MUKADIMAH

Rumah Sakit Hative Passo sebagai sebuah Rumah Sakit Katolik yang diselenggarakan oleh Yayasan Santo
Lukas Keuskupan Amboina di Provinsi Maluku Negara Kesatuan Republik Indonesia. Dan Rumah Sakit ini secara
operasional bertanggungjawab pada Yayasan Santo Lukas Keuskupan Amboina.
Karya pelayanan dalan bidang kesehatan di Ambon diawali dengan kedatangan Mr. Otto Kuyk, seorang
wartawan surat kabar “ De Telegraf “ (Amsterdam – Nederland ) pada tahun 1969, untuk melihat beberapa bantuan
proyek dari MIMISA (Belanda) bagi Gereja Katholik. Mr. Otto Kuyk bersama dengan Pastor Albert Rutges, MSC
(Pastor Paroki Katedral Ambon), mulai memikirkan dan merencanakan sebuah “Medical Centere“(Pusat pelayanan
kesehatan) di Ambon. Tujuannya untuk mengkoordinir kegiatan unit – unit pelayanan kesehatan Keuskupan Amboina
yang ada di pelbagai tempat dalam wilayah Provinsi Maluku, khususnya menyangkut pendidikan tenaga kesehatan
dan depot obat – obatan. Pada Tanggal 27 Juli 1972, Gubernur Provinsi Maluku, Sumitro meletakkan batu pertama
dan tanggal 27 Agustus 1973 Medical Center Otto Kuyk diresmikan oleh Menteri Kesehatan Republik Indonesia,
Bapak dr.G.A. Siwabessy.
Dalam perkembangannya tahun 1985 Medical Center Otto Kuyk mengalami perubahan nama menjadi Rumah
Sakit Otto Kuyk. Pada tahun 2003 mengalami perubahan nama menjadi Rumah Sakit Hative Passo (Memorial Otto
Kuyk); yang kemudian dikelola oleh Yayasan Santo Lukas Keuskupan Amboina. Rumah sakit ini pernah ditutup pada
tahun 2000 akibat konflik di Ambon. Dan akibat konflik sosial tersebut pada bulan Desember tahun 2000 para
pegawai, medis, para medis dan karyawan umum, diberi surat Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Pada tahun 2002 Yayasan Santo Lukas Keuskupan Amboina dengan bantuan Pemerintah Daerah Provinsi
Maluku membangun kembali Rumah Sakit Hative Passo di Passo dengan mendirikan beberapa gedung di atas tanah
milik Yayasan Santo Lukas dengan nomor sertifikat No: 1464 yang diterbitkan tanggal 25 Maret 2002 dengan luas
15.540 m² dan pengadaan peralatan seadanya. Dan akhirnya pada tahun 2003, Rumah Sakit Hative Passo resmi
membuka kembali pelayanan kesehatan kepada masyarakat kota Ambon dan sekitarnya.
 BUKU KESATU
PERATURAN INTERNAL KORPORATE
(CORPORATE BY LAWS)
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Penjelasan Umum
Di dalam Surat Keputusan ini yang dimaksud dengan :
1. Peraturan Internal (Hospital by Laws) adalah aturan dasar yang mengatur tata cara penyelenggaraan rumah
sakit, yang mengatur hubungan antara Pemilik dan/atau Pengurus, Pengelola atau Direktur, para Kepala Seksi,
dan Kepala Sub Bagian serta anggota Kelompok Staf Medis.
2. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Rumah Sakit Hative Passo yang berkedudukan di Jl. Laksdya Leo
Wattimena Passo - Ambon, yang organisasinya diatur oleh Peraturan Internal Rumah Sakit dan Undang-Undang
serta Peraturan Pemerintah yang berlaku.
3. Pemilik adalah Keuskupan Amboina yang dikelola oleh Yayasan Santo Lukas.
4. Direktur adalah pimpinan tertinggi yaitu seseorang yang diangkat menjadi Direktur Rumah Sakit Hative Passo
5. Kepala Seksi atau Kasubag adalah seseorang yang diangkat oleh Direktur dengan persetujuan Yayasan Santo
Lukas Keuskupan Amboina untuk membantu tugas-tugas Direktur sesuai dengan bidang tugasnya.
6. Komite Medik adalah organisasi non struktural yang dibentuk di rumah sakit oleh Direktur dengan tujuan untuk
menerapkan tata kelola klinis (clinical governance) agar staf medis dirumah sakit terjaga profesionalismenya
melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi medis, dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis.
7. Satuan Pemeriksaan Internal (SPI) adalah organisasi non struktural yang bertugas melaksanakan pemeriksaan
intern di Rumah Sakit Hative Passo
8. Dokter dan Dokter Gigi adalah dokter umum dan atau dokter spesialis serta dokter gigi dan/atau dokter gigi
spesialis yang mendapatkan penugasan klinis dari Direktur untuk melakukan pelayanan di Rumah Sakit Hative
Passo
9. Dokter Tetap adalah dokter umum dan atau dokter spesialis serta dokter gigi dan atau dokter gigi spesialis yang
mendapatkan penugasan klinis dari Direktur untuk melakukan pelayanan yang sepenuhnya bekerja di Rumah
Sakit Hative Passo sebagai karyawan dan memperoleh gaji tetap.
10. Dokter Mitra adalah dokter umum dan atau dokter spesialis serta dokter gigi dan atau dokter gigi spesialis yang
mendapatkan penugasan klinis dari Direktur untuk melakukan pelayanan di Rumah Sakit Hative Passo pada
waktu tertentu dan bukan karyawan tetap berdasarkan hubungan kerjasama dengan Direktur yang disepakati
bersama antara Komite Medis dan Direktur.

11. Dokter Konsultan adalah dokter yang diakui keahliannya sebagai konsulen di bidangnya karena keilmuannya
dan telah direkomendasikan oleh Perhimpunan Profesi serta telah mendapatkan penugasan klinis dari Direktur.
12. Dokter Penanggungjawab Pasien (DPJP) adalah dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang bertanggung
jawab atas pelayanan medis seorang pasien yang pengaturannya sesuai dengan jadwal konsultasi untuk pasien
rumah sakit.
13. Kewenangan Klinis (Clinical Privilage) adalah kewenangan yang diberikan kepada Dokter dan Dokter Spesialis
serta Dokter Gigi dan Dokter Gigi Spesialis oleh Direktur atas rekomendasi dari Komite Medis untuk melakukan
pelayanan medis di rumah sakit dalam waktu tertentu, yang dituangkan dalam penugasan klinis yang diberikan
oleh Direktur Rumah Sakit Hative Passo
14. Staf Medis adalah semua dokter/dokter gigi/dokter spesialis/dokter gigi spesialis yang bekerja di Rumah Sakit
Hative Passo purna waktu maupun paruh waktu yang telah terikat perjanjian kerjasama dengan Rumah Sakit
Hative Passo dan memiliki kewenangan klinis untuk melakukan pelayanan medis di Rumah Sakit Hative Passo
15. Staf Medis Tamu adalah dokter/dokter gigi/dokter spesialis/dokter gigi spesialis yang karena keahliannya diminta
oleh direktur untuk melakukan pelayanan medis sesuai dengan kompetensinya di Rumah Sakit Hative Passo
16. Unit Pelayanan adalah tempat dimana dilakukan pelayanan medis terhadap pasien dalam lingkungan Rumah
Sakit Hative Passo seperti rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, rawat intensif, kamar operasi, radiologi,
laboratorium, farmasi, dan rehabilitasi medis.
17. Unit Kerja adalah tempat dimana staf medis melakukan profesinya.
18. Penugasan Klinis (clinical appointment) adalah penugasan Direktur Rumah Sakit Hative Passo.
kepada seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis di Rumah Sakit Hative Passo
berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan baginya.
19. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk menentukan kelayakan diberikan kewenangan
klinis.
20. Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf medis yang telah memiliki kewenangan klinis untuk
menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis.
21. Audit Medis adalah upaya evaluasi secara professional terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepada
pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan oleh profesi medis.
 Pasal 2
Maksud dan Tujuan Peraturan Internal Rumah Sakit
1. Nama dokumen ini adalah Peraturan Internal Rumah Sakit Hative Passo (Hospital by Laws) yang selanjutnya
disebut sebagai Peraturan Internal.
2. Tujuan Umum
Untuk mengatur tugas, kewenangan, tanggung jawab dan hubungan antara Yayasan, Manajemen dan Tenaga
Fungsional, sehingga penyelenggaraan rumah sakit dapat efektif, efisien, dan bermutu.
3. Tujuan Khusus
a. Sebagai pedoman aspek hukum rumah sakit dalam hubungannya dengan Yayasan, Manajemen dan Tenaga
Fungsional.
b. Sebagai pedoman dalam menjalankan corporate governance yang mengatur aspek institusioal dan bisnis
dalam penyelenggraan rumah sakit dan clinical governance yang mengatur aspek pemberian layanan dan
asuhan klinis kepada pasien di rumah sakit.

