CONTOH KASUS DAN LAPORAN HASIL AUDIT INTERNAL

KEZIA FEBRIYANTI SASIANG

A31116306

Kasus

Pengauditan internal atas klaim BPJS dilakukan pada bagian asuransi di Rumah
Sakit Umum Klepu. Pelaksanaan audit bertujuan untuk mengetahui apakah karyawan di
bagian asuransi sudah melaksanakan proses klaim sesuai dengan Standar Operational
Prosedur (SOP), kebijakan bagian asuransi, Peraturan Pemerintah maupun Peraturan
Menteri Kesehatan, serta sesuai dengan prinsip ekonomis, efisiensi, dan efektifitas.

Setelah pelaksanaan audit pada persiapan klaim dan pengiriman berkas klaim
kepada BPJS, ada temuan dan rekomendasi yang dapat diberikan kepada bagian asuransi
untuk bahan evaluasi serta perbaikan:

Kriteria
PERSIAPAN KLAIM
1) Adanya berkas-berkas seperti Surat Eligibilitas Peserta (SEP), Surat Bukti Pelayanan,
Surat Perintah Rawat Inap, dan Resume Medis untuk kelengkapan berkas klaim sesuai
dengan yang dipersyaratkan oleh BPJS.
2) Terdapat nomor SEP, tanggal SEP, dan tanda tangan pasien/keluarga pada berkas
SEP, tercantum diagnosa dan prosedur/tindakan, serta tanda tangan Dokter
Penanggung Jawab Pasien (DPP) pada berkas Surat Bukti Pelayanan dan Resume
Medis. Kelengkapan attribute tersebut untuk mempermudah penginputan data klaim
dan berkas dapat dipertanggungjawabkan oleh orang terkait.
3) Berkas-berkas untuk administrasi klaim kepada BPJS disimpan pada tempat yang
aman, sehingga berkas-berkas tidak rusak, hilang atau disalahgunakan.
4) Ada pembagian tugas untuk dapat meminimalisasi adanya kegiatan yang terduplikasi
atau terlupakan, serta kemungkinan terjadinya kecurangan.
5) Terdapat alat bantu komputer dengan aplikasi V-Claim dan E- Claim yang mengunakan
password, sehingga dapat meminimalisasi kemungkinan penyalahgunaan aplikasi
maupun data-data yang menyangkut administrasi klaim kepada BPJS.
6) Terdapat Standard Operational Procedure (SOP) yang jelas dan rinci agar bagian
asuransi memiliki pedoman setiap langkah- langkah yang harus dijalankan untuk proses
klaim, sehingga tidak ada langkah yang terduplikasi ataupun terlupakan.
7) Adanya evaluasi secara berkala untuk dapat memastikan bahwa bagian asuransi tetap
“on the track” untuk mencapai ketepatan waktu klaim dan mendapatkan pembayaran
klaim yang sesuai.
8) Ada perencanaan rotasi karyawan secara periodik untuk menghindari penurunan kinerja
karyawan.
CONTOH KASUS DAN LAPORAN HASIL AUDIT INTERNAL
KEZIA FEBRIYANTI SASIANG
A31116306

PENGIRIMAN BERKAS KLAIM

1) Berkas klaim diurutkan berdasarkan tanggal masuk dan kelas pasien.
2) Mengirimkan data klaim melalui aplikasi V-Claim maksimal satu hari sebelum berkas-
berkas klaim dikirim ke kantor BPJS, hal ini sesuai dengan peraturan dari BPJS.
3) Terdapat tanda tangan Direktur pada Surat Pengajuan Berkas.
4) Mendapatkan Formulir Pengajuan Klaim (FPK) dari BPJS 10 hari setelah pengiriman
berkas.
5) Terdapat tanda tangan Direktur pada Formulir Persetujuan Klaim (FPK) yang akan
dikirim ke BPJS.
6) Ada cross check FPK dan kuitansi oleh Tim Pencegahan Kecurangan sebelum
ditandatangani Direktur.

Kondisi
Kondisi yang menjadi temuan audit karena kriteria di atas yang tidak tercapai:
1) Belum ada cross check FPK dan kuitansi oleh Tim Pencegahan Kecurangan sebelum
ditandatangani Direktur.
2) Terdapat Standard Operational Procedure (SOP) yang belum dibuat dengan rinci,
namun dengan adanya koordinasi awal oleh penanggung jawab maka karyawan dapat
memahami dengan baik tahapan-tahapan proses klaim yang seharusnya dilakukan.
3) Belum ada evaluasi secara berkala untuk dapat memastikan bahwa bagian asuransi
tetap “on the track” untuk mencapai ketepatan waktu klaim dan mendapatkan
pembayaran klaim yang tepat waktu pula.
4) Belum ada perencanaan rotasi karyawan secara periodik untuk menghindari
penurunan kinerja karyawan.

