STASE KEPERAWATAN MATERNITAS 2

MENGENAI GANGGUAN REPRODUKSI MIOMA UTERI

POST HISTEREKTOMI PADA NY. M DIRUANG MAWAR

RSUD KARDINAH TEGAL

DISUSUN OLEH :

SUCI MULYANI (180104094)

DIKRITISI OLEH :

1. DINI MELINDA EKA P

2. KRISIS MONIKA
3. PUTRI LUTFIATUL ULUM
4. WAHYU DWI RAHMAWATI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVESITAS HARAPAN BANGSA

PURWOKERTO

201
 FORMAT PENGKAJIAN

GANGGUAN SISTEM REPROKUSI

UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : 7/12/18 Jam masuk : 09.00

Ruang/kelas : Mawar 1/3 kamar NO : 17

Pengkajian tangga : 8/12/18 Jam : 13.00

A. IDENTITAS
1. Nama pasien : Ny. M Nama suami : Tn. P
2. Umur : 42 tahun Umur : 55
3. Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
4. Agama : Islam Agama : Islam
5. Pendidikan : SD Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Wiraswata
7. Alamat : Debong kidul 02/03 Alamat : Debong kidul 02/03
8. Status : Menikah

B. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama : Nyeri

b. Riwayat penyakit sekarang : PS. Datang ke poli dengan keluhan menstruasi sedah hampir

1 bulan tidak berhenti, sebelumnya sudah periksa dipuskesmas dan disarankan untuk

datang ke RS. Dari poli dipindah ke rawat (inap mawar)

c. Riwayat penyakit dahulu : tidak ada riwayat penyakit dahulu

d. Riwayat penyakit keluarga : tidak ada riwayat penyakit keluarga hipertensi, DM, jantung
 C. RIWAYAT OBSTETRI

Riwayat menstruasi :

 Menarche : umur ± 12 thn/6 SD Siklus : teratur (√) tidak ( )

 Banyaknya : ±2-3x ganti balut Lamanya : 5-6 hari

D. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA :

1. Melaksanakan KB (√) Ya ( )Tidak
2. Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : Suntik dan Pil
3. Sejak kapan menggunakan kontaseosi : Sejak melahirkan anak pertama
4. Maslah yang terjadi : BB meningkat

E. GENOGRAM
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
No Tahun Umur Penyulit Jenis Peno Pe lase inf Pendaraha Jenis BB PJ
kehamila long ny rasi eks n
n ulit i
1. 20 9 bln - Spon Bida - Epi - - 320
tahun tan n soto 0 gr
mi

2. 15 9 bln - spont Bida - epis - - 320

tahun an n oto 0 gr
mi
F. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

A. Vital Sign
Tekanan darah : 100/80 mmHg
Suhu : 36,7 ͦc
Nadi : 88x /mnt
Pernafasan : 20x /mnt
B. Kesadaran : cm GCS : 15
Eye :4
Motorik : 6
Verbal : …
C. Keadaan Umum
 Sakit / nyeri : 1. Ringan 2. Sedang 3. Berat (√)
Skala nyeri : 7
Nyeri di daerah : Bekas operasi histerektoni
O : Nyeri di rasakan setelah operasi / bius hilang
P : nyeri bertambah saat hilang
Q: seperti tersayat
R: Nyeri abdomen bawah perut
S: skala 7
T: Nyeri ±10 menit
U: Belum pernah meraksan nyeri sebelumnya
V: berharap nyeri berkurang atau hilang
 Status gizi : 1. Gemuk 2. Normal (√) 3. Kurus
BB : 53 TB : 155

 Sikap : 1. Tenang 2. Gelisah 3. Menahan nyeri (√)

 Personal hygiene : 1. Bersih (√) 2. Kotor 3. ….
 Orientasi waktu / tempat/orang
1. Baik (√) 2. Terganggu …
G. PEMERIKSAAN FISIK HAND TO TOE
1. Kepala
 Bentuk : 1. Mesochepale 2. Mikrochepale
3. Hidrochepale 4. Lain – lain......
 Lesi / luka : 1. Hematom 2. Perdarahan
Lain- lain Tidak ada

2. Rambut
 Warna : Hitam
 Kelainan : rontok/ dll

3. Mata
 Penglihatan :1. Normal 2. Kata maca/lensa
 Sklera :1. Ikterik 2. Tidak ikterik
 Konjungtiva :1. Anemis 2. Tidak anemis
 Pupil :1. Isokor 2. Anisokor
3. midriasis 4. katarak
 Kelainan : kebutaan kanan/ kiri Tidak
 Data tambahan ........
4. Hidung
 Penghirup : 1.normal 2. Ada gangguan......
 Sekret/darah/poiip : Tidak ada
 Terikan cuping hidung :1. Ya 2.tidak

5. Telingga
 Pendengaran : 1. Normal 2. Kerusakan
3. tuli kanan/ kiri 4. tinnitus
 Sekret/cairan/darah : 1. ada/ tidak 2. Bau.....
3. warna......

