PMK No. 29 TTG Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan CTKI PDF

MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
PERATURANMENTERI KESEHATANREPUBLIK INDONESIA

NOMOR 29 TAHUN2013
TENTANG
PENYELENGGARAANPELAYANANPEMERIKSAANKESEHATAN
CALONTENAGAKERJA INDONESIA
DENGAN RAHMATTUHANYANGMAHAESA
MENTERI KESEHATANREPUBLIK INDONESIA,
Menimbang a. bahwa untuk menjamin pemeriksaan kesehatan calon

Tenaga Kerja Indonesia yang bermutu dan terjangkau
diperlukan pengaturan yang komprehensif mengenai
penyelenggaraan pelayanan pemeriksaan kesehatan
calon Tenaga Kerja Indonesia;
b. bahwa Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1158/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar Nasional
Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Calon Tenaga Kerja
Indonesia sudah tidak sesuai lagi dengan perkembangan
dan kebutuhan hukum;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan untuk
melaksanakan ketentuan Pasal 9 dan Pasal 17 Peraturan
Presiden Nomor 64 Tahun 2011 tentang Pemeriksaan
Kesehatan dan Psikologi Calon Tenaga Kerja Indonesia,
perlu menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan ten tang
Penyelenggaraan Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan
Calon Tenaga Kerja Indonesia;
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2004 tentang
Penempatan dan Perlindungan Tenaga Kerja Indonesia di
Luar Negeri (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
3.Undang ...
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-2-
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 ten tang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3637);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 3 Tahun 2013 tentang
Perlindungan Tenaga Kerja Indonesia di Luar Negeri
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 3, Tambahan Lembaran Negara Republik
7. Peraturan Presiden Nomor 64 Tahun 2011 ten tang
Pemeriksaan Kesehatan dan Psikologi Calon Tenaga Kerja
Indonesia;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
780/MENKES/PER/VIII/2008 tentang Penyelenggaraan
Pelayanan Radiologi;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
411/MENKES/PER/Ill/2010 ten tang Laboratorium
Klinik;
10.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144/MENKESj
Per/VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2010 Nomor 585);
11.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
028/MENKES/PER/I/2011 tentang Klinik (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 16);
12.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 671);
MEMUTUSKAN
...
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-3-
MEMUTUSKAN:
Menetapkan PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG

PENYELENGGARAAN PELAYANAN PEMERIKSAAN
KESEHATANCALONTENAGAKERJA INDONESIA.
BAB I
KETENTUANUMUM
Pasa11
Dalam Peraturan Menteri ini dimaksud dengan:

1. Calon Tenaga Kerja Indonesia yang selanjutnya disebut calon TKI adalah
setiap warga negara Indonesia yang memenuhi syarat sebagai pencari
kerja yang akan bekerja di luar negeri dan terdaftar di instansi
pemerintah kabupaten/kota yang bertanggung jawab di bidang
ketenagakerjaan.
2. Pemeriksaan Kesehatan adalah pemeriksaan terhadap kesehatan calon
TKI yang akan bekerja ke luar negeri, berupa pemeriksaan fisik lengkap
dan jiwa, dan pemeriksaan penunjang.
3. Standar pemeriksaan kesehatan untuk calon TKI adalah kententuan
tentang jenis, metoda dan penetapan hasil yang digunakan dalam
rangkaian kegiatan pemeriksaan kesehatan yang harus dilaksanakan bagi
calon TKI.
4. Sarana Kesehatan adalah rumah sakit atau klinik utama yang digunakan
untuk menyelenggarakan pemeriksaan kesehatan calon TKI yang
mendapatkan penetapan dari Menteri Kesehatan.
5. Sertifikat Kesehatan adalah bukti tertulis yang berisi keterangan kelaikan
untuk bekerja (fit to work) yang dikeluarkan oleh Sarana Kesehatan yang
melakukan pemeriksaan kesehatan calon TKI.
6. Buku Kesehatan adalah buku yang berisi catatan mengenai status
kesehatan calon TKI sebelum keberangkatan, selama penempatan dan
setelah kembali ke tanah air.
7. Badan Nasional Penempatan dan Perlindungan Tenaga Kerja Indonesia
yang selanjutnya disebut BNP2TKI adalah Lembaga Pemerintah non
kementerian yang bertanggung jawab kepada Presiden sebagaimana
dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2004 tentang
Penempatan dan Perlindungan Tenaga Kerja Indonesia di Luar Negeri.
8. Pelaksana ...
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-4-
8. Pelaksana Penempatan Tenaga Kerja Indonesia Swasta yang selanjutnya

