REFERAT

PERDARAHAN INTRASEREBRAL SPONTAN PASCA

PEMBERIAN ANTIKOAGULAN PADA KASUS GANGGUAN
JANTUNG

Disusun oleh:
Firdausina Ardian Vega
1102014098

Pembimbing:
dr. Maula N. Gaharu, SpS

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. I R. SAID SUKANTO
PERIODE 8 APRIL 2019 – 10 MEI 2019
 BAB I
PENDAHULUAN

Gangguan peredaran darah otak (GPDO) atau dikenal sebagai CVA (Cerebro-
vascular accident) atau apopleksia adalah gangguan fungsi saraf yang disebabkan
oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak atau
cepat. Salah satu penyakit GPDO adalah stroke. Stroke adalah suatu keadaan
hilangnya sebagian atau seluruh fungsi neurologis (defisit neurologik fokal atau
global) yang terjadi secara mendadak berlangsung lebih dari 24 jam atau
menyebabkan kematian, yang semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran
darah di otak karena berkurangnya suplai darah (stroke iskemik) atau pecahnya
pembuluh darah secara spontan (stroke perdarahan).1

Antikoagulan penting dalam terapi pasien pada kondisi gangguan jantung

seperti trombosis vena dalam, emboli paru, fibrilasi atrial nonvalvular. Medikasi
antikoagulan dan antiplatelet terbaru telah disetujui dan ditetapkan dengan
peningkatan frekuensi penggunaannya. Penggunaan obat-obat tersebut
meningkatkan risiko perdarahan intraserebral dan menjadi tantangan baru ke dalam
manajemen kedaruratan berbentuk perdarahan intraserebral terkait antiplatelet dan
antikoagulan. Perdarahan intraserebral yang terjadi pada pasien tersebut dapat
memburuk dan meningkatkan mortalitas. Pengaruh yang paling sulit dan tertunda
dari obat antikoagulan dapat mengakibatkan ekspansi hematoma atau evakuasi
bedah tertunda.2

Diagnosis perdarahan intraserebral harus berdasarkan kepada anamensis, yaitu

serangan terjadi sewaktu aktivitas, biasanya disertai dengan penurunan kesadaran,
sakit kepala hebat dan muntah yang merupakan tanda peningkatan tekanan
intrakranial sering dijumpai pada perdarahan intraserebral namun tidak adanya
peningkatan tekanan intrakanial ini tidak menyingkirkan perdarahan intraserebral
ini. Tatalaksana perdarahan intraserebral terkait antikoagulan adalah dengan
menghentikan penggunaan antikoagulan itu sendiri.2

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Perdarahan Intraserebral (PIS)

Perdarahan intraserebral (PIS) adalah perdarahan yang terjadi di otak yang

disebabkan oleh pecahnya (ruptur) pada pembuluh darah otak. Perdarahan dalam
dapat terjadi di bagian manapun di otak. Darah dapat terkumpul di jaringan otak,
ataupun di ruang antara otak dan selaput membran yang melindungi otak.
Perdarahan dapat terjadi hanya pada satu hemisfer (lobar intracerebral
hemorrhage), atau dapat pula terjadi pada struktur dari otak, seperti thalamus, basal
ganglia, pons, ataupun cerebellum (deep intracerebral hemorrhage).3

2.2. Anatomi

Otak terdiri dari sel-sel otak yang disebut neuron, sel-sel penunjang yang
dikenal sebagai sel glia, cairan serebrospinal, dan pembuluh darah. Semua orang
memiliki jumlah neuron yang sama sekitar 100 miliar, tetapi koneksi di antara
neuron berbeda-beda. Pada orang dewasa, otak membentuk hanya sekitar 2%
(sekitar 1,4 kg) dari berat tubuh total, tetapi mengkonsumsi sekitar 20% oksigen
dan 50% glukosa yang ada di dalam darah arterial.4