6. Mulut Dan Gigi

  Bibir : 1. Lembab 2.kering 3.sianosis 4. pecah
 Mulut dan tenggorokan : 1. Normal 2.lesi 3. stomatitis
 Gigi :

7. Leher
 Pembesaran tyroid : 1. Ya 2. Tidak
 Lesi :1. Tidak 2. Ya ......
 Nadi karotis :1. Teraba 2.tidak
 Pembesaran limfoid :1. Ya 2. Tidak

8. Thorak
 Jantung : 1. Nadi 86×/menit 2. Kuat/ lemah 3. Irama: teratur/tidak
I : Tidak adabekas luka, kelainan bentuk
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Pecuk
A : Tidak ada suara tambahan
 Paru : 1. frekuebsu :teratur / tidak
2. kualitas : normal/dalam/ dangkal

3. Suara nafas : veskuler/ronchi/wheezing

4. batuk : ya / tidak
5. sumbatan jalan nafas : sputum/ lendir /darah
 Retraksi dada : 1. Ada 2. Tidak ada
 I : Tidak ada kelainan bentuk
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Sonor
A : Normal , RR :20×/menit

9. Abdomen
 Paristaltik usus :1. ada 5×/menit 2. Tidak ada
3. hiperparistaltik 4. Lain –lain ....
  Kembung : 1. Ya 2. Tidak
 Nyeri tekan : 1. Tidak 2. Ya, dikuadran....
 Ascites : 1. Ada 2. Tidak ada
 I : Ada lika bekas oprasu dengan pangan ± 15 cm
A : Bising usus normal
P : Timpani
P : Ada nyeri tekan pada daeran luka oprasi

10. Genetalia
 Finosis : 1. Ya 2.tidak
 Alat bantu : 1.Ya 2. Tidak kateteter urine
 Kelainan : 1. Tidak 2. Ya,berupa ada benjolan diuteri

11. Kulit
 Turgor : 1. Elastis 2. Kering 3. Lain- lain
 Leserasi : 1. Luka 2. Memar 3.lain-lain didaerah....
 Warna kulit : 1. Normal (putih/sawo matang /hitam) 2.pucat
3. Sianosis 4. ikterik 5. Lain –lain
12. Ekstrimitas
 Kekuatan otot : +
 ROM : 1. penuh 2. terbatas
 Nempleg/ parese : 1. Tidak 2. Ya kanan/kiri
 Akral : 1. Hangat 2. dingin
 Capillary refill time :1. <3 detik 2. > 3 detik

H. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

No Pola kesehatan fungsional Sebelum sakit Selama sakit

1. Pola persepsi dan pemeliharaan Selama hamil pasien Sat ini / setelah
kesehatan rutin memeriksakan melahirkan pasien akan
kandungannya dan tetap menjaga kebersihan
menjaga kebersihan dirinya dan bayinya
dirinya

2. Pola nutrisi dan metabolisme Sebelum dirawat pasien Saat dirawat pasien
makan 3x sehari dan makan 3x tapi tidak habis
minum 7-8 gelas sehari 1 porsi, namun 5-7
gelas/hari

3. Pola eliminasi Selama hamil BAK 5-6 x Terpasang DC dan belum

BAB 1 x BAB

4. Pola aktivitas dan latihan Bersih-bersih rumah, Hanya tiduran

jalan-jalan pagi

5. Pola tidur dan istirahat Tidur 7-8 jam Hanya tidur ± 5 jam
sering terbangun

6. Pola persepsi kognitif Pertama kali melakukan

operasi

7. Pola persepsi dan konsep diri Klien merasa dihargai Merasa senang setelah
oleh keluarga dan melakukan
masyarakat

8. Pola hubungan dan peran Klien memiliki hubungan Keluarga selalu

yang baik dengan menemani saat sakit
keluarga dan masyarakat
 9. Pola reproduksi seksual Pasien mengatakan tidak Setelah melahirkan
ada masalah seksual pasien mengatakan sudah
KB

