Lampiran 8.

Daftar Tilik Ruang MTBS

DAFTAR TILIK PENGKAJIAN AWAL KLINIS PUSKESMAS GAYAMSARI

Nama sasaran : Dokter, Perawat dan Bidan

Tanggal Kegiatan : 5 s/d 10 Maret 2018
Nama petugas : Dokter B
NO Kegiatan Y T TB Jml CR%
Dokter/bidan memanggil pasien sesuai dengan nomor urut antrian 22
71. 22 0 0 100
pelayanan MTBS
Dokter/bidan mencocokan identitas pasien dengan rekam medis pelayanan 22
71. 22 0 0 100
MTBS
Pengakjian awal klinis pada bayi muda
73. Dokter/bidan melakukan anamnesa:
a. Identitas (bayi dan orang tua) 2 0 2 2 100
b. Keluhan utama 2 0 2 2 100
c. Apabila menemukan bayi sakit dokter/bidan mengembangkan
kajian:
1) Kemungkinan penyakit berat atau infeksi bakteri
- Menanyakan status kunjungan 2 0 2 2 100
- Apakah bayi mau minum atau memuntahkan semuanya 2 0 2 2 100
- Apakah ada riwayat kejang 2 0 2 2 100
2) Diare
- Onset 0 0 2 2 0
- Apakah bayi mengalami kelemahan 0 0 2 2 0
- Apakah bayi gelisah/rewel 0 0 2 2 0
3) Ikterus
- Pada usia berapa bayi mengalami kuning 0 0 2 2 0
- Apakah tinja bayi berwarna pucat 0 0 2 2 0
4) Kemungkinan berat badan rendah dan/atau masalah pemberian
asi
- Apakah dilakukan Inisiasi menyusi dini pada bayi 0 0 2 2 0
- Apakah bayi dapat menyusu dalam 24 jam 0 0 2 2 0
- Apakah bayi makan/minum selain ASI 0 0 2 2 0
- Apakah bayi diberi ASI dlam 1 jam terahir 0 0 2 2 0
d. Riwayat persalinan
- Cara 2 0 2 2 100
- Waktu 2 0 2 2 100
- Tempat bersalin 2 0 2 2 100
- Kondisi bayi saat lahir menangis/tidak 0 2 2 2 0
Dokter/bidan meminta persetujuan secara lisan sebelum melakukan
74.
pemeriksaan fisik.
75. Dokter/bidan melakukan cuci tangan sebelum pemeriksaan fisik 0 2 2 2 0
76. Dokter/bidan melakukan pemeriksaan fisik :
a. Keadaan umum 2 0 2 2 100
b. Frekuensi nadi 2 0 2 2 100
c. Frekuensi nafas 2 0 2 2 100
 d. Suhu 2 0 2 2 100
Dokter/bidan melakukan pemeriksaan timbang berat badan dan panjang
77. 2 0 2 2 100
badan
78. Dokter/bidan melakukan pemeriksaan khusus 0 0 2 2 0
a. Kemungkinan penyakit berat atau infeksi bakteri
- Nilai dinding dada apakah ada tarikan dinding dada 2 0 2 2 100
- Peemriksaan mata adakah nanah 2 0 2 2 100
- Adakah pustule di kulit 2 0 2 2 100
- Nilai tali pusar apakah kemerahan atau bernanah 0 0 2 2 0
b. Diare
- Adakah mata cekung 0 0 2 2 0
- Adakah ubun-ubun cekung 0 0 2 2 0
- Nilai cubitan kulit perut kembalinya 0 0 2 2 0
c. Ikterus
- Nilai warna kuning apakah sampai telapak tangan atau telapak
0 0 2 2 0
kaki
d. Kemungkinan berat badan rendah dan/atau masalah pemberian
asi
- Periksa mulut adakah bercak putih 0 0 2 2 0
- Pemeriksaan bibir adakah celah bibir/langit2 0 0 2 2 0
- Amati pemberian ASI 0 0 2 2 0
- Apakah posisi bayi menyusu dengan baik 0 0 2 2 0
e. Melakukan pemeriksaan masalah atau keluhan lain 0 0 2 2 0
79. Dokter/bidan melakukan cuci tangan setelah selesai pemeriksaan fisik. 2 0 2 2 0
Dokter/bidan merujuk pasien dengan rujukan internal ke ruang
80. 0 0 2 2 0
laboratorium bila diperlukan pemeriksaan penunjang
81. Dokter/bidan mencatat hasil kajian didalam rekam medis
a. Anamnesa
- Identitas 2 0 2 2 100
- Keluhan utama 2 0 2 2 100
- Kajian pengembangan 2 0 2 2 100
- Riwayat persalinan 2 0 2 2 100
- Riwayat imunisisi 0 0 2 2 0
b. Pemeriksaan fisik
- Keadan umum 2 0 2 2 100
- Tanda - tanda vital 2 0 2 2 100
- Berat badan dan panjang badan 2 0 2 2 100
- Pemeriksaan khusus 2 0 2 2 100
c. Pemeriksaan penunjang 0 0 2 2 0
Pengakjian awal klinis pada bayi sakit