disingkat PPTKIS adalah badan hukum yang telah memperoleh izin
tertulis dari Pemerintah untuk menyelenggarakan pelayanan penempatan
TKIdi luar negeri.
9. Direktur Jenderal adalah Direktur Jenderal pada Kementerian Kesehatan
yang tugas dan tanggung jawabnya di bidang pembinaan Sarana
Kesehatan.
10. Menteri adalah Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di
bidang kesehatan.
Pasal2
Ruang lingkup pengaturan penyelenggaraan pe1ayanan pemeriksaan

kesehatan calon TKI me1iputi standar pemeriksaan kesehatan, persyaratan
Sarana Kesehatan, tata cara penetapan Sarana Kesehatan, Sertifikat
Kesehatan, pencatatan dan pe1aporan, serta pembinaan dan pengawasan.
BAB II
STANDARPEMERIKSAANKESEHATAN
Pasa13
(1) Setiap calon TKI harus dilakukan pemeriksaan kesehatan sesuai dengan
standar pemeriksaan kesehatan untuk calon TKI.
(2) Selain pemeriksaan kesehatan sesuai standar sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), dapat dilakukan pemeriksaan kesehatan tambahan atas
permintaan negara tujuan penempatan dan/ atau pengguna tenaga kerja.
Pasal4
(1) Standar pemeriksaan kesehatan untuk calon TKI sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 3 ayat (1) meliputi pemeriksaan fisik lengkap, pemeriksaan
jiwa sederhana, dan pemeriksaan penunjang.
(2) Pemeriksaan fisik lengkap dan pemeriksaan jiwa sederhana sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh doktcr spesialis darr/atau dokter
yang telah mendapat pelatihan pemeriksaan jiwa sederhana.
(3) Pemeriksaan penunjang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi
pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi.
(4) Pemeriksaan ...
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-5-
(4) Pemeriksaan laboratorium sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan

oleh analis kesehatan di bawah tanggung jawab dokter spesialis patologi
klinik.
(5) Pemeriksaan radiologi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan oleh
radiografer di bawah tanggung jawab dokter spesialis radiologi.
Pasal5
(1) Pemeriksaan kesehatan calon TKI dilaksanakan oleh tim dokter yang
dipimpin oleh dokter spesialis penyakit dalam.
(2) Dokter spesialis penyakit dalam sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
menetapkan calon TKI laik untuk bekerja (fit to work) atau tidak laik untuk
bekerja (unfit to work) berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan.
(3) Penetapan laik atau tidak laik sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
mengacu pada Penentuan Batasan Kelaikan Kerja (fit to work).
(4) Pernyataan laik atau tidak laik harus ditetapkan paling lambat 2 (dua) hari
setelah pemeriksaan lengkap dilaksanakan.
Pasal6
(1) Calon TKI yang ditemukan menderita penyakit pada saat dilakukan
pemeriksaan kesehatan harus diberi pengobatan atau dirujuk ke fasilitas
pelayanan kesehatan lain.
(2) Calon TKI yang telah sembuh dan/ atau terkontrol penyakitnya setelah
diberi pengobatan selama 6 (enam) bulan dapat dilakukan pemeriksaan
kesehatan ulang pada Sarana Kesehatan yang sama.
Pasal 7
(1) Hasil pemeriksaan kesehatan dan Zatau pengobatan yang dilakukan

