HISTORIA CLINICA

Nombre: Moisés Roque Mendoza

Edad: 53

Sexo: Masculino

Estado civil: Divorciado

Ocupación: Elevadorista

Escolaridad: Secundaria

Religión: Pentecostés

Lugar de origen: Coatzacoalcos, Veracruz.

Domicilio: Pino Suarez # 2017, Col. Prócoro Alor

Fecha de estudio: 22 de febrero de 2019

Persona que labora el estudio: José Misael Ríos Loeza, Hilda Gpe. García Ríos

Interrogatorio (directo o indirecto): Directo

Motivo de consulta: Seguimiento de diagnóstico de ACV

 GENOGRAMA

Núcleo familiar
María Elena Mendoza Pérez
Moisés Roque Mendoza
Alejandro Roque Mendoza
Karen Fernanda García Ramírez
María Fernanda Roque García
Abigail Roque García
Eduardo Miguel Roque Mendoza
Ana Lilia Hernández Hernández
 ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES

Las enfermedades genéticas que Moisés puede contraer por parte de su padre son
hipertensión y alcoholismo. Por parte de su madre podría contraer hipertensión, y
cardiopatías. Moisés bebió alcohol de los 17 a 42 años y dejo de beber después de
tener el ACV.

Vive en casa propia, la cual tiene tres habitaciones y tres baños. La casa cuenta con
servicio de luz, agua, drenaje y gas. En la casa viven 8 personas quienes son su
madre, dos hermanos, dos cuñadas y dos sobrinos.

La concepción de Moisés fue deseada y controló esfínteres a la edad de 1 año.

Durante la primera infancia tenía necesidad de sentir aprobación y también era

inquieto. No tuvo problema para hacer amigos, pero prefería jugar solo. Sintió
alegría cuando nacieron sus hermanos.

Empezó a estudiar a los 7 años de edad y dejó sus estudios a los 20 años. Su actitud
ante sus maestros y compañeros de clase fue buena, se integraba en las
actividades escolares de grupo y jugaba con sus compañeros en los recesos.

En la adolescencia su actitud fue complaciente con las mujeres, Moisés menciona

que las vacilaba y mostraba actitud perfeccionista con su ropa. No tuvo dificultades
para hacer amigos y realizaba actividades de esparcimiento solo, dado que le
gustaba la soledad. Cuando presenciaba peleas en la familia se ponía nervioso.
Sintió tristeza cuando falleció su padre y un tío. Y fue detenido en una ocasión por
atropelló por accidente a una persona. A los 17 años de edad empezó ingerir alcohol
una vez por semana llegando a emborracharse.

A los 12 años edad empezó a notar cambios en su cuerpo, lo cual que fue de su
agrado. Empezó a sentir atracción por las mujeres y a tener relaciones sexuales a
los 16 años.

Comenzó a trabajar a los 17 años de edad, trabajando en 10 lugares diferentes,

renuncio en todos sus empleos y nunca fue despedido, el máximo de tiempo que
laboró en un trabajo fue de 3 años y lo mínimo fueron 6 meses y todos sus trabajos
le han sido satisfactorios y también su trabajo actual, nunca ha tenido problemas
para integrarse con sus compañeros de trabajo y no tiene dificultades para resolver
situaciones adversas en su trabajo.

PADECIMIENTO ACTUAL

A los 20 años de edad le realizaron un estudio y le fue detectado neumomediastino,

el médico le dijo que tenía que dejar de ser árbitro de futbol a lo cual hizo caso
omiso, nunca le mencionó a su familia del neumomediastino y cuando se lo
comentó a sus amigos le dijeron que “tenía muy mala suerte”. Finalmente en 2007
a la edad 42 años encontrándose muy estresado por un partido de futbol ocurrió el
ACV a las 5 am, encontrándose en su casa. Durante 5 años llevó tratamiento
psicológico y psiquiátrico.