Dokter/bidan memanggil pasien sesuai dengan nomor urut antrian

82. 20 0 0 20 100
pelayanan MTBS
83. Dokter/bidan mencocokan identitas pasien dengan rekam medis. 20 0 0 20 100
84. Dokter/bidan melakukan anamnesa:
a. Identitas 20 0 0 20 100
b. Keluhan utama 20 0 0 20 100
c. Menanyakan status kunjungan 20 0 0 20 100
d. Apabila menemukan balita sakit mengembangkan kajian meliputi
 :
1) Kemungkinan penyakit sangat berat
- Apakah anak tidak bisa menyusu atau minum 0 0 0 0 0
- Apakah anak memuntahkan semua 0 0 0 0 0
- Apakah anak gelisah atau rewel 0 0 0 0 0
- Apakah anak tidak sadar 0 0 0 0 0
2) Pneumonia
- Apakah anak menderita batuk atau sukar bernafas 2 0 18 20 100
3) Diare
- Onset 5 0 15 20 100
- Apakah ada darah dalam tinja 5 0 15 20 100
- Apakah anak dapat minum 5 0 15 20 100
- Apakah anak malas minum 5 0 15 20 100
4) Demam
- Onset , apakah demam 2-7 hari 11 0 9 20 100
- Apakah demam mendadak tinggi 11 0 9 20 100
- Adakah perdarahan di gusi 7 4 9 20 63,6
- Adakah nyeri di ulu hati 10 1 9 20 90,9
- Apakah BAB berwarna hitam 9 2 9 20 81,8
- Apakah pernah berkunjung keluar wilayah > 2 minggu 3 8 9 20 27
- Apakah anak menderita campak dalam 3 bulan terahir 4 7 9 20 36
- Pernahkah menderita malaria atau konsumsi obat malaria 3 8 9 20 27
5) Masalah telinga
- Apakah anak mengalami sakit telinga 2 0 18 20 100
- Apakah keluar cairan 2 0 18 20 100
- Adakah rasa penuh di telinga 2 0 18 20 100
6) Maslaha status gizi
- Apakah anak sukar makan 20 0 20 20 100
e. Riwayat pemberian Vitamin A 2 18 0 20 10
f. Riwayat HIV 2 18 0 20 10
Riwayat Imunisasi 4 18 0 22 18
Dokter/bidan meminta persetujuan secara lisan sebelum melakukan 20
85. 20 0 0 100
pemeriksaan fisik.
86. Dokter/bidan melakukan cuci tangan sebelum pemeriksaan fisik 6 14 0 20 30
87. Dokter/bidan melakukan pemeriksaan fisik :
a. Keadaan umum 20 0 0 20 100
b. Frekuensi nadi 20 0 0 20 100
c. Frekuensi nafas 18 2 0 20 90
d. Suhu 16 4 0 20 80
Dokter/bidan melakukan pemeriksaan timbang berat badan dan 20
88. 20 0 0 100
panjang/tinggi badan
89. Dokter/bidan melakukan pemeriksaan khusus :
a. Kemungkinan penyakit sangat berat
- Apakah anak tampak biru sianosis 0 0 0 0 0
- Apakah ujung tangan dan kaki pucat dan dingin 0 0 0 0 0
- Adakah stridor 0 0 0 0 0
b. Pneumonia
- Adakah tarikan dinding dada ke dalam 2 0 18 20 100
- Adakah wheezing 2 0 18 20 100
 - Jika ada pulse oxymetri nilai saturasi 0 0 20 20 100
c. Diare
- Adakah mata cekung 11 0 9 20 100
- Nilai apakah anak dapat minum 11 0 9 20 100
- Apakah anak tampak haus 11 0 9 20 100
- Nilai turgor 11 0 9 20 100
d. Malaria
- Periksa kaku kuduk 0 0 20 20 0
- Periksa adakah pilek 0 0 20 20 0
- Nilai ruam kemerahan 0 0 20 20 0
e. Campak
- Adakah ruam kemerahan di kulit 11 0 9 20 100
- Pemeriksaan mata 9 3 9 20 81
- Pemeriksaan mulut 10 1 9 20 90,9
f. Demam berdarah dengue
- Nilai tanda-tanda syok 11 0 9 20 100
- Uji tourniquet 0 0 20 20 0
- Nilai adakah ptekie 11 0 9 20 100
g. Masalah telinga
- Adakah pembengkakan 2 0 18 20 100
- Adakah nyeri mastoid 2 0 18 20 100
- Adakah nanah atua cairan yang keluar 2 0 18 20 100
h. Masalah gizi
- Pemeriksaan lila 16 4 0 20 80
90. Dokter/bidan melakukan cuci tangan setelah selesai pemeriksaan fisik. 7 13 0 20 35
Dokter/bidan merujuk pasien dengan rujukan internal ke ruang 20
91. 6 0 14 100
laboratorium bila diperlukan pemeriksaan penunjang
92. Dokter/bidan mencatat hasil kajian didalam rekam medis
a. Anamnesa
- Identitas 20 0 0 20 100
- Keluhan utama 20 0 0 20 100
- Kajian pengembangan 20 0 0 20 100
- Riwayat imunisisi 2 0 18 20 100
- Riwayat HIV 1 0 19 20 100
- Riwayat pemberian vitamin A 1 0 19 20 100
b. Pemeriksaan fisik
- Keadaan umum 20 0 0 20 100
- Tanda vital 20 0 0 20 100
- Berat badan dan tinggi/panjang badan 20 0 0 20 100
- Pemeriksaan khusus 20 0 0 20 100
c. Pemeriksaan penunjang 20 0 0 20 100