BAB II

TINJAUAN TEORITIS

I. KONSEP DASAR MEDIK

A. Definisi
Diabetes Militus adalah sindrom kelainan metabolisme karbohidrat
yang di tandai hiperglikemia kronik akibat defek pada sekresi insulin dan atau
tidak adekuatnya fungsi insulin.
Berdasarkan WHO diabetes militus (DM) adalah penyakit kronis yang
terjadi ketika pancreas tidak cukup memproduksi insulin atau ketika tubuh
tidak dapat secara efektif menggunakan insulin yang di hasilkan. Hal ini
menyebabkan peningkatan konsetrasi glukosa dalam darah (Hyperglikemia,
WHO, 2008)

B. Etiologi
Dokter dan para ahli belum mengetahui secara pasti penyebab
diabetes tipe 1. Namun yang pasti penyebab utama diabetes tipe 1 adalah
factor genetik/keturunan. Resiko perkembangan diabetes tipe 1 akan di
wariskan oleh factor genetik.
 Faktor Genetik
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe 1 itu sendiri, tetapi
mewarisis sesuatu predisposisi atau kecendrungan genetic kearah terjadinya
DM tipe 1. Kecendrungan ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe
antigen HLA (human leukosite antigen). HLA merupakan kumpulan gen
yang bertanggung jawab atas antigen transplantasi dan proses imun lainnya.

 Faktor-Faktor Imunologi
Adanya respon autoimun yang merupakan respon abnormal dimana
antibody terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap

4
 jaringan tersebut yang dianggap seolah-olah sebagai jaringan asing, yaitu
autoantibody terhadap sel-sel pulau langerhans dan insulin endogen.
 Faktor lingkungan
Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses autoimun yang
menimbulkan destruksi sel beta.

C. Klasifikasi
International Society of Pediatric and Adolescence Diabetes dan WHO
merekomendasikan klasifikasi DM berdasarkan etiologi. DM tipe 1 terjadi di
sebabkan oleh karena kerusakan sel B-Pankreas.Kerusakan yang terjadi dapat di
sebabkan oleh proses autoimun maupun idiopatik. Pada DM tipe 1 sekresi insulin
berkurang atau terhenti. Sedangkan DM tipe 2 terjadi akibat resistensi insulin.
Pada DM tipe 2 produksi insulin dalam jumlah normal atau bahkan meningkat.
DM tipe 2 bisanya dikaitkan dengan. Sindrom resistensi insulin lainya seperti
obesitas, hiperglikemia, kantosis nikrikans, hipertensi ataupun hiperandogenisme
ovarium (Rustama DS, dkk, 2010).
Klasifikasi DM berdasarkan etiologi ( ISPAD 2009 )
1. DM Tipe 1 ( destruksi sel-B)
 Immune Mediated
 Idiopatik
2. DM Tipe 2
3. DM Tipe lain
 Defec genetic fungsi pancreas sel
 Defek genetic pada kerja insulin
 Kelainan eksokrin pancreas
Pankreasitis : Trauma/pankeratomi; neoplasi;
Haemokhromatosis,Fibrokalkulus pankreatopati dll.
 Gangguan Endokrin
Akromegali, sindrom cushing, glukoma, feokromositoma, Hipertiroidisme,
somatotisma
 Terinduksi obat dan kimia

5
4. Diabetes mellitus Kehamilan

D. Patofisiologi
Perjalanan penyakit ini melalui beberapa proide menurut ISPAD Clinical Practice
Consesus Guidelines tahun 2009, yaitu :
 Priode Pra diabetes
 Priode Manisfestasi Klinis Diabetes
 Priode Honey-moon
 Priode ketergantungan insulin yang menetap

1. Priode pra-diabetes
Pada priode ini gejala-gejala klinis diabetes belum tampak karena baru ada
proses destruksi sel beta pancreas. Predisposisi genetic tertentu memungkinkan
terjadinya proses destruksi ini.Sekresi insulin mulai berkurang di tandai dengan
mulai berkurangnya sel B-pankreas yang berfungsi. Kadar C-Peptida mulai
menurun. Pada priode ini autoantibody mulai ditemukan apabila di lakukan
pemeriksaan laboratorium.

