FORMULIR ISIAN PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1 YANG DINILAI
a. Nama : NORHIDAYAH, S.Ag
b. NIP : 197003132014112002
c. Pangkat/ Gol. Ruang : PENATA MUDA /III / A
d. Jabatan : GURU

e. Unit Kerja : MTs NEGERI 6 TANAH LAUT

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : FAHRURRAJI, S.Ag
b. NIP : 196901202003122001
c. Pangkat/ Gol. Ruang : PENATA TK 1/III/D
d. Jabatan : GURU MUDA / KEPALA MTsN 6 TANAH LAUT

e. Unit Kerja : MTs NEGERI 6 TANAH LAUT

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama : Drs.H.RUSBANDI.M.A
b. NIP : 196802101994031004
c. Pangkat/ Gol. Ruang : PEMBINA Tk.I / IV / B
d. Jabatan : KEPALA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. TANAH LAUT

e. Unit Kerja : KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. TANAH LAUT

4 WAKTU
a. Lokasi : Tanah Laut
b. Jangka Waktu Penilaian : Januari s.d Desember 2017
c. Tanggal SKP : 03 Januari 2017
d. Tanggal Penilaian SKP : 02 Januari 2018
e. Penailaian Prestasi Kerja PNS
1. Dibuat Pejabat Penilai : 03 Januari 2018
2. Diterima PNS yang Dinilai : 04 Januari 2018
3. Diterima Atasan Pejabat Penilai : 05 Januari 2018

5 UNSUR YANG DINILAI

A. SASARAN KERJA PEGAWAI PNS (SKP)

NO TUGAS POKOK TARGET REALISASI

1 Menyusun program pembelajaran Angka Kredit : 0.694 Kum Angka Kredit : 0.694 Kum
1 [silabus,RPP dll] Kuantitas/ Output : 2 lap Kuantitas/ Output : 2 lap
1 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 80 %
1 Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan
1 Biaya : Biaya :
1
2 Menyajikan program/melaksanakan Angka Kredit : 1.041 Kum Angka Kredit : 1.041 Kum
2 kegiatan pembelajaran Kuantitas/ Output : 3 lap Kuantitas/ Output : 3 lap
2 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 80 %
2 Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan
2 Biaya : Biaya :
2
3 Menyusun alat ukur/ soal sesuai Angka Kredit : 0.348 Kum Angka Kredit : 0.348 Kum
3 Mata Pelajaran Kuantitas/ Output : 2 lap Kuantitas/ Output : 2 lap
3 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 80 %
 Mata Pelajaran

3 Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan

3 Biaya : Biaya :
3
4 Menilai dan mengevaluasi proses Angka Kredit : 0.231 Kum Angka Kredit : 0.231 Kum
4 hasil belajar pada mata pelajaran Kuantitas/ Output : 4 lap Kuantitas/ Output : 3 lap
yang diampu
4 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 80 %
4 Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan
4 Biaya : Biaya :
4
5 Menganalisis hasil penilaian Angka Kredit : 0.231 Kum Angka Kredit : 0.231 Kum
5 pembelajaran Kuantitas/ Output : 2 lap Kuantitas/ Output : 2 lap
5 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 80 %
5 Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan
5 Biaya : Biaya :
5
6 Melaksanakan pembelajaran Angka Kredit : 0.190 Kum Angka Kredit : 0.190 Kum
6 perbaikan dan pengayaan dengan Kuantitas/ Output : 2 lap Kuantitas/ Output : 2 lap
memanfaatkan hasil
6 penilaian/evaluasi Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 75 %
6 Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan
6 Biaya : Biaya :
6
7 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000
7 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
7 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
7 Waktu : Waktu :
7 Biaya : Biaya :
7

NO TUGAS TAMBAHAN JUMLAH

1 Mendapat tugas tambahan sebagai Panitia Ulangan umum semester genap tahun
pelajaran 2016-2017
2 Mendapat tugas tambahan sebagai pengawas ulangan umum semester ganjil
tahun pelajaran 2017-2018
3 Mendapat tugas tambahan sebagai wali kelas semester genap tahun pelajaran
2016-2017
4 3

NO KREATIVITAS PENANDATANGAN
1

B. PERILAKU KERJA
NO PERILAKU KERJA NILAI KETERANGAN

1 Orientasi Pelayanan 81 Baik

2 Integritas 80 Baik

3 Komitmen 80 Baik

4 Disiplin 80 Baik

5 Kerjasama 80 Baik

6 Kepemimpinan -
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama FAHRURRAJI, S.Ag 1 Nama NORHIDAYAH, S.Ag

2 NIP 196901202003122001 2 NIP 197003132014112002

3 Pangkat/ Gol. Ruang PENATA TK 1/III/D 3 Pangkat/ Gol. Ruang PENATA MUDA /III / A

GURU MUDA / KEPALA MTsN 6 TANAH

4 Jabatan 4 Jabatan GURU
LAUT

5 Unit Kerja MTs NEGERI 6 TANAH LAUT 5 Unit Kerja MTs NEGERI 6 TANAH LAUT

TARGET
ANGKA
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN KUAL/
KREDIT KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