terhadap calon TKI harus dicatat dalam rekam medis.
(2) Pencatatan dalam rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan dengan menggunakan Formulir 1 terlampir.
(3) Hasil pemeriksaan kesehatan yang menyatakan calon TKIfit to work selain
dicatat dalam rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus
dicatat dalam Buku Kesehatan.
(4) Buku Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) bertujuan untuk
mengetahui status kesehatan dan mempermudah petugas kesehatan
mengevaluasi status kesehatan calon TKI sebelum keberangkatan, selama
menjadi tenaga kerja Indonesia di negara penempatan serta setelah
kembali ke tanah air.
Calon ...
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-6-
(5) Calon TKI harus membawa Buku Kesehatan dan meminta dokter yang
memeriksa untuk mengisi status kesehatan setiap kali berobat ke fasilitas
pelayanan kesehatan baik sebelum berangkat, selama berada di negara
penempatan dan sete1ah kembali ke tanah air.
Pasa18
(1) Calon TKI perempuan yang telah dinyatakan fit to work harus dilakukan
pemeriksaan laboratorium ulang untuk tes kehamilan paling lambat 7
(tujuh) hari sebelum keberangkatan.
(2) Pemeriksaan laboratorium sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilaksanakan pada Sarana Kesehatan.
(3) Dalam hal hasil pemeriksaan laboratorium ulang untuk tes kehamilan
menunjukkan positif hamil, maka Sertifikat Kesehatan yang menyatakan
fit to work dicabut oleh penanggung jawab Sarana Kesehatan.
(4) Sertifikat Kesehatan yang dicabut sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
harus dikembalikan kepada Sarana Kesehatan yang telah menge1uarkan.
Pasa19
Ketentuan lebih lanjut mengenai Standar Pemeriksaan Kesehatan dan

Penentuan batasan ke1aikan kerja (fit to work) sebagaimana tercantum dalam
Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri
mi.
BABIII
PERSYARATANSARANAKESEHATAN
Pasal10
(1) Untuk dapat ditetapkan sebagai Sarana Kesehatan, rumah sakit atau
klinik utama harus memenuhi persyaratan teknis yang meliputi:
a. sarana dan prasarana;
b. peralatan; dan
c. sumber daya manusia.
(2) Se1ain memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
rumah sakit atau klinik utama harus melaksanakan kegiatan pemantapan
mutu laboratorium, radiologi dan upaya keselamatan dan kesehatan kerja
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
(3) Ketentuan ...

MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-7-
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai persyaratan teknis sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran II yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
BABIV
PENETAPANSARANAKESEHATAN
Pasal 11
(1) Rumah sakit atau klinik utama yang dapat melakukan pemeriksaan
kesehatan calon TKI harus mendapat penetapan dari Menteri.
(2) Menteri mendelegasikan penetapan Sarana Kesehatan pemeriksa
kesehatan calon TKI kepada Direktur Jenderal.
Pasal12
(1) Untuk dapat ditetapkan sebagai Sarana Kesehatan, pimpinan rumah sakit
atau klinik utama harus terlebih dahulu memperoleh rekomendasi dari
kepala dinas kesehatan provinsi sebagai persyaratan untuk penetapan
Sarana Kesehatan oleh Direktur Jenderal.
(2) Untuk memperoleh rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
pimpinan rumah sakit atau klinik utama mengajukan permohonan kepada
kepala dinas kesehatan provinsi setempat dengan menggunakan contoh
sebagaimana tercantum dalam Formulir 2 terlampir.
(3) Permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diajukan dengan
disertai persyaratan lain sebagai berikut :
a. fotokopi surat izin klinik utama atau izin operasional rumah sakit
minimal kelas C;
b. surat keterangan sudah operasional dalam pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun dari kepala dinas kesehatan
kabupatenjkota;
c. fotokopi Surat Izin Praktik dokter spesialis penyakit dalam, dokter
spesialis patologi klinik, dan dokter spesialis radiologi;
d. profil Sarana Kesehatan; dan
e. formulir self assessment yang telah di isi.
(4) Pengisian formulir self assessment sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
huruf e menggunakan contoh sebagaimana tercantum dalam Formulir 3
terlampir.
(5) Kepala ...
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-8-
(5) Kepala dinas kesehatan provinsi setempat harus melaksanakan verifikasi