2. Priode Manifestasi klinis

Pada priode ini gejala klinis DM mulai muncul. Pada priode ini sudah terjadi
sekitar 90% kerusakan sel B-pankreas.Karena sel sekresi insulin yang kurang,
maka kadar gula darah akan tinggi atau meningkat. Kadar gula darah yang
melebihi 180 mg/dl akan menyebabkan diueresis osmotic. Keadaan ini
meyebabkan pengeluaran cairan dan elektrolit melalui urine. karena gula darah
tidak dapat di uptake ke dalam sel, penderita akan merasa lapar (polifagia),
tetapi berat badan akan semangkin kurus. Pada priode ini penderita
memerlukan insulin dari luar agar gula darah di uptake ke dalam sel.

3. Priode honey-moon
Priode ini disebut juga fase remisi parsial atau sementara. Pada priode ini sisa-
sisa sel beta pancreas akan berkerja optimal sehingga akan di produksi insulin

6
 dari dalam tubuh sendiri. Pada saat ini kebutuhan insulin dari luar tubuh, akan
berkurang hingga kurang dari 0,5 U/kg berat badan/hari. Namun priode ini
hanya berlangsung sementara, bias dalam hitungan hari ataupun bulan,
sehingga perlu adanya eduksi ada orang tua bahwa priode ini bukanlah fase
remisi yang tetap.

4. Priode ketergantungan insulin yang menetap.

Priode ini merupakan priode terakhir dari penderita DM .Pada priode ini
penderita akan membutuhkan insulin kembali dari luar tubuh se umur
hidupnya.
Diagnosis diabetes seringkali salah di sebabkan gejala-gejala awalnya
tidak terlalu khas dan mirip dengan gejala penyakit lain.Disamping kemiripan
gejala dengan penyakit lain,terkadang tenaga medis juga tidak menyadari
kemungkinan penyakit ini karena jarangnya kejadian DM tipe 1 yang di temui
ataupun belum pernah menemui DM tipe 1 pada anak.Beberap gejala yang
sering menjadi pitfall dalam diagnosis DM tipe 1 pada anak diantaranya adalah :
 Sering kencing : kemungkinan di diagnosis adalah infeksi saluran kemih
atau terlalu banyak minum. Variasi dari keluhan ini adalah enuresi
(ngompol) yang sebelumnya anak tidak pernah mengalaminya lagi.
 Berat badan turun/tidak mau naik : kemungkinan yang didiagnosis adalah
asupan nutrisi yang kurang atau adanya penyebab organic.
 Sesak nafas : kemungkinan diagnosisnya adalah bronkopneumonia. Apabila
disertai gelaja lemas,kadang juga di diagnosisi sebagai malaria. Padahal
gejala sesak nafas apabila di amati pola nafasnya adalah tipe kusmaul (nafas
cepat dan dalam) yang sangat berbeda dengan tipe nafas bronkopneumonia.
Nafas kusmaul adalah tanda dari ketoasidosis.
 Nyeri perut : kemungkinan sering dikira sebagai apendiks. Pada penderita
DM tipe 1 nyeri perut di temui pada keadaan ketoasidosis.
 Tidak sadar, keadaan ketoasidosis dapat dipikirkan pada kemungkinan
diagnosis seperti malaria serebral, meningitis, ensefalingitis ataupun cedera
kepala. ( Brink SJ,dkk.2010)

7
E. KOMPLIKASI
1. Hipoglikemia
a. Disebabkan penderita melakukan latihan fisik ,lupa atau terlambat
makan,penderita DM menggunakan dosis insulin yang berlebihan/tidak
tepat.
b. Gejala hipoklikemia berupa
 Saraf pusat ( rasa lapar,latergi,bingung,lekas marah,disorentasi ,kejang
dan koma)
 Simulasi adrenergic ( tremor,berkeringat,takikardi,gemetaran dan
cemas)
c. Hipoklikemia harus segera diobati,bila ringan dengan pemberian glukosa
oral saja.
d. Bila tidak ringan di beri injeksi glucagon (im,sc),jika sampai berat diberi
glukosa intravena.
e. Pasien sebaiknya selalu membawa beberapa bentuk glukosa bersamanya
setiap waktu dan memiliki glukagon di rumah.
2. Ketoasidosis diabetic ( diabetic ketoasidosis= DKA)
a. Ketoasidosis dapat ringan, jika tidak ada dehidrasi dan tidak ada ketosis
pengobatan dengan insulin dosis lazim di tambah 20%.
b. Ketoasidosis diabetic (DKA) merupakan komplikasi yang berat, dimana
terjadi dehidrasi dan ketosis, dengan kadar glukosa lebih 200 mg, PH
serum kurang 7,3 dan bikarbonat < 15meq/I.
c. Pengobatan DKA sendiri juga sering menimbulkan komplikasi, seperti
hipoklikemia, hipokalsemia, asidosis persisten, dan edema serebri (dimana
tonus ketika cairan ekstraseluler terkoreksi dengan sendirinya air mengalir
ke system saraf pusat, karena region ini sekarang berifat hipertonik).
d. Pencetus DKA adalah infeksi, kelainan pemberian insulin, kehamilan,
trauma pankeratitis, dan pada orang dewasa oleh karena infark myokard
dan CVA
(Cerebrovskuler accident)
3. Retinopati

