Nik :3277011410920018 Tempat / Tanggal Lahir : Cimahi, 14 Oktober 1992 Alamat :Kp. Saradan RT 05 / 02 no. 64 Kelurahan Leuwigajah Kec. Cimahi Selatan Kota Cimahi
Menyatakan bahwa saya benar memiliki usaha penjualan dalam bidang
perabotan rumah tangga. Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun