Anda di halaman 1dari 7

Nelonda/Munthe/Setiadhi 23

TERAPI IMUNOSUPRESAN PADA PASIEN ANEMIA APLASTIK DENGAN


PERDARAHAN GUSI: MENYEMBUHKAN ATAU MEMPERPARAH?

Revi Nelonda*, Eliza Kristina Munthe*, Riani Setiadhi**

Keywords: ABSTRACT
Aplastic anemia,
gingival bleeding, Background: Aplastic anemia (AA) is a hematologic disorder characterized by
gingival hiperplasia, hypoplastic bone marrow and peripheral pancytopenia. The main symptoms are
immunosuppressant fatigue and bleeding. In the oral cavity, gingival bleeding is the common complaint.
Case Management: A 18-year-old female patient referred from internal medicine
department due to swelling of palate since 2 days before that interrupted eating
activity. She routinely consumes Sandimun®100 mg tablets. A 2 x 1 cm black blood
clot in anterior hard palate and ulcerative lesion at dorsal tongue regio 45 surrounded
by necrotic area were found on intra oral examination. Patient was diagnosed with
necrotizing ulcer-related neutropenia accompanied by AA-associated hemorrhagic
bullae in the hard palate. Patient treated with mouthwash containing 0.1% hyaluronic
acid and 1% feracrylum.
Discussion: Immunosuppressant is the AA gold standard therapy. Cyclosporine
(CsA) as imunosupressant is common drug to prevent T cells from attacking stem
cells in bone marrow. The side effects of CsA is gingival hiperplasia.
Conclusions: Gingival bleeding and gingival hiperplasia due to thrombocytopenia
and the use of cyclosporine are vicious circles that need to be aware. With
comprehensive management, good oral conditions will be obtained, therefore the
quality of life can increase.

PENDAHULUAN adanya tanda-tanda inflamasi.4 Trombositope-


nia didefinisikan sebagai kondisi dengan jum-
Anemia aplastik (AA) adalah gangguan lah trombosit dibawah 150.000/mm3.5,6 Man-
perdarahan yang serius dan sering fatal, ditan- ifestasi oral yang sering terjadi pada kondisi
dai oleh kegagalan sel prekursor hematopoi- trombositopenia yaitu adanya satu atau lebih
etik pada sumsum tulang untuk menghasilkan petekie hemoragik serta perdarahan spontan
eritrosit, granulosit, dan trombosit yang men- pada gingiva.5
gakibatkan pansitopenia,1,2,3 dengan kejadian Tatalaksana AA pada dasarnya terdiri dari
tahunan sekitar 1-2 kasus baru per 1.000.000 3 yaitu: transplantasi sel punca, terapi imun-
individu per tahun.1,3 osupresif (IST) dan perawatan suportif. IST
Anemia aplastik ditandai dengan gejala kele- menjadi pengobatan standar untuk AA khu-
lahan, pendarahan karena trombositopenia susnya pada pasien yang tidak dapat dilaku-
dan terjadinya infeksi berulang akibat neutro- kan SCT,3,7,8 dengan antithmyocyte globulin
penia.2 Neutropenia merupakan kondisi yang (ATG), antilymphocyte globulin (ALG) dan
terjadi saat jumlah total neutrofil lebih rendah cyclosporine (CsA) merupakan pilihan yang
dari 2000 x 106 liter. Manifestasi neutrope- sering digunakan dengan keberhasilan seki-
nia dalam rongga mulut berupa ulser nekrotik tar 50-60%.7,8 9,10 Namun CsA mempunyai efek
dengan dasar putih atau keabu-abuan tanpa samping pada rongga mulut yaitu terjadinya

*Oral Medicine Residency Program, Faculty of Dentistry, Universitas Padjadjaran, Bandung Indonesia,**Oral Medi-
cine Department, Faculty of Dentistry, Universitas Padjadjaran, Bandung Indonesia
Korespondensi: revinelonda@gmail.com

ODONTO Dental Journal. Volume 6. Special Issue 1. April 2019


TERAPI IMUNOSUPRESAN PADA PASIEN ANEMIA APLASTIK DENGAN
24 PERDARAHAN GUSI: MENYEMBUHKAN ATAU MEMPERPARAH?