Penyebab
1) Tim Pencegahan Kecurangan bukanlah kelompok dengan anggota yang bekerja dan
dibentuk khusus oleh RSU. Panti Baktiningsih Klepu untuk bertugas menanggulangi
kemungkinan kecurangan. Beberapa dokter merupakan anggota yang merangkap
sebagai Tim Pencegahan Kecurangan, sehingga Dokter-dokter tersebut akan lebih
fokus pada pekerjaan utamanya yaitu memeriksa keadaan pasien.
2) Standard Operational Procedure (SOP) yang belum dibuat dengan rinci karena
penanggung jawab bagian asuransi belum memiliki waktu untuk pembuatan SOP dan
karyawan dirasa sudah cukup memahami proses klaim dengan baik
CONTOH KASUS DAN LAPORAN HASIL AUDIT INTERNAL
KEZIA FEBRIYANTI SASIANG
A31116306

3) Evaluasi secara berkala sebenarnya sudah pernah direncanakan, namun pada

penerapannya belum berjalan karena padatnya pekerjaan proses klaim. Oleh sebab itu,
penanggung jawab memutuskan untuk melakukan evaluasi maupun rapat hanya pada
saat ada kebijakan baru dalam menjalankan proses klaim.
4) Belum ada perencanaan rotasi karyawan karena dirasa belum diperlukan mengingat
bagian asuransi baru ada sejak tahun 2014 dan kinerja karyawan di bagian asuransi
masih pada tingkat yang baik.

Akibat
1) Kemungkinan akan terjadi kesalahan penulisan nominal pada kuitansi dan FPK. Hal
tersebut karena tidak ada cross check yang akan mengakibatkan delay penerimaan
pembayaran klaim dari BPJS dan penerimaan pembayaran klaim yang tidak sesuai
dengan nominal sebenarnya
2) Belum adanya Standard Operational Procedure (SOP) yang rinci akan mengakibatkan
beberapa hal seperti kemungkinan terjadinya duplikasi atau terlupakannya langkah-
langkah dalam proses klaim, kemungkinan akan terjadi kesalahan administrasi yang
akan mengakibatkan inefisiensi dalam proses klaim kepada BPJS, dan tidak memiliki
ikatan hukum yang kuat apabila karyawan melakukan kesalahan pada proses klaim
karena tidak adanya paparan langkah-langkah yang rinci dan sudah dibakukan.
3) Belum adanya evaluasi secara berkala akan mengakibatkan tidak terpantaunya dan
tidak teratasinya kesulitan-kesulitan yang mungkin terjadi selama proses klaim kepada
BPJS
4) Belum adanya perencanaan rotasi karyawan akan mengakibatkan kemungkinan
terjadinya fluktuasi kinerja karyawan karena merasa jenuh terlalu lama bekerja pada
tugas dan unit yang sama. Pada akhirnya, kejenuhan dalam pekerjaan akan berdampak
pada terhambatnya proses klaim, serta terlambatnya penerimaan pembayaran klaim
pada bagian keuangan.

Alternatif Solusi
1) Merekrut karyawan baru yang diberikan tugas khusus sebagai Tim Pencegahan
Kecurangan.
2) Membuat perjanjian tertulis dan jadwal pengecekan untuk beberapa bulan kedepan
yang wajib dilakukan oleh Dokter yang bertugas dan sudah tergabung dalam Tim
Pencegahan Kecurangan. Dengan adanya jadwal yang sudah ditentukan sejak awal,
akan mempermudah dokter untuk menyesuaikan jadwal pengecekan dengan
kewajibannya untuk melakukan pemeriksaan kepada pasien.
Contoh Kasus Temuan Audit Internal
Kezia Febriyanti Sasiang (A31116306)

1. Membuat Standard Operational Procedure (SOP) yang rinci sesuai dengan kondisi pada
bagian asuransi.
2. Membuat dan menjalankan jadwal evaluasi berkala secara bersama-sama untuk
internal bagian asuransi.
3. Membuat dan menjalankan jadwal evaluasi berkala secara bersama-sama dengan
BPJS dan bagian asuransi.
4. Mulai merencanakan rotasi karyawan untuk beberapa tahun lagi.

Rekomendasi

1) Membuat perjanjian tertulis dan jadwal pengecekan untuk beberapa bulan kedepan
yang wajib dilakukan oleh Dokter yang bertugas dan sudah tergabung dalam Tim
Pencegahan Kecurangan. Dengan adanya jadwal yang sudah ditentukan sejak awal,
akan mempermudah dokter untuk menyesuaikan jadwal pengecekan dengan
kewajibannya untuk melakukan pemeriksaan kepada pasien.
2) Membuat Standard Operational Procedure (SOP) yang rinci sesuai dengan kondisi pada
bagian asuransi.
3) Membuat dan menjalankan jadwal evaluasi berkala secara bersama-sama untuk
internal bagian asuransi.
4) Mulai merencanakan rotasi karyawan untuk beberapa tahun lagi.