FORMAT PENGKAJIAN PADA KLIEN ANAK

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES MAKASSAR

Tanggal Masuk :
Tanggal pengkajian :
No. Register :
Ruangan :
Rumah Sakit :
Diagnosa Medis :
I. BIODATA
A. Identitas Anak
1. Nama :
2. Nama panggilan :
3. Umur/tgl. Lahir :
4. Jenis kelamin :
5. Agama :
6. Pendidikan :
7. Alamat :
B. Identitas Orang Tua
1. Ayah
a. Nama :
b. usia :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Pendapatan :
f. Agama :
g. Alamat :
2. Ibu
a. Nama :
b. Usia :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Pendapatan :
f. Agama :
g. Alamat :

3. Identitas saudara kandung

NO NAMA USIA HUBUNGAN STATUS

KESEHATAN

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan Utama

B. Riwayat Keluhan utama : ... .

1
III. RIWAYAT KEHAMILAN/PERSALINAN
(khusus untuk anak usia 0 - 5 tahun)
A. Prenatal
1. Kapan mulai memeriksakan kehamilan:
2. Keluhan waktu hamil :
3. Berapa kali memeriksakan diri :.
4. Lamanya hamil : .
5. Pernah dirawat selama hamil : ... .
6. Pengobatan yang pernah diberikan pada ibu selama hamil:
7. Ketergantungan obat :
8. Immunisasi berapa kali
9. Kebiasaan merokok :
B. Natal
1. Tempat melahirkan :
2. Lamanya dan jenis persalinan :
3. Penolong persalinan
4. Cara untuk memudahkan persalinan (obat,penghilang rasa nyeri)
5. Pembiusan selama proses melahirkan
6. Keadaan bayi segera setelah lahir
7. Komplikasi waktu lahir :
8. Tindakan :
C. Post natal
1. Kondisi bayi ( Apgar score, BB, PB) : . . ..
2. Keadaan anak setelah 28 hari
3. Apakah ada penyakit (kuning, kebiru-2an, kemerahan, problem menyusui, BB tdk
stabil)
4. Bagaimana keadaan bayi saat pulang.
5. Keadaan ibu :
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Penyakit keturunan : .
2. Anggota keluarga yang terkena penyakit : ... .
3. Buat genogram:....

IV. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

1. Berat badan lahir
2. Panjang Badan lahir
3. Lingkar kepala
4. Lingkar dada
5. Lingkar lengan
6. Usia tumbuh gigi
7. Perkembangan anak
a. Miring bulan
b. Tengkurap bulan
c. Duduk bulan
d. Merangkak bulan
e. Berjalan dengan Pegangan bulan
f. Berlari /memanjat bulan

V. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

1. Pernah sakit apa
2. Opname/tidak
3. Nutrisi : Pemberian ASI :
ASI diberikan sampai umur :

2
 Pemberian susu formula :
Alasan pemberian :
Cara pemberian (dot/sendok) :
Makanan tambahan :
Pertama kali diberikan pada usia:
Jenis :

Usia jenis nutrisi lama pemberian

4. Immunisasi dasar
* BCG : ... ..... …………………………….bulan
* Campak : ……………………………..' bulan
* DPT : ... ..... ……………………………bulan Frek : ..... kali Interval:
* Polio : ... ................................ bulan Frek : ..... kali Interval: .
5. Apakah ada alergi/tidak : ... .
6. Jika ada alergi terhadap apa :
7. Bagaimana mengatasinya :

VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1. Keadaan rumah dan lingkungan :
2. Status : .
3. Cukup tidak dengan penghuni : . . . .
4. Bising / tidak : ... .
5. Kebanjiran pada musim hujan : ... .
6. Apakah ada tempat bermain .
7. Punya kamar tidur sendiri : ... .
8. Hubungan antara anggota keluarga : ... .
9. Siapa yang mengasuh anak : . . . .

