CHECKLIST SERAH TERIMA PASIEN POST -OPERASI

Hal-Hal Yang Diserah Terimakan

Perawat Perawat Kamar
Beri Tanda √ Ya / Tidak Pada Kotak Keterangan
Ruangan Bedah
No
Nama : No Mr : Ya Tidak Ya Tidak
Ttl :

1 Identifikasi Pasien
2 Periksa Gelang Identitas

3 Lokasi Luka Operasi

Laboratorium
PA
Thorax
4 Hasil Pemeriksaan Ct-Scan
Mri
usg
Lain................

IVFD Lain-Lain
Drain
PA Kultur
5
Kateter
NGT
WSD
Tingkat kesadaran : Puasa : Ya/Tidak
Jalan Nafas : Sampai Dengan :
6
Warna Turgot Kulit :
Resiko Jatuh : Rendah Sedang Tinggi
7 Intruksi Dokter Yang Dianggap
Vital Sign
a. Cek Terakhir Jam :
b. Td : Mmhg
c. Nadi : x/Menit
8 d. Suhu : °C
e. Respirasi : x/Menit
f. Spo2 : %
g. Berat badan : Kg
h. Skala nyeri : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Petugas Kamar Operasi yang menyerahkan Petugas Yang Menerima

Tanggal : Jam :

Intruksi Tambahan Dari Operator Jika Di Anggap Perlu :

 CHECKLIST SERAH TERIMA PASIEN PRE -OPERASI
Nama : No Mr : Ttl :
Diagnose: Ruangan: Tindakan : Tgl Operasi :
Umum Jampersal
Jenis Pasien : ...........................
BPJS
Kelas VIP I II III
Lembar Jaminan Ada Tidak Tidak Perlu
Lembar Asesmen Ada Tidak

Hal-Hal Yang Diserah Terimakan

Perawat Perawat Kamar Keterangan
No Beri Tanda √ Ya / Tidak Pada Kotak Ruangan Bedah
Ya Tidak Ya Tidak
1 Identifikasi Pasien
2 Periksa Gelang Identitas
Bedah
3 Informasi Prosedur Operasi
(Persutujuan Tindakan Medis ) Anastesi
Laboratorium
PA
Thorax
4 Hasil Pemeriksaan
Ct-Scan
USG
Foto Lain ........
Penyakit Dalam
Anastesi
5 Hasil Konsul Kardiologi
Rehab Medik
Lain-Lain ........
Pemeriksaan Golongan Darah A B AB O
WB..............Kolf
PRC..............Kolf
6
Persediaan Darah FTP..............Kolf
TC..............Kolf
Lain-Lain ........
Vital Sign Puasa Mulai Jam :
a. Cek Terakhir Jam : Cukur
b. Td : Mmhg Gigi Palsu
c. Nadi : x/Menit Lepas Perhiasan
7 d. Suhu : °C Kateter
e. Respirasi : x/Menit NGT
f. Spo2 : % Profilaksis Pkl :
g. Berat badan : Kg
h. Skala nyeri : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Petugas Kamar Operasi yang menyerahkan Petugas Yang Menerima
Tanggal : Jam :