hiperplasia gingiva, dengan insidensi sebe- LAPORAN KASUS


sar 8-81%.11,12,13 CsA menginduksi terjadinya
hiperplasia gingiva melalui efek stimulasinya Pasien perempuan, 19 tahun dirujuk dari
terhadap munculnya transforming growth fac- Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSHS
tor-beta1 (TGF-β1) dan kolagen,12 sehingga dengan keluhan gusi bengkak dan perdarah-
mengakibatkan infiltrasi sel plasma, peningka- an pada gusi, ia diketahui menderita anemia
tan jumlah sel inflamasi (makrofag) dan pen- aplastik sejak 6 bulan. Beberapa hari terakh-
ingkatan derajat vaskularisasi.13,14 ir pada langit-langit terdapat bengkak seperti
Hiperplasia gingiva yang disertai perdara- bekuan darah, yang awalnya kecil dan la-
han gusi pada pasien AA akan menyebabkan ma-kelamaan menjadi besar. Pemeriksaan
pasien semakin kesulitan untuk menjaga oral intra oral pada palatum terlihat massa sep-
hygiene. erti bekuan darah berwarna ungu kehitaman
Tatalaksana komprehensif dalam mencip- pada regio anterior ukuran 2x1cm, konsisten-
takan kondisi mulut yang sehat bagi pasien AA si kenyal dan sakit jika disentuh. Lateral lidah
sangat diperlukan untuk memutus mata rantai kanan terdapat lesi ulseratif, dasar kecoklatan
ini. Dokter gigi diharapkan dapat menciptakan dengan tepi nekrotik irregular. Pada mukosa
kondisi rongga mulut yang baik sehingga dapat bukal regio 45 terdapat lesi ulseratif nekrotik
meningkatkan kualitas hidup pasien AA. berwarna putih kekuningan ukuran diameter
± 3mm (Gambar 1). Ulser nekrotik oral terkait

Gambar 1. Kunjungan Pertama. A.Ulser pada lateral lidah kanan; B.Krusta pada bibir; C.
Hemoragik bula pada palatum; D.Ulser pada mukosa bukal kanan; E. Tampak samping
hemoragik bula.

ODONTO Dental Journal. Volume 6. Special Issue 1. April 2019


Nelonda/Munthe/Setiadhi 25
neutropenia pada lateral lidah regio 45-46 dan makologis dari bagian Ilmu Penyakit dalam
mukosa bukal regio 45, disertai hemoragik terdiri dari imunosupresan berupa Sandimun®
bula terkait kondisi AA pada 1/3 palatum ante- 2x100mg per oral, paracetamol 3x500mg,
rior ditegakkan sebagai diagnosis. Empat hari GCSF 1x300mg, cefepim 3x2gr intravena,
kemudian, bekuan darah yang terdapat pada nystation oral suspension 4x1ml dan chlor-
1/3 palatum anterior telah lepas, sehingga ia hexidine gluconate 0,2%. Sandimun® mer-
dapat melakukan aktivitas makan dengan leb- upakan obat yang rutin dikonsumsi pasien
ih leluasa, walaupun lesi ulseratif yang dikel- sejak diketahui menderita AA dengan dosis
iling daerah nekrotik pada lateral lidah masih 2x100mg. Pada tanggal 27 April 2018, dosis
ada (Gambar 2). Sandimun® dinaikkan menjadi 2x200 mg, un-
Dua belas hari kemudian, perdarahan aktif tuk mengatasi kondisi hematologis yang tidak
pada rongga mulut terjadi kembali. (Gambar stabil. Pasien juga mendapatkan beberapa kali
3). Pasien mengalami perbaikan dengan per- transfusi trombosit dan sel darah merah (Tabel
awatan yang komprehensif dari Departemen 2) sebagai tatalaksana non-farmakologis.
Ilmu Penyakit Dalam dan Penyakit Mulut 5 hari Tatalaksana farmakologis dari bagian Ilmu
berikutnya. Perdarahan aktif pada rongga mu- Penyakit Mulut berupa pemberian 1% ferracry-
lut sudah tidak terlihat. Pasien diperbolehkan lum, untuk dikumur 3 kali sehari dan dikompres
pulang dan dirujuk ke bagian periodonsia un- pada hemoragik bula dipalatum. Obat kumur
tuk perawatan jaringan periodontalnya (Gam- yang mengandung asam hyaluronic 0,025%
bar 4). Satu hari sebelum jadwal kontrol ke diberikan untuk mengobati lesi ulseratif yang
bagian Ilmu Penyakit Mulut dan bagian Peri- ada di lidah. Obat kumur mengandung asam
odonsia, pasien meninggal dunia. traneksamat 5% diberikan jika 1% ferracrylum
Tatalaksana pasien dilakukan melalui susah didapatkan. Chlorhexidine gluconate
pendekatan farmakologis dan non-farmakol- 0,1% diberikan untuk menjaga kebersihan
ogis dari bagian Ilmu Penyakit Dalam dan rongga mulut.
bagian Ilmu Penyakit Mulut. Tatalaksana far-