BAB II
PROFIL RUMAH SAKIT

Pasal 3
Nama, Tipe, Kedudukan, Logo dan Stempel

1. Nama Rumah Sakit ini adalah : Rumah Sakit Hative Passo selanjutnya disingkat RSH Passo.
2. Tipe RS Hative Ambon adalah Rumah Sakit Tipe D
3. Alamat RS Hative Ambon berkedudukan di Jalan Laksdya Leo Wattimena – Passo, Kode Pos 97232 Kota
Ambon Provinsi Maluku
4. Logo Rumah Sakit adalah :
SALIB : Lambang Penyelamatan
HATI : Lambang Kasih Sayang
CENTANG/Victory : Kemenangan kemenangan
GARIS KUNING : Lambang terang Roh Kudus

Arti Logo :
“ Memberikan pelayanan kepada sesama dengan penuh kasih sayang seturut teladan Yesus Kristus sebagai
penelamat dengan menjiwahi semangat terang Roh Kudus maka kita akan memperoleh kemenangan ”.
5. Stempel RS Hative Ambon
Stempel Induk dengan spesifikasi sebagai berikut : bergambar Salib
dengan sinar Roh Kudus di atasnya dan gambar Hati bercentang
berwarna merah di tengahnya, tulisan “Rumah Sakit Hative Passo –
Ambon melingkari logo berbentuk lingkaran dengan mengunakan tinta
Biru. Ukuran stempel ditetapkan berdiameter 4 cm dan ditempatkan di
ruang Kesekretariatan. Stempel Induk digunakan untuk legalisasi surat
– surat yang ditandatangani Direktur RS Hative Ambon.
Sedangkan stempel unit-unit pelayanan akan diatur lebih lanjut dalam
Surat Keputusan Direktur RS Hative Ambon.

Pasal 4
Tujuan dan Filosofi
1. Tujuan Rumah Sakit adalah :
a. Rumah Sakit Hative Passo berpartisipasi dan bertanggung jawab menyukseskan program pembangunan
kesehatan nasional kepada masyarakat umum.
b. Masyarakat mendapatkan pelayanan yang bermutu dan biaya yang terjangkau. Meningkatkan kualitas
pelayanan jasa dengan kinerja tinggi, lebih cepat, lebih akurat dan dengan biaya terjangkau.
c. Membangun hubungan yang baik dengan pemasok/supplier obat dalam pendistribusian secara efektif dan
tepat waktu.
d. Menghindari terjadinya pelanggaran keamanan bagi pasien, personel dan lingkungan sekitar.
e. Membangun kapasitas personel dalam perbaikan proses layanan yang bermutu, kemudahan dalam berbagi
pengetahuan dan replikasi praktik terbaik.
f. Meningkatkan produktivitas dan pertumbuhan pendapatan rumah sakit.
2. Filosofi Rumah Sakit adalah :
a. Setiap pasien adalah sesama manusia sebagai ciptaan Allah yang harus dikasihi melalui pelayanan
kesehatan yang berkualitas, professional dalam semangat cinta kasi, senyuman yang hangat dan bersahabat.
b. Pelayanan kesehatan diberikan secara holistic, terpadu dan non diskriminatif.
 Pasal 5
Visi, Misi dan Motto
1. Visi Rumah Sakit Hative Passo adalah : Menjadi alat Tuhan untuk menghadirkan kebaikan dan kesembuhan
2. Misi Rumah Sakit Hative Passo adalah :
a. Melayani pasien dengan penuh kasih sayang
b. Memberikan pelayanan kesehatan yang cepat, tepat dan manusiawi.
3. Motto Rumah Sakit Hative Passo adalah : Kesembuhan Anda Kebahagiaan Kami

Pasal 6
Nilai-nilai Dasar
Demi tercapainya visi dan misi Rumah Sakit Hative Passo, adapun keyakinan dan nilai dasar yang memberikan
panduan bagi seluruh personel dalam pengambilan keputusan disepanjang perjalanan untuk mewujudkan misi Rumah
Sakit. Nilai-nilai yang dimaksud adalah :
a. Kasih : dalam melaksanakan tugas, selalu berdasarkan kasih yang mampu menjamin keamanan dan
kenyamanan dalam memberikan pelayanan kepada pasien maupun kepada masyarakat sekitar.
b. Kejujuran : demi membangun kepercayaan diantara personel, pimpinan perlu menyatakan yang sebenarnya
kepada tenaga kerjadan sebaliknya tenaga kerja kepada pimpina, transparansi dalam pelayanan dan
keuangan, pemanfaatan semua sumber daya, waktu secara tepat dan sesuai keberuntukan.
c. Integritas : mewujudkan komitmen yang telah dibuat menjadi suatu realitas dalam tindakan nyata.
d. Kerjasama : membangun tim kerja yang solid, loyal terhadap rumah sakit.
e. Kesabaran : kekuatan hati personel untuk menerima perbedaan yang terjadi baik dari dalam dirinya maupun
dari luar.

Pasal 7
Pelayanan yang Diberikan
1. Rumah Sakit Hative Passo memberikan berbagai pelayanan kesehatan kepada masyarakat untuk berbagai
penyakit disesuaikan dengan fasilitas dan tenaga staf medik yang ada.
2. Rumah Sakit Hative Passo mempunyai fasilitas khusus untuk pelayanan laboratorium, radiologi, poli gigi, kamar
bedah, kamar bersalin, apotik dan 24 jam IGD.
3. Hanya tenaga dokter yang sudah terdaftar di Rumah Sakit Hative Passo yang diizinkan untuk merawat dan
mengobati pasien.
4. Menyelenggarakan pelayanan rujukan pasien.
5. Menyelenggarakan administrasi umum dan keuangan.
 BAB III
PERATURAN DASAR RUMAH SAKIT

Pasal 8
1. Keseluruhan peraturan dasar Rumah Sakit Hative Passo terdiri atas :
a. Anggaran Dasar,
b. Anggaran Rumah Tangga,
c. Peraturan Rumah Sakit, dibagi di dalam dua kelompok bidang yaitu peraturan korporasi dan peraturan staf
medis.
d. Surat Keputusan; memuat kebijakan-kebijakan yang ditentukan direksi, berbagai keputusan yang diputuskan
di rapat direksi, pengangkatan dan pemberhentian tenaga kerja dan hal-hal lain yang memerlukan dibuat
secara tertulis.
e. Pengumuman, memuat pemberitahuan sesuatu agar diketahui oleh seluruh jajaran di rumah sakit.
2. Peraturan ini urutannya berjenjang memakai azas hukum “Lex Speciale Derogat Lex Generale” , sehingga
peraturan yang lebih rendah mengikuti peraturan yang lebih tinggi.

BAB IV
PEMILIK, DAN BADAN PENGAWAS

Pasal 9
Pemilik

1. Pemilik Rumah Sakit adalah Keuskupan Amboina melalui Yayasan Santo Lukas
2. Komposisi atau Keanggotaan Pemilik adalah :
a. Ketua adalah Ketua Yayasan Santo Lukas Keuskupan Amboina
b. Sekretaris adalah seorang pegawai yang bertugas (diserahi) mengurusi pekerjaan administrasi surat-surat
dalam sebuah lembaga /organisasi
c. Anggota adalah seorang atau badan yang menjadi bagian dalam suatu organisasi.
 Pasal 10
Badan Pengawas
1. Badan Pengawas bertindak sebagai wakil dari Yayasan Santo Lukas.
2. Anggota Badan Pengawas diambil dari Pengurus Yayasan Santo Lukas dan diangkat dalam suatu Surat
Keputusan.
3. Badan Pengawas diangkat untuk masa jabatan tiga tahun dan dapat diangkat kembali untuk jangka waktu yang
sama.
4. Badan Pengawas bertugas mengawasi manajemen RS Hative Ambon, dan mengadakan evaluasi terhadap hasil
kerja direksi Rumah Sakit..
5. Badan Pengawas berwenang memanggil direksi RS Hative Ambon untuk meminta keterangan, penjelasan lebih
lanjut mengenai sesuatu hal.
6. Badan Pengawas berhak untuk memeriksa pembukuan dan semua dokumen dan arsip yang berhubungan
dengan sesuatu hal.
7. Badan Pengawas wajib memberikan laporan tahunan pada akhir tahun buku kepada pengurus Yayasan Santo
Lukas serta menyampaikan rekomendasinya.
8. Badan Pengawas bertanggung jawab kepada Yayasan Santo Lukas.
9. Jabatan sebagai Badan Pengawas tidak boleh dirangkap dengan salah satu jabatan di RS Hative Ambon.