8
 a. Pecahnya pembuluh darah pada retina yang menyebabkan kebutaan.
b. 30% pasien mengalami retinopati dalam waktu 5 tahun setelah
didiagnosis, 50% di dalam waktu 7 tahun dan 95% dalam waktu 25 tahun.
4. Nefropati
 50% pasien mengalami gagal ginjal dalam waktu 20 tahun.

9
F. PATHWAYS JUVENILE DIABETES

10
G. Pemeriksaan Penunjang
 GDS ( Gula darah serum )
 Aseton Plasma ( Keton ) >posistif secara mencolok
 Asam lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meningkat
 Osmolaritas serum: < 330 mOsm
 Elektrolit : natrium naik,turun kalium naik,turun,fosfor turun
 Pemeriksaan urin : gula dan aseton positif ( berat jenis dan osmolaritas
meningkat
 Insulin darah : turun.
 Kultur dan sensitive : kemungkinan adanya infeksi pada infeksi pada saluran
kemih infeksi saluran pernafasan dan infeksi pada luka.
 Test Toleransi Glukosa Oral ( TTGO)

H. Penatalaksanaan
Tatalaksana pasien dengan DM tipe 1 tidak hanya meliputi pengobatan berupa
pemberian insulin. Ada hal-hal selain insulin yang perlu di perhatikan dalam
tatalaksana agar penderita mendapatkan kualitas hidup yang optimal dalam
jangka pendek maupun jangka panjang ( Rustam DS, dkk. 2010, ISPAD Clinical
Practice Consensus Guadelines, 2009)
Terdapat 5 pilar manajemen DM tipe 1, yaitu:
 Insuline
 Diet
 Aktivitas fisik
 Edukasi
 Monitoring control glikemik

1. Insulin
Insulin merupakan terapi yang mutlak harus di beriakan pada penderita DM
tipe 1. Dalam pemberian insulin perlu di perhatiakan jenis insulin, dosis insulin,
regimen yang di gunakan, cara menyuntik serta penyesuaian dosis yang di
perlukan.

11
 a. Jenis insulin
Kita mengenal beberapa jenis insulin yaitu insulin kerja cepat, kerja pendek,
kerja menengah, kerja panjang, maupun insulin campuran. Penggunaan
insulin ini tergantung dengan regimen yang di gunakan.
b. Dosis insulin
Dosis total pada anak berkisar antara 0,5-1 unit/kg berat badan pada awal
diagnosis di tegakkan. Dosis ini selanjutnya akan diatur disesuaiakan
dengan factor-faktor yang ada, baik pada penyakitnya maupun
penderitanya.
c. Regimen
Kita mengenal dua macam regimen yaitu regimen konvensional serta
regimen intensif. Regimen konvensional/mix-split regimen dapat berupa
pemberian dua kali suntikan/hari atau tiga kali suntikan /hari. Sedangkan
pemberian regimen intensif berupa pemberian regimen basal bolus.Pada
regimen basal bolus dibedakan antara insulin yang diberikan untuk
memberikan dosis basal maupun dosis bolus.
d. Cara menyuntik
Tempat penyuntikan yang baik dalam hal absorpsi yaitu di daerah abdomen
(paling baik absorpsinya), lengan atas, lateral paha.
e. Penyesuaian Dosis
Kebutuhan insulin akan bergantung dari beberapa hal, seperti hasil
monitoring gula darah, diet, olah raga, maupun usia pubertas terkadang
kebutuhan meningkat hingga 2 unit/kg berat badan/hari, kondisi sters
maupun sakit.
2. Diet
Secara umum diet pada anak DM tipe 1 tetap mangacu pada upaya untuk
mengoptimalkan proses pertumbuhan. Untuk itu pemberian diet terdiri dari 50-
55% karbohidrat, 15-20% protein dan 30% lemak. Pada DM tipe 1 asupan kalori
perhari harus di pantau ketat karena terkait dengan dosis insulin yang diberikan
selain monitoring pertmbuhannya. Kebutuhan kalori perhari sebagaimana
kebutuhan pada anak sehat/normal.