persyaratan berdasarkan self assessment setelah menerima permohonan.
(6) Paling lama dalam waktu 14 (empat belas) hari kerja sejak diterimanya
permohonan, kepala dinas kesehatan provinsi setempat harus memberikan
rekomendasi atau menolak permohonan disertai alas an yang jelas dengan
menggunakan contoh sebagaimana tercantum dalam Formulir 4 atau
Formulir 5 terlampir.
(7) Dalam hal kepala dinas kesehatan provinsi setempat menolak permohonan
sebagaimana dimaksud pada ayat (4), pemohon dapat mengajukan
permohonan ulang.
Pasal13
(1) Untuk memperoleh penetapan Sarana Kesehatan, pimpinan rumah sakit

atau klinik utama harus mengajukan permohonan kepada Direktur
Jenderal dengan menggunakan contoh sebagaimana tercantum dalam
Formulir 6 terlampir, dan disertai persyaratan sebagai berikut:
a. rekomendasi dari kepala dinas kesehatan provinsi;
b. fotokopi surat izin Sarana Kesehatan;
c. surat keterangan sudah operasional dalam pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun dari kepala dinas kesehatan
kabupaten/kota;
d. fotokopi Surat Izin Praktik dokter spesialis penyakit dalam, dokter
spesialis patologi klinik, dan dokter spesialis radiologi; dan
e. profil Sarana Kesehatan.
(2) Paling lama dalam waktu 7 (tujuh) hari kerja sejak diterimanya
permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Direktur Jenderal
menugaskan tim penilai untuk melakukan penilaian terhadap pemenuhan
persyaratan teknis.
(3) Paling lama dalam waktu 14 (empat belas) hari kerja sejak penugasan
sebagaimana dimaksud pada ayat (2), tim penilai harus memberikan hasil
penilaian kepada Direktur J enderal.
(4) Dalam hal permohonan belum ditindaklanjuti sesuai jangka waktu
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3), maka permohonan
dianggap telah memenuhi persyaratan teknis.
(5) Paling lama dalam waktu 7 (tujuh) hari kerja sejak menerima hasil
penilaian sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan ayat (4), Direktur
Jenderal harus memberikan penetapan atau menolak permohonan yang
disertai alasan yang jelas.
(6) Dalam ...
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-9-
(6) Dalam hal Direktur Jenderal menolak permohonan sebagaimana dimaksud

pada ayat (4), pemohon dapat mengajukan permohonan ulang sete1ah
memenuhi persyaratan.
Pasal14
(1) Penetapan Sarana Kesehatan berlaku untuk satu Sarana Kesehatan

dengan satu alamat.
(2) Setiap perubahan izin saran a yang disebabkan oleh pindah lokasi, ganti
kepemilikan, perubahan nama, Sarana Kesehatan wajib me1apor dan
mengajukan permohonan kepada Direktur Jenderal untuk mendapat
penetapan Sarana Kesehatan yang baru.
(3) Setiap perubahan nama-nama dokter spesialis penanggung jawab yang
dipersyaratkan, Sarana Kesehatan wajib melapor kepada Direktur
Jenderal.
Pasal15
Tata cara perpanjangan penetapan Sarana Kesehatan mengikuti ketentuan