BAB V
STRUKTUR ORGANISASI RS HATIVE AMBON

Pasal 11
Susunan Organisasi RS Hative Ambon terdiri dari Pejabat Struktural dan Pejabat Fungsional.
1. Pejabat Struktural RS Hative Ambon, terdiri dari :
a. Direktur
b. Kepala Sub Bagian / Kepala Seksi
c. Kepala Unit / Kepala Instalasi
d. Kepala Ruang
2. Secara Fungsional RS Hative Ambon memiliki Komite Medik dan Komite Mutu.
a. Komite Medik adalah satuan kerja fungsional yang bertanggung jawab langsung kepada direktur RS Hative
Ambon dan mempunyai tugas pokok sebagai staf pembantu direktur Rumah Sakit dalam memberikan
pemikiran dan pertimbangan untuk penyempurnaan dan pengembangan kualitas penyelenggaraan pelayanan
dengan menerapkan tata kelola klinis (clinical governance) agar staf medis dirumah sakit terjaga
profesionalismenya melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi medis, dan pemeliharaan etika
dan disiplin profesi medis.
b. Satuan Pengawas Intern ( SPI ) adalah satuan kerja atau pelaksana fungsional yang bertanggung jawab
langsung kepda direktur RS Hative Ambon yang bertugas untuk membantu direktur dalam mengawasi dan
melakukan audit pelaksanaan program dan atau kegiatan rumah sakit lainnyan untuk kepentingan RS Hative
Ambon
 Pasal 12
Bagan Struktur Organisasi
Bagan Struktur Organisasi RS Hative Ambon ditetapkan sebagai mana tercantum pada Peraturan Internal (Hospital by
Laws) ini :....(insert bagan struktur organisasi RS Hative Ambon)

Pasal 13
Pejabat Struktural
1. Direktur sebagaimana pengendali organisasi dan manajemen yang ditunjuk oleh Ketua Yayasan Santo Lukas
Keuskupan Amboinaatas rekomendasi Komite Medik dan Komite Mutu disetujui oleh Uskup Keuskupan Amboina
2. Kepala Sub Bagian atau Kepala Seksi :
2.1. Bertanggungjawab kepada Direktur RS Hative Ambon.
2.2. Diangkat, ditetapkan dan diberhentikan oleh Direktur RS Hative Ambon.
2.3. Bertugas melaksanakan administrasi dan menejemen yang bertujuan untuk meningkatkan mutu layanan
dibidang atau bagian yang dipimpinnya,meliputi: administrasi umum, kepegawaian, layanan medis, layanan
penunjang medis, dan keperawatan, akuntansi dan mobilitas dana, penyusunan anggaran dan
perbendaharaan, penyusunan program dan rekam medic, hubungan masyarakat dan system informasi
rumah sakit.
2.4. Uraian tugas masing-masing Kepala Sub Bagian atau Kepala Seksi ditetapkan dengan Surat Keputusan
Direktur dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari ketentuan ini
3. Kepala Unit /Kepala Instalasi / Kepala Ruang :
3.1. Bertanggungjawab kepada Kepala Sub Bagian atau Kepala Seksi
3.2. Diangkat , ditetapkan dan diberhentikan oleh Direktur Rumah Hative Ambon.
3.3. Bertugas untuk membantu Kepala Sub Bagian atau Kepala Seksi yang bertugas dan wewenangnya sesuai
dengan peraturan yang berlaku di RS Hative Ambon.
3.4. Uraian tugas masing-masing Kepala Unit /Kepala Instalasi / Kepala Ruang ditetapkan dengan Surat
Keputusan Direktur dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari ketentuan ini.
 BAB VI
DIREKTUR RUMAH SAKIT

Pasal 14
Tugas dan Tanggung Jawab Direktur
1. Pengelolaan atau pelaksanaan kegiatan secara keseluruhan di RS HativeAmbon dilakukan oleh Direktur.
2. Direktur dalam menjalankan tugasnya dapat dibantu oleh 5 (lima) orang Kepala Seksi dan atau Kasubag yang
bertanggung jawab langsung kepada Direktur.
3. Para Kepala Seksi dan atau Kasubag sebagaimana dimaksud yakni Kepala Seksi Pelayanan Medis, KepalaSeksi
Penunjang Medis, Kasubag Keperawatan, Kasubag Keuangan, dan Kasubag Umum dan Kepegawaian.
4. Direktur bertanggung jawab kepada YayasanSanto Lukas Keuskupan Amboina dalam hal pegelolaan dan
pengawasan rumah sakit beserta fasilitasnya, personil dan sumber daya terkait.
5. Direktur bertugas sebagai berikut :
a. Melaksanakan kebijakan pengelolaan RS Hative Ambonsetelah ditetapkan oleh Yayasan Santo Lukas
Keuskupan Amboina.
b. Melaksanakan fungsi – fungsi manajemen rumah sakit secara terpadu, efektif, efisien dan amanah sesuai
dengan visi, misi dan tujuan penyelenggaraan RS Hative Ambon.
c. Melaksanakan upaya pelayanan kesehatan secara komprehensip sesuai dengan standar pelayanan rumah
sakit,standar pelayanan medis, standar asuhan keperawatan dan standar pelayanan profesi lain yang telah
mendapat pengesahan dari Departemen Kesehatan Republik Indonesia atau pihak yang berwenang dalam
hal tersebut.
d. Mengelola, mengawasi dan mengedalikan seluruh aset rumah sakit khususnya keuangan sehingga sesuai
dengan RAPB yang telah ditetapkan.
e. Memberikan laporan secara tertib dan berkala kepada pihak – pihak yang terkait sesuai dengan peraturan
dan pedoman yang berlaku.
f. Memelihara hubungan dengan instansi yang berwenang, organisasi perumahsakitan dan organisasi lainnya
atas dasar kristianitas dan saling menguntungkan.
g. Mengajukan RAPB Rumah Sakit, mengajukan rekomendasi dan atau persetujuan atau pertimbangan
terhadap pengambilan kebijakan atau keputusan yang memiliki dampak luas terhadap yang telah
diberlakukan oleh penyelenggara.
h. Mewakili segenap kepentingan rumah sakit untuk mengadakan perjanjian kerjasama dengan pihak ke tiga
sepanjang berkaitan dengan pengelola Rumah Sakit sepanjang tidak bertentangan dengan peraturan yang
berlaku.
i. Mengajukan usulan pengangkatan dan atau pemberhentian karyawan tetap (organik) kepada penyelenggara
sesuai dengan peraturan ketenagakerjaan yang berlaku.
j. Mengangkat dan memberhentikan pejabat struktural dan pejabat fungsional rumah sakit.
k. Menyiapkan laporan tahunan dan laporan berkala serta laporan lainnya yang dibutuhkan.
l. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Yayasan Santo Lukasyang berkaitan dengan Rumah
Sakit.
6. Hubungan kerjasama dengan pihak lain diatur sebagai berikut :
a. Direktur berwenang menjalin hubungan kerjasama dengan pihak lain untuk kepentingan Rumah Sakit.
b. Hubungan kerjasama dengan pihak lain harus dilaksanakan dengan prinsip saling menguntungkan.
c. Hubungan kerjasama dengan pihak lain harus dilaksanakan secara tertulis.
d. Kerjasama yang mensyaratkan pengikatan sumber daya yang besar harus dengan persetujuan Yayasan.
7. Bantuan Pihak Lain
a. Direktur dapat menerima bantuan dari pihak lain untuk kepentingan Rumah Sakit dan wajib melaporkannya
kepada Pengurus.
b. Bantuan dari pihak lain tidak boleh mengikat Rumah Sakit sehingga melanggar Visi dan Misi RS Hative
Ambon.
Pasal 15
Wewenang Direktur
Direktur mempunyai wewenang untuk :
1. Mengelola kekayaan RS HativeAmbon.
2. Mewakili RS HativeAmbon baik di dalam maupun di luar pengadilan.
3. Menetapkan kebijakan operasional RS HativeAmbon.
4. Membuat dan mengakhiri Perjanjian Kesepakatan dengan Tenaga Bukan Karyawan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
5. Mengusulkan dana untuk membaya biaya-biaya kegiatan rutin dan operasional RS Hative Ambon seperti gaji,
dapur, obat-obatan dan lain-lain.
6. Mengusulkan dana untuk membayar biaya-biaya di luar kegiatan rutin RS Hative Ambon seperti reparasi alat-alat
keci medic dan non medic guna memperlancar kegiatan RS Hative Ambon yang jumlahnya maksimum sebesar
Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah) setiap bulannya.
7. Mengusulkan dana diatas Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah) untuk membayar biaya-biaya di luar kegiatan
rutindengan persetujuan terlebih dahuludari rapat Direksidan Pengurus Yayasan Santo Lukas Keuskupan
Amboina.
8. Mengusulkan dana untuk pembelian alat-alat medic dan non medic RS Hative Ambon yang jumlahnya maksimum
sebesar Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah) per kwartal.
9. Mengusulkan dana di atas Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah)sampai dengan Rp. 100.000.000,- (seratus
juta rupiah), untuk pembelian alat-alat medic dan non medic RS Hative Ambon dengan mendapat persetujuan
terlebioh dahulu dari Direksi dan Pengurus Yayasan Santo Lukas Keuskupan Amboina.
10. Mengusulkan dana melebihi Rp. 100.000.000,- (seratus juta rupiah) dengan persetujuan terlebih dahulu dari
Rapat Umum Yayasan Santo Lukas Keuskupan Amboina.
11. Mengusulkan kenaikan gaji tenaga kerja RS Hative Ambon dengan persetujuan Direksi dan Pengurus Yayasan
Santo Lukas Keuskupan Amboina.
12. Merekomendasikan pengangkatan tenaga kerja RS Hative Ambon dengan persetujuan Direksi dan pengurus
Yayasan Santo Lukas Keuskupan Amboina
13. Menetapkan berbagai ketentuan dan peraturan operasional untuk melaksanakan ketentuan dasar ini yang dapat
berupa kebijakan dan peraturan rumah sakit serta keputusan direktur dalam rangka optimalisasi dan efisiensi
pengelolaan rumah sakit dengan tetap mengacu pada visi, misi, dan tujuan rumah sakit.
 Pasal 16
Pengangkatan, Masa Kerja, dan Pemberhentian Direktur
1. Direktur diangkat dan diberhentikan oleh Ketua Yayasan Santo Lukas Keuskupan Amboina atas persetujuan
Rapat Umum Yayasan dan Direksi RS Hative Ambon.
2. Direktur diangkat untuk masa jabatan 3(tiga) tahun dan dapat diangkat kembali masa jabatan berikutnya.
3. Direktur dapat diberhentikan sebelum habis masa jabatannya apabila berdasarkan kenyataan Direktur :
a. Tidak menjalankan Visi dan Misi RS Hative Ambondengan baik.
b. Tidak melaksanakan tugas dengan baik.
c. Tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
d. Melakukan pelanggaran berat atau tindakan asusila.
e. Terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit.
f. Dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan perbuatan pidana, kejahatan dan atau kesalahan yang
bersangkutan dengan sudah mendapat keputusan hukum tetap dari pengadilan.
g. Mengundurkan diri dari jabatan direktur
h. Cacat badan secara tetap yang tidak memungkinkan dapat melaksanakan kegiatan sehari – hari
i. Meninggal dunia
4. Pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud pada ayat (3), diberitahukan secara tertulis oleh Yayasan
kepada Direktur yang bersangkutan.
5. Keputusan pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) huruf a, huruf b, huruf c, huruf
d, dan e ditetapkan setelah yang bersangkutan diberi kesempatan membela diri.
6. Pembelaan diri sebagaimana dimaksud dalam ayat (5), dilakukan secara tertulis kepada pengurus dalam jangka
waktu 1 (satu) bulan terhitung sejak Direktur yang bersangkutan diberitahu secara tertulis, sebagaimana
dimaksud dalam ayat (4).
7. Selama rencana pemberhentian sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) masih dalam proses, maka Direktur yang
bersangkutan dapat melanjutkan tugasnya dengan tidak diperbolehkan mengambil keputusan-keputusan yang
bersifat strategis.
8. Jika dalam waktu 2 (dua) bulan terhitung sejak tanggal penyampaian pembelaan diri sebagaimana dimaksud
dalam ayat (6), pengurus tidak memberikan keputusan pemberhentian DIrektur tersebut, maka rencana
pemberhentian tersebut batal.
9. Pemberhentian karena alasan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) huruf d, huruf e, huruf f merupakan
pemberhentian tidak dengan hormat.
10. Kedudukan sebagai Direktur berakhir dengan dikeluarkannya keputusan pemberhentian oleh Yayasan.
 Pasal 17
Persyaratan Menjadi Direktur
Yang dapat diangkat menjadi Direktur adalah orang-perorangan yang :
a. Warga Negara Indonesia yang beragama Kristen
b. Berakhlaq baik
c. Sehat Jasmani dan Rohani
d. Mempunyai Komitmen pad misi Yayasan Santo Lukas Keuskupan Amboina
e. Mempunyai sifat kepemimpinan yang Kristiani
f. Dokter Umum / Dokter Gigi / Dokter Spesialis
g. Diutamakan berpendidikan S 2 RS ( MMR, MS, M.Kes, MARS )
h. Telah berpengalaman memimpin Rumah Sakit, institusi Kesehatan lain yang setara dengan RS Hative
Ambon, atau menjadi pejabat setingkat Wakil Direktur minimal 3 ( tiga ) tahun.
i. Mampu mengoperasikan computer minimal microsof office