VII. RIWAYAT SPIRITUAL

Kebiasaan anak beribadah :

VIII. REAKSI HOSPITALISASI

A. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat nginap.
1. Apa alasan ibu/bapak membawa anaknya ke RS :
2. Apa yang dikatakan dokler kepada ibu/ bapak tentang penyakit anak anda
3. Bagaimana perasaan ibu tentang hal tersebut
4. Berapa kali ibu/bapak membesuk anak anda ?
5. Apa yang ibu/bapakkharapkan dalam perawatan ini
6. Siapa yang akan menunggu anak anda di RS
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat nginap
1. Kenapa orang tua anda membawa ke RS
2. Apa yang dikatakan dokter pada anda
3. Apakah anda tahu akan penyebab dari penyakit anda
4. Bagaimana perasaan anda sejak dirawat di RS
5. Siapa orang yang terdekat/terpenting bagi anda.
6. Apakah anda gampang mendapat teman ?
7. Siapa teman terdekat anda
8. Mainan apa yang anda sukai

3
IX. AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. Nutrisi
1. Nafsu makan :
2. Berapa banyak dikonsumsi : setiap kali makan
3. Macam makanan yang diberikan :
4. Makanan kesukaan :
5. Makanan yang tidak disukai :
6. Alat makan yang digunakan :
7. Frekuensi makan :
8. Makanan pantang :
9. Makanan selingan :
10. Apakah ada perubahan makan setelah sakit
11. Minuman : - Air putih ml. frekuensi
- Kopi ml Frekuensi
- Susu ml frekuensi
- Teh ml frekuensi
12. Alat minum yang digunakan :
13. Apakah ada perubahan minum setelah sakit?
B. Eliminasi (BAB dan BAK)
1. Buang Air Besar ; Kebiasaan : Berapa kali : ..............Kali/hari
Konsistensi : …
Warna :
Apakah Ada perubahan setelah sakit ?
2. Buang Air Kecil : Kebiasaan : berapa kali …………….kali/hari
Warna : ....
Bau : ..
Apakah ada perubahan setelah sakit ?
C. Istirahat Tidur
1. Tidur malam jam……………. . bangun jam……………………………..- .
2. Apakah gampang terbangun . ..
3. Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan ? ... .
4. Apakah ada kebiasaan sebelum tidur ? ... .
5. Apakah sering bangun dimalam hari :
6.. Jika tidur apakah dengan mainan
7. Pada waktu tidur memakai : selimut, baju tidur
8. Tidur siang ... ., bangun jam
9. apakah adaPerubahan setelah sakit ? ... .
D. Hygiene
1. Mandi
(Frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandi/dibantu) :……………………….
Kondisi kebersihan tubuh ..........
Apakah ada perubahan setelah sakit ?
2. Cuci rambut (frekuensi/mg, menggunakan apa). .. ... ... ...kondisi kebersihan
3. Gosok gigi (frekuensi, menggunakan tapal gigi, mandiri/dibantu)…………………………..
4. Potong kuku ? ... .
Kondisi bersih a/ tidak
5. Perubahan setelah sakt ?
E. Aktivitas
l. Kegiatan sehari-hari : .. . .
2. Pengaturan jadwal harian : . . . .
3. Penggunaan alat Bantu untuk aktivitas : ... .
4. Kesulitan pergerakan tubuh : ....
5. Perubahan setelah sakit : ... .

4
 F. Olah raga
l. Program olah ragat tertentu : .. . .
2. Berapa lama melakukan, dan jenisnya . ... .
3. Perasaan anak setelah melakukan olah raga . ... .
G. Rekreasi:
l. Bagaimana perasaan anak saat sekolah ?
2. Berapa banyak waktu luang anak diluar sekolah dan les : ... .
3. apakah ada rekreasi, bersama keluarga, teman, rekreasi dirumah ; musik TV,
membaca
Apakah anak puas setelah rekreasi : . . . .
4. Apakah keluarga menghabiskan waktu senggang dengan anak ? .. .