Otak harus menerima lebih kurang satu liter darah per menit, yaitu sekitar 15%
dari darah total yang dipompa oleh jantung saat istirahat agar berfungsi normal.
Otak mendapat darah dari arteri. Yang pertama adalah arteri karotis interna yang
terdiri dari arteri karotis (kanan dan kiri), yang menyalurkan darah ke bagian depan
otak disebut sebagai sirkulasi arteri cerebrum anterior. Yang kedua adalah
vertebrobasiler, yang mengalirkan darah ke bagian belakang otak disebut sebagai
sirkulasi arteri cerebrum posterior. Selanjutnya sirkulasi arteri cerebrum anterior
bertemu dengan sirkulasi arteri cerebrum posterior membentuk suatu sirkulus
willisi.4

Ada dua hemisfer di otak yang memiliki masing-masing fungsi. Fungsi-fungsi

dari otak adalah otak merupakan pusat gerakan atau motorik, sebagai pusat
sensibilitas, sebagai area broca atau pusat bicara motorik, sebagai area wernicke
atau pusat bicara sensoris, sebagai area visuosensoris, dan otak kecil yang berfungsi
sebagai pusat koordinasi serta batang otak yang merupakan tempat jalan serabut-
serabut saraf ke target organ. Jika terjadi kerusakan atau gangguan otak maka akan
mengakibatkan kelumpuhan pada anggota gerak, gangguan bicara, serta gangguan

3
dalam pengaturan nafas dan tekanan darah. Gejala di atas biasanya terjadi karena
adanya serangan stroke.4

2.3. Etiologi

1. Perdarahan Intraserebral Hipertensi

Hipertensi sebagai penyebab utama dari perdarahan ini, terutama hipertensi yang
tidak terkontrol, yang menyebabkan rusaknya pembuluh darah kecil di otak
sehingga mudah ruptur. Biasanya perdarahan ini terdapat di area yang diperdarahi
oleh arteri penetrans kecil seperti pada thalamus, putamen, deep cerebral white
matter, pons dan serebelum.

2. Perdarahan Intraserebral Non Hipertensi

- Arteri Vena Malformasi (AVM) merupakan suatu kelainan perkembangan

kongenital (embrional) pada pembuluh darah intraserebral.

- Aneurisma kelainan kongenital pada pembuluh darah, dimana terjadi gangguan

perkembangan dinding pembuluh darah pada tunika media dan lamina elastika.

- Amiloid Angiopati cerebral amiloid angiopati atau disebut juga congophilic

angiopati merupakan suatu kelainan pada dinding pembuluh darah otak akibat
deposit protein beta amiloid.

- Tumor Otak tumor otak dapat menyebabkan perdarahan intraserebral biasanya

oleh jenis tumor ganas yang primer atau bentuk metastasis dengan presentasi 5-
10%. Metastase yang sering alami perdarahan intraserebral adalah tumor primer
melanoma, karsinoma bronkial, karsinoma ginjal dan choriokarsinoma.

- Penyalahgunaan Obat (Drug Abuse) kokain termasuk salah satu obat yang
menyebabkan perdarahan intraserebral dengan jalan meninggikan tekanan darah,
nadi, temperatur dan metabolisme.

- Diskrasia darah anemia sel sabit, leukimia dan hemofilia serta gangguan
koagulasi yang didapat, misalnya pada penyakit hepar yang berat seperti sirosis
hepar dan hepatitis fulminan dapat menyebabkan gangguan sintesis faktor
pembekuan, peningkatan fibrinolisis, dan trombositopenia.

- Antikoagulan pada penggunaan obat antikoagulan heparin atau warfarin, sekitar

9% dapat terjadi perdarahan intraserebral. Biasanya terjadi perdarahan apabila
antikoagulan digunakan secara berlebihan atau penggunaan jangka panjang dengan
insidens 8-11 kali jika dibandingkan pada pasien yang tidak mendapatkan
antikoagulan. Faktor predisposisi yang dapat menyebabkan perdarahan pada pasien

4
yang menggunakan antikoagulan adalah meningkatnya umur, infark iskemik yang
luas dan adanya hipertensi berat.