Pasal 18
Tes Kepatutan dan Kelayakan Calon Direksi
Tes Kepatutan dan Kelayakan Calon Direksi
a. Semua calon dan kelayakan ( Fit and proper Test ) Calon Direktur :
Kepatutan dan Kelayakan tahap pertama di Ambon oleh Komite Medik RS Hative Ambon.
b. Calon direktur yang lulus test kepatutan dan kelayakan tahap pertama namanya akan diajukan ke Yayasan Santo
Lukas Keuskupan Amboina
c. Proses persetujuan di Pimpinan Yayasan Santo Lukasmekanismenya diserahkan oleh Pimpinan Yayasan Santo
Lukas Keuskupan Amboina.

Pasal 19
Hak Direktur
1. Mendapatkan imbalan jasa dan fasilitas sebagai pengelola
2. Mengangkat dan memberhentikan karyawan dengan persetujuan Yayasan
3. Mendayagunakan suber daya manusia dan sumber daya rumah sakit secara professional.
4. Memperoleh perlindungan dan bantuan hukum
5. Mengusulkan struktur orgaanisasi dan tata kerja rumah sakit
6. Mengelola dan mengadakan tenaga professional
7. Mengusulkan peraturan kepegawaian dan
8. Menjalin kemitraan dengan pihak lain dengan persetujuan dengan Yayasan
 Pasal 20
Kewajiban Direktur
1. Bertanggungjawab terhadap pengelolaan rumah sakit
2. Memelihara dan meningkatkan asset rumah sakit
3. Menjabarkan pelaksanaan kebijakan manajemen untuk pengelolaan rumah sakit
4. Menjabarkan pelaksanaan visi dan misi rumah sakit
5. Menyusun program kerja dan rencana anggaran pendapatan dan belanja
6. Meningkatkan dan mengembangkan mutu pelayanan rumah sakit
7. Meningkatkan kesejahteraan pelaksana rumah sakit
8. Membuat prosedur tetap dan aturan operasional atau teknis untuk pelaksanaan kegiatan dan layanan rumah sakit,
dan
9. Memberikan laporan pertanggungjawaban secara periodik dan diakhir masa jabatan

BAB VII
PENGELOLAAN DAN PEMBIAYAAN

Pasal 21
Pengelolaan Rumah Sakit
Pengelolaan RS Hative Ambon dilaksanakan berpedoman kepada rencana kerja dan ranggaran (RKA) tahunan RS
Hative Ambon yang ditetapkan oleh Direksi dan yayasan Santo Lukas Keuskupan Amboina atas persetujuan Rapat
Umum Yayasan dan Direksi.
Tahun buku RS Hative Ambon adalah tahun takwim, yaitu dari tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember.
Pengelolaan RS Hative Ambon dipertanggungjawabkan kepada Rapat Umum Anggota Pengurus Yayasan Santo
Lukas Keuskupan Amboina
Pasal 22
Pengelolaan Keuangan
Pengelolaan Keuangan dan harta kekayaan RS Hative Ambon dilaksanakan langsung oleh Yayasan Santo Lukas
Keuskupan Amboina, mencakup :
1. Penguasaan perbendaharaan RS Hative Ambon
2. Mencari dana untuk RS Hative Ambon
3. Menjamin kredit bagi RS Hative Ambon
4. Menjamin sewa/kontrak bagi RS Hative Ambon
5. Penerima donasi bagi RS Hative Ambon
6. Mengunakan kekayaan dan menghapuskan kekayaan RS Hative Ambon
7. Merencanakan dan melaksanakan pembangunan pengembangan RS Hative Ambon
8. Menetapkan gaji Direktur dan Wakil Direktur RS Hative Ambon
9. Mengesahkan program kerja dan angaran tahunan yang diajukan oleh Direktur RS Hative Ambon
10. Menerima dan menilai laporan pertanggungjawaban pelaksanaan program Direktur RS Hative Ambon dengan
koreksi/penyesuaian jika diperlukan.
 BAB VIII
KETENAGAAN RS HATIVE AMBON

Pasal 23
Ketenagaan
RS Hative Ambon mempunyai ketenagaan yang terdiri dari tenaga medik, paramedis perawatan, paramedic non
perawatan dan tenaga non medis.

Pasal 24
Mekanisme Pengangkatan dan Pemberhentian
Mekanisme pengangkatan dan pemberhentian, perincian tugas dan tanggungjawabdan laporan serta penggajian
tenaga medik, paramedis perawatan, paramedic non perawatan dan tenaga non medis RS Hative Ambon diusulkan
oleh Direktur RS Hative Ambon dengan persetujuan dan penetapan oleh pihak Yayasan Santo Lukas Keuskupan
Amboina selaku pemilik Rumah Sakit.

BAB IX
BANGUNAN, PERALATAN, PERLENGKAPAN DAN OBAT-OBATAN
RS HATIVE AMBON

Pasal 25
Bangunan
RS Hative Ambon mempunyai ruangan untuk penyelenggaraan pelayanan rawat jalan, rawat inap, gawat darurat,
penunjang medis dan non medis sesuai dengan standarisasi bangunan Rumah Sakit yang ditetapkan oleh
pemerintah.

Pasal 26
Peralatan
RS Hative Ambon mempunyai peralatan medis dan non medis sesuai dengan standarisasi yang ditetapkan oleh
pemerintah.

