PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR KRUI

Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kode Pos : 34874,
Telp. 082282485094 (kantor), 082282485093(UGD)
Email : rsudkhmuhammadthohir@gmail.com

SURAT RUJUKAN
PASIEN P3K LOMBA SURFING INTERNASIONAL
NOMOR :………/………/………/……./……….

Kepada Yth. TS dr. UGD RS/ PKM

Di
tempat

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut Penderita :

Nama : ................................................
Umur : ……………………Tahun
Jenis Kelamin : L/ P
Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
Diagnosa sementara : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Terapi yang telah diberikan : ………………………………………………………………
……………………………………………………………...
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………

Demikian atas bantuannya, di ucapkan terima kasih.

Krui, April 2019

Dokter jaga

dr…………………………………...