KUESIONER KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN PESERTA KLINIK

DI RUMAH SAKIT UMUM GMIM BETHESDA TOMOHON

Jenis Kelamin : Umur anda saat ini : Lama di rawat di rumah sakit :
( ) Pria ( ) kurang dari 14 tahun ( ) 3 - 7 hari
( ) Wanita ( ) 14 - 24 tahun ( ) 8 - 14 hari
( ) 25 - 34 tahun ( ) diatas 15 hari
( ) 35 - 49 tahun
( ) 50 - 64 tahun
( ) 65 tahun keatas

Pendidikan : Pekerjaan : Tempat tinggal :

( ) Tidak tamat SD ( ) Guru ( ) Kota Tomohon
( ) SD ( ) PNS ( ) Luar kota Tomohon
( ) SMP ( ) Karyawan Swasta
( ) SMA ( ) Wirausahawan Kategori Pasien yang dirawat :
( ) Diploma ( ) Dosen ( ) Anak
( ) Sarjana ( ) Tani ( ) Dewasa
( ) TNI
( ) POLRI
Pernah dirawat : ( ) Siswa
( ) Ya ( ) Nelayan
( ) Tidak ( ) Tidak bekerja
A. Jawablah pertanyaan di bawah ini menyangkut tingkat kepuasaan pasien terhadap
pelayanan dokter residen dengan memberikan tanda (√) pada pernyataan yang sesuai
dengan pengalaman anda

NO PERNYATAAN SETUJU TIDAK

SETUJU
1 Dokter residen selalu memperkenalkan diri kepada saya

2 Saya merasa mendapat informasi yang baik terhadap

kondisi saya
3 Dokter residen memahami perasaan saya terkait penyakit
yang saya alami
4 Keberadaan dokter residen membantu meningkatkan rasa
percaya diri saya untuk sembuh
5 Saya merasa terbantu ketika berkomunikasi dengan dokter
residen
6 Dokter residen menunjukkan ketulusan untuk menjawab
pertanyaan-pertanyaan saya
7 Dokter residen sopan dan menghargai saya selama
pengobatan sampai dengan perawatan
8 Dokter residen menunjukkan perhatian dan
mengharapkan kesembuhan saya
9 Dokter redisen tampak memiliki pemahaman yang baik
terhadap masalah kesehatan saya dan penanganannya
10 Adanya dokter residen menjamin kesinambungan
pengobatan sampai dengan perawatan
11 Saya menerima manfaat atas keberadaan dokter residen
dalam pengobatan dan perawatan saya

B. Jawablah pertanyaan di bawah ini menyangkut tingkat kepuasan pasien terhadap

pelayanan coas / dokter muda dengan memberikan tanda (√) pada pernyataan yang sesuai
dengan pengalaman anda

NO PERNYATAAN SETUJU TIDAK

SETUJU
1 Coas selalu memperkenalkan diri kepada saya

2 Saya merasa terbantu ketika berkomunikasi dengan coas

3 Coas menunjukkan ketulusan untuk menjawab

pertanyaan-pertanyaan saya
4 Coas memberikan penjelasan yang baik atas tindakan
pemeriksaan yang dilakukan
5 Coas sopan dan menghargai saya selama pengobatan
sampai perawatan
 6 Saya menerima manfaat atas keberadaan coas dalam
pengobatan dan perawatan saya
7

C. Jawablah pertanyaan di bawah ini menyangkut tingkat kepuasan pasien terhadap

pelayanan perawat peserta didik dengan memberikan tanda (√) pada pernyataan yang
sesuai dengan pengalaman anda

NO PERNYATAAN SETUJU TIDAK

SETUJU
1 Perawat selalu memperkenalkan diri kepada saya

2 Saya merasa terbantu ketika berkomunikasi dengan

perawat
3 Perawat memberikan penjelasan yang baik atas tindakan
pemeriksaan yang dilakukan
4 Perawat tidak tampak terburu-buru dalam memberikan
pelayanan
5 Perawat sopan dan menghargai saya selama pengobatan
sampai dengan perawatan
6 Saya menerima manfaat atas keberadaan perawat dalam
pengobatan dan perawatan saya
7 Saya selalu diajari perawat cara mencuci tangan yang
benar
8 Saya selalu melihat perawat mencuci tangan sebelum dan
sesudah memberikan tindakan kepada saya

D. Jawablah pertanyaan di bawah ini menyangkut tingkat kepuasan pasien terhadap

pelayanan siswa peserta didik dengan memberikan tanda (√) pada pernyataan yang sesuai
dengan pengalaman anda

NO PERNYATAAN SETUJU TIDAK

SETUJU
1 Siswa peserta didik selalu memperkenalkan diri kepada
saya
2 Siswa peserta didik mampu berkomunikasi yang baik
terhadap saya
3 Siswa peserta didik sopan dan ramah terhadap saya
4 Saya menerima manfaat atas keberadaan siswa peserta
didik dalam pengobatan dan perawatan saya
5 Saya selalu diajari siswa peserta didik cara mencuci tangan
yang benar