Gambar 2. Kontrol 13 April 2018. A. Hemoragik bula sudah lepas; B. Ulser pada lateral lidah (tam-
pak frontal); C. Ulser pada lateral lidah (tampak lateral)

Gambar 3. 12 hari kemudian. A-D Perdarahan spontan terjadi pada rongga mulut.

ODONTO Dental Journal. Volume 6. Special Issue 1. April 2019


TERAPI IMUNOSUPRESAN PADA PASIEN ANEMIA APLASTIK DENGAN
26 PERDARAHAN GUSI: MENYEMBUHKAN ATAU MEMPERPARAH?

Gambar 4. Kontrol terakhir. A-D Perdarahan spontan telah berhenti. Hiperplasia gingiva terlihat
pada seluruh gingiva

DISKUSI pada gingiva dan ulser pada rongga mulut.


Gambaran klinis saja tidak cukup untuk men-
Anemia aplastik (AA) merupakan penyakit egakkan diagnosis definitif AA. Pemeriksaan
gangguan perdarahan serius ditandai dengan darah lengkap yang memperlihatkan kondisi
hiposeluler sumsum tulang yang memproduksi pansitopenia dan aspirasi sumsum tulang mut-
sel punca hematopoiesis sehingga mengaki- lak diperlukan. Pemeriksaan aspirasi sumsum
batkan berkurangnya produksi eritrosit, gran- tulang akan menunjukkan gambaran sel yang
ulosit dan trombosit biasanya disebut dengan sangat kurang dengan banyak jaringan ikat
pansitopenia,15,16,17 dengan insidensi penyakit dan jaringan lemak, aplasi sistem eritropoetik,
2-6 kasus/1 juta penduduk per tahun.18,19 granulopoetik dan trombopoetik. Pemeriksaan
Gambaran klinis AA berhubungan secara aspirasi sumsum tulang pada pasien dilakukan
langsung dengan kondisi pansitopenia, yai- 3 bulan yang lalu, sehingga meyakinkan bah-
tu suatu keadaan setidaknya terjadi 2 kondi- wa pasien menderita AA.
si berupa kondisi anemia, trombositopenia Perdarahan oral sering dianggap sebagai
atau neutropenia. Anemia dapat menyebab- hal yang tidak berbahaya, namun manifesta-
kan gejala klasik seperti fatique, takikardia, si oral ini dapat merefleksikan kemungkinan
sakit kepala, pusing, kram kaki atau insom- timbulnya perdarahan di tempat lain, seperti di
nia, perdarahan kulit dan mukosa, epistaksis, otak, paru-paru dan saluran pencernaan, yang
atau bahkan gangguan penglihatan. Trom- jika terjadi akan berakibat fatal dan menye-
bositopenia akan menyebabkan perdarahan babkan kematian. Brennan et al (2001) men-
pada mukosa seperti epistaksis, perdarahan gevaluasi prevalensi manifestasi oral pada 79
subkonjungtiva, perdarahan gusi dan lain-lain. pasien dengan AA ditemukan pada 27% perda-
Neutropenia akan menyebabkan infeksi beru- rahan gingiva spontan dan hiperplasia gingiva
pa ulserasi mulut, febris dan sepsis atau syok dilaporkan pada 16% pasien.21 Keluhan perda-
septik.17,20 Gambaran klinis ini sesuai dengan rahan gusi dan bengkak berwarna kehitaman
gambaran klinis yang dirasakan oleh pasien pada palatum menjadi penyebab utama pa-
pada kasus ini, yaitu mudah lelah, hingga ter- sien dirujuk ke Departemen Ilmu Penyakit Mu-
kadang pingsan, pusing, perdarahan spontan lut. Perdarahan gusi spontan yang terjadi dise-