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 dan Pasal 13.
BABV
SERTIFlKATKESEHATANDANBUKU KESEHATAN
Pasal16
(1) Bagi calon TKI yang dinyatakan laik untuk bekerja (fit to work)
berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan, wajib diberikan Sertifikat
Kesehatan dan Buku Kesehatan.
(2) Dalam hal calon TKI dinyatakan tidak laik untuk bekerja (unfit to work)
berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan wajib diberikan surat
keterangan tidak laik untuk bekerja (unfit to work).
(3) Sertifikat Kesehatan dan Buku Kesehatan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dan surat keterangan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) wajib
ditandatangani oleh dokter spesialis penyakit dalam selaku ketua tim
pemeriksa kesehatan calon TKI, dan oleh pimpinan Sarana Kesehatan.
Pasal 17
(1) Sertifikat Kesehatan yang asli dan Buku Kesehatan diberikan kepada calon
TKIyang bersangkutan.
(2) Salinan ...
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-10-
(2) Salinan atau fotokopi Sertifikat Kesehatan yang telah dilegalisir oleh
Sarana Kesehatan diberikan kepada PPTKIS, dan institusi yang
memerlukan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pasal18
(1) Blanko Sertifikat Kesehatan dan Buku Kesehatan diterbitkan oleh

Kementerian Kesehatan.
(2) Pada bagian depan blanko Sertifikat Kesehatan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) memuat:
a. nomor registrasi yang dibarcode;
b. fitur pengaman (security feature);
c. lambang garuda;
d. hologram bakti husada;
e. nama dan alamat Sarana Kesehatan;
f. identitas calon TKI;
g. pas foto calon TKI;
h. negara tujuan penempatan;
i. pernyataan fit to work;
J. masa berlaku;
k. tanggal dikeluarkan sertifikat;
1. tanda tangan, nama dan SIP dokter spesialis penyakit dalam;
m. tanda tangan penanggung jawab Sarana Kesehatan;
n. nomor seri; dan
o. tulisan berbahasa Indonesia dan bahasa Inggris.
(3) Pada bagian belakang blanko Sertifikat Kesehatan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) memuat:
a. tanggal pemeriksaan;
b. hasil pemeriksaan kesehatan; dan
c. hasil pemeriksaan kesehatan tambahan sesuai permintaan negara
tujuan darr/ atau pengguna tenaga kerja.
(4) Buku Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memuat
keterangan:
a. identitas;
b. ringkasan hasil pemeriksaan kesehatan sebelum keberangkatan; dan
c. riwayat pengobatan.
Pasal 19 ...
MENTERIKESEHATAN
RI=PIJRIIK INDONESIA
-11-
Pasal19
(1) Pengadaan blanko Sertifikat Kesehatan dan Buku Kesehatan didasarkan

pada target penempatan TKI yang diperoleh dari BNP2TKI dan jumlah
calon TKItahun sebelumnya.
(2) Blanko Sertifikat Kesehatan dan Buku Kesehatan didistribusikan ke dinas
kesehatan provinsi berdasarkan jumlah calon TKI tahun sebelumnya di
wilayah kerja masing-masing.
Pasal20
(1) Untuk memperoleh blanko Sertifikat Kesehatan dan Buku Kesehatan,

