidak ada hubungan yang jelas antara 0
SPM dengan Renstra Bisnis dan
Anggaran


85
86
36 Legitimasi Kepala Daerah Keabsahan dokumen SPM yang ditandai dengan adanya tanda Ada tanda tangan Kepala Daerah 10
tangan dan stempel Kepala Daerah Tidak ada tanda tangan Kepala Daerah 0

37 Hasil audit tahun terakhir Hasil audit tahun terakhir oleh BPK sebelum mengajukan untuk Ada hasil audit 10
oleh BPK sebelum menerapkan PPK-BLUD Tidak ada hasil audit lihat poin
mengajukan sebagai BLUD berikutnya
Atau:

37.a Kesuaian dengan format Format pernyataan bersedia diaudit sesuai dengan yang telah Format sesuai 10
yang ditetapkan ditetapkan dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Format tidak sesuai 0
Tahun 2007.

37.b Ditandatangani oleh Kepala Pernyataan bersedia diaudit ditandatangani oleh Sekda atau Surat pernyataan ditandatangani oleh 10
SKPD/Unit Kerja diketahui Kepala SKPD Sekda atau Kepala SKPD
oleh Sekda atau Kepala
SKPD Surat pernyataan tidak ditandatangani 0
oleh Sekda atau Kepala SKPD

LAMPIRAN 4
FORMAT BERITA ACARA
HASIL PENILAIAN USULAN PENERAPAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN
BERITA ACARA HASIL PENILAIAN

USULAN PENERAPAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN
dalam rangka
Penetapan Unit Kerja UPTD Bidang PLP untuk Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah
87
Nomor: ..................................
Pada <hari, tanggal/bulan/tahun> telah diadakan rapat Tim Penilai Usulan Penerapan Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah untuk melakukan penilaian terhadap
dokumen persyaratan administratif.
Nama Unit kerja : .................................................

Alamat : .................................................
Surat Usulan : .................................................
Hasil Penilaian : .................................................
Berdasarkan hasil penilaian, Tim Penilai memberikan rekomendasi bahwa Unit Kerja :
1. Dapat menerapkan PPK-BLUD dengan status BLUD Penuh.
2. Dapat menerapkan PPK-BLUD dengan status BLUD Bertahap.
3. Ditolak untuk menerapkan PPK-BLUD.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh :
Kedudukan Tanda
NamaAnggota Jabatan
dalamTim Tangan
1. ...................... Sekda Ketua (.................)
2. ...................... PPKD Sekretaris (.................)
3. ...................... KepalaBappeda Anggota (.................)
4. ...................... KepalaInspektorat Anggota (.................)
5. ...................... (daritenagaahli) Anggota (.................)
6. ...................... ............... Anggota (.................)

LAMPIRAN 5
FORMAT REKOMENDASI PENERAPAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN
TIM PENILAI PPK – BLUD
REKOMENDASI PENERAPAN
POLA PENGELOLAAN KEUANGAN
Nomor: ..................................
Berdasarkan hasil penilaian terhadap dokumen administratif Unit Kerja yang mengajukan
permohonan untuk menerapkan PPK-BLUD, bersama ini Tim Penilai PPK-BLUD Provinsi/
Kabupaten/ Kota ...... merekomendasi bahwa Unit Kerja LAYAK untuk menerapkan PPK BLUD dengan
status <BLUD Penuh atau BLUD Bertahap1>.
Dengan catatan:
........................................................................................................
........................................................................................................ ........................................................................................................
........................................................................................................ ........................................................................................................
........................................................................................................ ........................................................................................................
Demikian rekomendasi ini dibuat sebagai dasar pertimbangan <Gubernur, Bupati/ Walikota........>
untuk menetapkan Unit Kerja menerapkan PPK-BLUD.
..........., ..................
Ttd
(Ketua Tim Penilai)
88

LAMPIRAN 6
FORMAT REKOMENDASI PENOLAKAN PENERAPAN
POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
TIM PENILAI PPK – BLUD
REKOMENDASI PENOLAKAN PENERAPAN

POLA PENGELOLAAN KEUANGAN
89
Nomor: ..................................
Berdasarkan hasil penilaian terhadap dokumen administratif Unit Kerja yang mengajukan
permohonan untuk menerapkan PPK-BLUD, maka bersama ini Tim Penilai PPK-BLUD Provinsi/
Kabupaten/ Kota ...... merekomendasi bahwa Unit Kerja TIDAK/ BELUM LAYAK menerapkan PPK-
BLUD.
Dengan Catatan:
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
Demikian rekomendasi ini dibuat sebagai dasar pertimbangan <Gubernur, Bupati/ Walikota........>
untuk MENOLAK Unit Kerja menerapkan PPK-BLUD.
..........., ..........................
Ttd
(Ketua Tim Penilai)

LAMPIRAN 7
CONTOH FORMAT KEPUTUSAN GUBERNUR
TENTANG PENETAPAN UPTD
UNTUK MELAKSANAKAN PENERAPAN PPK-BLUD
KEPUTUSAN GUBERNUR PROVINSI............................

