LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Nama : Tn. Ir
Umur : 28 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Sampit
Pekerjaan : Serabutan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Suku/Warga Negara : Dayak/Indonesia
Pendidikan : SMP
Tanggal Pemeriksaan : 22 April 2019
Tempat Pemeriksaan : Bangsal Teratai RSUD dr.Murjani Sampit
Tanggal Masuk RS : 21 April 2019 (Pertama kali)

LAPORAN PSIKIATRIK
I. RIWAYAT PENYAKIT
Autoanamnesis dan Heteroanamnesis (Ny. S [Kakak Kandung])
A. Keluhan utama
Pasien tidak dapat tidur

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Seorang laki-laki berusia 28 tahun MRS dengan keluhan pasien
tidak dapat tidur ± 1 minggu, pasien gelisah dan berjalan kesana-
kemari. Perasaan seperti ini telah dirasakan kurang lebih 1 minggu
SMRS. Sekitar 1 minggu SMRS pasien juga merasa badan pasien
kebal akan goresan benda tajam, serta merasa mendengar ada yang
selalu mengomentari apa yang pasien lakukan.

1
 Awalnya pasien merasa mendapatkan kekuatan kekebalan tubuh
dari luka goresan benda tajam. Pasien menceritakan ke kakak
kandungnya, selain itu pasien juga sering mendengar ada bisikan yang
mengomentari setiap apa yang dilakkuan mengakibatkan pasien
gelisah dan susah untuk tidur. Ny. S (kakak kandung) mengaku bahwa
kejadian ini berlangsung +- 1 minggu, namun sebelumnya pasien
melarikan diri dari rumah nya karena ada masalah keluarga ± 20 hari
karena istri pasien meminta untuk diceraikan seetelah kelahiran anak
ke-3 dan akhirnya pasien mendatangi rumah kakak kandungnya.
 Hendaya/Disfungsi
Hendaya Sosial (+)
Hendaya Pekerjaan (+)
 Faktor Stressor Psikososial
1. Masalah keluarga, yaitu perceraian.
2. Masalah pekerjaan (-).
 Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat
penyakit/gangguan sebelumnya.
Pasien dan kakak kandung mengaku bahwa pasienbelum pernah
dirawat di Rumah Sakit sebelumnya. Keluhan seperti ini baru
pertama kali dirasakan oleh pasien.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Gangguan emosional atau mental (-)
2. Gangguan psikosomatik (-)
3. Kondisi medis (per-sistem) (-)
Infeksi Berat (-)
Penggunaan obat/NAPZA (-)
Alkohol (-)
Merokok (+)

2
 4. Gangguan neurologi:
Trauma/Cedera Kepala (-)
Kejang atau Tumor (-)

D. Riwayat Kehidupan Pribadi(Past Personal History)

 Riwayat Prenatal dan Perinatal
Tidak ada masalah saat pasien dalam kandungan. Pasien
lahir normal. Pasien lahir tanpa penyulit apapun dalam
persalinan.
 Riwayat Masa Kanak-Kanak Awal (1-3 tahun)
Tidak terdapat persoalan-persoalan makan diusia
ini.Pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur dan tidak
terdapat gejala-gejala problemperilaku.Tidak ada riwayat
kejang, trauma atau infeksi pada masa ini. Pasien mendapatkan
kasih sayang dari orang tua dan saudara-saudaranya.
 Riwayat Masa Kanak-Kanak Pertengahan (4-11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan baik, sesuai dengan anak
seusianya. Pasien masuk sekolah dasar dan Hubungan dengan
teman sekolah baik.
 Riwayat Masa Kanak-Kanak Akhir/Pubertas/Remaja (12-18
tahun)
Hubungan pasien dengan keluarga, kerabat, dan
lingkungan tempat tinggal baik. Selama periode di sekolah dasar
tidak ada permasalahan yang dialami pasien. Pasien tidak lagi
melanjutkan pendidikan pasien dengan alasan yang tidak
diketahui. Perkembangan emosional, kognisi, dan motorik
pasien baik. Pasien tidak terlibat kenakalan remaja, baik itu
perkelahian, merokok, minum-minuman keras, ataupun

3
 penggunaan obat-obatan terlarang. Pasien sudah merasakan
jatuh hati (naksir) pada lawan jenis.
 Riwayat Masa Dewasa (>18 tahun)
Pasien bekerja sebagai pekerja di perusahaan sawit. Dan
pasien menikah pada usia 21 Tahun.