Sarana Kesehatan harus mengajukan permohonan kepada kepala dinas
kesehatan provinsi sesuai kebutuhan dengan tembusan kepala dinas
kesehatan kabupaterr/kota.
(2) Kepala dinas kesehatan provinsi mendistribusikan blanko Sertifikat
Kesehatan dan Buku Kesehatan ke Sarana Kesehatan berdasarkan
permintaan dan perkiraan jumlah calon TKI.
(3) Dalam mendistribusikan blanko Sertifikat Kesehatan dan Buku Kesehatan
kepada Sarana Kesehatan, kepala dinas kesehatan Provinsi harus
mencatat kode dan nomor Sertifikat Kesehatan.
Pasal21
(1) Segala biaya yang ditimbulkan dari proses pengadaan dan distribusi
blanko Sertifikat Kesehatan dan Buku Kesehatan sampai ke Dinas
Kesehatan Provinsi dibebankan kepada anggaran Kementerian Kesehatan.
(2) Untuk memperoleh blanko Sertifikat Kesehatan dan Buku Kesehatan,
Sarana Kesehatan dapat dikenai biaya sesuai ketentuan peraturan
perundang- undangan.
Pasal22
(1) Setiap blanko Sertifikat Kesehatan dan Buku Kesehatan yang rusak atau
salah tulis tidak boleh digunakan.
(2) Sarana Kesehatan yang menemukan atau memiliki blanko dengan kondisi
rusak atau salah tulis sebagaimana dimaksud pad a ayat (1) harus
melaporkan dan mengembalikan blanko tersebut kepada dinas kesehatan
provmsl.
Pasa123 ...
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-12-
Pasal23
Ketentuan lebih lanjut mengenai bentuk dan tata cara distribusi Sertifikat
Kesehatan dan Buku Kesehatan tercantum dalam Lampiran III yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
BABVI
PELAPORAN
Pasal24
Setiap Sarana Kesehatan wajib melaporkan pemeriksaan kesehatan calon TKI

yang dilakukan setiap 3 (tiga) bulan sekali kepada Menteri melalui Direktur
Jenderal dengan tembusan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi, Kepala
BNP2TKI, kepala dinas kesehatan provinsi dan kepala dinas kesehatan
kabupaterr/kota dengan menggunakan contoh sebagaimana tercantum dalam
Formulir 7 terlampir.
Pasal25
Se1ain melakukan pencatatan dan pelaporan sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 24, Sarana Kesehatan harus memasukan data setiap hasil pemeriksaan
kesehatan calon TKI dalam Sistem Online Pelayanan Kesehatan Tenaga Kerja
Indonesia Kementerian Kesehatan.
BABV
PEMBINAANDANPENGAWASAN
Pasal26
(1) Pemerintah, pemerintah daerah provinsi dan pemerintah daerah

kabupaten Zkota, melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap
penyelenggaraan pemeriksaan kesehatan calon TKI dengan me1ibatkan
organisasi profesi dan asosiasi terkait.
(2) Pembinaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diarahkan untuk:
a. menjaga dan meningkatkan kualitas pemeriksaan kesehatan calon TKI;
b. menJaga ...
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-13-
b. menjaga keabsahan Sertifikat Kesehatan yang dikeluarkan oleh Sarana

Kesehatan; dan
c. meningkatkan tanggung jawab dan peran serta institusi/Iembaga
terkait dalam menjaga kesehatan calon TKI sebelum keberangkatan.
(3) Dalam rangka pengawasan, Menteri, kepala dinas kesehatan provinsi dan
kepala dinas kesehatan kabupaten Zkota dapat mengambil tindakan
administratif terhadap Sarana Kesehatan dan tenaga kesehatan yang
melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Peraturan Menteri ini sesuai
kewenangan masing-masing.
(4) Tindakan administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat berupa:
a. teguran lisan;
b. teguran tertulis;
c. penghentian sementara kegiatan; atau
d. pencabutan penetapan sebagai Sarana Kesehatan pemeriksa kesehatan
calon TKI.
(5) Tindakan penghentian sementara kegiatan dan pencabutan penetapan
sebagai sarana pemeriksaan kesehatan calon TKI sebagaimana dimaksud
pada ayat (4) huruf c dan huruf d hanya dapat dilakukan oleh Direktur
Jenderal.
(6) Kepala dinas kesehatan provinsi dan kepala dinas kesehatan
kabupaterr/kota selain memberikan teguran lisan dan tertulis dapat
memberikan rekomendasi pencabutan penetapan kepada Menteri.
BABVI
KETENTUANPENUTUP
Pasa127
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku :

a. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1158/MENKES/SK/XII/2008
tentang Standar Nasional Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Calon Tenaga
Kerja Indonesia;
b. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 618/Menkes/SK/V /2007 tentang
Penetapan Sarana Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Calon Tenaga Kerja
Indonesia yang akan Bekerja ke Luar Negeri; dan
c. Keputusan ...
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-14-
c. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 421/MENKES/SK/VI/2009 tentang