ODONTO Dental Journal. Volume 6. Special Issue 1. April 2019


Nelonda/Munthe/Setiadhi 27
babkan kondisi trombositopenia terlihat dari flamasi kronik, namun dapat juga memperlihat-
jumlah trombosit antara 2000/µL - 38.000/µL. kan leukosit matur. Pembuluh darah setempat
Pasien juga diberi transfusi berupa trombosit akan tertekan oleh infiltrat sehingga jaringan
dan sel darah merah dari bagian Penyakit da- gingiva mengalami edema dan degenerasi.26
lam untuk mengatasi kondisi hematologis yang Tatalaksana farmakologis pasien dari ba-
tidak stabil (Tabel 1). gian ilmu penyakit dalam berupa Sandimun®
Tatalaksana AA terdiri dari 3 bentuk, yaitu dengan dosis 3x100mg. Sandimun® merupa-
transplantasi sumsum tulang, terapi imuno- kan salah satu obat imunosupresif golongan
supresif (IST) dan terapi suportif. AA yang di CsA. Pemberian siklosporin mempunyai efek
obati IST terbukti mampu bertahan hidup leb- samping hiperplasia gingiva. Pada pasien,
ih lama.22 Diantara semua IST, cyclosporine diperburuk oleh keberadaan kalkulus disemua
(CsA) merupakan pilihan yang sering digu- regio rahang atas dan rahang bawah, sehing-
nakan,7,8 dan terbukti dapat mengobati kelain- ga membuat pasien kesulitan untuk membersi-
an perdarahan hingga 70%.16 Cyclosporine A hkan rongga mulut. Insiden penyakit periodon-
(CsA) merupakan sebuah calcineurin inhibitors tal pada pasien dengan gangguan perdarahan
yang menghambat produksi interleukin-2 (IL-2) diketahui lebih tinggi disebabkan kurang efek-
oleh sel-T serta menghambat proliferasi sel-T tifnya pasien dalam menjaga kebersihan mulut
dari respon oleh IL-2, dengan dosis awal pada dan perawatan gigi karena takut perdarahan
hari pertama 10mg/kg berat badan.7 Walaupun oral aktif kembali.27,28,29 Ketika terjadi hiperpla-
CsA merupakan pilihan imunosupresan yang sia gingiva, pasien akan kesulitan membersi-
sering digunakan untuk mengobati AA, namun han rongga mulut, sehingga kontrol terha-
CsA mempunyai efek samping pada rong- dap plak dan kalkulus menjadi tidak adekuat.
ga mulut yaitu terjadinya hiperplasia gingiva, Perdarahan akibat reaksi inflamasi pada gin-
dengan insidensi sebesar 8-81%.11,12,13 Efek giva ini bertambah berat jika kondisi sistemik
samping CsA dalam menyebabkan hiperplasia pasien memburuk seperti terjadi penurunan
gingiva pertama kali dilaporkan oleh Seymour trombosit terkait AA.
pada tahun 1983,23 dengan insidensi sebesar Tatalaksana farmakologis dari bagian Ilmu
40% -70%, dan meningkat pada kondisi oral Penyakit Mulut adalah 1% ferracrylum sebagai
hygiene yang buruk.15,24 CsA menginduksi ter- topikal hemostatik. Ferracrylum adalah golon-
jadinya hiperplasia gingiva melalui efek stim- gan garam besi yang tidak lengkap (II dan III)
ulasinya terhadap munculnya transforming dari asam poliakrilat, bertindak sebagai agen
growth factor-beta1 (TGF-β1) dan kolagen,12 hemostatik topikal dan bersifat antimikroba
mengakibatkan infiltrasi sel plasma, peningka- biasa digunakan dalam pengendalian ooz-
tan jumlah sel inflamasi (makrofag) dan pen- ing pada berbagai tindakan yang bertendesi
ingkatan derajat vaskularisasi.13 Faktor yang terjadinya perdarahan.30 Cara kerjanya yaitu
mempermudah timbulnya hiperplasia gingiva melalui aktivasi trombin, kemudian menye-
yaitu respon berlebih terhadap iritan lokal ber- babkan konversi fibrinogen menjadi fibrin dan
asal dari akumulasi plak dan bekuan darah se- membentuk gumpalan.30 Setelah pemberian
hingga kebersihan rongga mulut menjadi bu- obat kumur 1% ferracrylum dengan cara di-
ruk.25 Secara histopatologi, jaringan gingiva di kumur dan dikompres sebanyak 3 kali dalam
infiltrasi oleh sel-sel leukosit immatur pada in- sehari, hemoragik bula pada pasien terlepas