12
 3. Aktifitas fisik
Anak DM bukan berarti tidak boleh berolah raga.Justru dengan berolah raga
akan membantu berat badan ideal.Namun perlu diperhatiak olah raga dapat
meningkatkan resiko hipoglikemia maupun hiperglikemia.Sehingga pada anak
DM memiliki persyaratan yang harus dipenuhi untuk menjalankan olah
raga,diantaranya adalah target gula darah,penyesuain diet,,insulin serta
monitoring gula darah yang aman.
4. Edukasi
Edukasi penting untuk penderita maupun orang tuannya.keluarga perlu di
edukasi tentang penyakitnya,patofiologinya dll.
5. Monitoring control glikemik
Monitoring ini menjadi evaluasi apakah tatalaksana yang di berikan sudah baik
atau belum.Kontrol glikemik akan memperbaiki kualitas hidup pasien.Pasien
harus melakukan pemeriksaan gula darah setiap hari.Setiap 3 bulan memeriksa
HbAIc.Disamping itu,efek samping pemberia insulin,komplikasi yang
terjadi,serta tumbuh kembangnya perlu di pantau.

II. KOSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Identitas
Dalam mengkaji identitas beberapa data didapatkan adalah nama klien,
umur, pekerjaan orang tua, pendidikan orang tua, agama, suku, alamat.
Dalam identitas data/ petunjuk yang dapat kita prediksikan adalah
Umur, karena seseorang memiliki resiko tinggi untuk terkena diabetes
mellitus tipe II pada umur diatas 40 tahun.
2. Keluhan Utama
Pasien diabetes mellitus datang kerumah sakit dengan keluhan utama
yang berbeda-beda. Pada umumnya seseorang datang kerumah sakit
dengan gejala khas berupa polifagia, poliuria, polidipsia, lemas, dan berat
badan turun.

13
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Dahulu
Pada pengkajian riwayat penyakit dahulu akan didapatkan informasi
apakah terdapat factor-faktor resiko terjadinya diabetes mellitus
misalnya riwayat obesitas, hipertensi, atau juga aterosclerosis
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pengkajian pada RPS berupa proses terjadinya gejala khas dari DM,
penyebab terjadinya DM serta upaya yang telah dilakukan oleh
penderita untuk mengatasinya.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kaji adanya riwayat keluarga yang terkena diabetes mellitus, hal ini
berhubungan dengan proses genetik dimana orang tua dengan
diabetes mellitus berpeluang untuk menurunkan penyakit tersebut
kepada anaknya.
4. Pola Aktivitas
a. Pola Nutrisi
b. Pola Eliminasi
c. Pola Istirahat dan Tidur
d. Pola Aktivitas
e. Pola persepsi dan konsep diri
f. Pola sensori dan kognitif
g. Pola mekanisme stres dan koping
5. Pengkajian Fisik
a. Keadaan Umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan,
berat badan dan tanda – tanda vital.
b. Head to Toe
1) Kepala Leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada
leher, telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan
pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental,

14
 gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah, apakah
penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa mata keruh.
2) Sistem integumen
Kaji Turgor kulit menurun pada pasien yang sedang mengalami
dehidrasi, kaji pula adanya luka atau warna kehitaman bekas luka,
kelembaban dan suhu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren,
kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku.
3) Sistem pernafasan
Adakah sesak nafas menandakan pasien mengalami diabetes
ketoasidosis, kaji juga adanya batuk, sputum, nyeri dada. Pada
penderita DM mudah terjadi infeksi.
4) Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang,
takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis.
Hal ini berhubungan erat dengan adanya komplikasi kronis pada
makrovaskuler
5) Sistem urinary
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit
saat berkemih.Kelebihan glukosa akan dibuang dalam bentuk urin.
6) Sistem muskuloskeletal
Adanya katabolisme lemak, Penyebaran lemak dan, penyebaran
masa otot,berubah. Pasien juga cepat lelah, lemah.
7) Sistem neurologis
Berhubungan dengan komplikasi kronis yaitu pada system
neurologis pasien sering mengalami penurunan sensoris,
parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk, reflek lambat, kacau
mental, disorientasi.

