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ACTA DE REUNIÓN
ANÁLISIS INDIVIDUAL DE CASO: MUERTE MATERNA
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PUNTOS DESARROLLADOS
Municipio: Milán
Lugar de presentación del caso: IPS Milán
Evento de interés en salud pública: Muerte Materna
Fecha de ocurrencia del caso: 13 de abril de 2016.
Paciente: (CSCHP)
Edad: 19 Años
Edad gestacional: 39 semanas
Fórmula obstétrica: Se desconoce
Identificación: 1119586234
EPS: Asmet salud
Lugar de procedencia: Solano Caquetá
Escolaridad: Técnico
Exámenes diagnósticos solicitados: Ecografía Obstétrica
3. RESUMEN DE LA ATENCIÓN:
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monitorizada y reanimada, pero ellas refieren que la paciente no tiene signos vitales,
se recalca que la paciente necesitaba ser monitorizada. Posteriormente después de
5 a 10 minutos llega el médico y toma signos vitales y refiere que la paciente no tiene
signos vitales.
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5. FUENTES DE INFORMACIÓN
Para realizar el análisis de este caso se consultó la historia clínica, el libro de registro de
urgencias y el protocolo de vigilancia epidemiológica.
FECHA DE
MOTIVO DE CONSULTA DIAGNÓSTICO PLAN
ATENCIÓN
IPS SOLANO
SS prueba de Gravindex,
05-06-2015 Tengo retraso de 15 días Amenorrea en estudio Acetaminofen tab x500 c/8
horas
Ketotifeno tab
1mgc/8horas, Amoxicilina
10-06-2015 Reporte de laboratorios Amenorrea en estudio tab x500 1 C/8horas,
Acetaminofen x500 2 tab
C/8horas.
Dolor articular y brote en Loratadina, acetaminofen,
22-07-2015 No registra
la piel CH y GG.
18-08-2015 Solicitud de exámenes Joven sana No hay
Control prenatal No.
02-10-2015 Estoy embarazada No registra
1
06-10-2015 Toma de citología y FFV No registra Acudir a control prenatal
Embarazo de 12.4
semana X FUR,
04-11-2015 Control prenatal No. 2 No registra
primigestante, ARO
por posible estreches.
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Embarazo de 17.2
semanas por FUR,
07-12-2015 Control prenatal No. 3 ARO por estreches No registra
pélvica y
primigestante.
Embarazo de 26.3 por
09-02-2016 Control prenatal No.4 SS paraclinicos
FUR
Embarazo de 30.6
14-03-2016 Control prenatal No. 5 semanas por FUR No registra.
ARO.
Cuadro clínico
20-03-2016 Tengo un brote y fiebre igM ZIKA
compatible con ZIKA
Se recalca la importancia
de la ecografía Pendiente
Embarazo de 34.4
06-04-2016 Control prenatal No. 7 reporte de IgM ZIKA.
semanas por FUR.
IPS MILÁN
1.G1P0A0
2.Embarazo de 39
LEV SSN 0.9% a
semanas x FUR
80cc/hora, vigilar trabajo
3. Feto único vivo x
de parto C/hora,
maniobra de Leopold.
monitorización materno
4. Trabajo de parto
12-04-2016 fetal, remisión a mediano
“Tengo dolores de parto” fase activa.
18+50 nivel a Clínica Medilaser
5. ARO por bajo nivel
ya que es rechazado por
socioeconómico,
Hospital María
controles insuficientes,
Inmaculada. Nifedipino 30
la informante, déficit
mg VÓ. Ahora. CSV.
de red de apoyo,
preeclampsia.
12-04-2016 Traslado en ambulancia
Remisión ARO
19+50 terrestre.
Regresar a la IPS para la
12-04-2016 Dilatación completa, atención del parto.
NA
20+25 borramiento completo.
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8. PLAN DE ACCIÓN
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PLAN DE MEJORAMIENTO
DEMORA ACTIVIDAD (QUE) RESPONDABLE COMO DONDE CUANDO CUMPLIÓ RESPONSABLE OBSERVA
DE LA DEL CIONES
EJECUCIÓN SEGUIMIENTO
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Demora en Intensificación de Enfermero Jefe Realizará convocatorias En cada uno Del 1 de Subgerencia de
la persona talleres a la de la IPS en los barrios mediante de los mayo al 31 Servicios de
o familia en población en edad actividades lúdicas barrios del de Salud
reconocer fértil sobre temas brindará los talleres. municipio. diciembre
el riesgo. relacionados con la de 2016.
gestación:
importancia de los Un taller
controles mensual.
prenatales, toma de
ayudas
diagnósticas, signos
de alarma, trabajo
de parto.
Demora en Realizar búsqueda Enfermero Jefe Verificación diaria de la En el A partir de Subgerencia de
tomar la activa y de la IPS y base de datos, la cual municipio. la fecha de Servicios de
decisión de canalización a los encargado del debe estar entrega de Salud.
buscar servicios de salud programa de semaforizada de esta acta al
ayuda. de todas las control prenatal. acuerdo a la fecha Enfermero
gestantes inscritas probable de parto y Jefe de la
en el Programa de gestantes de alto IPS.
control prenatal. riesgo, realizar
llamadas telefónicas y
visitas domiciliarias
mínimo dos semanas
antes del parto.
Demora en Realizar un Enfermero Jefe Mediante llamada En el A partir de Subgerencia de
llegar al seguimiento estricto de la IPS y telefónica y visita municipio. la fecha de Servicios de
servicio de de la ubicación de encargado del domiciliaria. entrega de Salud.
salud la gestante dos programa de esta acta al
semanas antes de control prenatal. Enfermero
la fecha probable Jefe de la
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