ODONTO Dental Journal. Volume 6. Special Issue 1. April 2019


TERAPI IMUNOSUPRESAN PADA PASIEN ANEMIA APLASTIK DENGAN
28 PERDARAHAN GUSI: MENYEMBUHKAN ATAU MEMPERPARAH?

sehingga pasien dapat melalukan aktivitas and dental considerations. SAUDI J Dent Res [In-
ternet]. 2015;4–7.
makan dengan baik. Sediaan 1% ferracrylum 2. Jalaeikhoo H, Khajeh-mehrizi A. Immunosuppres-
sukar ditemukan di Indonesia. Sebagai alterna- sive Therapy in Patients with Aplastic Anemia : A
Single-Center Retrospective Study. PLoS One.
tif, pasien diberikan obat kumur mengandung 2015;1–10.
asam tranexamat sebagai hemostatik topikal. 3. Passweg JR. Immunosuppressive treatment for
aplastic anemia : are we hitting the ceiling ? Hae-
Asam tranexamat merupakan agen yang bia- matologica. 2009;94(3):2–4.
sa digunakan dalam penatalaksanaan ganggu- 4. Franch AM, Esteve CG, Pérez MS. Oral manifes-
tations and dental management of patient with
an perdarahan dan merupakan terapi adjuvant leukocyte alterations. 2011;3(1).
untuk mendukung terjadinya proses pemben- 5. Khammissa RAG, Fourie J, Masilana A, Law-
rence S, Lemmer J, Feller L. Oral manifestations
tukan bekuan pada setiap gangguan perdar-
of thrombocytopaenia. Saudi Dent J. 2017.
ahan.27 Obat kumur asam tranexamat terbukti 6. De AAS. Oral manifestation of thrombocytopenia
in immunosuppressed patient - Report of case.
menciptakan konsentrasi terapeutik saliva apa-
2016;1(June 2012):87–90.
bila digunakan sebagai obat kumur mulut.31 Se- 7. Damodar S. Immunosuppressive Therapy for
lain pemberian obat kumur asam tranexamat, Aplastic Anaemia History of IST for Aplastic.
2015;16–20.
pasien juga diberikan obat kumur chlorhexidine 8. Young NS, Bacigalupo A, Marsh JCW. Aplastic
gluconate 0,1%, dengan tujuan untuk mengu- Anemia : Pathophysiology and Treatment. Biol
Blood Marrow Transplant. 2010;16(1):S119–25.
rangi peradangan dan inflamasi gingiva. 27,31 9. Frickhofen N, Heimpel H, Kaltwasser JP,
Untuk tatalaksana non farmakologis, per- Schrezenmeier H. Antithymocyte globulin with
or without cyclosporin A : 11-year follow-up of a
awatan supportif pada pasien AA berupa randomized trial comparing treatments of aplastic
dukungan psikologis dari keluarga dan teman anemia. Blood. 2003;101(4):1236–42.
10. Anemia A, Young NS. Antithymocyte Globulin and
dekat sangatlah penting.32 Cyclosporine for Severe Aplastic Anemia. J Am
Med Assoc. 2003;289(9):5–10.
11. Seema G. Immunosuppressant Drugs : Role in
KESIMPULAN Periodontium. 2016;6(2).
12. Martin L. Cyclosporin A-induced gingival over-
growth is not associated with myofibroblast trans-
Imunosupresan merupakan alternatif pi- differentiation. 2010;1(2):182–8.
lihan terapi bagi pasien AA yang tidak bisa di 13. Gogalniceanu D. Gingival overgrowth induced by
immunosuppressive treatment with cyclosporine
melakukan transplantasi sumsum tulang. Na- A and mycophenolate mofetil in a patient with kid-
mun pilihan ini mempunyai efek samping mer- ney transplant. Int J Med Dent. 2013;3(3):183–7.
14. Isyanto, Abdulsalam M. Masalah Pada Tata
ugikan terhadap rongga mulut, yaitu timbulnya Laksana Anemia Aplastik Didapat. Sari Pediatr.
masalah periodontal berupa hiperplasia gingi- 2005;7(1):26–33.
15. Puhar I. Severe Generalized Periodontitis in
va. Kondisi ini dapat bertambah parah apabila a Patient with an Aplastic Anemia : a 5 Year
terdapat iritan lokal berupa bekuan darah yang Follow-up Case Report. acta Stomatol croat.
2015;49(2):151–7.
sering ditemukan pada pasien dengan perda- 16. Adeyemo T, Adediran A, Akanmu A, Adeyemo W,
rahan gusi spontan, seperti pasien AA. Untuk Akinbami AJ. Orofacial manifestations of hemato-
logical disorders: Anemia and hemostatic disor-
memutus mata rantai ini, diperlukan tatalak- ders. Indian J Dent Res. 2011;22(3):454.
sana yang komprehensif dalam menciptakan 17. Isabel ANA, Ramos B. Aplastic anemia-from
pathophysiology to diagnosis, maagement and
kondisi mulut sehat bagi pasien AA.
treatment. 2015;
18. Montané E, Ibáñez L, Vidal X, Ballarín E, Puig R,
García N, et al. Epidemiology of aplastic anemia:
DAFTAR PUSTAKA
A prospective multicenter study. Haematologica.
2008;93(4):518–23.
1. Rai A, Vaishali V, Naikmasur VG. Aplastic anemia 19. Young NS, Calado RT, Scheinberg P. Current
presenting as bleeding of gingiva : Case report concepts in the pathophysiology and treatment of