15
 6. Pemeriksaan Diagnostik
a. Tes toleransi Glukosa (TTG) memanjang (lebih besar dari 200mg/dl).
Biasanya, tes ini dianjurkan untuk pasien yang menunjukkan kadar
glukosa meningkat dibawah kondisi stress.
b. Gula darah puasa normal atau diatas normal.
c. Essei hemoglobin glikolisat diatas rentang normal.
d. Urinalisis positif terhadap glukosa dan keton.
e. Kolesterol dan kadar trigliserida serum dapat meningkat menandakan
ketidakadekuatan kontrol glikemik dan peningkatan propensitas pada
terjadinya aterosklerosis

B. Diagnosa keperawatan

1. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah

2. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
3. Kelebihan volume cairan
4. Nyeri akut
5. Ansietas

C. Intervensi

NO. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

1 Risiko Setelah diberikan asuhan  NIC Label :
Ketidakstabilan keperawatan selama .... x 24 1. Hyperglycemia Management
Kadar jam diharpakan : - Pantau kadar gula darah
GlukosaDarah - Pantau tanda dan gejala dari
 NOC Label : hiperglikemia : polyuria,
1. Blood Glucose Level polydipsia, polyphagia,
- Guladarah kelemahan, letargi, malaise,
- Gula urine kekaburan penglihatan,
- Keton urine atausakitkepala
ket : - Pantau keton dalam urine
- Pantau tekanan darah
skala 1 = penyimpangan parah ortostatikdannadi
- Kelola insulin
skala2 = penyimpangan (sepertiketentuan)
substansial - Pastikan intake cairan oral
- Pantau status cairan (input
skala 3 = penyimpangan
dan output)
sedang
- Pertahankanakses IV
skala 4 = penyimpangan - Identifikasipenyebabpastihipe
rglikemia

16
 ringan - Antisipasi kondisi ketika
kebutuhan insulin bertambah
skala 5 = tidak ada - Kurangi latihan ketika kadar
penyimpangan gula darah melebihi 250
mg/dL atau terdapat keton
2. Hyperglycemia Severity dalam urine
-Peningkatan - Instruksikan pasien mengenai
pengeluaran urine pencegahan dan manajemen
- Peningkatan rasa haus untuk hiperglikemia
- Kelaparan yang - Pertahankan pemantauan
berlebih kadar gula darah secara
- Malaise mandiri
- Rasa tidak enak - Ajarkan pasien untuk
- Kekaburan menafsirkan kadar glukosa
pengelihatan darahnya
- Kehilangan berat - Ulas catatan gula darah
badan tanpa alasan bersama pasien dan keluarga
- Kehilangan nafsu - Instruksikan untuk
makan melakukan test keton dalam
- Mual urine
- Mukosa bibir kering - Anjurkan pasien dan keluarga
- Konsentrasi bercabang tentang manajemen diabetes
- Perubahan status selama sakit, termasuk
mental penggunaan insulin dan / atau
- Kadar glukosa darah agen oral, pemantauan
tinggi asupan cairan, penggantian
Ket : karbohidrat, dan kapan harus
mencari bantuan profesional
skala 1 = penyimpangan parah kesehatan, yang sesuai
- Fasilitasi ketaatan diet dan
skala 2 = penyimpangan
latihan
substansial
- Lakukan tes kadar glukosa
skala 3 = penyimpangan pada anggota keluarga
sedang

skala 4 = penyimpangan 2. Nutritional Monitoring

ringan - Pantauberatbadanpasien
- Pantaupertumbuhandanperke
skala 5 = tidak ada mbangan
penyimpangan -

2 Ketidakseimbangan Setelah diberikan asuhan  NIC Label :

Nutrisi Kurang dari keperawatan selama .... x 24 1. Nutritional Monitoring
Kebutuhan Tubuh jam diharpakan : - Pantau berat badan pasien
- Pantau pertumbuhan dan
 NOC Label : perkembangan
1. Nutritional status - Pantau turgor kulit
- Intake nutrient - Identifikasi abnormalitas
- Intake makanan kulit (perdarahan, terlalu
- Intake cairan banyak memar,
- Tenaga penyembuhan luka yang