REPERCUSIONES

Cuando ocurrió el ACV su familiar su familia se preocupó mucho, su amigos estaban

muy desesperados, pero esto no generó problemas de algún tipo con sus familiares
ni sus amigos. Al principio después de ocurrir el ACV se sentía desesperado, pero
ahora menciona sentirse bien al respecto.

HISTORIA FARMACOLÓGICA

Antes del ACV no tomaba ningún fármaco, después de ocurrir el ACV tomó
productos de “Omnilife”, los fármacos que toma actualmente son prolol, losartan y
aspirina.

CONDUCTA Y ASPECTO GENERAL

Su estatura es de 1.80 metros, viste un suéter y pants deportivo durante un día que
es caluroso, su ropa está limpia y su aspecto también aun que sus uñas están un
poco sucias, tiene la barba un poco crecida y descuidada, su peinado es
descuidado, y su postura un poco encorvada. Tiene alteraciones motoras que se
notan cuando camina y cuando habla. Su actitud es amable y cooperativa al
contestar a preguntas.
 ESTADO COGNOSCITIVO Y SENSOPERCEPTUAL

Su orientación temporal se encuentra distorsionada; El expresa que su atención y

concentración son bastante buenas cuando se dedica a la realización de una
actividad. No se tiene certeza de su nivel de inteligencia, pero concluyó su
educación secundaria; No reclama aislamiento exterior, pues le gusta la compañía
sobre todo de sus hijas. No presenta problemas de hipopercepción, menciona que
el clima lo siente un poco frio pero utiliza chamarra para contrarrestarlo.

ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN

El paciente no comprende todas las indicaciones, y su discurso esta fuera de

contexto en ocasiones, no va de acuerdo a lo que se le plantea. Su razonamiento
se ha deteriorado, aunque si comprende sucesión de números simples, cuestión
que podría verse influenciada también por el grado de estudios con el que él cuenta.
Aunque su atención y concentración eran visiblemente buenas al mostrarse con la
mirada fija, atenta y reflexiva, no pudo responder adecuadamente un par de
cuestionamientos que se le plantearon y fue incoherente.

MEMORIA

El paciente no recuerda vivencias de su infancia, ni de su juventud, su discurso se

limita al presente y unos meses atrás antes del incidente. Aparentemente si logra
recordar la fecha de su cumpleaños y la edad en cual se presente su accidente
cerebrovascular, dando como resultado una amnesia de tipo retrógrada y algunas
amnesias lagunares selectivas.

INTELIGENCIA

Su vocabulario es limitado, pero coherente, con tendencia a repetir respuestas

dadas anteriormente. Su grado de educación es básico (secundaria), y actualmente
trabaja en el palacio de la ciudad de Coatzacoalcos. Sus conocimientos sobre
cultura general se limitan principalmente a cuestiones religiosas plasmadas en la
Biblia y difundidas por su iglesia.
 COMPRENSIÓN Y ORIENTACIÓN

En relación al tiempo, moisés se encuentra orientado en el momento de la

entrevista, conoce la fecha en que estamos y una hora aproximada. En relación al
lugar, el conoce perfectamente donde es su domicilio, aunque tuvo problemas para
reconocer en el lugar donde estamos ubicados realizando la entrevista. Tiene
conocimiento del padecimiento que sufrió hace aproximadamente un mes, ella no
lo acepta ni habla acerca del mismo.

DISCURSO DEL PENSAMIENTO

Moisés no presento fuga de ideas aunque si bloqueos al responder las preguntas,

durante la entrevista también presento incoherencias en sus respuestas,
pararespuestas y pensamiento lento

CONTENIDO DEL PENSAMIENTO

Moisés expresa que “no le preocupa nada” “que va a correr” menciono que lo único
que le preocupa es su mama, ya que tiene su rodilla mala, pero hace referencia que
ya no se preocupara, dado que ella lo toma a loco y dice que no le importa su
preocupación.

