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CLÍNICA ODONTOLÓGICA UNHEVAL CLÍNICA ODONTOLÓGICA UNHEVAL

CIRUGÍA I CIRUGÍA I
/ / / /
Nombre del paciente: Nombre del paciente:
Domicilio: Teléfono: Domicilio: Teléfono:
Edad: Edad:
Tratamiento realizado: Tratamiento realizado:

Rp. Rp.
Medicamento Forma farmacéutica cantidad Medicamento Forma farmacéutica cantidad

Indicaciones adicionales: ________________________________________ _ Indicaciones adicionales: ________________________________________ _


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Firma del operador Paciente Firma del operador Paciente
CLÍNICA ODONTOLÓGICA UNHEVAL CLÍNICA ODONTOLÓGICA UNHEVAL
CIRUGÍA I CIRUGÍA I
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Nombre del paciente: Nombre del paciente:
Domicilio: Teléfono: Domicilio: Teléfono:
Edad: Edad:
Tratamiento realizado: Tratamiento realizado:

Rp. Rp.
Medicamento Forma farmacéutica cantidad Medicamento Forma farmacéutica cantidad

Indicaciones adicionales: ________________________________________ _ Indicaciones adicionales: ________________________________________ _


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Firma del operador Paciente Firma del operador Paciente