NOMOR ...............................
TENTANG
PENETAPAN UPTD BIDANG PLP UNTUK MELAKSANAKAN PENERAPAN
POLA PENGELOLAANKEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM
DAERAH SECARA BERTAHAP/PENUH **)
DI PROVINSI ..............................
GUBERNUR PROVINSI ....................................,
Menimbang :
a. bahw a dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kepada masyarakat perlu diberikan
Penerapan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah Pemerintah Provinsi
.................. Unit Pelayanan Teknis Dinas (UPTD Bagian Pengelolaan persampahan dan/atau Air
Limbah di Lingkungan Pemerintah Provinsi .............................
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan
Keputusan Gubernur provinsi ...... tentang Penetapan Unit Pelayanan Teknis Dinas (UPTD Bagian
Pengelolaan persampahan dan/atau Air Limbah di Lingkungan Pemer intah Provinsi
................untuk Melaksanakan Penerapan Pola Pengolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah Secara Bertahap atau Penuh diProvinsi ..................................;
Mengingat :
1. Undang-undang tentang pembentukan Daerah setempat ...............
2. Undang-undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
3. Undang-undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
4. Undang-undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksa Pengelolaan dan Tanggungjawab
Keuangan Negara;
5. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan Pembangunan Nasional;
6. Undang-Undang Nomor 23Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
7. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Badan Layanan Umum;
8. Peraturan Pemer intah Nomor 24 Tahun 2005 tentang Standar Akuntansi Pemerintahan;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah;
10. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan
Standar Pelayanan Minima
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007
12. Peraturan terkait lainnya ;
90

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Penetapan Unit Pelayanan Teknis Dinas (UPTD bagian pengelolaan persampahan dan/atau Air
Limbah di Lingkungan Pemerintah Provinsi untuk melaksanakan penerapan pada pengelolaan
keuangan Badan Layanan Umum Daerah secara bertahap/penuh di Provinsi
..................................................
KEDUA : Penetapan Unit Pelayanan Teknis Dinas (UPTD Bagian Pengelolaan persampahan dan/atau Air
Limbah di Lingkungan Pemer intah Provinsi ..........sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilaksanakan setelah memenuhi persyaratan substansif , teknis dari administratif , sesuai dengan
peraturan perundang-undang yang berlaku
KETIGA : Dengan ditetapkannya Unit Pelayanan Teknis Dinas (UPTD Bagian Pengelolaan persampahan
dan/atau Air Limbah di Lingkungan Pemerintah Provinsi ................., sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) maka Unit Pelayanan Teknis Dinas (UPTD Bagian Pengelolaan persampahan dan/atau
Air Limbah di Lingkungan Pemerintah Provinsi ...............diberi wewenang untuk menggunakan
pendapatan operasionalnya secara langsung.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Ditetapkan di ................................. 91
pada tanggal ..................................
GUBERNUR PROVINSI........................
(...........................................)
Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth. :

1. .......................... .....
2. .......................... .....

LAMPIRAN 8
CONTOH FORMAT PERATURAN DAERAH TENTANG TATA KELOLA
PENGELOLAAN PERSAMPAHAN DAN / ATAU AIR LIMBAH DOMESTIK
PERATURAN BUPATI/WALIKOTA
NOMOR ........Tahun……
TENTANG
TATA KELOLA PENGELOLAAN PERSAMPAHAN DAN / ATAU AIR LIMBAH DOMESTIK
………………………….(diisi nama Pengelolaan persampahan dan/ atau air limbah domestik)
DENGAN RAHMAT TUHAN YANGMAHAESA,
BUPATI/WALIKOTA.............,
Menimbang:
Alasan perlunya dibuat peraturan Tata Kelola
Mengingat:
Peraturan-peraturan yang menjadi dasar hukum dalam penyusunan peraturan ini.
-------------------------M E M U T U S K A N-----------------
Menetapkan:
PERATURAN BUPATI/ WALIKOTA TENTANG TATA KELOLA PADA PENGELOLAAN PERSAMPAHAN DAN/ ATAU
AIR LIMBAH DOMESTIK
BAB …….
KETENTUAN UMUM
(Berisi pengertian yang memuat penjelasan tentang istilah-istilah dan konsep-konsep yang digunakan dalam
peraturan Tata Kelola)
Pasal ……
………………………………………………
BAB …..
TATA KELOLA
Bagian Kesatu
Identitas Pengelolaan Persampahan Dan/ Atau Air Limbah Domestik
Pasal ……
(Memuat jati diri Pengelolaan persampahan dan/ atau air limbah domestik yang terdiri dari nama, jenis, lokasi/ alamat
dan lain-lain).
Bagian Kedua
Visi, Misi, dan Nilai-Nilai
Pasal ……..
1) Visi Pengelolaan persampahan dan/ atau air limbah domestik adalah………….
2) Misi Pengelolaan persampahan dan/ atau air limbah domestik adalah:
a. ………………; b. ….. ; c. Dst …………
3) Nilai-nilai dasar Pengelolaan persampahan dan/ atau air limbah domestik, memuat (misal) :
92 a. ketulusan; b. kepedulian; c. keakraban; d. keterbukaan; e. kejujuran; f. kerja keras; g. keprofesionalan; h.
kebersamaan; i. dst ……….