Pasal 27
Instalasi
RS Hative Ambon dilengkapi dengan tenaga listrik, penyediaan air bersih, system pembuangan air limbah dan atau air
kotor, alat komunikasi dan alat pemadam kebakaran serta peralatan Rumah Sakit.
 Pasal 28
Apotik
RS Hative Ambon menyediakan berbagai jenis dan bahan obat-obatan yang sama dengan yang ditentukan dalam
Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN)

BAB X
RAPAT-RAPAT

Pasal 29
Jenis Rapat
Jenis-jenis atau bentuk-bentuk rapat di RS Hative Ambon adalah :
1. Rapat pimpinan RS Hative Ambon
2. Rapat Staf RS Hative Ambon
3. Rapat Komite Medik
4. Rapat Staf Medik Fungsional RS Hative Ambon
5. Rapat dipimpin oleh salah seorang peserta yang ditunjuk oleh Direktur RS Hative Ambon
6. Setiap peserta rapat mempunyai hak untuk berbicara
7. Pengambilan keputusan pada prinsipnya ditetapkan oleh Direktur RS Hative Ambon
8. Untuk setiap rapat harus dibuat notulen/risalah rapat yang ditanda tangani oleh pimpinan rapat dan salah seorang
peserta rapat serta notulis, yang didalamnya tercantum :
a. Tempat dan acara Rapat
b. Hari/tanggal dan jama dibuka serta ditutupnya rapat
c. Pimpinan Rapat
d. Nana-nama anggota rapat yang hadir dan yang tidak hadir beserta alasan ketidakhadirannya
e. Hasil-hasil keputusan rapat

Pasal 30
Rapat Staf
1. Rapat Staf RS Hative Ambon adalah rapat yang diselenggarakan oleh unit-unit kerja RS Hative Ambon.
2. Tatacara Rapat Staf RS Hative Ambon ditetapkan oleh Direktur RS Hative Ambon.

Pasal 31
Tata Cara Rapat
Tatacara rapat Komite Medik dan rapat Staf medic Fungsional ditetapakan oleh Direktur RS Hative Ambon.
 BUKU KEDUA
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS
(MEDICAL STAFF BY LAWS)

BAB XI
STAF MEDIS

Pasal 32
Nama
1. Nama Kelompok Dokter dan Dokter Spesialis serta Dokter Gigi dan Dokter Gigi Spesialis yang berhak
memberikan pelayanan medis di rumah sakit ini adalah Kelompok Staf Medis (KSM) RS Hative Ambon.
2. Pengelompokan anggota KSM adalah berdasarkan keahlian dan atau spesialisasi yang ada di RS Hative Ambon.
3. Untuk Kelompok Dokter Umum dan Dokter Gigi masuk dalam KSMUmum. Sedangkan Kelompok Dokter
Spesialis Non Bedah dan Bedah masuk didalam KSM Spesialis.
4.
Pasal 33
Tujuan
Tujuan dari pengorganisasian Kelompok Staf Medis (KSM) adalah agar Staf Medis RS Hative Ambon dapat lebih
menata diri dengan fokus terhadap kebutuhan pasien, sehingga menghasilkan pelayanan medis yang professional,
berkualitas, dan bertanggungjawab.
Pasal 34
Tanggung Jawab
Secara administrative manajerial, Kelompok Staf Medis (KSM) berada dibawah Direktur RS Hative Ambon.
Pasal 35
Tugas, Kewajiban, dan Kewenangan Kelompok Staf Medis
Kelompok Staf Medis (KSM) mempunyai tugas untuk melakukan pelayanan medis, penelitian pengembangan
pelayanan medis sesuai dengan kemajuan ilmu kedokteran, meningkatkan keterampilan dan ilmu pengetahuan, serta
memberikan pendidikan dan pelatihan.

Pasal 36
1. KSM wajib menyusun Standar Prosedur Operasional Pelayanan Medis yang terdiri dari :
a. Standar Prosedur Operasional Pelayanan Medis bidang keilmuan yang terdiri dari Standar Pelayanan Medis
dan Standar Prosedur Operasional
b. Standar Prosedur Operasional bidang administrasi/manajerial yang meliputi pengaturan tugas rawat jalan,
rawat inap, pengaturan tugas jaga, rawat intensif, pengaturan tugas di kamar operasi, kamar bersalin, dan lain
sebagainya, pengaturan visite/ronde, pertemuan klinis, presentasi kasus (kasus kematian, kasus langka,
kasus sulit, kasus penyakit tertentu), prosedur konsultasi dan lain-lain dibawah koordinasi Kabid Pelayanan
Medis.
2. KSM wajib menyusun indikator kinerja mutu klinis/mutu pelayanan medis yang meliputi indicator output atau
outcome
 Pasal 37
Kelompok Staf Medis (KSM) berwenang :
1. Memberikan rekomendasi tentang penempatan anggota KSM baru dan penempatan ulang anggota KSM kepada
Direktur melalui Ketua Komite Medis.
2. Melakukan evaluasi kinerja anggota KSM di dalam kelompoknya dan bersama-sama dengan Komite Medis
menentukan kompetensi dari anggota KSM tersebut.
3. Melakukan evaluasi dan revisi (bila diperlukan) terhadap Peraturan Internal Staf Medis (Medical Stafd Bylaws),
Standar Pelayanan Medis, Standar Prosedur Operasional tindakan medis bersama-sama dengan Komite Medis.

BAB XII
PENGORGANISASIAN KELOMPOK STAF MEDIS

Pasal 38
1. KSM yang ada di RS Hative Ambon, adalah :
a. Staf Medik Fungsional Kebidanan dan Penyakit Kandungan
b. Staf Medik Fungsional Bedah Umum
c. Staf Medik Fungsional Gigi dan Mulut
d. Staf Medik Fungsional Penyakit Dalam
e. Staf Medik Fungsional Penyakit Anak
f. Staf Medik Fungsional Penyakit Saraf
g. Staf Medik Fungsional Penyakit Mata
h. Staf Medik Fungsional Gizi
2. Susunan Kepengurusan KSM terdiri dari :
a. Ketua KSM merangkap anggota
b. Anggota
3. Masa bakti kepengurusan KSM adalah 3 (tiga) tahun.
Pasal 39
1. Pemilihan Calon Ketua KSM dilakukan dalam rapat pleno KSM.
2. Ketua KSM dipilih oleh Direktur dari 2 (dua) orang calon yang diajukan dari hasil pleno KSM.
3. Dalam menentukan pilihan Ketua KSM, Direktur dapat meminta pendapat dari Komite Medis.
4. Tugas Ketua KSM adalah mengkoordinasikan semua kegiatan anggota KSM, menyusun uraian tugas, wewenang
dan tata kerja anggota KSM. Rincian tugas Ketua KSM sebagai berikut :
a. Menyusun Standar Prosedur Operasional pelayanan medis bidang administrasi/manajerial, untuk disetujui dan
ditandatangani Direktur.
b. Menyusun indikator mutu klinis.
c. Menyusun uraian tugas dan kewenangan untuk masing-masing anggotanya.
 BAB XIII
PENERIMAAN, PENERIMAAN KEMBALI DAN PEMBERHENTIAN ANGGOTA KSM

Pasal 40
1. Prosedur penerimaan calon anggota KSM dilakukan sesuai dengan Standar Prosedur Operasional Penerimaan
Kelompok Staf Medis yang disusun oleh Kepala Seksi Pelayanan Medis bersama-sama dengan Komite Medis.
2. Prosedur sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebagai berikut :
a. Secara administrative, disusun oleh Kepala Seksi Pelayanan Medis
b. Secara profesi, disusun oleh Komite Medis
3. Penerimaan dan penempatan Staf Medis di RS Hative Ambonadalah melalui Surat Keputusan RS Hative Ambon
dengan terlebih dahulu meminta rekomendasi dari Komite Medis.

Pasal 41
1. Prosedur penerimaan kembali anggota KSM, dilakukan sesuai dengan Standar Prosedur Operasional
penerimaan kembali Anggota Staf Medis yang disusun oleh Kepala Seksi Pelayanan Medis dan Komite Medis.
2. Apabila seorang anggota KSM dengan alasan tertentu pindah/cuti di luar tanggungan sehingga tidak bisa
menjalankan tugas sebagai anggota KSM, dapat diterima kembali sebagai anggota KSM.
3. Bagi anggota KSM yang pensiun bila ingin bekerja kembali di RS Hative Ambon, maka 1 (satu) bulan sebelum
masa pensiun yang bersangkutan diharuskan untuk mengajukan permohonan untuk bekerja RS Hative
Ambonsebagai dokter tidak tetap.
4. Permohonan penempatan kembali/ulang dokter di RS Hative Ambonadalah melalui Surat Keputusan Direktur RS
Hative Ambondengan terlebih dahulu meminta rekomendasi dari Komite Medis.