X. PEMERIKSAAN FISIK
l. Keadaan umum ' * Sakit berat
* Sakit sedang
* Sakit ringan
2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah mmHg
Denyut nadi kali/menit
Suhu badan
Pernafasan kali/menit
3. Berat Badan : kg
4. Tinggi badan : cm
5. Lingkar kepala : cm
6. Lingkar dada : cm
7. Lingkar lengan atas cm
8. Lingkar perut : cm
9. Kepala : cm
a. Keadaan Rambut: * Warna rambut : ...
* Penyebaran : ... .
* Mudah rontok : ... .
* Bengkak/benjol : ... .
* Kebersihan
b. Ubun-ubun :
- Menonjol/tidak - Cekung/tidak Tertutup/tidak
c. Mata :
1) Palpebra : odema/tidak
radang/tidak
Penutupan keopak mata
2) Bulu mata, alis :
3) Sklera dan konyungtiva ; * Ikterus/tidak
* radang I tidak

4) Pupil dan refleks cahaya :

5) Tekanan bola mata :
6) Visus :
10. Nervus II.III.IV.VI
a. Hidung :
1) Kesimetrisan
2) Septum ; secret/cairan : ada/tidak
3) Bengkak: ada/tidak
4) Radang/tidak
5) Pernafasan cuping hidung.
6) Penciuman : .... ..., mimisan :

5
 b. Telinga
1) Ukuran ,kesimetrisan
2) Keadaan daun telinga
3) Canalis : Serumen ada/tidak.
Warna serumen : ... .
4) Fungsi pendengaran .
5) Kebersihan telinga .
c. Mulut
1) Bibir : . .. .
2) Lidah: ... .
3) Gigi : Caries : ada/tidak
Tanggal/ompong ; adal/tidak
4) Gusi : stomatitis/tidak
5) Pharynx : radang/tidak
6) Larynx . radang/tidak
d. Leher :
Kelenjar tyroid : membesar/tidak, bentuk : ... .
Kaku kuduk : ....
Tekanan vena jugularis
11. Dada
a. Bentuk dada : ... .
b. Gerakan dada waktu bernafas apakah ada retraksi/tidak
c. Apakah ada benjolan/ tidak
d. Warna kulit : ... .
e. Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan tranversal
f. Keadaan prosesus xipodeus
g. Suara nafas
h. Apakah ada suara nafas tambahan
i. Ictus cordis
j. Bunyi jantung : Bj I
BJ II
BJ III
k. Bising jantung/mur-mur
l. Pemeriksaan EKG
12. Abdomen
a. Membuncit/membusung : . . . .
b. Bendungan pembuluh darah vena : ... .
c. Hepar : - membesar/tidak
- Nyeri/tidak
d. Lien : - membesar/tidak
- Nyeri/tidak
e. Peristaltik :. .
13. Genitalia dan anus :
a. Genitalia : Merah/radang/tidak
Kelainan/ tidak : ... .
b. 2. Anus : Radang/tidak
Kelainan/tidak
14. Lengan dan Tungkai
a. Lengan kanan dan kiri : - Tonus
- Refleks ... ...
b. Tungkai kanan dan kiri :
- Tonus
- Refleks :
c. Kulit : warna, turgor

6
 15. Punggung:

XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan laboratorium :

B. Pemeriksaan Rontgen

XII. PERAWATAN DAN PENGOBATAN

A. Pengobatan
1. Sebelum masuk RS
2. Setelah masuk RS
B. Perawatan
Tindakan perawatan yang diberikan

XIII. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN METODE KPSP

XIV. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN METODE DDST

A. 0 – 6 tahun menggunakan DDST
1. Motorik kasar
2. Motorik halus
3. Bahasa
4. Personal social
B. 6 tahun keatas
1. Perkembangan kognitif
2. Perkembangan psikososial
3. Perkembangan psikoseksual.