Bagian Ketiga
Kedudukan Pengelolaan Persampahan Dan/ Atau Air Limbah Domestik
Pasal …….
(Memuat kedudukan Pengelolaan persampahan dan/ atau air limbah domestik sebagai Unit Pelaksana Teknis Dinas
pada UPTD Bidang PLP yang menerapkan PPK-BLUD).
Bagian Keempat
Tujuan, Tugas Dan Fungsi Pengelolaan Persampahan Dan/ Atau Air Limbah Domestik
Pasal …….
(Memuat Tujuan,Tugas Dan Fungsi Pengelolaan Persampahan Dan/ Atau Air Limbah Domestik Sebagai PPK-BLUD)
Bagian Kelima
Kedudukan Pemerintah Daerah
Pasal…….
(Memuat kedudukan pemerintah daerah/SKPD yang mempunyai tugas dan fungsi dalam urusan pengelolaan
persampahan dan/ atau air limbah domestik, peran, tugas, kewenangan dan tanggung jawabnya terhadap Pengelolaan
persampahan dan/ atau air limbah domestik tersebut).
BAB ……
DEWAN PENGAWAS 93
Pasal ……
(Memuat aturan dasar tentang dewan pengawas, Kriteria, Tugas Tanggung jawab dan Kewenangan, Masa Jabatan,
Berhenti/ Pemberhentian, Mekanisme Kerja, Dll )
BAB …..
SUSUNAN ORGANISASI UPTD BIDANG PERSAMPAHAN DAN/ ATAU AIR LIMBAH DOMESTIK
(Dalam Bab ini dibagi menjadi beberapa Bagian yang memuat struktur organisasi UPTD Bidang Persampahan dan/ atau
Air Limbah Domestik, komposisi pejabat pengelola, pengangkatan pejabat pengelola, persyaratan pejabat pengelola,
tugas, fungsi, tanggung jawab pejabat pengelola, hak dan kewajiban pejabat pengelola, larangan dan pemberhentian
pejabat pengelola dst).
Bagian Kesatu
Struktur Organisasi
Pasal ……
(Menggambarkan struktur organisasi yang ada di Pengelolaan persampahan dan/ atau air limbah domestik)
Bagian Kedua
Pejabat Pengelola
Pasal …………………………………………………
(Menggambarkan siapa-siapa yang akan duduk sebagai Pemimpin, Pejabat Teknis, dan Pejabat Keuangan pada
Pengelolaan persampahan dan/ atau air limbah domestik tersebut)
Bagian Ketiga
Pengangkatan Pejabat Pengelola
Pasal ……………
(Menggambarkan siapa yang mengangkat Pemimpin, Pejabat Teknis, dan Pejabat Keuangan pada UPTD bidang
persampahan dan/ atau air limbah domestik yang menerapkan PPK-BLUD)

Bagian Keempat
Persyaratan sebagai Pejabat Pengelola
Pasal …
(Menggambarkan persyaratan apa saja yang dapat menduduki Pemimpin, Pejabat Keuangan,dan Pejabat Teknis pada
UPTD bidang persampahan dan/ atau air limbah domestik yang sudah menerapkan PPK-BLUD)
Bagian ……
Tanggung Jawab Pejabat Pengelola
Pasal …..
(Menggambarkan tanggungjawab Pemimpin, Pejabat Keuangan dan Pejabat Teknis pada pada UPTD bidang
persampahan dan/ atau air limbah domestik yang sudah menerapkan PPK-BLUD)
Bagian……
Hak dan Kewajiban Pejabat Pengelola dan Pegawai
Pasal …..………
(Menggambarkan hak dan kewajiban dari Pemimpin, Pejabat Keuangan, dan Pejabat Teknis serta Pegawai pada UPTD
bidang persampahan dan/ atau air limbah domestik yang sudah menerapkan PPK-BLUD)
Bagian……
Larangan dan Pemberhentian
Pejabat Pengelola dan Pegawai
Pasal …..
(Menggambarkan larangan dan pemberhentian bagi Pemimpin, Pejabat Keuangan, dan Pejabat Teknis serta Pegawai
pada UPTD bidang persampahan dan/ atau air limbah domestik yang sudah menerapkan PPK-BLUD)
BAB ………
PENGELOMPOKAN FUNGSI
(Menggambarkan pembagian yang jelas dan rasional antara fungsi pelayanan dan fungsi pendukung pelayanan yang
sesuai dengan prinsip pengendalian intern dalam rangka efektivitas pencapaian organisasi).
Pasal …….
(Menggambarkan fungsi-fungsi pelayanan)
Pasal …….
(Menggambarkan fungsi-fungsi pendukung pelayanan)
BAB ……
PROSEDUR KERJA
Pasal …….
(Menggambarkan hubungan dan mekanisme kerja antar posisi jabatan dan fungsi di dalam organisasi).
BAB …….
ESELONISASI
Pasal …….
(Menggambarkan eselonisasi jabatan struktural di pada UPTD bidang persampahan dan/ atau air limbah domestik
yangbersangkutan)
94

BAB ……..
PENGELOLAAN SUMBER DAYA MANUSIA
(Menggambarkan pengaturan dan kebijakan mengenai sumber daya manusia yang berorientasi pada pemenuhan
secara kuantitatif dan kualitatif untuk mendukung pencapaian tujuan organisasi secara efisien, efektifdan produktif.
Mulai dari perencanaan, rekruitmen, penempatan, jenjang karir, remunerasi, dan masa purna tugas).
Pasal …….
BAB …….
REMUNERASI
(Menggambarkan pengaturan terkait imbalan kerja yang dapat berupa gaji, tunjangan tetap, honorarium, insentif,
bonus atas prestasi, pesangon dan/atau pensiun yang diberikan kepada Dewan Pengawas, Pejabat pengelola dan
pegawai pada UPTD bidang persampahan dan/ atau air limbah domestik yang sudah menerapkan PPK-BLUD).
Catatan: Penetapan Remunerasi oleh Kepala Daerah dengan Peraturan Kepala Daerah.
Pasal …….
BAB …….
STANDAR PELAYANAN MINIMAL 95
(Standar pelayanan minimal yang ditetapkan oleh Kepala Daerah harus mempertimbangkan kualitas layanan,
pemerataan, dan kesetaraan layanan serta kemudahan untuk mendapatkan layanan dan memenuhi persyaratan, yaitu:
focus pada jenis pelayanan; terukur; dapat dicapai; relevan dan dapat diandalkan; serta tepat waktu)
Pasal …….
BAB …..
TARIF LAYANAN
(Menggambarkan tarif layanan sebagai imbalan atas barang dan/jasa layanan yang diberikan Pengelolaan
persampahan dan/ atau air limbah domestik dan disusun atas dasar perhitungan biaya satuan per unit layanan atau
hasil per investasi dana yang ditetapkan dengan Peraturan Kepala Daerah)
Catatan :
Bab Remunerasi, Standar Pelayanan Minimal dan Tarif Layanan, apabila sudah dimuat di Peraturan tersendiri tidak
perlu dimuat.
Pasal …….
BAB ……
PENGELOLAAN KEUANGAN
(Menggambarkan mengenai pengelolaan keuangan pada UPTD bidang persampahan dan/ atau air limbah domestik
berdasarkan PPK-BLUD yang memuat pendapatan dan biaya, perencanaan, penganggaran, pelaksanaan angaran,
akuntansi, pelaporan dan pertanggungjawaban).
Bagian Kesatu
Pendapatan
Pasal …….
(Menggambarkan sumber pendapatan pada UPTD bidang persampahan dan/ atau air limbah domestik, mekanisme
pelaporan dan konsolidasi kedalam APBD,dll)