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien anak terakhir dari 3 bersaudara, Ayah pasien telah
meninggal dunia dan saat ini pasien sudah menikah dan tinggal
dengan istri dan ketiga anaknya dirumahnya.

F. Situasi Sekarang
Pasien tinggal di rumah sakit dan meninggalkan istri dan ketiga
anaknya, serta tidak dapat melanjutkan pekerjaannya.

G. Persepsi (Tanggapan)Pasien Tentang Diri dan Kehidupan.

Pasien tidak menyadari dirinya sakit secara penuh.

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
 Penampilan:
Tampak seorang laki-laki memakai kaos biru, memakai
celana panjang kain hitam. Postur tinggi badan pasien sekitar
160 cm, rambut lurus tidak rapi, tampakan wajah pasien sesuai
dengan umurnya. Perawakan agak kurus. Perawatan diri kurang.
Tampak bingung.
 Kesadaran: baik (compos mentis)
 Perilaku dan aktivitas psikomotor : tenang

4
  Pembicaraan: lancar dan intonasi biasa, sesuai dengan
pertanyaan.
 Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

B. Keadaan Afektif
 Mood : Eutimia
 Afek : Afek luas
 Keserasian : Serasi (appropriate)
 Empati : Tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

 Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan:
Pengetahuan dan kecerdasan sesuai taraf pendidikannya.
 Daya konsentrasi: baik
 Orientasi:
o Waktu : baik
o Tempat : baik
o Perorangan : buruk
 Daya ingat
o Jangka Pendek : Baik
o Segera (immediate memory) : Baik
o Jangka Panjang : Baik
 Pikiran abstrak : tidak baik
 Bakat kreatif : ada
 Kemampuan menolong diri sendiri: tidak mampu

D. Gangguan Persepsi
 Halusinasi : auditorik bersifat commenting dan visual
kadang pasien dapat melihat sesosok ular.

5
  Ilusi : Tidak ada
 Depersonalisasi : Tidak ada
 Derealisasi : Tidak ada

E. Proses berpikir
 Arus pikiran :
1. Produktivitas: pasien hanya menjawab apabila ditanya
2. Kontinuitas pikiran: relevan
3. Hendaya berbahasa: tidak ada
 Isi Pikiran
1. Preokupasi: tidak ada
2. Gangguan isi pikiran : waham kebesaran (pasien mengaku
memiliki kekuatan kekebalan dari goresan benda tajam)

F. Pengendalian impuls
Baik

G. Daya nilai
 Norma sosial : Baik
 Uji daya nilai : Baik
 Penilaian Realitas : Baik

H. Tilikan (insight)
Derajat II

I. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya

6
III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
Pemeriksaan fisik
Status internus& status nerologis: keadaan umum = baik, GCS:
E4M6V5,fungsi kortikal luhur dalam batas normal, pupil bundar isokor,
reflex cahaya (+)/(+), konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterus,fungsi
motorikke empat ekstremitas dalam batas normal.
TD: 130/80 RR: 18 x/m
N : 80x/m S : 36C

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki berusia 28 tahun MRS dengan keluhan pasien tidak
dapat tidur, gelisah, dan berjalan kesana-kemari. Perasaan seperti ini telah
dirasakan sejak kurang lebih 1 minggu SMRS. Pasien juga merasa ada
kekuatan kekebalan tubuh dari goresan benda tajam dan kadang mendengar
bisikan yang selalu mengomentari apa yang pasien lakukan. Terdapat
stressor psikososial berupa masalah keluarga, yaitu istri pasien meminta
untuk cerai setelah kelahiran anak ke-3. Terdapat pula riwayat merokok.
Sedangkan keluhan seperti ini, baru pertama kali dirasakan pasien.
Pada pemeriksaan status mental ditemukan halusinasi auditorik,
visual dan adanya waham kebesaran serta tilikan pada derajat II:
ambivalensi terhadap penyakitnya.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL
 Aksis I :
1. Kategori gangguan jiwa, ditandai dengan:
o Adanya gejala klinis yang bermakna berupa tidak dapat
tidur, gelisah, dan berjalan kesana-kemari. Pasien juga
merasa memiliki ilmu kekebalan tubuh terhadap benda
tajam.

