SANGATA SITE: HEAD OFFICE :

Tongkongan Ranu Dusun G. II, RT. 10, NO.73, Jl. Janti Baru Gang Veteran I, No.9
Ds. Singa Gembara Yogyakarta, 55281
Sangata Utara, Kab. Kutai Timur Tlp/Fax : 0274 – 487644
Kalimantan Timur, 75611

GATE PASS
No : …………………………………

Tanggal : …………………
Date
Pembawa surat ijin ini
The bearer of this “PASS”

NAMA
NAME

KARYAWAN DARI B/N

EMPLOYEE OF

NO. KENDARAAN
VEHICLE NO

Diijinkan untuk membawa barang-barang melalui / melewati

Is authorized to transport the following material/s beyond

Pos pemeriksaan Tujuan

Ceck point Destination

Barang – barang sebagai berikut

Material/s as follows

NO URAIAN / DESCRIPTION JUMLAH / QTY CATATAN / REMARK

Pembawa Diijinkan oleh

Bearer Authorized by

_____________ _____________
B/N : B/N :
Phone :