Bagian Kedua
Biaya
Pasal …….
(Menggambarkan struktur biaya, penetapan/penggunaan ambang batas, dan konsolidasi kedalam APBD,dll)
Bagian Ketiga
Perencanaan dan Penganggaran
Pasal …….
(Menggambarkan mekanisme perencanaan anggaran/ penyusunan RBA)
Bagian Keempat
Pelaksanaan Anggaran
Pasal …….
(Menggambarkan muatan DPA, mekanisme penyusunan dan penetapan DPA, dan pelaksanaan anggaran)
Bagian Kelima
Akuntansi, Pelaporan dan Pertanggungjawaban
Pasal …….
(Menggambarkan akuntansi, pelaporan dan pertanggungjawaban yang akan dilakukan)
BAB ……
PENGELOLAAN SUMBER DAYA LAIN (kalau ada)
Pasal ……..
BAB ……
PENGELOLAAN LINGKUNGAN
Pasal ……
(Menggambarkan pengelolaan lingkungan fisik, kimia, dan biologi yang ada di Pengelolaan persampahan dan/ atau
air limbah domestik).
BAB …….
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Bagian Kesatu
Pembinaan
Pasal …….
(1) Pembinaan teknis Pengelolaan persampahan dan/ atau air limbah domestik dilakukan oleh Kepala SKPD yang
mempunyai tugas dan fungsi terkait dengan urusan bidang persampahan dan/ atau air limbah domestik
(2) Pembinaan keuangan pada UPTD bidang persampahan dan/ atau air limbah domestic oleh Pejabat Pengelola Keuangan
Daerah (PPKD).
Bagian Kedua
Pengawasan
Pasal …….
(1) Pengawasan Pengelolaan persampahan dan/ atau air limbah domestic dilakukan oleh SKPD yang mempunyai tugas dan
fungsi pengawasan (sesuaikan dengan nomenklatur yang ada, misal oleh Inspektorat Daerah).
(2) Pengawasan operasional dapat dilakukan oleh Satuan Pengawas Internal (SPI).
96

BAB…….
EVALUASI DAN PENILAIAN KINERJA
Pasal ……
(1) Evaluasi dan penilaian Kinerja Pengelolaan persampahan dan/ atau air limbah domestic dilakukan oleh kepala daerah
terhadap aspek keuangan dan non keuangan
(2) Evaluasi yang dilakukan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dipergunakan untuk mengukur tingkat pencapaian hasil
PPK-BLUD sebagaimana ditetapkan dalam Rencana Strategis Bisnis (Renstra Bisnis) dan Rencana Bisnis dan Anggaran
(RBA).
BAB …..
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal ….
(Berisi mengatur review dan perubahan peraturan Tata Kelola, kapan, siapa yang mempunyai kewenangan dan
bagaimana mekanisme perubahannya)
BAB ……
KETENTUAN PENUTUP
Pasal ……
(Pengaturan pada Pasal ini adalah terkait dengan pemberlakuan peraturan Tata Kelola ini)
97
Ditetapkan di…………………….
Pada tanggal………………………
Bupati/ Walikota
Diundangkan di ………………….
Pada tanggal……………………..
…………………………………………
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN/ KOTA….............

NIP……………………………………

LAMPIRAN 9
CONTOH FORMAT
PERATURAN KEPALA DAERAH TENTANG SISTEM RENUMERASI
PERATURAN BUPATI/ WALIKOTA

NOMOR ..... TAHUN .......
TENTANG
SISTEM REMUNERASI PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
KABUPATEN/KOTA.........
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI/ WALIKOTA........,
Menimbang:
a. bahwa guna melaksanakan ketentuan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman
Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah perlu adanya pengaturan tentang remunerasi;
b. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan pengelolaan ........kepada masyarakat UPTD Bidang ......... Kabupaten/
Kota...... memerlukan sumber daya manusia yang profesional, bermutu dan berkomitmen dengan memberikan
insentif yang layak dan adil;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a, dan b, perlu ditetapkan Sistem Remunerasi
pada Badan Layanan Umum Daerah UPTD Bidang ............... Kabupaten/ Kota dalamam Peraturan Bupati.
Catatan < bidang sesuaikan persampahan atau air limbah domestik)
Mengingat :
Jelaskan peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar hukum dalam penyusunan peraturan ini.
-------------------------MEM U T U SKAN-----------------
Menetapkan :
PERATURAN BUPATI/ WALIKOTA………………….
TENTANG SISTEM REMUNERASI PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
KABUPATEN/ KOTA…………
BAB I
KETENTUAN UMUM
Berisi pegertian yang memuat penjelasan tentang istilah-istilah dan konsep-konsep yang digunakan dalam sistem
remunerasi pada BLUD
Contohnya :
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:
1) Daerah adalah ................
2) Bupati adalah .............
3) Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD adalah
4) Pimpinan UPTD adalah ................
5) Pejabat Pengelola adalah organ yang bertanggung jawab atas pengurusan manajemen untuk kepentingan dan
tujuan ........
6) Dewan Pengawas adalah ...................
7) Pegawai adalah pegawai BLUD yang berstatus PNS maupun non PNS.
8) Pendapatan BLUD adalah pendapatan yang berasal dari jasa layanan, hasil kerjasama dengan pihak lain dan lain-
98 lain pendapatan yang sah.