- Trombolitik perdarahan merupakan gejala toksisitas mayor pada penggunaan

obat-obat trombolitik, hal ini disebabkan oleh dua faktor, yaitu:

• Lisisnya fibrin pada trombin yang terbentuk di pembuluh darah yang luka

• Lisis sistemik yang diakibatkan oleh pembentukan plasmin, fibrinolisis dan

destruksi faktor-faktor pembekuan.

Namun mekanisme yang mendasari terjadinya perdarahan otak ini belum diketahui
jelas.

- Vaskulitis merupakan penyakit inflamasi pada pembuluh darah arteri dan vena,
misalnya pada penyakit Lupus Eritematosus Sistemik (SLE).

2.4. Patofisiologi

Kasus PIS umumnya terjadi di kapsula interna (70 %), di fossa posterior (batang
otak dan serebelum) 20 % dan 10 % di hemisfer (di luar kapsula interna). Gambaran
patologik menunjukkan ekstravasasi darah karena robeknya pembuluh darah otak
dan diikuti adanya edema dalam jaringan otak di sekitar hematom. Akibatnya
terjadi diskontinuitas jaringan dan kompresi oleh hematom dan edema pada struktur
sekitar, termasuk pembuluh darah otak dan penyempitan atau penyumbatannya
sehingga terjadi iskemia pada jaringan yang dilayaninya, maka gejala klinis yang
timbul bersumber dari destruksi jaringan otak, kompresi pembuluh darah otak/
iskemia dan akibat kompresi pada jaringan otak.5

2.5. Gejala Klinis

Secara umum gejala klinis PIS merupakan gambaran klinis akibat akumulasi
darah di dalam parenkim otak. PIS khas terjadi sewaktu aktivitas, onset pada saat
tidur sangat jarang. Perjalanan penyakitnya, sebagian besar (37,5-70%) per akut.
Biasanya disertai dengan penurunan kesadaran. Penurunan kesadaran ini bervariasi
frekuensi dan derajatnya tergantung dari lokasi dan besarnya perdarahan tetapi
secara keseluruhan minimal terdapat pada 60% kasus. Dua pertiganya mengalami
koma, yang dihubungkan dengan adanya perluasan perdarahan ke arah ventrikel,
ukuran hematomnya besar dan prognosisnya jelek. Sakit kepala hebat dan muntah
yang merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial dijumpai pada PIS, tetapi
frekuensinya bervariasi. Tetapi hanya 36% kasus yang disertai dengan sakit kepala
namun kasus yang disertai muntah didapati pada 44% kasus. Jadi tidak adanya sakit
kepala dan muntah tidak menyingkirkan PIS, sebaliknya bila dijumpai akan sangat

5
mendukung diagnosis PIS atau perdarahan subarakhnoid sebab hanya 10% kasus
stroke oklusif disertai gejala tersebut. Kejang jarang dijumpai pada saat onset PIS.6

2.6. Antikoagulan
Antikoagulan adalah obat yang digunakan untuk mencegah pembekuan darah
dengan jalan menghambat fungsi beberapa faktor pembekuan darah. Antikoagulan
diperlukan untuk mencegah terbentuk serta meluasnya trombus dan emboli, obat
golongan ini juga diperlukan untuk mencegah bekunya darah in vitro pada
pemeriksaan laboratorium dan transfusi. Antikoagulan oral dan heparin
menghambat pembentukan fibrin dan digunakan secara profilaktik untuk
mengurangi insiden tromboemboli terutama pada vena. Kedua macam antikoagulan
ini juga bermanfaat untuk pengobatan trombosis arteri karena mempengaruhi
pembentukan fibrin yang diperlukan untuk mempertahankan gumpalan trombosit.
Pada trombus yang sudah terbentuk, antikoagulan hanya mencegah membesarnya
trombus dan mengurangi kemungkinan terjadinya emboli, tetapi tidak memperkecil
trombus.7
Penggolongan obat-obatan ini yaitu:7
a. Golongan heparin, mencakup senyawa-senyawa yang diberikan secara
parenteral (heparin dan heparin berbobot rendah) dan senyawa-senyawa yang
diberikan secara oral (warfarin dan dikumarol),
b. Inhibitor thrombin langsung
c. Lain-lain.