Perubahan atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
618/MENKES/SK/V /2007 tentang Penetapan Sarana Pelayanan
Pemeriksaan Kesehatan Calon Tenaga Kerja Indonesia yang akan Bekerja
ke Luar Negeri,
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasa128
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 5 April 2013
NAFSIAH MBOI
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal
MENTERI HUKUM DAN HAKASASI MANUSIA,

REPUBLIK INDONESIA,
AMIR SYAMSUDIN
BERITA NEGARAREPUBLIK INDONESIA TAHUN 2013 NOMOR

MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-15-
LAMPlRANI
PERATURANMENTERI KESEHATAN
NOMOR 29 TAHUN 2013
TENTANG PENYELENGGARAANPELAYANAN
PEMERIKSAANKESEHATAN CALON TENAGA
KERJA INDONESIA
STANDAR PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON

TENAGA KERJA INDONESIA
Pemeriksaan kesehatan calon TKI dimaksudkan untuk menjamin dan

memastikan tenaga kerja dalam keadaan laik untuk bekerja (fit to work).
Kondisi laik untuk bekerja (fit to work) merupakan suatu kondisi dimana
tenaga kerja berada dalam keadaan sehat secara fisik dan mental sesuai
dengan tugas pekerjaan yang akan diembannya sehingga dapat menjalankan
pekerjaannya dengan aman dan efektif.
Standar jenis pemeriksaan kesehatan fisik, jrwa dan penunjang tersebut

adalah sebagai berikut :
A. Standar Pemeriksaan Fisik dan Jiwa
Pemeriksaan fisik dan jiwa dilakukan secara lengkap, komprehensif dan

'lege artis' agar mendapatkan hasil pemeriksaan yang lengkap dan akurat.
Untuk itu pemeriksaan harus dilakukan oleh seorang dokter dengan rasio 1
(satu) orang dokter untuk maksimal 50 (lima puluh) pasien perhari.
Standar pemeriksaan fisik dan jiwa meliputi :
1. Anamnesis
a. Riwayat Penyakit Sekarang
1) Informasi berbagai penyakit tentang gangguan fisik dan jiwa yang
diderita dalam waktu 1 (satu) tahun terakhir, seperti; gangguan
penglihatan, gangguan THT, gangguan kulit dan kelamin,
gangguan pencernaan, gangguan kardiovaskuler, gangguan paru,
gangguan syaraf, gangguan ginjal, gangguan kebidanan dan
kandungan, gangguan jiwa, kanker, penyakit kronik, kece1akaan.
2) Riwayat Kebiasaan: seperti merokok, minuman beralkohol,
penyalahgunaan narkoba.
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-16-
b. Riwayat Penyakit Dahulu

Informasi berbagai penyakit fisik dan jiwa yang diderita lebih dari 1
(satu) tahun yang lalu terkait dengan perawatan di rumah sakit,
operasi, kecelakaan, penyakit bawaan, dan penyakit berat lainnya.
c. Riwayat Penyakit Keluarga

Informasi riwayat penyakit keluarga yang memiliki potensi untuk
diturunkan (genetik) seperti asma, epilepsi, gangguan jiwa, diabetes
mellitus, hipertensi, jantung.
d. Riwayat Pekerjaan sebelumnya