Pasal 42
Tenaga Medis anggota Kelompok Staf Medis (KSM) di RS Hative Ambondinyatakan berhenti apabila :
1. Meninggal dunia
2. Pensiun
3. Pindah bertugas dari lingkungan RS Hative Ambon
4. Tidak mematuhi ketentuan dalam peraturan perundang-undangan dan peraturan kebijakan yang berlaku di RS
Hative Ambon.
 BAB XIV
KEANGGOTAAN KELOMPOK STAF MEDIS

Bagian Kesatu
Pasal 43
Syarat dan Kategori Keanggotaan Kelompok Staf Medis
Syarat untuk menjadi Anggota Kelompok Staf Medis (KSM) :
1. Mempunyai Ijazah dari Fakultas Kedokteran/Kedokteran Gigi Pemerintah/Swasta yang diakui Pemerintah dan
memiliki Surat Penugasan bagi PNS dan Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dari Pejabat Yang
Berwenang.
2. Memiliki Surat Ijin Praktek (SIP) di RS Hative Ambon.
3. Telah melalui proses Kredensial RS Hative Ambonyang dilaksanakan oleh Sub Bagian Umum/Kepegawaian dan
Komite Medis.
4. Memiliki Surat Keputusan Penugasan Sebagai Anggota KSM, berupa Penugasan Klinis dari Direktur RS Hative
Ambon.
5. Mengikuti program pengenalan tugas (pra tugas) bagi anggota baru dilingkungan kerja di RS Hative Ambon.
6. Mengikuti ketentuan ketenagakerjaan yang berlaku di RS Hative Ambon.
Pasal 44
Keanggotaan KSM adalah dokter dan dokter spesialis serta dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang berpraktik di RS
Hative Ambon.
Bagian Kedua
Pasal 45
Tugas, Fungsi, Wewenang dan Tanggung Jawab Anggota KSM
1. Tugas Anggota Kelompok Staf Medis :
a. Melaksanakan kegiatan profesi yang meliputi prosedur diagnosis, pengobatan, pencegahan akibat penyakit,
peningkatan dan pemulihan.
b. Memberikan pelayanan medis yang bermutu kepada pasien sesuai dengan Standar Pelayanan Medis dan
Standar Prosedur Operasional yang berlaku di RS Hative Ambon.
c. Meningkatkan kemampuan profesinya melalui program Pendidikan dan Pelatihan berkelanjutan.
d. Memberikan pendidikan dan pelatihan kepada peserta didik yang ada dalam program KSM dan Rumah Sakit.
e. Menjaga agar kualitas pelayanan sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan medis dan etika
kedokteran yang sudah ditetapkan.
f. Menyusun, mengumpulkan, menganalisis, dan membuat laporan pemantauan indikator mutu klinis.
2. Fungsi Anggota Kelompok Staf Medis adalah sebagai pelaksana pelayanan medis, pendidikan dan pelatihan
serta penelitian dan pengembangan di bidang medis.
3. Wewenang masing-masing anggota Kelompok Staf Medis (KSM) disusun oleh Ketua KSM dan kemudian
disetujui oleh Kabid Pelayanan, serta dtetapkan oleh Direktur RS Hative Ambon.
4. Tanggung Jawab Anggota Kelompok Staf Medis :
a. Menyelesaikan dan melengkapi rekam medis pasien rawat inap yang menjadi tanggungjawabnya maksimal
dalam tempo 2x24 jam.
b. Menyelesaikan dan melengkapi rekam medis pasien rawat jalan yang menjadi tanggung jawabnya saat
pelayanan.
c. Memberikan rekomendasi melalui Ketua Komite Medis terhadap permohonan penempatan dokter baru di RS
Hative Ambon.
d. Melakukan evaluasi penampilan kinerja praktek dokter berdasarkan data yang komprehensif.
e. Memberi kesempatan bagi para dokter untuk mengikuti Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan (PKB)
f. Memberikan masukan kepada Direktur RS Hative Ambonmelalui Ketua Komite Medis, mengenai hal-hal yang
terkait dengan praktek kedokteran.
g. Memberikan laporan kegiatan secara berkala setiap 3 (tiga) bulan melalui Ketua Komite Medis kepada Kepala
Seksi Pelayanan Medis.
h. Membuat Standar Prosedur Operasional (SPO) dan melakukan perbaikan (up-dating) dokumen terkait lainnya
secara berkala sesuai perkembangan.

Bagian Ketiga
Pasal 46
Kewajiban dan Hak Anggota Kelompok Staf Medis
1. Kewajiban Anggota Kelompok Staf Medis :
a. Mentaati seluruh peraturan dan perundang-undangan yang terkait dengan profesi kedokteran.
b. Mentaati peraturan rumah sakit dan Peraturan Internal Staf Medis.
c. Melaksanakan tugas dengan penuh tanggung jawab.
d. Mempunyai surat ijin praktek di RS Hative Ambon.
e. Memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan Standar Prosedur Operasional.
f. Mematuhi Kebijaka RS Hative Ambontentang penggunaan obat dan formularium rumah sakit, informed
consent, dan rekam medis RS Hative Ambon.
g. Merujuk pasien ke staf medis yang mempunyai keahlian yang lebih baik apabila tidak mampu melakukan
pemeriksaan dan atau pengobatan.
h. Melakukan pertolongan darurat atas dasar kemanusiaan, kecuali bila yakin ada orang lain yang bertugas dan
mampu melakukannya.
i. Meningkatkan pengetahuan dan kemampuannya secara terus menerus dengan ikut serta secara aktif dalam
program pendidikan, pelatihan, dan penelitian yang berkesinambungan dan program-program pengembangan
medis lainnya yang diatur KSM dan RS Hative Ambon.
j. Membangun dan membina kerjasama tim yang baik dengan sesama sejawat anggota KSM, paramedis dan
pegawai rumah sakit lain demi kelancaran pelayanan medis di Rumah Sakit.
k. Bersedia ikut dalam Sub Komite pada Komite Medis dan kepanitiaan Rumah Sakit.
l. Ikut dan aktif pada penelitian yang deprogram oleh KSM dan Rumah Sakit.
m. Tidak melibatkan diri dalam kegiatan yang patut diduga dapat merugikan pasien dan rumah sakit.
2. Hak Anggota Kelompok Staf Medis :
a. Menggunakan kewenangan klinis sesuai dengan keahliannya di RS Hative Ambon.
b. Dokter dan Dokter Gigi Tetap, mendapatkan gaji dan tunjangan lain, hak cuti serta hak lain sesuai dengan
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
c. Dokter Mitra mendapatkan imbalan jasa pelayanan sesuai dengan “Perjanjian Kerjasama Masing-masing
Anggota KSM” di RS Hative Ambon.
d. Memperoleh perlindungan hukum bagi anggota KSM yang sudah melakukan tugasnya sesuai SPM dan SPO,
dalam melaksanakan tugas profesinya sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

BAB XV
KOMITE MEDIK

Pasal 47
1. Ketua Komite Medik ditetapkan oleh Direktur RS Hative Ambon, dengan mempertimbangkan usulan hasil pleno
anggota Komite Medik.
2. Ketua Komite Medik dipilih oleh Direktur 2 (dua) orang calon tertinggi yang diajukan melalui pemilihan secara
tertutup dari anggota Komite Medis.
3. Dalam menentukan Ketua Komite Medik, Direktur dapat meminta pendapat dari Dewan Pengawas.
4. Sekretaris Komite Medik dan anggota komite ditetapkan oleh Direktur berdasarkan rekomendasi dari ketua
komite medik terpilih dengan memperhatikan masukan dari staf medis yang bekerja di RS Hative Ambon.

Pasal 48
Tugas, Fungsi, dan Kewenangan
1. Komite Medik mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf medis yang bekerja di rumah sakit dengan
cara :
a. Melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan pelayanan medis di rumah sakit.
b. Memelihara mutu profesi staf medis.
c. Menjaga disiplin, etika, dan perilkau profesi staf medis.
2. Dalam melaksanakan tugas kredensial komite medik memiliki fungsi sebagai berikut :
a. Penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis sesuai dengan masukan dari kelompok staf
medis berdasarkan norma keprofesian yang berlaku.
b. Penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian :
1) Kompetensi
2) Kesehatan fisik dan mental
3) Perilaku
4) Etika profesi
c. Wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis.
d. Penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat.
e. Pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi kewenangan klinis kepada komite
medis.
f. Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan klinis dan adanya
permintaan dan komite medis.
g. Rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan klinis.
3. Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf medis komite medis memiliki fungsi sebagai berikut :
a. Pelaksanaan audit medis.
b. Rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi staf medis.
c. Rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi staf medis rumah sakit tersebut.
d. Rekomendasi proses pendampingan (progtoring) bagi staf medis yang membutuhkan.
4. Dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf komite medis memiliki fungsi
sebagai berikut :
a. Pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran.
b. Pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin.
c. Rekomendasi pendisiplinan pelaku professional di rumah sakit.
d. Pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada asuhan medis pasien.

Pasal 49
Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Medik berwenang :
1. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis.
2. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis.
3. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis tertentu.
4. Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis.
5. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis.
6. Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan.
7. Memberikan rekomendasi pendampingan.
8. Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin.