2.7 Hubungan antara Antikoagulan dengan Perdarahan Intraserebral

Antikoagulasi injeksi (heparin dan enoxaparin yang tidak terfraksi) merupakan

yang paling direkomendasikan penggunaannya dalam fasilitas kesehatan, namun
yang terbanyak digunakan pada pasien rawat jalan adalah warfarin. Warfarin
bekerja sebagai antagonis dari vitamin K yang mencegah formasi hepatik yaitu
faktor-faktor pembekuan yang bergantung dengan vitamin K (II, VII, IX, X). Dalam
beberapa penelitian trial randomisasi dan metaalanisis telah mengkonfirmasi bahwa
warfarin efektif tinggi menurunkan risiko stroke dari fibrilasi atrial. Polimorfik
genetik, beberapa medikasi yang umum, dan perubahan pada diet pasien, dapat
mengubah efek antikoagulasi secara drastis, diperparah dengan jendela terapeutik
warfarin yang sempit sehingga, pengobatan diawasi dengan pemeriksaan
prothrombin time dan INR (international normalized ratio). Kadar INR yang
direkomendasikan pada pasien terapi atrial fibrilasi adalah diantara 2 dan 3. Kadar
INR lebih dari 4.0 telah dilaporkan berhubungan secara signifikan dengan
perdarahan intraserebral.2

6
 Konsiderasi pertama untuk managemen kegawatdaruratan terhadap perdarahan
intraserebral terkait antikoagulan adalah dengan menghentikan terapi antikoagulan.
Tekanan darah harus di kontrol dengan mempertahankan tekanan sistolik di bawah
160 mmHg, walaupun hanya mempunyai bukti yang sedikit untuk mendukung
target tekanan darah.2

Dalam kasus perdarahan intraserebral terkait antikoagulan, warfarin merupakan

antikoagulan oral yang paling sering diresepkan. Antikoagulan oral yang lebih baru
seperti dabigatran, rivaroxaban, dan apixaban mempunyai sifat peningkatan
respons dosis, jendela terapeutik yang lebih besar, dan mengurangi risiko
perdarahan intraserebral, mulai digunakan dengan frekuensi yang meningkat.
Karena obat-obat tersebut memiliki farmakokinetik yang baik maka sangat penting
untuk keselamatan pasien. Meskipun tidak ada antidotum yang spesifik terhadap
antikoagulan baru, namun pembalikan keadaan dapat dilakukan di keadaan darurat.
Namun penelitian tambahan untuk mengevaluasi metode pembalikan obat ini
sedang berlangsung dan sangat dibutuhkan.2

7
 DAFTAR PUSTAKA

1. Eduardo Sabate, Sunil Wimalaratna. Priority Medicines for Europe and the
World "A Public Health Approach to Innovation. WHO. 2004

2. James R. F. et al. The role of anticoagulants, antiplatelet agents, and their

reversal strategies in the management of intracerebral hemorrhage. Neurosurg
focus.vol 34 2014

3. Jody Corey-Bloom, Ronald B. David. Clinical Adult of Neurology 3rd ed. New
York: Demosmedical: 2009.p. 270-279.
4. Baehr M, Frotscher M. Duus’: Topical Diagnosis in Neurology. 4th revised
edition. New York: Thieme. 2007.p.417-479.
5. Lewis B. Morgenstern. Guidelines for the Management of Spontaneous
Intracerebral Hemorrhage. September 2010 .p. 2109-2124

6. Michael J. Aminoff, David A. Greenberg, Roger P. Simon: Clinical Neurology

6th edition Lange medical book.2005.p.285-316.
7. Ganiswarna, S. 1995. Farmakologi dan Terapi. Edisi IV. Jakarta: Bagian
Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.