7
 o Keadaaan tersebut menimbulkan disstress bagi pasien
o Keadaaan tersebut menimbulkan disabilitas dalam sosial
dan pekerjaan
2. Gangguan JiwaPsikotik, ditandai dengan adanya hendaya berat
dalam menilai realita: adanya halusinasi auditorik dan waham
paranoid.
3. Gangguan Jiwa Psikotik Non Organik: pada riwayat penyakit
sebelumnya dan pemeriksaan status interna dan neurologis tidak
ditemukan adanya kelainan yang mengindikasi gangguan medis
umum yang menimbulkan gangguan fungsi otak serta dapat
mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien ini.
4. F23 Gangguan Psikotik Akut dan Sementara
5. F23.2 Gangguan Psikotik Lir-Skizofrenia (Schizophrenia-
Like)
 Aksis II
Tidak ada diagnosis aksis II
 Aksis III
Tidak ditemukan diagnosis karena tidak ada ditemukan
gangguan organik.
 Aksis IV
Masalah dengan “primary support group” (keluarga).
 Aksis V
GAF scale 80-71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas
ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah dll).

VI. DAFTAR MASALAH

1. Psikologik/Perilaku
Adanya halusinasi auditorik,visual dan waham paranoid.
2. Keluarga/lingkungan/sosial budaya

8
 Ditemukan adanya masalah/stressor keluarga sehingga pasien
memerlukan psikoterapi.

VII. PROGNOSIS
Pendukung ke arah baik Pendukung ke arah buruk
Genetik tidak ada Tidak ada
Onset akut Onset kronik
Usia tua Usia muda
Faktor pencetus jelas Faktor pencetus tidak jelas
Riwayat premorbid sosial& pekerjaan baikRiwayat premorbidburuk
Belum pernah sakit seperti ini Pernah sakit seperti ini
Menikah Tidak menikah
Suportif lingkungan ada Suportif lingkungan tidak ada
Tilikan baik Tilikan buruk
Status ekonomi cukup Status ekonomi kurang

Prognosis: dubia ad sanam

VIII. RENCANA TERAPI

 Farmakoterapi:
o Anti-psikosis atipikal: Risperidone 2 mg 2 x 1 (1-0-1)
o Anti-anxietas gol. Benzodiazepine: Diazepam 5 mg 1 x 1 (0-0-
1)
 Psikoterapi suportif
o Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan lingkungan
sekitar pasien sehingga tercipta dukungan sosial dengan
lingkungan yang kondusif untuk membantu proses
penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan berkala.

9
IX. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta
menilai efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya
efek samping obat yang diberikan.

X. PEMBAHASAN
Psikosis adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan ketidakmampuan
individu menilai kenyataan yang terjadi, misalnya terdapat halusinasi,
waham atau perilaku kacau atau aneh. Psikotis akut adalah sekelompok
gangguan jiwa yang berlangsung kurang dari satu bulan dan tidak disertai
gangguan mood, gangguan berhubungan dengan zat, atau suatu suatu
gangguan psikotik karena kondisi medis umum.[1]
Pedoman diagnostik gangguan psikotik akut dan sementara:[2]
1. Menggunakan urutan diagnosis yang mencerminkan urutan prioritas
yang diberikan untuk ciri-ciri utama terpilih dari gangguan ini. Urutan
prioritas yang digunakan adalah:
a. Onset yang akut (dalam masa 2 minggu atau kurang sama
dengan jangka waktu gejala-gejala psikotik menjadi nyata dan
mengganggu sedikitnya beberapa aspek kehidupan dan
pekerjaan sehari-hari, tidak termasuk periode prodormal yang
gejalanya sering tidak jelas) sebagai ciri khas yang menentukan
seluruh kelompok.
b. Adanya sindrom yang khas (berupa polimorfik = beraneka
ragam dan berubah cepat, atau schizophrenia-like = gejala
skizofrenik yang khas)
c. Adanya stress akut yang berkaitan
d. Tanpa diketahui berapa lama gangguan akan berlangsung