Pasal 50
Panitia Adhoc
1. Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medik dapat dibantu oleh panitia adhoc.
2. Panitia adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Direktur RS Hative Ambon berdasarkan
usulan ketua komite medik.
3. Panitia adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berasal dari staf medis yang tergolong sebagai mitra bestari.
4. Staf medis yang tergolong sebagai mitra bestari sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat berasal dari rumah
sakit lain, perhimpunan dokter spesialis/dokter gigi spesialis, kolegium dokter/dokter gigi, kolegium dokter
spesialis/dokter gigi spesialis, dan atau institusi pendidikan kedokteran/kedokteran gigi.
 BAB XII
KOMITE MUTU PROFESI
Pasal 51
1. Komite Mutu Profesi di rumah sakit terdiri atas 3 orang staf medis, terdiri dari Ketua, Sekretaris, dan Anggota
Komite Mutu Profesi.
2. Pengorganisasian komite mutu dan profesi terdiri atas ketua, sekretaris, dan anggota yang ditetapkan oleh dan
bertanggung jawab kepada komite medis.
Pasal 52
Tugas dan Kewenangan Komite Mutu
Tugas dan wewenang komite mutu dan profesi adalah :
1. Menjaga mutu profesi medis dengan memastikan kualitas pelayanan medis yang diberikan oleh staf medis
melalui upaya pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan (on going profesisional practice
evaluation), maupun evaluasi kinerja profesi yang terfokus (focused professional practice evaluation), yang
dilakukan dengan mengusulkan penetapan Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).
2. Melakukan audit medis.
3. Mengadakan pertemuan ilmiah internal Program Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan/Program Pendidikan
Kedokteran Gigi Berkelanjutan (P2KB/P2KGB) bagi tenaga medis.
4. Mengadakan kegiatan eksternal Program Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan/Program Pendidikan Kedokteran
Gigi Berkelanjutan (P2KB/P2KGB) bagi tenaga medis.
5. Memfasilitasi proses pendampingan bagi tenaga medis yang membutuhkan.
6. Memberikan usulan untuk melengkapi kebutuhan perbekalan kesehatan yang dibutuhkan dalam rangka
mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan medis.

Pasal 53
1. Komite mutu profesi dalam menjaga mutu profesi medis dilakukan dengan pemantauan dan pengendalian mutu
profesi melalui :
a. Memantau kualitas, melalui morning report, kasus sulit, kasus kematian, audit medis, audit kasus, journal
reading, serta visite besar.
b. Tindak lanjut terhadap temuan kualitas, melalui pelatihan singkat, aktivitas pendidikan berkelanjutan,
pendidikan kewenangan tambahan.
2. Ketentuan lebih lanjut mengenai pelaksanaan pemantauan dan pengendalian mutu profesi diatur dalam petunjuk
teknis yang ditetapkan oleh Direktur.
 BAB XVI
PEMBINAAN PROFESIONALISME DAN ETIKA

Pasal 54
Pelaksanaan pembinaan profesionalisme kedokteran dapat diselenggarakan dalam bentuk ceramah, diskusi,
symposium, lokakarya, dan kegiatan lain yang dilakukan oleh unit kerja rumah sakit terkait seperti unit pendidikan dan
latihan, komite medis, dan sebagainya.

Pasal 55
1. Staf medis dapat meminta pertimbangan pengambilan keputusan etis pada suatu kasus pengobatan di rumah
sakit melalui kelompok profesinya kepada komite medis.
2. Sub komite etika dan disiplin profesi mengadakan pertemuan pembahasan kasus dengan mengikutsertakan
pihak-pihak terkait yang kompeten untuk memberikan pertimbangan pengambilan keputusan etis.

BAB XVII
KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGES)

Pasal 56
1. Kewenangan Klinis adalah kewenangan dari anggota KSM untuk melaksanakan pelayanan medis sesuai dengan
kompetensi profesi dan keahliannya;
2. Tanpa kewenangan klinis, maka seorang tenaga medis tidak dapat menjadi anggota KSM.
3. Jenis kewenangan klinis yang berlaku di RS Hative Ambon, meliputi :
4. Lingkup kewenangan klinis untuk pelayanan medis tertentu diberikan dengan berpedoman pada buku putih yang
disusun oleh kolegium profesi bersangkutan.
5. Kewenangan klinis diberikan oleh Direktur atas Rekomendasi Komite Medis.

BAB XVIII
PENUGASAN KLINIS (CLINICAL APPOINTMENT)

Pasal 57
1. Kewenangan Klinis diberikan kepada seorang anggota KSM dengan suatu surat Penugasan Klinis yang berlaku
untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun.
2. Kewenangan Klinis anggota KSM berstatus dokter tamu dan/atau konsultan tamu diberikan dengan suatu surat
Penugasan Klinis yang berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun.
3. Pemberian Penugasan Klinis Ulang (Clinical Re-Appointment) dapat diberikan setelah yang bersangkutan
mengikuti prosedur Re-Kredensial dari Komite Medis.
4. Pencabutan/pembatasan Kewenangan KLinis yang tertuang dalam Surat Penugasan Klinis dilakukan oleh
Direktur dengan memperhatikan rekomendasi Komite Medis.
5. Pelaksanaan Penugasan Klinis oleh Direktur, selanjutnya akan diatur dalam Buku Pedoman Penugasan Klinis.
 BAB XIX
PERSYARATAN MERAWAT PASIEN
DI RS HATIVE AMBON

Pasal 58
Dokter Penanggung Jawab Pasien
1. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) yang hendak merawat pasien di RS Hative Ambon harus sudah
memperoleh izin dari direksi dan terdaftar di RS Hative Ambon.
2. Izin merawat pasien yang diberikan kepada DPJP adalah bersifat pribadi dan tidak dapat doalihkan kepada
dokter lain.

Pasal 59
Hak-hak Dokter DPJP
DPJP berhak untuk :
1. Merawat pasien sendiri,
2. Memakai peralatan RS Hative Ambon sesuai bidang spesialisasinya berdasarkan peraturan RS Hative Ambon.
3. Memberi konsult apabila diminta oleh dokter lainnya,
4. Menerima honorarium dari pasien sesuai ketentuan dan tata cara pembayaran yang berlaku di RS Hative Ambon.

Pasal 60
Kewajiban Dokter DPJP
1. DPJP wajib mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku, khususnya :
a) Persyaratan Merawat Pasien
b) Medical Staf By Laws RS Hative Ambon
c) Segala ketentuan lain yang diberlakukan di RS Hative Ambon.
2. DPJP harus memeriksa pasiennya, mengadakan evaluasi dan memonitor perkembangan pengobatannya secara
kontinu,
3. DPJP harus bertindak sesuai dengan standar profesi, standar akreditasi dan etika kedokteran,
4. DPJP memberikan pengobatan menurut kebutuhan yang wajar dan menggunakan formularium RS Hative
Ambon,
5. DPJP harus bersikap ramah terhadap pasien/keluarganya dan paramedis lainnya.
6. DPJP harus menjaga hubungan baik dan etis terhadap teman sejawat lainnya,
7. DPJP harus memberikan informasi tentang penyakit pasien dengan jelas kepada pasien dan keluarganya,
8. Jika pasien berada dalam keadaan gawat,maka DPJP harus bersedia untuk datang langsung ke rumah sakit
setiap saat.
 Pasal 61
Emergensi
1. Jika pasien berada dalam keadaan emergensi dan DPJP-nya tidak bisa dihubungi tau tidak ada waktu lagi untuk
menghubungi DPJP-nya, dokter jaga yang bertugas dapat mengambil tindakan darurat untuk mengatasi
kedarutannya.
2. Dengan mengambil tindakan darurat, tidaklah bahwa rumah sakit mengambil alih persoalannya, namun tanggung
jawab tetap ada pada DPJP yang merawatnya.
3. Selanjutnya DPJP-nya harus segera datang ke rumah sakit untuk melanjutkan pengobatannya.

Pasal 62
Masuk Rawat
1. Setiap pasien yang hendak masuk rawat di rumah sakit harus mendapat surat rawat (opname) dari dokter.
2. Pasien yang langsung datang tanpa surat rawat akan diproses di Instalasi Gawat Darurat (IGD).
3. Dokter IGD akan melakukan pemeriksaan fisik dan kemudian menghubungi DPJP mendapat giliran menurut
daftar ”on-call”.
4. Bila pasien memilih seorang dokter lain, maka dokter IGD akan menghubungi dokter spesialis yang dipilih pasien,
asalkan ia juga sudah terdaftar di RS Hative Ambon.
5. Dalam waktu 24 jam dihitung sejak pasien diterima untuk masuk rawat, maka DPJP sudah harus datang untuk
melakuakn pemeriksaan fisik, menentukan diagnosis kerja dan rencana pengobatannya.

Pasal 63
Pemeriksaan Laboratorium
1. Setiap pasien yang mulai masuk rawat harus mempunyai hasil pemeriksaan laboratorium jika diharuskan.
2. Bila belum ada data hasil laboratorium, maka dokter IGD atas usul DPJP-nya akan menginstruksikan
pemeriksaan laboratorium di RS Hative Ambon.

