STATUS UJIAN PASIEN

EPILEPSI

Disusun oleh:
Firdausina Ardian Vega
NPM 1102014102

Pembimbing:
dr. Dini Adriani, SpS

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. I RADEN SAID SUKANTO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
PERIODE 8 APRIL – 10 MEI 2019
 Status Pasien
Bagian Neurologi
Rumah Sakit Bhayangkara Tk. I Raden Said Sukanto

1. Identitas
• Nama : Ny. NI
• Usia : 36 tahun
• Jenis Kelamin : Wanita
• Agama : Islam
• Status : Belum menikah
• Pendidikan : SLB hanya sampai usia 3 tahun
• Suku : Tasikmalaya
• Tanggal masuk RS : 5 Mei 2019
• Tanggal Pemeriksaan : 6 Mei 2019

2. Anamnesis
Anamnesis dilakukan dengan cara alloanamnesis dengan Ibu pasien.

• Keluhan Utama
Pasien datang ke RS Polri dibawa oleh keluarganya dengan keluhan kejang
sebanyak 5 kali dalam waktu tujuh jam pada saat 2 hari SMRS.

• Keluhan Tambahan
Pasien tidak nyambung diajak bicara sejak mengalami kejang tersebut

• Riwayat Penyakit Sekarang

Wanita, 36 tahun dibawa ke IGD RS Polri. Dua hari SMRS (Jumat malam), pasien
mengalami kejang sejak jam 18.00 hingga pukul 02.00 dini hari. Kejang terjadi
sebanyak kurang lebih 5 kali, menurut Ibunya, kejang terjadi selama kurang lebih 30
menit dan diselang dengan berhentinya kejang selama jangka waktu 10 menit. Menurut
ibu pasien kejang tampak seluruh tubuh pasien bergerak dan kaku, mata terkadang
tertutup dan terkadang melotot. Pasien tidak sadar selama kejang dan selama diantara
kejang. Bentuk kejang diberi gambaran oleh keluarga berupa rekaman video yaitu gerak
tangan dan kaki sebelah kiri, sementara bagian kanan tidak bergerak. Sebelum
terjadinya kejang, pasien sedang tidur. Setelah kejang, pasien merasa haus dan meminta
minum kepada Ibu pasien. Kemudian jam 6.00 pagi, keluarga membawa pasien ke
UGD RS Asrama Haji dan dirawat selama 1 hari. Pasien mengalami kejang pertama
kali pada usia 25 tahun. Selama 2 tahun terakhir, pasien sering mengalami kejang
sebanyak 2-3 kali setiap bulan, namun tidak pernah melakukan pengobatan.
Pasien sempat mengalami demam pada malam hari (Sabtu malam) dengan suhu 38
C, namun turun dengan pemberian obat penurun demam. Hari berikutnya, pasien
dirujuk ke RS Polri untuk fasilitas yang lebih memadai.
 • Riwayat Penyakit Dahulu
- Pertama kali mengalami kejang 11 tahun yang lalu, dan pernah terdiagnosis sebagai
epilepsi
- Pasien memiliki riwayat gangguan perkembangan dan kejiwaan sejak usia dini
- Riwayat DM (-), Hipertensi (-).

• Riwayat Penyakit Keluarga

- DM : Ibu pasien
- TB paru : Ibu pasien dan ke dua keponakan pasien

• Riwayat Kebiasaan
- Merokok : disangkal

3. Pemeriksaan Fisik
• Status generalisata
- Kesadaran Umum : Tampak Sakit Sedang
- Kesadaran : Delirium
- Tanda-Tanda Vital
ü Tekanan Darah : 110/80 mmHg
ü Nadi : 55 x/ menit
ü Laju Pernafasan : 13 x / menit
ü Suhu : 36,1°C
- Kepala
Normocephal
- Mata
Pupil Bulat isokor diameter 3mm/3mm RCl +/+ RCTL +/+
Doll’s eye (+)
Refleks kornea (+)
- Mulut
Mukosa bibir kering
- Telinga
Bentuk simetris, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan, tidak hiperemis
- Leher
Letak trakea di tengah
Terdapat benjolan dileher sebelah kanan
- Thorax (COR)
Inspeksi : Iktus Kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus Kordis teraba di ICS V
Perkusi : Batas jantung DBN
Auskultasi : BJ I/II regular murmur (-) Gallop (-)
- Thorax (pulmo)
Inspeksi : Simetris
 Palpasi :-
Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : Suara nafas Vesikuler , Ronki (-), wheezing (-)
- Abdomen
Inspeksi : Perut cembung, supel, terdapat benjolan berwarna merah di
abdomen atas umbilicus
Auskultasi : Bising Usus (+)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen
- Ekstremitas
DBN, edema (-)