VIVENCIAS

En cuando a su estado cognitivo – afectivo, moisés no presente sentimientos de

invalidez, vergüenza, pérdida de condición física o libertad, alteraciones en el sueño,
ni alguna cuestión de ese tipo. Únicamente, expresa que anteriormente acudía a la
iglesia diariamente a las 5 de la mañana, y en la actualidad solo acude los domingos.

CREENCIAS Y EXPERIENCIAS PARANORMALES

No existe presencia de ningún acontecimiento ni experiencia paranormal descrita

por la paciente hasta el momento.

AFECTIVIDAD
Menciona que su amor lo expresa con ramo de rosas, que él nunca esta triste ni se
ha sentido triste, que si se siente frustrado le da sueño y su reacción ante la
ansiedad o el sentirse nervioso es acudiendo a la iglesia y orando.

Comenta que cuando está muy feliz lo demuestra dando los buenos días a todos,
ya que la gente perdió esa buena costumbre de saludar. También menciono que
nunca en su vida ha sentido miedo

JUICIO

La paciente es consciente de su padecimiento de hipertensión y los cuidados y

cambios en su vida que eso implicó, pero durante toda la entrevista nunca hace
mención del derrame cerebral que experimentó ni el impacto que tuvo en su vida,
posiblemente debido a una afectación neurológica derivada del derrame, puesto
que presenta problemas de memoria también referentes a otras áreas de su vida.

RELACIONES INTERPERSONALES

El paciente refiere mantener conversaciones casuales con sus amistades que

suelen pasar frecuentemente por su domicilio y amistades que tiene en su trabajo
menciona que “hace muchos amigos” siendo el una persona amistosa y cálida que
gusta de conversar con los demás.

ACTITUDES MORALES Y RELIGIOSAS

Es una persona muy creyente de su religión que profesa (pentecostés) la

enfermedad afectó su rutina diaria de ir a la iglesia, y solo asiste los domingos,
también por su trabajo, pero aun en casa diariamente lee la biblia en sus ratos libres
o para distraerse.

HUMOR Y ÁNIMO

Moisés en un principio muestra un poco de nerviosismo y curiosidad conforme fu

avanzando la entrevista se fue relajando más, su humor fue agradable a veces reía
durante la entrevista debido a casos chuscos que nos decía, su estado de ánimo
también fue agradable, dado que coopero toda la entrevista.
 INTERESES Y ACTIVIDADES LIBRES

Moisés comenta que disfruta de leer la biblia y oír música acorde su época y música
de la religión, sale todos los días a caminar, y hace mucho ejercicio, también
menciono que le gusta mucho hacer pesas

FANTASÍAS

Moisés no recuerda sus sueños, y dice no soñar con frecuencia.

RASGOS DE CARÁCTER

Debido a la falta de conocimiento de sus antecedentes genéticos, se descartan

rasgos hereditarios agresivos, esquizoides, epileptoides, etc., así como ambientales
que la hagan desarrollar algún tipo de rasgo negativo. Un rasgo característico
observable de su personalidad, es la pasividad y el comenta que ante situaciones
críticas es bastante pacífico y considera su carácter como “bueno”

FENÓMENOS DE TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA

Misael

No experimenté ningún fenómeno de transferencia de parte de Moisés. En cuanto

a contratransferencia de mi parte sentí lastima al enterarme que se había divorciado
después de que le ocurrió el ACV, a veces sentía frustacion cuando no entendia lo
que le preguntaba cuando me contestaba con incoherencias o pararespuestas, pero
entendí finalmente que esto era debido al ACV, y que realmente no lo hacia a
propósito, sino que era parte de la misma dolencia que padece.

Hilda

No sentí que existiera ningún fenómeno de transferencia por parte de moisés Por
mi parte, en los fenómenos de contratransferencia, me sentí mal por ella al pensar
que debe ser frustrante el haber sido tan activo en alguna etapa de tu vida y
posteriormente no poder valerte del todo por ti mismo.