Pasal 64
Pemberian Instruksi
1. Semua pemberian instruksi adalah menjadi tanggung jawab DPJP yang bersangkutan.
2. Setiap pemberian instruksi atau resep obat harus dilakukan secara tertulis, kecuali di dalam keadaan emergensi
untuk pasien yang sudah dirawat dan sudah pernah diperiksa dapat diberikan instruksi per telepon.
3. Dokter jaga atau perawat yang menerima instruksi tersebut akan menulis instruksi tersebut dan membacanya
ulang untuk pengecekkannya.
4. Catatan instruksi tersebut esok harinya harus diparaf oleh dokter yang memberi instruksi tersebut.
5. Untuk pasien baru yang belum diperiksa sendiri oleh dokter yang akan merawatnya, maka pemberian instruksi
per telepon hanya boleh diberikan kepada dokter jaga yang memeriksa pasien tersebut.
Pasal 65
Penggantian
1. Jika suatu saat DPJP berhalangan datang atau hendak pergi untuk jangka waktu tertentu dan sedang ada pasien
yang masih dirawat, maka ia harus memberitahukan kepada pasien atau keluarganya untuk meminta persetujuan
untuk dokter penggantinya.
2. DPJP yang hendak pergi itu harus memberikan laporan secara tertulis kepada direksi bahwa ia akan digantikan
oleh dokter lain untuk sementara waktu.
3. Dokter pengganti harus diambil dari dokter yang sudah terdaftar di RS Hative Ambon.
4. Penggantian tersebut hanya untuk jangka waktu tertentu dna akan berakhir jika DPJP itu sudah kembali.

Pasal 66
Konsultasi
1. Jika DPJP menganggap perlu minta konsultasi kepada dokter spesialis lain, maka ia harus minta persetujuan
terlebih dahulu kepada pasien atau keluarganya.
2. DPJP mengisi formulir Permintaan Konsultasi yang tersedia.
3. Dokter Konsultan harus diambil dari dokter spesialis yang sudah terdaftar di RS Hative Ambon.
4. Dokter konsultan akan memeriksa pasien untuk kemudian menulis jawabannya pada Formulir Permintaan
Konsultasi tersebut.
5. Pemeriksaan konsultasi bisa dilakukan satu sampai beberapa kali.
6. Apabila harus diperlukan observasi, maka konsultasi dapat dilakukan untuk janhgka waktu tertentu.

Pasal 67
Rawat Bersama
1. Jika pasien dirawat bersama oleh beberapa dokter spesialis maka tanggung jawab utama terletakl pada DPJP-
nya.
2. DPJP harus mengusahakan agar ada pertemuan antar dokter spesialis yang merawat untuk membahas maslah :
a) Penyakit yang diderita pasiennya,
b) Tindakan yang sudah dilakukan dan prospeknya,
c) Tindakan yang hendak direncanakan untuk dilakukan,
d) Perkembangannya,
e) Pertimbangan untuk alternatif lain.
3. Pemberian penjelasan dilakukan oleh DPJP
4. Pemberian penjelasan yang bersifat teksnis dapat diserahkan kepada dokter spesialis yang melakukan tindakan
medis tersebut.
 Pasal 68
Penunjang Medik
DPJP wajib menggunakan fasilitas pemeriksaan diagnostik yang tersedia di RS Hative Ambon.

Pasal 69
Obat – obatan dan Alat Kesehatan
1. DPJP harus menggunakan obat-obatan yang terdaftar dalam formularium RS Hative Ambon dan tidak
diperkenankan membawa obat-obatan dan alat kesehatan sendiri.
2. Jika obat-obatan dan alat instrumen yang diperlukan tidak tersedia dan tidak disediakan oleh RS Hative Ambon,
maka dokter harus meminta izin pada direksi.
3. Peralatan/instrumen rumah sakit yang dipergunakan harus dijaga dengan baik.
4. Tidak diperkenankan untuk membawa keluar peralatan/instrumen yang dipergunakan dari RS Hative Ambon.
5. Jika dideteksi bahwa ada kerusakan pada peralatan/instrumen, dokter harus melaporkannya pada kepala bagian
yang bersangkutan.

Pasal 70
Informed Consent
1. Setiap dokter yang hendak melakukan suatu tindakan operatif atau prosedur yang versifat invasif yang
mengandung resiko, harus memberikan informasi kepada pasien tentang :
a) Diagnosis yang ditegakkan,
b) Sifat dari prosedur yang dilakukan,
c) Mamfaatnya,
d) Kemungkinan ada resiko yang terkait,
e) Apa yang mungkin terjadi apabila tidak dilakukan,
f) Pengobatan alternatif lain,
g) Surat keterangan lain-lain yang diperlukan atau ditanyakan oleh pasien dan atau keluarganya.
2. Penjelasan yang diberikan harus dalam bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien,
3. Sedapat mungkin dihindarkan penggunaan istilah-istilah medis yang tidak dimengerti oleh pasien (medical
jargon),
4. Jika pasien menyetujui, pasien harus menandatangani Surat Persetujuan,
5. Jika pasien menolak, ia harus menandatangani Surat Penolakan yang sudah disediakan,
6. Jika seorang pasien tidak dalam keadaan mampu untuk memberikan persetujuannya, baik karena alasan hukum
atau medik, maka dapat dimintakan persetujuan dari anggota keluarga terdekat, walinya atau induk semangnya.
7. Di dalam keadaan gawat darurat dan pasien dalam keadaan tidak sadar, sedangkan sangat perlu dilakukan suatu
tindakan medik yang bersifat operatif, maka untuk penyelamatan jiwa atau anggota tubuhnya, tidak diperlukan
“informed consent” (bdk Permenkes No. 585/Men/Kes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik)
 Pasal 71
Rekam Medik
1. Berkas rekam medik harus diisi secara lengkap dan diparaf, sehingga perkembangan dan jalannya pemeriksaaan
dan pengobatan seorang pasien dapat ditelusuri kembali secara kronologis kelak di kemudian hari.
2. Jika pasien pulang harus dituliskan instruksi pulang, diagnosis akhir dan resumenya untuk data pengobatan di
kemudian hari.
3. Semua tuliasn harus jelas dan dapat dibaca oleh orang lain yang berwenang dan berkepentingan.
4. Kesalahan tulis hanya boleh dicoret dengan satu garis agar tidak dibaca kembali, dan diberi paraf orang yang
melakukan pencoretan.
5. Penghapusan dengan Tipp-eks atau penghitaman sampai tidak bisa dibaca kembali, tidak dibenarkan.
(Permenkes No. 749a/Menkes/Per/XII tahun 1989 tentang Rekam Medis)

Pasal 72
Pasien Pulang
1. Pasien yang sudah dirawat hanya boleh pulang atas persetujuan DPJP yang merawatnya.
2. Persetujuan itu harus dicantumkan pada berkas rekam medik dan ditandatangani.
3. Jika pengobatan belum selesai dan pasien hendak pulang juga, maka DPJP-nya harus menjelaskan risiko dan
apa yang mungkin terjadi.
4. Jika pasien memaksa pulang juga, maka ia harus menandatangani formulir Pernyataan Hendak Pulang atas
Kehendak Sendiri dan akan menanggung segala risiko yang mungkin terjadi.

Pasal 73
Akses Terhadap Informasi
1. Setiap permintaan akses terhadap informasi dan atau keterangan atau penjelasan yang bersangkutpaut dengan
keadaan pasien harus melalui DPJP yang merawat pasien tersebut.
2. Permintaan data medik pasien oleh pihak ketiga harus disertaib dengan surat izin tertulis dari pasien atau
keluarga terdekatnya dan ditujukan kepada DPJP melalui direkturRS Hative Ambon.

Pasal 74
Tanggung Gugat Hukum
Setiap dokter yang merawat pasien bertanggung-gugat penuh secara hukum jika ada gugatan hukum dari pasien dan
atau keluarganya.
 BAB XX
AMANDEMEN / PERUBAHAN

Pasal 75
1. Perubahan terhadap Peraturan Internal Rumah Sakit dapat dilakukan sesuai dengan kebutuhan.
2. Perubahan dapat dipertimbangkan apabila ada permohonan secara tertulis dari Direktur kepada Pengurus, atau
jika Pengurus memandang perlu merubah untuk menyesuaikan dengan perubahan peraturan yang berlaku.
3. Usulan untuk melakukan perubahan peraturan internal diajukan secara tertulis dengan disertai alasan yang
secara spesifik menyatakan perlunya dilakukan perubahan tersebut.
4. Perubahan dilakukan dengan melakukan addendum Peraturan Internal Rumah Sakit ini.
5. Addendum sebagaimana dimaksud pada ayat (4), merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari
Peraturan Internal Rumah Sakit.

BAB XXI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 76
1. Dengan ditetapkannya Peraturan Internal RS Hative Ambon ini maka peraturan yang setara dengan Peraturan ini
sebelumnya dinyatakan idak berlaku lagi.
2. Semua Peraturan Rumah Sakit yang ditetapkan sebelum berlakunya peraturan internal ini dinyatakan tetap
berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan peraturan internal ini.
3. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Peraturan Internal ini akan diatur lebih lanjut didalam kebijakan dan
peraturan rumah sakit serta peraturan teknis opersional lainnya di rumah sakit.
4. Apabila terjadi perbedaan penafsiran terhadap isi peraturan internal ini maka pendapat Pengurus Yayasan Santo
Lukas yang dianggap benar.
5. Peraturan Internal ini akan ditinjau secara berkala setiap 3 (tiga) tahun sekali, jika diperlukan.
6. Peraturan Internal ini mulai berlaku setelah ditetapkan oleh Pengurus Yayasan Santo Lukas.

Ditetapkan di : Ambon
Pada Tanggal : 4 Januari 2016

Oleh Disusun
Pemilik, Direktur,
Ketua Yayasan Santo Lukas RS Hative Ambon

RD. Simon Petrus Matruty, Pr dr. Hans Liesay, M.Kes