9) Remunerasi adalah imbalan kerja yang dapat berupa gaji, tunjangan tetap, honorarium, insentif, bonus atas prestasi,
pesangon dan/atau pensiun.
10) Gaji adalah imbalan finansial bersih yang diterima setiap bulan ....
11) Tunjangan adalah tambahan pendapatan di luar gaji yang diterima oleh Pejabat Pengelola BLUD dan Pegawai
BLUD yang diberikan berdasarkan prestasi kerja, lokasi kerja, tingkat kesulitan pekerjaan, kelangkaan profesi dan
unsur pertimbangan rasional lainnya.
12) Honorarium adalah imbalan finansial bersih yang diterima setiap bulan oleh Dewan Pengawas.
13) Insentif adalah tambahan pendapatan bagi pegawai yang besarannya bisa berubah-ubah sesuai dengan kinerja
pegawai yang bersangkutan.
BAB II
AZAS DAN TUJUAN
Pasal 2
Azas remunerasi BLUD adalah :
1) Penghargaan (Fee for Performance/Fee for Service)
2) Kebersamaan (Team Building/Cross Function Team)
3) Keterbukaan (Pay Fairness)
Pasal 3
1) Pejabat Pengelola, Dewan Pengawas, Pegawai BLUD dan tenaga profesi lainnya dapat diberikan remunerasi
berdasarkan tingkat tanggung jawab dan tuntutan profesionalisme yang diperlukan.
2) Remunerasi sebagaimana dimaksud ayat (1) merupakan imbalan kerja yang dapat berupa gaji, honorarium, 99
tunjangan tetap, insentif, bonus atas prestasi, pesangon dan/atau pensiun dengan memperhatikan kemampuan
pendapatan BLUD.
3) Tujuan diberikannya remunerasi adalah :
a. memperoleh sumber daya manusia yang berkualitas;
b. mempertahankan pegawai yang baik dan berprestasi serta mencegah mangkir pegawai;
c. mendapatkan keunggulan kompetitif;
d. memotivasi pegawai untuk memperoleh perilaku yang diinginkan;
e. menjamin keadilan antara satu karyawan dengan yang lainnya berdasarkan kinerja dan prestasi;
f. mengendalikan biaya;
g. sebagai sarana untuk mencapai sasaran strategis BLUD; dan
h. memenuhi peraturan perundang-undangan.
BAB III
GAJI DAN TUNJANGAN TETAP
Pasal 4
1) Gaji dan tunjangan tetap Pejabat Pengelola dan Pegawai BLUD yang berstatus Pegawai Negeri Sipil (PNS)
mengikuti peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2) Gaji pegawai yang berstatus Non PNS ditetapkan berdasarkan golongan gaji dan prestasi kerja untuk Pegawai
Tetap dan berdasarkan kesepakatan untuk Pegawai Kontrak dengan tetap memperhatikan kemampuan
pendapatan BLUD
Pasal 5
1) Besaran gaji Pemimpin BLUD ditetapkan dengan mempertimbangkan faktor-faktor sebagai berikut :
a. Proporsionalitas, yaitu .......;
b. Kesetaraan, yaitu......;
c. Kepatutan, yaitu......; dan
2) Pedoman perhitungan gaji Direktur sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan Bupati ini.

Pasal 6
Gaji Wakil Direktur, Kepala Bagian/Bidang dan Kepala Sub bagian/Seksi ditetapkan maksimal sebagai berikut:
1) Gaji Wakil Direktur : 75% dari gaji Direktur
2) Gaji Pejabat Keuangan dan Umum
a. Kepala Bagian : 50% dari gaji Direktur
b. Kepala Sub Bagian : 30% dari gaji Direktur
3) Gaji Pejabat Pelayanan
a. Kepala Bidang : 50% dari gaji Direktur
b. Kepala Seksi : 30% dari gaji Direktur
Pasal 7
Honorarium Dewan Pengawas dan Sekretaris Dewan Pengawas ditetapkan maksimal sebagai berikut:
1) Honorarium Ketua Dewan Pengawas : 30% dari gaji Direktur
2) Honorarium Anggota Dewan Pengawas : 25% dari gaji Direktur
3) Honorarium Sekretaris Dewan Pengawas : 15% dari gaji Direktur
BAB IV
BESARAN REMUNERASI
Pasal 8
Direktur berkewajiban menyusun dan menetapkan besaran remunerasi bagi Pejabat Pengelola, Dewan Pengawas dan
Pegawai RSUD untuk disampaikan kepada Dewan Pengawas.
Pasal 9
Besaran remunerasi dalam bentuk honorarium, insentif, bonus atas prestasi, pesangon dan/atau pensiun untuk Pejabat
Pengelola, Dewan Pengawas dan pegawai RSUD secara kumulatif ditetapkan maksimal 44% dari seluruh pendapatan
rumah sakit.
BAB V
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 10
Remunerasi yang ditetapkan dalam Peraturan ini merupakan pedoman untuk menghitung jumlah maksimum gaji,
honorarium, insentif, bonus atas prestasi bagi Pejabat Pengelola, Dewan Pengawas dan Pegawai RSUD.
BAB VI
PENUTUP
Pasal 11
Peraturan Bupati/Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan .
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati/Walikota ini dengan
penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten/Kota .
Ditetapkan di ................
pada tanggal ..................
BUPATI/WALIKOTA .......................,
(nama kepala daerah)
Diundangkan di ...........
pada tanggal.....................
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN/WALIKOTA..............
100