1 Menyusun program pembelajaran [silabus,RPP dll] 1.39 2 lap 100 12 Bulan -

2 Menyajikan program/melaksanakan kegiatan pembelajaran 3.12 3 lap 100 12 Bulan -

3 Menyusun alat ukur/ soal sesuai Mata Pelajaran 0.70 2 lap 100 12 Bulan -

4 Menilai dan mengevaluasi proses hasil belajar pada mata 0.92 4 lap 100 12 Bulan -
pelajaran yang diampu

5 Menganalisis hasil penilaian pembelajaran 0.46 2 lap 100 12 Bulan -

6 Melaksanakan pembelajaran perbaikan dan pengayaan dengan 0.38 2 lap 100 12 Bulan -
memanfaatkan hasil penilaian/evaluasi

Tanah Laut, 03 Januari 2017

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

( FAHRURRAJI, S.Ag ) ( NORHIDAYAH, S.Ag )

NIP. 196901202003122001 NIP.197003132014112002
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

TARGET REALISASI NILAI

PENGHI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK Kual/ AK Kual/ TUNGAN
CAPAIAN
Kuant/ Output Mutu
Waktu Biaya Kuant/ Output Mutu
Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Menyusun program pembelajaran
[silabus,RPP dll] 1.39 2 lap 100 % 12 Bulan - 1.39 2 lap 80 % 12 Bulan - 256.00 85.33

2 Menyajikan program/melaksanakan
kegiatan pembelajaran 3.12 3 lap 100 % 12 Bulan - 3.12 3 lap 80 % 12 Bulan - 256.00 85.33

3 Menyusun alat ukur/ soal sesuai Mata

Pelajaran 0.70 2 lap 100 % 12 Bulan - 0.70 2 lap 80 % 12 Bulan - 256.00 85.33

4 Menilai dan mengevaluasi proses hasil

belajar pada mata pelajaran yang
0.92 4 lap 100 % 12 Bulan - 0.69 3 lap 80 % 12 Bulan - 231.00 77.00
diampu

5 Menganalisis hasil penilaian

pembelajaran 0.46 2 lap 100 % 12 Bulan - 0.46 2 lap 80 % 12 Bulan - 256.00 85.33

6 Melaksanakan pembelajaran
perbaikan dan pengayaan dengan
memanfaatkan hasil penilaian/evaluasi 0.38 2 lap 100 12 Bulan - 0.38 2 lap 75 % 12 Bulan - 251.00 83.67

II. Tugas Tambahan dan Kreativitas/

1 Unsur Penunjang :

1 a. Tugas Tambahan 1.00

Mendapat tugas tambahan sebagai

Panitia Ulangan umum semester
1 genap tahun pelajaran 2016-2017

Mendapat tugas tambahan sebagai

pengawas ulangan umum semester
2 ganjil tahun pelajaran 2017-2018

Mendapat tugas tambahan sebagai

3 wali kelas semester genap tahun
pelajaran 2016-2017

1 b. Kreatvitas 0.00
1

1 84.67
NILAI CAPAIAN SKP
1 Baik

Tanah Laut, 02 Januari 2018

Pejabat Penilai

( FAHRURRAJI, S.Ag )
NIP. 196901202003122001
 ###

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s.d Desember 2017
1 YANG DINILAI

a. Nama NORHIDAYAH, S.Ag

b. NIP 197003132014112002

c. Pangkat/ Gol. Ruang PENATA MUDA /III / A

d. Jabatan GURU

e. Unit Kerja MTs NEGERI 6 TANAH LAUT

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama FAHRURRAJI, S.Ag

b. NIP 196901202003122001

c. Pangkat/ Gol. Ruang PENATA TK 1/III/D

d. Jabatan GURU MUDA / KEPALA MTsN 6 TANAH LAUT

e. Unit Kerja MTs NEGERI 6 TANAH LAUT

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama Drs.H.RUSBANDI.M.A

b. NIP 196802101994031004

c. Pangkat/ Gol. Ruang PEMBINA Tk.I / IV / B

KEPALA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB.
d. Jabatan
TANAH LAUT
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. TANAH
e. Unit Kerja
LAUT
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 84.67 x 60 % 50.80

b. Perilaku 1 Orientasi Pelayanan 81- Baik

Kerja
2 Integritas 80- Baik

3 Komitmen 80- Baik

4 Disiplin 80- Baik

5 Kerjasama 80- Baik

6 Kepemimpinan --

7 Jumlah 401- -

8 Nilai rata-rata 80.2 -

9 Nilai Perilaku Kerja 80.20 x 40 % 32.08

82.88
Nilai Prestasi Kerja
Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal , ..............................................
 6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........................................

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........................................

8 REKOMENDASI

Dapat dipromosikan

9 DIBUAT TANGGAL, 03 Januari 2018

PEJABAT PENILAI

( FAHRURRAJI, S.Ag )

NIP. 196901202003122001

10 DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2018

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

( NORHIDAYAH, S.Ag )

NIP. 197003132014112002

11 DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2018

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

( Drs.H.RUSBANDI.M.A )

NIP. 196802101994031004
###