10. Pola penanggulangan stres Dengan membaca al Dengan dzikir dan

qur’an dan berdoa berdoa

11. Pola tata nilai dan kepercayaan Beragama islam, sering Berdoa dan berdzikir
beribadah dan berdoa

I. DATA PENUNJANG

a. Pemeriksaan penunjang
Tanggal pemeriksaan
Pemeriksaan Hasil Rentang normal Interpretasi
HbSAg (-)
Hb 12,1 g/dl 11,2 - 15,7 g/dl Normal
Leukosit 8,2 3,7 - 11,3 Normal
Ht 37,1 37 - 47 Normal
Trombosit 35,2 15,0 - 52,1 Normal
Eritrosit 4,5 4,1 - 5,1 Normal
Waktu pendarahan 2-30 menit 1-3 menit Normal
Waktu pembukaan 2-6 menit 2-6 menit Normal

Radiologi : NSG
Tanggal : 7/12/18
Hasil : Mitra uteri

EKG :
Tanggal :
Hasil :
 b. Program terapi
Nama obat Dosis Indikasi
Oetriaxome 2x 1gr Antibiotik
Asam traneksamat 3x 500 gr Menghentikan pendarahan
Metronidazok 3x 500 gr Antibiotik
Katerolac 3x 1 amp Mengurangi nyeri

J. ANALISA DATA
Tgl/jam Data Faktor Problem Etiologi
8/12/18 DS : Nyeri akut (00182) Agen cedera fisik
13.00 - Pasien mengeluh nyeri (prosedur
- O : Pasien mengatakan nyeri dirasakan pembedahan)
saat selesai operasi atau setelah bius
hilang
- P : Pasien mengatakan nyeri bertambah
saat bergerak
- Q : Nyeri seperti tersayat
- R : Di abdomen bagian bawah pusat
- S : Skala 7
- T : Nyeri ± 10 menit hilang timbul
- U : Belum pernah merasakan nyeri
seperti ini sebelumnya
- V : Berharap nyeri berkurang dan
hilang

DO : Pasien tampak menahan nyeri

8/12/18 DS : - Kerusakan Prosedur bedah

13.00 integritas jaringan histerektomi
DO : Terdapat luka jahitan bekas operasi (00044)
(histerektomi) dengan panjang ± 10 cm
luka jahitan dibawah pusat

DS : Hambatan Nyeri (post op

- Pasien mengeluh nyeri mobilitas fisik hiterektomi)
- O : Pasien mengatakan nyeri dirasakan
saat selesai operasi atau setelah bius
hilang
- P : Pasien mengatakan nyeri bertambah
saat bergerak
- Q : Nyeri seperti tersayat
- R : Di abdomen bagian bawah pusat
- S : Skala 7
 - T : Nyeri ± 10 menit hilang timbul
- U : Belum pernah merasakan nyeri
seperti ini sebelumnya
- V : Berharap nyeri berkurang dan
hilang

DO : Pasien tampak menahan nyeri

DS : Pasien mengatakan hanya tidur ± 5 Gangguan pola Imobilisasi

jam dan sering terbangun tidur

DO : Pasien terlihat sering terbangun

K. DIAGNOSA PRIORITAS KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik (prosedur pembedahan)
2. Kerusakan integritas jaringan b.d prosedur bedah histerektomi
3. Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri (post op hiterektomi)
4. Gangguan pola tidur b.d imobilisasi

L. INTERVENSI

NO NOC NIC
1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Pain Management (1400)
jam diharapkan nyeri dapat berkurang atau teratasi 1. Lakukan pengkajian
dengan criteria hasil : Pain Level (2102) nyeri secara
Indikator Awal Akhir komperhensif
Ekspresi nyeri 3 5 2. Observasi reaksi non
Melaporkan nyeri 3 5 verbal dari
Skala 2 4 ketidaknyamanan
Keterangan : 3. Gunakan teknik aseptic
1. Berat sekali 4. Ajarkan teknik non
2. Berat farmakologi (relaksasi
3. Sedang napas dalam)
4. Ringan 5. Berikan terapi
5. Tidak ada keluhan farmakologi
6. Anjurkan istirahat
2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Pressure ulcer care (3520)
jam diharapkan masalah keperawatan kerusakan 1. Monitor warna,
integritas jaringan berkurang dengan criteria hasil : temperature kulit
Tissue integrity skin and mucous membrane (538) sekitar luka
indikator Awal Akhir 2. Monitor tanda dan
Tanda tanda infeksi 4 5 gejala infeksi
Proses penyembuhan luka 3 4 3. Monitor status nutrisi
 Perfusi jaringan 3 5 4. Berikan perawatan
Keterangan : luka dan bersihkan
1. Berat sekali kulit sekitar kulit
2. Berat 5. Anjurkan konsumsi
3. Sedang tinggi protein
4. Ringan 6. Latih mobilisasi miring
5. Tidak ada keluhan kanan kiri

3. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Peningkatan mekanika tubuh

jam diharapkan masalah hambatan mobilitas fisik dapat (0140)
teratasi dengan criteria hasil : Pergerakan (0208) 1. Bantu untuk
Indikator Awal Akhir mendemonstrasikan
Koordinasi 4 5 posisi tidur yang benar
Kinerja pengaturan tubuh 3 4 2. Bantu untuk
Bergerak dengan mudah 2 4 menghindari duduk
Keterangan : dalam posisi yang
1. Berat sekali sama dalam jangka
2. Berat waktu yang sama
3. Sedang 3. Gunakan prinsip
4. Ringan mekanika tubuh ketika
5. Tidak ada keluhan menanganipasien dan
memindahkan
peralatan
4. Berikan informasi
tentang kemungkinan
posisi penyebab nyeri

4. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Pengaturan posisi (0840)

jam diharapkan gangguan pola tidur dapat teratasi 1. Tempatkan pasien
dengan criteria hasil : Tidur (0004) diatas matras atau
Indicator Awal Akhir tempat tidurerapeutik
Jam tidur 3 5 2. Berikan matras yang
Pola tidur 3 5 lembut
Kualitas tidur 2 5 3. Jangan memposisikan
Keterangan : pasien dengan
1. Berat sekali penekanan pada luka
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada keluhan

M. IMPLEMENTASI

Tgl/ja Implementasi Respon

m
8/12/18 Melakukan pengkajian nyeri secara DS :
13.00 komperhensif - Pasien mengeluh nyeri
- O : Pasien mengatakan nyeri dirasakan saat
selesai operasi atau setelah bius hilang
- P : Pasien mengatakan nyeri bertambah saat
bergerak
- Q : Nyeri seperti tersayat
- R : Di abdomen bagian bawah pusat
- S : Skala 7
- T : Nyeri ± 10 menit hilang timbul
- U : Belum pernah merasakan nyeri seperti ini
sebelumnya
- V : Berharap nyeri berkurang dan hilang

DO : Pasien tampak menahan nyeri

13.00 Menganjurkan teknik relaksasi DS : Pasien mengatakan sedikit nyaman

napas dalam
DO : Pasien terlihat mampu mengikuti teknik
relaksasi napas dalam

16.00 Memberikan terapi farmakologi DS : Pasien mengtakan nyeri berkurang setelah ±

keterolak 3x1 amp 15 menit diberikan obat

DO : Injeksi obat sudah masuk

13.00 Menganjurkan untuk banyak DS : -

istirahat
DO : Pasien tampak beristirahat

8/12/18 Memonitor tanda dan gejala infeksi DS : -

13.00
DO : Luka bersih, tidak ada tanda tanda infeksi

DS : -
13.00 Memonitor warna, temperature
kulit sekitar luka DO : Tidak ada kemerahan, tidak ada infeksi

DS : -

Menganjurkan untuk konsumsi DO : Pasien tampak mengkonsumsi makanan

makanan tinggi protein tinggi protein

DS : Pasien mengatakan masih nyeri

Melatih mobilitas miring kanan dan DO : Pasien tampak mencoba miring kanan dan
 kiri kiri

9/12/18 Melakukan pengkajian nyeri DS : Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang

08.00
DO : Pasien tampak lebih tenang

DS : -
Memberikan terapi farmakologi
injeksi keterolak 3x1 amp DO : Injeksi obat sudah masuk (IV)

9/12/18 Memonitor tanda dan gejala infeksi DS : -

08.00
DO : Luka bersih, tidak ada tanda tanda infeksi

DS : Pasien mengatakan nyeri saat ditekan

Melakukan perawatan luka
DO : Tidak ada tanda tanda infeksi

N. EVALUASI

NO. DX Tanggal / jam Evaluasi

1. 10/12/18 S : pasien mengatakan nyeri sudah berkurang

08.00 O : passion terlihat lebih tenang
A : Masalah keperawatab nyeri akut teratasi sebagian.
Indicator Awal Tujuan Akhir
Melaporkan nyeri 3 5 5
Ekspresi nteri 2 5 5
Skala 3 5 4

P : lanjutkan intervensi , injeksi katerolac

2. 10/12/18 S:
08.00 O : luka bekas operasi bersih tidak ada tanda-tanda infeksi
A : Masalah keperawatan kerusakan integritas jaringan teratasi
Indikator Awal Tujuan Akhir
Tanda – tanda infeksi 4 5 5
Proses penyembuhan luka 3 5 5
P : hentikan intervensi