10
2. Tidak ada gangguan dalam kelompok ini yang memenuhi criteria
episode manic atau episode depresif, walaupun perubahan emosional
dan gejala-gejala afektif individual dapat menonjol dari waktu ke
waktu
3. Tidak ada penyebab organik, seperti trauma kapitis, delirium atau
demensia. Tidak merupakan intoksikasi akibat penggunaan
alcohol atau obat-obatan
Gejala psikotik berlangsung sekurangnya satu hari tetapi kurang dari
satu bulan. Diagnosis dapat dibuat sebelum periode waktu satu bulan, tetapi
harus diterima sebagai diagnosis sementara. Jika gejala menetap lebih dari
satu bulan, diagnosis berubah menjadi gangguan psikotik lainnya, seperti
gangguan skizofreniform.[2]
Bentuk-bantuk psikosis akut:[2]
1. F 23.0 Gangguan psikotik polimorfik akut tanpa gejala skizofrenia
a. Onset harus akut (dari suatu keadaan nonpsikotik sampai
keadaan psikotik yang jelas dalam kurun waktu 2 minggu atau
kurang);
b. Harus ada beberapa jenis halusinasi atau waham yang berubah
dalam jenis dan intensitasnya dari hari ke hari atau dalam hari
yang sama.
c. Harus ada keadaan emosional yang sama beranekaragamnya;
d. Walaupun gejala-gejalanya beraneka ragam, tidak satupun dari
gejala itu ada secara cukup konsisten dapat memenuhi kriteria
skizofrenia atau episode manik atau episode depresif.

2. F 23.1 Gangguan psikotik polimorfik akut dengan gejala skizofrenia

a. Memenuhi kriteria (a), (b), dan (c) yang khas untuk gangguan
psikotik polimorfik akut;

11
 b. Disertai gejala-gejala yang memenuhi kriteria untuk diagnosis
skizofrenia yang harus sudah ada untuk sebagian besar waktu
sejak munculnya gambaran klinis psikotik itu secara jelas;
c. Apabila gejala-gejala skizofrenia menetap untuk lebih dari 1
bulan maka diagnosis harus diubah menjadi skizofrenia.

3. F 23.2 Gangguan psikotik lir-skizofrenia (schizophrenia-like akut)

a. Onset gejala psikotik harus akut (2 minggu atau kurang,
dari nonpsikosis psikosis);
b. Memenuhi kriteria skizofrenia, tetapi lamanya kurang dari
1 bulan;
c. Tidak memenuhi kriteria psikosis polimorfik akut.

4. F 23.3 Gangguan psikotik akut lainnya dengan predominan waham

a. Onset gejala psikotik harus akut (2 minggu atau kurang, dari
nonpsikosis psikosis);
b. Waham dan halusinasi;
c. Baik kriteria skizofrenia maupun gangguan psikotik polimorfik
akut tidak terpenuhi.

5. F 23.8 Gangguan psikotik akut dan sementara lainnya

Gangguan psikotik akut lain yang tidak dapat diklasifikasikan ke
dalam kategori manapun.

6. F 23.9 Gangguan psikotik akut dan sementara YTT

12
13
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan & Sadock.Buku Ajar Psikiatri Klinis. Ed.2. Jakarta: EGC; 2010.
2. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari
PPDGJ-III dan DSM-5. Jakarta:Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika
Atmajaya;2013.

Maslim R, 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik

(Psychotropic Medication). Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma
Jaya, Jakarta.
Elvira S, Hadisukanto G, 2013. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua. Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.

14