17
 - Rasio berat badan dan buruk)
tinggi badan - Identifikasi abnormalitas
- Hidrasi rambut (kering, rapuh,
Ket : rontok)
- Identifikasi abnormalitas
skala 1 = penyimpangan parah kuku (bentuk sendok, rapuh,
berpuncak runcing)
skala 2 = penyimpangan - Pantau mual dan muntah
substansial - Pantau intake dan diet kalori
- Tentukan rekomendasi
skala 3 = penyimpangan sumber energy (diet yang
sedang diperbolehkan, tergantung
kondisi pasien : usia, berat
skala 4 = penyimpangan
badan, jenis kelamin,
ringan
aktivitas fisik)
skala 5 = tidak ada - Identifikasi perubahan
penyimpangan aktivitas akibat kelelahan
- Pantau tipe dan jumlah
2. Nutritional Status : latihan biasa
Nutrient Intake - Pantau status mental
- Intake kalori (bingung, depresi, cemas)
- Intake protein - Mulai pengobatan ataur
- Intake karbohidrat ujukan, biladiperlukan
- Intake vitamin 2. Nutrition Management
- Intake mineral - Tentukan status nutrisi pasien
ket : - Identifikasialergimakananata
uintoleransi
skala 1 = tidakadekuat - Beritahupasiententangkebutu
hannutrisi (diskusipanduan
skala 2 = sedikitadekuat diet danpiramidamakanan)
- Tentukanbanyaknyakaloridan
skala 3 = cukup tipenutrisi yang diperlukan
- Sesuaikan diet
skala 4 = penyimpangan (ediakanmakanantinggi
ringan protein,
mengurangiataumenambahka
skala 5 = adekuat lori,
mengurangiataumenambah
vitamin, mineral,
dansuplemen)
- Rawatkebersihanmulutpasien
sebelummakan
- Kelolapengobatan/medikasise
belummakan
- Pantau intake dan diet kalori
- Pantaugejalakelebihanatauke
kuranganberatbadan
- Instruksikanpasienuntukmem
antau intake dan diet kalori
3 Kelebihan volume NOC : Fluid Balance NIC :
cairan Fluid Management :
- Terbebas dari edema,
efusi, anasarka 1. Kaji status cairan ; timbang
- Bunyi nafas bersih,tidak berat badan,keseimbangan
adanya dipsnea masukan dan haluaran, turgor
- Memilihara tekanan vena kulit dan adanya edema
sentral, tekanan kapiler 2. Batasi masukan cairan
paru, output jantung dan 3. Identifikasi sumber potensial
vital sign normal. cairan

18
 4. Jelaskan pada pasien dan
keluarga rasional pembatasan
cairan
5. Kolaborasi pemberian cairan
sesuai terapi.

Hemodialysis therapy

1. Ambil sampel darah dan

meninjau kimia darah (misalnya
BUN, kreatinin, natrium,
pottasium, tingkat phospor)
sebelum perawatan untuk
mengevaluasi respon thdp
terapi.
2. Rekam tanda vital: berat badan,
denyut nadi, pernapasan, dan
tekanan darah untuk
mengevaluasi respon terhadap
terapi.
3. Sesuaikan tekanan filtrasi untuk
menghilangkan jumlah yang
tepat dari cairan berlebih di
tubuh klien.
4. Bekerja secara kolaboratif
dengan pasien untuk
menyesuaikan panjang dialisis,
peraturan diet, keterbatasan
cairan dan obat-obatan untuk
mengatur cairan dan elektrolit
pergeseran antara pengobatan