ODONTO Dental Journal. Volume 6. Special Issue 1. April 2019


Nelonda/Munthe/Setiadhi 29

aplastic anemia. Blood J. 2006;108(8):2509–20. 29. Darby I. Drugs and gingival bleeding. Aust Pre-
20. Brennan MT, Sankar V, Baccaglini L, Pillemer SR, scr. 2006;29(6):154–5.
Kingman A, Nunez O, et al. Oral manifestations 30. Laddha AK, Mulla M, Sharma SS, Lahoti BK. A
in patients with aplastic anemia. Oral Surg Oral prospective comparison of topical feracrylum ci-
Med Oral Pathol Oral Radiol. 2001;92(5):503–8. trate versus adrenaline as haemostatic agent in
21. Glick M, Murray W. Burket’s Oral Medicine. 2015. hypospadias surgery in children. 2014;
22. Scheinberg P, Young NS. How I treat acquired 31. Nuvvula S, Gaddam K, Kamatham R. Efficacy
aplastic anemia. Blood J. 2012;120(6):1185–97. of tranexamic acid mouthwash as an alterna-
23. Ponnaiyan D, Jegadeesan V. Cyclosporine A : tive for factor replacement in gingival bleeding
Novel concepts in its role in drug-induced gingi- during dental scaling in cases of hemophilia: A
val overgrowth. 2015;499–506. randomized clinical trial. Contemp Clin Dent.
24. Aral CA, Dilber E, Aral K, Sarıca Y, Sivrikoz ON. 2014;5(1):49.
Management of Cyclosporine and Nifedipine-In- 32. Marsh JCW, Ball SE, Cavenagh J, Darbyshire P,
duced Gingival Hyperplasia. 2015;12–5. Dokal I, Gordon-smith EC, et al. Guidelines for
25. Nelmi Wahyuni. Peran Dokter Gigi Dalam Men- the diagnosis and management of aplastic anae-
deteksi Dini Leukemia Melalui Manifestasinya Di mia. 2012;(May):43–70.
Rongga Mulut (Laporan Kasus). USU e-Reposi-
tory © 2008. 2008;
26. Cooper CL, Loewen R, Tsiporah Shore. Gingival
Hyperplasia Complicating Acute Myelomonocytic
Leukemia. Journal_Canadian_Dental_Associa-
tion. 2000;66(2):78–9.
27. Gupta A, Epstein JB, Cabay RJ. Bleeding Disor-
ders of Importance in Dental Care. 2007;73(1).
28. Sarmast ND, Quevedo MJG, Wang HH, Herrera
ERG. Acute Local Spontaneous and Profuse Gin-
gival Hemorrhage during Neoadjuvant Treatment
with Paclitaxel and Trastuzumab. 2016;4–7.

ODONTO Dental Journal. Volume 6. Special Issue 1. April 2019