RACHMA F

201720401011145
L29

POMR

Nama : Ny. Mujiati Pekerjaan :-

Usia : 55 th Status Pembayaran : BPJS Mandiri
Alamat : Pandean, Kediri

SUMMARY OF CLUE AND PROBLE INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE M LIST DX DIAGNOSIS TERAPI MONITORIN EDUKASI
G
Identitas : - Ny.M (55 th) LBP 1. Klinis : Antinyeri : Na - TTV  Menjelaskan
Ny. M (55 th) - Nyeri Low back Diklofenak 50 - Keluhan kepada pasien
pinggang pain mg 2x1tab pasien dan keluarga
Keluhan Utama : - Chin chest (nyeri pada mengenai
Nyeri pinggang maneuver Topis : Muscle relaxan : punggung) diagnosis,
RPS : (+) Vertebrae Eperisone 50 - Efek penyebab ,
Awalnya px - Foto Lumbal 1-5 mg 3x1tab samping terapi dan
mengangkat panci lumbosacral obat prognosis
yang berisi air, AP/ Lateral: Etiologis : Neurotropik (Eperison, dari penyakit
kemudian pada malam lipping pada LBP ec vitamin : natrium pasien
harinya pinggang px VL1,2,3,4,5 Spondylosis Bioneuron diklofenak,  Menjelaskan
terasa sakit. nyeri di - kesimpulan Lumbalis 2x1tab  mual, bahwa pasien
pinggang sejak 10hari spondylosi muntah, harus rutin
yang lalu, nyeri terus s lumbalis Ranitidine sakit mengkonsum
menerus terasa panas 3x1tab kepala) si obat
sprt terbakar. Nyeri  Menjelaskan
sampai belakang  Fisioterapi kepada pasien
terasa kaku dan mengenai
kemeng. Keluhan efek samping
membaik saat duduk obat:
dan bertambah berat Eperison,
bila pasien berbaring. natrium
Pasien merasa keluhan diklofenak,
tersebut sangat  mual,
mengganggu muntah, sakit
aktivitasnya sehari- kepala
hari. BAK dan BAB  Menjelaskan
normal, demam (-), kepada pasien
kesemutan anggota dan keluarga
gerak bawah (-), agar pasien
kelemahan anggota menghindari
gerak (-), makan aktivitas
minum baik, BAB (+), berat seperti
BAK (+). mengangkat
RPD : HT (-), DM (-), beban yang
maag (+) terlalu berat
RPK : -  Menjelaskan
RPSos: pasien bekerja kepada pasien
angkut pasir. dan keluarga
RPengobatan : - agar
Riwayat Alergi: (-) mengganti
Riwayat Operasi: WC jongkok
Pemeriksaan fisik dengan WC
KU: sedang duduk
Kesadaran : Kompos  Menjelaskan
mentis pada pasien
Tensi: 130/80 mmHg dan keluarga
Nadi 78x/menit bila berdiri
RR 20x/menit telalu lama
Suhu axila 36,4o C harus
Status Generalis diselingi
Kepala : a/i/c/d -/-/-/- periode
Leher : trakea duduk
ditengah, pembesaran sebentar
KGB (-)  Menjelaskan
Thoraks : dbn kepada pasien
dan keluarga
Abdomen : Supel, BU agar rutin
(+) normal melakukan
Ekstremitas : Akral fisioterapi
hangat, edema (-), untuk
deformitas (-) melemaskan
Status neurologis: otot pinggang
GCS 456
Kaku kuduk (-), Kernig
(-), Brudzinki I dan II (-)
N. Cranialis:
N. II : PBI diameter 3
mm/ 3mm
N III, IV, VI : gerak
bola mata dbn
N V : dbn
N VII-X : dbn
N XII : dbn
R. Fisiologis:
BPR +2/+2
TPR +2/+2
KPR +2/+2
APR +2/+2
R. Patologis
Babinski -/-
Chadok -/-
Hoffmen -/-
Thromer -/-
Sensorik: dbn
Motorik
- K. Otot:
+5 +5
+5 +5
- Tonus:
N N
 N N
Tes provokasi:
Chin chest maneuver
(+)
Valsava test (-)
Pemeriksaan
penunjang:
Foto lumbosacral AP/
Lateral : aligment baik,
trabekulasi tulang
normal, superior
inferior end plate baik,
Lipping VL1,2,3,4,5,
pedicle dan spatium
intervertebralis baik,
line of weight bearing
jatuh di bidang
promontorium, tak
tampak erosi/destruksi
tulang, tak tampak para
vertebral soft tissue
mass/swelling.

Kesimpulan :
spondylosis lumbalis