PEDOMAN PERHITUNGAN GAJI DIREKTUR
A. Tata Cara Perhitungan Gaji Direktur
RUMUS :
Gaji = GD + Nba + Nbi
GD = Gaji dasar = Maksimal 5 x Gaji PNS Tertinggi

Nba = Nilai Bobot Aset = 40% (Fpa x GD)
Nbi = Nilai Bobot Pendapatan = 60% (Fpi x GD)
Fpa = Faktor penyesuaian aset = Skala Fpa dari total asset
Fpi = Faktor penyesuaian income (pendapatan) = Skala Fpi dari Total Pendapatan
B. Tabel Skala Besaran Fpa dan Fpi
TOTAL ASET TOTAL PENDAPATAN

Fpa Fpi
(MILIAR RUPIAH) (MILIAR RUPIAH)
s.d. 50 0,10 s.d. 5 0,10 101
>50 – 100 0,20 >5 – 10 0,20
>100 – 200 0,30 >10 – 20 0,30
>200 – 400 0,40 >20 – 40 0,40
>400 – 800 0,50 >40 – 80 0,50
>800 – 1.600 0,60 >80 – 160 0,60
>1.600 – 2.400 0,70 >160 – 240 0,70
>2.400 – 3.200 0,80 >240 – 320 0,80
>3.200 – 4.000 0,90 >320 – 400 0,90
>4.000 1,00 >400 – 1.000 1,00
>1.000 1,50
BUPATI/WALIKOTA .......................,
(nama kepala daerah)

LAMPIRAN 10
CONTOH FORMAT PERATURAN KEPALA DAERAH
TENTANG STANDAR PELAYANAN MINIMAL
UNTUK PENGELOLAAN PERSAMPAHAN DAN/ATAU AIR LIMBAH BLUD
PERATURAN BUPATI/ WALIKOTA .........

NOMOR : .....TAHUN .............
TENTANG
STANDAR PELAYANAN MINIMAL
PADA UPTD Yang Menerapkan PPK BLUD .......
(isi nama instansi pengelolaan persampahan dan/ atau air limbah domestik)
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

GUBERNUR1/BUPATI/WALIKOTA …………..,
Menimbang :
a. ……………………………………..;
b. ……………………………………………………………..;
c. …………………………………………………………… ..;
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu menetapkan
Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota tentang Standar Pelayanan Minimal pada pengelolaan persampahan
dan/ atau air limbah domestik…..(isi nama instansi pengelolaan persampahan dan/atau air limbah domestik)
yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD).
Mengingat :
1. Undang–Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara RI Tahun 2003
Nomor 47, Tambahan Lembaran NegaraRI Nomor 4286);
2. Undang–Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara RI Tahun
2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor4355);
3. Undang-Undang tentang pembentukan daerah yang bersangkutan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah nomor 74 Tahun 2012 tentang
Perubahan Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun 2007 tentang Petunjuk Teknis Penyusunan dan Penetapan
Standar Pelayanan Minimal;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2007 tentang Pedoman Penyusunan Rencana
Pencapaian Standar Pelayanan Minimal;
102

8. Peraturan Menteri PU No. 03/PRT/M/2013 tentang Penyelenggaraan Prasarana dan Sarana Persampahan
Dalam Penanganan Sampah Rumah Tangga dan Sampah Sejenis Sampah Rumah Tangga
9. Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota nomor ………. Tentang …………..
10. Dst …………………………………………………………………………………..
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERATURAN GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA……..…
TENTANG STANDAR PELAYANAN MINIMAL PADA UPTD…….
(isi nama instansi pengelolaan persampahan dan/ atau air limbah domestik)
BABI KETENTUANUMUM
Pasal…….
Dalam Peraturanini yang dimaksud dengan:
1. …………………………………….
2. …………………………………….
3. …………………………………….
4. …………………………………….
5. Dst…………………………………
103
BAB II MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal…….
(1) Standar Pelayanan Minimal dimaksudkan untuk memberi panduan kepada pemerintah daerah dalam
melaksanakan perencanaan, pelaksanaan, pengendalian pengawasan dan pertanggungjawaban
penyelengaraan Standar Pelayanan Minimal pada pengelolaan persampahan dan/ atau air limbah
domestik......(isi nama instansi pengelolaan persampahan dan/ atau air limbah domestik)
(2) Standar Pelayanan Minimal ini bertujuan untuk meningkatkan dan menjamin mutu pelayanan kesehatan
kepada masyarakat.
BAB III
JENIS PELAYANAN, INDIKATOR, STANDAR NILAI, BATAS WAKTU PENCAPAIAN DAN
URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL
Bagian Kesatu Jenis Pelayanan