4 Gangguan Rasa NOC : NIC :

Nyaman (Nyeri a. Pain level a. Lakukan pengkajian nyeri
Akut ) b. Pain control secara komprehensif termasuk
c. Comfort level lokasi, karakteristik, furasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
Setelah dilakukan tindakan b. Observasi reaksi nonverbal dari
keperawatan selama ... x 24 ketidaknyamanan
jam. Pasien tidak mengalami c. Bantu pasien dan keluarga
nyeri, dengan : untuk mrncari dan menemukan
dukungan
d. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti
Kriteria Hasil suhu rungan, pencahayaan dan
kebisingan
a. Mampu mengontrol nyeri
e. Kurangi faktor presipitasi nyeri
(tahu penyebab nyer,
f. Kaji tipe dan sumber nyeri
mampu menggunakan
untuk menentukan intervensi
teknik nonfarmakologi
g. Ajarkan tentang teknik non
untuk mengurangi nyeri,
farmakologi : napas dalam,
mencari bantuan)
relaksasi, distraksi, kompres
b. Melaporkan bahwa nyeri
hangat/dingin
berkurang dnegan
h. Berikan informasi tentang nyeri
menggunakan
seperti penyebab nyeri, berapa
manajemen nyeri

19
 c. Mampu mengenali nyeri lama nyeri akan berkurang dan
(skala, intensitas, antisipasi ketidaknyamanan dari
frekuensi dan tanda prosedur
nyeri) i. Monitor vital sign sebelum dan
d. Menyatakan rasa nyaman sesudah pemberian analgesik
setelah nyeri berkurang
e. Tanda vital dalam
rentang normal
f. Tidak mengalami
gangguan tidur

5 Ansietas NOC NIC

 Anxiety self-control Anxiety Reduction (penurunan

 Anxiety level kecemasan)
 Coping
a. Gunakan pendekatan yang
menenangkan
Setelah melakukan asuhan b. Jelaskan semua prosedur dan
keperawatan 3x24 jam apa yang dirasakan selama
diharapkan rasa cemas pasien prosedur
berkurang dengan Kriteria c. Pahami prespektif pasien
terhadap situasi stress
Hasil :
d. Temani pasien untuk
memberikan keamanan dan
1 Klien mampu
mengurangi takut
mengidentifikasi dan
e. Dorong keluarga untuk
mengungkapkan gejala
menemani pasien
cemas
f. Dengarkan dengan penuh
2 Mengidentifikasi,
perhatian
mengungkapkan dan
g. Identifikasi tingkat kecemasan
menunjukkan tehnik
h. Bantu pasien mengenal situasi
untuk mengontrol cemas
yang menimbulkan kecemasan
3 Vital sign dalam batas
i. Dorong pasien untuk
normal
mengungkapkan perasaan,
4 Postur tubuh, ekspresi
ketakutan, persepsi
wajah, bahasa tubuh dan
j. Instruksikan pasien
tingkat aktivitas
menggunakan teknik relaksasi
menunjukkan
berkurangnya kecemasan

D. Implementasi

Implementasi merupakan pelaksanaan rencana keperawatan oleh

perawat terhadap pasien. Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam
pelaksanaan rencana keperawatan diantaranya : Intervensi dilaksanakan
sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi ; ketrampilan interpersonal,

20
 teknikal dan intelektual dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi
yang tepat, keamanan fisik dan psikologis klien dilindungi serta dokumentasi
intervensi dan respon pasien. Pada tahap implementasi ini merupakan
aplikasi secara kongkrit dari rencana intervensi yang telah dibuat untuk
mengatasi masalah kesehatan dan perawatan yang muncul pada pasien

E. Evaluasi
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses
keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnose keperawatan,
rencana tindakan dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai kemungkinan
terjadi pada tahap evaluasi proses dan evaluasi hasil. Evaluasi berfokus pada
ketepatan perawatan yang diberikan dan kemajuan pasien atau kemunduran
pasien terhadap hasil yang diharapkan. Evaluasi merupakan proses yang
interaktif dan kontinu karena setiap tindakan keperawatan dilakukan, respon
klien dicatat dan dievaluasi dalam hubungannya dengan hasil yang yang
diharapkan. Kemudian berdasarkan respon klien, direvisi intervensi
keperawatan atau hasil yang diperlukan. Ada 2 komponen untuk
mengevaluasi kualitas tindakan computer keperawatan, yaitu :

1. Proses (sumatif)
Fokus tiopeini adalah aktivitas dari proses keperawatan dan hasil kualitas
pelayanan tindakan keperawatan. Evaluasi proses harus dilaksanakan
sesudah perencanaan keperawatan, dilaksanakan untuk membantu
keefektifan terhadap tindakan.
2. Hasil (formatif)
Fokus evaluasi hasil adalah perubahan perilaku atau status kesehatan
klien pada akhir tindakan keperawatan klien.

21
22