• Status Neurologi
- Kesadaran
ü E:4 M:5 V:3
ü GCS : 12
- Tanda Rangsang Meningeal
ü Kaku kuduk : (-)
ü Kernig sign : (-)
ü Lasegue sign : (-)
ü Brudzinski I : (-)
ü Brudzinski II : (-)
ü Brudzinski III : Tidak dilakukan
ü Brudzinski VI : Tidak dilakukan
- Pemeriksaan Nervi Cranialis
ü N.I (N. Olfaktorius) à Tidak dilakukan
ND :
NS :
ü N.II (N. Optikus) à
OD : RCL & RCTL +/+ 3 mm
OS : RCL & RCTL +/+ 3 mm
ü N.III (N. Occulomotorius)
OD :
OS :
ü N. IV (N.Trochlear) à Tidak dilakukan
OD :
OS :
ü N. V (N. Trigeminus) à
Sensorik N. I : Refleks kornea (+)
N. II :
N. III :
Motorik Menggigit : Normal
Membuka Rahang : Normal
ü N. VI ( N. Abducens) à
 OD : dolls eye (+)
OS : dolls eye (+)
ü N. VII (N. Facialis)
Sensorik (Pengecapan 2/3 anterior lidah) à Tidak dilakukan
Motorik Mengangkat alis : Normal
Menggembung pipi : Tidak dilakukan
Mencucu : Tidak dilakukan
Meringis : Normal
ü N.VIII (N. Vestibulocochlear) à Tidak dilakukan
Gesekan Jari AS:
AD:
Detik Jam AS:
AD:
Tes berbisik AS:
AD:
Garpu Tala Rinne:
Weber:
Schwabach:
Dix-Hallpike:
Post-pointing Tangan Kanan :
Tangan Kiri :
Romberg :
Tandem :
Stepping Test :
ü N. IX (N. Glossopharyngeal) à Tidak Dilakukan
Sensorik (Pengecapan 1/3 bagian posterior lidah)
Motorik (Reflek menelan)
ü N. X (N. Vagus) à Tidak Dilakukan
Reflek Muntah :
Letak Uvula :
ü N. XI (N. Accessory) à Tidak Dilakukan
Mengangkat bahu :
Memalingkan kepala :
ü N.XII (N. Hypoglossal) à Tidak Dilakukan
Deviasi Lidah :
Atrofi Lidah :
Artikulasi :

- Motorik
ü Kekuatan Otot : Tidak terdapat kesan lateralisasi
ü Tonus : Normotonus
ü Trofi : Tidak ada kelainan
ü Reflek Fisiologis Bisep : +/+
Trisep : +/+
 Patella : +/+
Achilles : +/+
ü Reflek Patologis Hoffman : (-)
Tromner : (-)
Babinski grup : (-)
ü Pemeriksaan Sensorik Rangsangan Raba : à Tidak dilakukan
Rangsangan Nyeri :
Rangsangan Suhu :
Propioseptif :
Diskriminasi dua titik :
ü Pemeriksaan sistem syaraf otonom BAB: (-)
BAK: (-)
Berkeringat (-)
ü Pemeriksaan fungsi luhur Memori : à Tidak dilakukan
Kognitif :
Visuospatial:
ü Pemeriksaan koordinasi Disdiakokinesia : à Tidak dilakukan
Tes telunjuk-hidung :
4. Pemeriksaan Penunjang
ü Laboratorium

Pencitraan
ü Lain-Lain

5. RESUME
Pasien seorang wanita usia 36 tahun diantar ke IGD RS POLRI dengan keluhan
riwayat kejang 2 hari SMRS selama 7 jam. Bentuk kejang diberi gambaran oleh
keluarga berupa rekaman video yaitu gerak tangan dan kaki sebelah kiri, sementara
bagian kanan tidak bergerak. Sebelum terjadinya kejang, pasien sedang tidur. Pasien
mengalami kejang pertama kali pada usia 25 tahun. Selama 2 tahun terakhir, pasien
sering mengalami kejang sebanyak 2-3 kali setiap bulan, namun tidak pernah
melakukan pengobatan. Pasien pernah terdiagnosis epilepsi. Pasien memiliki riwayat
gangguan perkembangan dan kejiwaan sejak dini. Dari pemeriksaan fisik didapatkan
bahwa kesadaran pasien delirium dengan E4 M5 V3, nilai GCS 12. Pupil bulat isokor
dengan diameter 3mm/3mm, doll’s eye positif, refleks kornea positif, tanda rangsang
meningeal negatif dan tidak terdapat kesan lateralisasi.

6. Diagnosis
ü Diagnosis klinis
Kejang, penurunan kesadaran, demam

ü Diagnosis topis
Korteks hemisfer serebri
ü Diagnosis etiologi
- Idiopatik
- Suspek infeksi enchepalitis

7. Diagnosis Banding
1. Epilepsi

8. Pemeriksaan Anjuran
Laboratorium : Hematologi darah lengkap, pemeriksaan elektrolit, glukosa
darah
Pencitraan : CT Scan
Lain-lain : EEG, pungsi lumbal

9. Penatalaksanaan
ü Umum
IVFD Ringer Laktat 500 ml, 1 hari 1 kolf
Antipireutik paracetamol 3 x 500 mg
ü Khusus
Diazepam 0,15 - 0,2 mg/kg IV
Obat anti epilapsi rutin

10. Prognosis
ü Quo ad vitam : dubia ad bonam
ü Quo ad sanantionam : dubia ad malam
ü Quo ad functionam : dubia ad malam