Pasal…….
a. Pengelolaan persampahan dan/ atau air limbah domestik mempunyai tugas melaksanakan pelayanan
kepada masyarakat dengan mengutamakan peningkatan kesehatan dan kesejahteraan masyarakat.
Bagian Kedua
Jenis Pelayanan, Indikator, Standar Nilai, dan Batas Waktu Pencapaian
Pasal…….
1. Jenis pelayanan untuk pengelolaan persampahan dan/ atau air limbah domestik, meliputi:
…………………………………………………
2. Indikator, standar nilai, batas waktu pencapaian pada setiap jenis pelayanan untuk upaya peningkatan
pelayanan dalam pengelolaan persampahan dan/ atau air limbah domestik ......(isi nama instansi
pengelolaan persampahan dan/ atau air limbah domestik), tercantum dalam Lampiran I yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota ini.
3. Indikator, standar nilai, batas waktu pencapaian pada jenis pelayanan untuk upaya peningkatan pelayanan
masyarakat pada pengelolaan persampahan dan/ atau air limbah domestik ..... (isi nama instansi
pengelolaan persampahan dan/ atau air limbah domestik), tercantum dalam Lampiran II yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota ini.

BAB IV PELAKSANAAN
Pasal…….
(1) Pengelolaan persampahan dan/ atau air limbah domestik yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah(PPK-BLUD) wajib melaksanakan pelayanan berdasarkan Standar
Pelayanan Minimaldalam Peraturan Bupati/Walikota ini.
(2) Pemimpin pengelolaan persampahan dan/ atau air limbah domestik yang menerapkan PPK-BLUD
bertanggung jawab dalam penyelenggaraan pelayanan yang dipimpinnya sesuai Standar Pelayanan
Minimal yang ditetapkan dalam Peraturan Bupati/Walikota ini.
(3) Penyelenggaraan pelayanan yang sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal dilakukan oleh tenaga
dengan kualifikasi dan kompetensi yang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(4) ………………………………………………………………..
BAB V PENERAPAN
Pasal …….
(1) Pemimpin pengelolaan persampahan dan/ atau air limbah domestik yang menerapkan PPK-BLUD
menyusun rencana kerja dan anggaran, target, serta upaya dan pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan
tahunan pengelolaan persampahan dan/ atau air limbah domestik yang dipimpinnya berdasarkan Standar
Pelayanan Minimal.
(2) Rencana kerja dan anggaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1), disusun dengan menggunakan format
Rencana Bisnis dan Anggaran.
(3) Setiap pelaksanaan pelayanan, dan penyelenggaraan pelayanan yang menjadi tugasnya, dilaksanakan
dengan mengacu pada Standar Pelayanan Minimal.
BAB VI PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Bagian Kesatu Pembinaan
Pasal …….
(1) Pembinaan teknis pengelolaan persampahan dan/ atau air limbah domestik yang menerapkan PPK-BLUD
dilakukan oleh Kepala SKPD yang membidangi urusan persampahan dan/atau air limbah.
(2) Pembinaan keuangan Pengelolaan Persampahan dan/ atau air limbah domestik yang menerapkan PPK-
BLUD dilakukan oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (PPKD)
(3) Pembinaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2), berupa fasilitasi, pemberian orientasi
umum, petunjuk teknis, bimbingan teknis, pendidikan dan latihan atau bantuan teknis lainnya, antara lain:
a. Perhitungan sumber daya dan dana yang dibutuhkan untuk mencapai Standar Pelayanan Minimal;
b. Penyusunan rencana pencapaian Standar Pelayanan Minimal dan penetapan target tahunan
pencapaian Standar Pelayanan Minimal;
c. Penilaian prestasi kerja pencapaian Standar Pelayanan Minimal;
d. Pelaporan prestosi kerja pencapaian Standar Pelayanan Minimal;
e. penyusunan peraturan perundang-undangan untuk implementasi PPK-BLUD pada pengelolaan
persampahan dan/ atau air limbah domestik yang bersangkutan;
f. penyusunan Rencana Bisnis dan Anggaran;
g. pelaksanaan anggaran;
h. akuntansi dan pelaporan keuangan;
Bagian Kedua Pengawasan

Pasal …….
(1) Pengawasan dilakukan oleh SKPD yang mempunyai tugas dan fungsi pengawasan (misal: Inspektorat
Daerah).
(2) Selain pengawasan yang dilakukan oleh SKPD yang mempunyai tugas dan fungsi pengawasan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dapat dilakukan oleh pengawas internal.
(3) Pengawasan internal sebagaimana dimaksud pada ayat (2), dilaksanakan oleh internal auditor yang
berkedudukan langsung dibawah Pemimpin BLUD.
104

BAB V KETENTUAN PENUTUP

Pasal …….
Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota ini berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya
memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati/Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah.
Ditetapkan di....................................
Pada tanggal.………………….……………
Bupati/Walikota
Diundangkandi……………….
Pada tanggal.…...................
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN/KOTA …….
..............................................
NIP........................................
105

LAMPIRAN 11
FORMAT PERNYATAAN BERSEDIA DIAUDIT SECARA INDEPENDEN
PEMERINTAH KABUPATEN/ KOTA…………………………. 1)

………………………………………………………………………………… 2)
PERNYATAAN
BERSEDIA DI AUDIT SECARA INDEPENDEN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………… 3)
Jabatan : …………………………………… 4)
Bertindak untuk dan atas nama : ……………………………………..5)
Alamat : ……………………………………..
Telp./ Faks. : …………………………………… 6)
E-mail : …………………………………… 7)
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi salah satu persyaratan administrasi dalam rangka
menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) sebagaimana diatur
dalam pasal 18 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor ……. 8) tahun 2007 tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah, …………… 9) bersedia untuk diaudit secara independen.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
serta tidak ada unsur paksaan dari pihak mana pun.
..………………………………., 20……..
Unit Kerja yang akan menerapkan PPK-BLUD
materai (tanda tangan)
………………………(nama lengkap)
NIP. ……………………
Mengetahui,
Kepala SKPD
(tanda tangan)
NIP. ……………………
KETERANGAN :
1. Diisi nama Kabupaten/ Kota
3. Diisi nama lengkap
4. Diisi jabatan selaku pimpinan Unit Kerja
5. Diisi SKPD/ Unit Kerja yang akan menerapkan PPK-BLUD
6. Diisi nomor telepon/ faks Unit Kerja yang akan menerapkan PPK-BLUD
7. Diisi email Unit Kerja yang akan menerapkan PPK-BLUD
9. Diisi tempat, tanggal, bulan dan tahun surat pernyataan ini dibuat
106

107

Buku 3 Penerapan PPK-1 2017 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku 3 Penerapan PPK-1 2017 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA Pedoman Kelembagaan Infrastruktur Permukiman Bidang PLP

DIREKTORAT PENGEMBANGAN PENYEHATAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN

Jakarta, Desember 2017

Sub Direktorat Standardisasi dan Kelembagaan

BUKU 3 PENERAPAN PPK BLUD PADA UPTD BIDANG PLP

BUKU 3 PENERAPAN PPK BLUD PADA UPTD BIDANG PLP

BUKU 3 PENERAPAN PPK BLUD PADA UPTD BIDANG PLP

Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah,

Arah kebijakan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional 2015-2019

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Jakarta, Desember 2017

Ir. Sri Hartoyo, Dipl, SE, ME.

BUKU 3 PENERAPAN PPK BLUD PADA UPTD BIDANG PLP

II BUKU 3 PENERAPAN PPK BLUD PADA UPTD BIDANG PLP

1 Badan Layanan Umum Daerah 1

3 PENYUSUNAN DOKUMEN POLA TATA KELOLA 11

4 PENYUSUNAN DOKUMEN RENCANA STRATEGIS BISNIS 21

BUKU 3 PENERAPAN PPK BLUD PADA UPTD BIDANG PLPIII

4.3. PENJELASAN SISTEMATIKA RENCANA STRATEGIS BISNIS PPK-BLUD 23

5 PENYUSUNAN DOKUMEN STANDAR PELAYANAN MINIMAL 53

6 PENYUSUNAN DOKUMEN LAPORAN KEUANGAN POKOK 61

IVBUKU 3 PENERAPAN PPK BLUD PADA UPTD BIDANG PLP

BUKU 3 PENERAPAN PPK BLUD PADA UPTD BIDANG PLPV

VIBUKU 3 PENERAPAN PPK BLUD PADA UPTD BIDANG PLP

BUKU 3 PENERAPAN PPK BLUD PADA UPTD BIDANG PLPVII

VIIIBUKU 3 PENERAPAN PPK BLUD PADA UPTD BIDANG PLP

IPALD : Instalasi Pengolaha Air Limbah Domestik

BUKU 3 PENERAPAN PPK BLUD PADA UPTD BIDANG PLPIX

X BUKU 3 PENERAPAN PPK BLUD PADA UPTD BIDANG PLP

BUKU 3 PENERAPAN PPK BLUD PADA UPTD BIDANG PLPXI

BUKU 3 PENERAPAN PPK BLUD PADA UPTD BIDANG PLP

Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara membuka koridor 1

BUKU 3 PENERAPAN PPK BLUD PADA UPTD BIDANG PLP

1.2 TUJUAN BUKU

BUKU 3 PENERAPAN PPK BLUD PADA UPTD BIDANG PLP

BUKU 3 PENERAPAN PPK BLUD PADA UPTD BIDANG PLP

BUKU 3 PENERAPAN PPK BLUD PADA UPTD BIDANG PLP

2 PROSEDUR PENGAJUAN UPTD BIDANG PLP YANG

KRITERIA YANG HARUS DIPENUHI

Gambar 2.1. Persyaratan Pengajuan Penerapan PPK-BLUD

BUKU 3 PENERAPAN PPK BLUD PADA UPTD BIDANG PLP

2.2. PERSYARATAN PENERAPAN PPK BLUD PADA UPTD

2.2.1 Persyaratan Substantif

1. Penyediaan barang dan/atau jasa layanan umum dalam

3. Pengelolaan dana khusus dalam rangka meningkatkan

2.2.2 Persyaratan Teknis

BUKU 3 PENERAPAN PPK BLUD PADA UPTD BIDANG PLP

2.2.3 Persyaratan Administratif

2.3. PROSES PENETAPAN PENERAPAN PPK-BLUD 7

2.3.1 Permohonan Pada Kepala Daerah Untuk Penerapan PPK-BLUD

Anggota tim penilai paling sedikit terdiri dari :

BUKU 3 PENERAPAN PPK BLUD PADA UPTD BIDANG PLP

Tabel 2.1. Kriteria Penilaian dan Status Pengajuan BLUD

No. HasilPenilaian Kriteria Kesimpulan/ Status

BUKU 3 PENERAPAN PPK BLUD PADA UPTD BIDANG PLP

Sumber : Surat Edaran Menteri Dalam Negri No.900/2759.S

BUKU 3 PENERAPAN PPK BLUD PADA UPTD BIDANG PLP

BUKU 3 PENERAPAN PPK BLUD PADA UPTD BIDANG PLP

BUKU 3 PENERAPAN PPK BLUD PADA UPTD BIDANG PLP

3.2 PENJELASAN SISTEMATIKA POLA TATA KELOLA PPK-BLUD

BUKU 3 PENERAPAN PPK BLUD PADA UPTD BIDANG PLP

Bab II. Struktur Organisasi

Seksi Seksi Monitoring