Informasi riwayat pekerjaan sebelumnya yang dapat
menggambarkan/mempengaruhi status kesehatan.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Tanda Vital
Nadi, pernafasan, tinggi badan, tekanan darah (diperiksa dalam posisi
duduk dan berbaring), suhu badan, berat badan.
b. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala; kulit kepala, rambut, n. cranialis.
2. Mata; visus, konjungtiva, sklera, kornea, pupil, lensa, tes buta
warna.
3. Te1inga; daun telinga, liang telinga, serumen, membran timpani
4. Hidung ; meatus nasi, septum nasi, konka nasal, nyeri ketok
Sinus.
5. Tenggorokan; pharynx, tonsil.
6. Gigi dan Mulut ; bibir, lidah, gusi, palatum, gigi geligi.
7. Leher; gerakan, ke1enjar thyroid, pulsasi carotis, tekanan vena
jugularis, trachea, tulang cervikal, kelenjar getah bening leher.
8. Dada; bentuk, mammae, kelenjar getah bening ketiak.
9. Paru; inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi.
10. Jantung ; inspeksi, palpasi (ictus cordis), perkusi, auskultasi.
11. Abdomen ; inspeksi, perkusi, auskultasi, palpasi.
12. Anua/rekturrr/perianal.
13. Genitalia eksternal.
14. Ekstremitas ; simetris, fungsi motorik, fungsi sensorik, fungsi
otonom, trofi otot, tonus otot, kekuatan otot, refleks fisiologis,
refleks patologis, oedem, kelenjar getah bening inguinal.
15. Kulit dan integumentum; kuku, kulit.
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-17-
3. Pemeriksaan Kesehatan Jiwa
Status kesehatan jiwa yang memadai perlu dimiliki calon TKI, oleh
karena calon TKI akan dihadapkan pada situasi di luar negeri yang
tentunya berbeda dengan situasi di dalam negeri. Berbagai stresor
psikososial pada pekerjaannya ataupun di dalam lingkungan sehari-hari
akan dihadapinya, sehingga perlu memiliki mekanisme adaptasi yang
baik. Oleh karena itu, perlu dilaksanakan pemeriksaan kesehatan jiwa
terhadap calon TKI untuk mendeteksi secara dini adanya potensi
gangguan psikiatrik bermakna yang disandang oleh calon TKI sebelum
diberangkatkan ke negara tujuan.
Perlu dilakukan pemeriksaan kesehatan jiwa secara seksama dengan

me1akukan pemeriksaan terhadap aspek kognitif, mood/ affek, perilaku
serta kesadarannya. Diharapkah tidak ditemukan gangguan
psikopatologi tertentu yang dapat menjadi potensi psikopatologi berat
yang dapat mengganggu perilaku calon TKI selama bekerja di negara
tujuan.
Adapun pemeriksaan status psikiatri terdiri dari :

a. Penampilan umum ditunjukkan me1alui sikap, perilaku, dan
psikomotor
b. Mood/ afek (suasana perasaarr/ ekspresi wajah)
• Mood (eutim/normal, sedih, senang berlebihan, labil, iritabel, dll)
• Afek (luas, terbatas, tumpul, mendatar)
c. Pembicaraan: spontarr/ tidak, pelan Zkeras, jelas /fdk, banyakj sedikit,
meloncat -loncat/ tidak, lambat/ cepat dan sebagainya
d. Persepsi: halusinasi visual Zauditorik (penglihatan/pendengaran)
e. Proses dan isi pikir: waham, ide meloncat-loncat dan sebagainya
f. Pengendalian impuls: verbal/ motorik
g. Fungsi kognitif: kesadaran, memori, konsentrasi, visuospatial,
h. Kemampuan dalam menilai realitas (Reality Testing Ability):
terganggu / tidak.
Pada pemeriksaan kesehatan jiwa sederhana ini dianjurkan dengan

menggunakan instrumen Mini leD x sebagai panduan wawancara dan
menegakan diagnosis.
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-18-
B. Standar Pemeriksaan Penunjang Dasar
Standar pemeriksaan penunjang dasar adalah pemeriksaan penunjang

yang minimal harus dilakukan terhadap semua calon TKI. Apabila terdapat
keraguan dalam menetapkan fit to work atau karena permintaan negara
tujuan atau pengguna tenaga kerja dilakukan penambahan pemeriksaan
lainnya atas persetujuan calon TKI.
Parameter pemeriksaan dalam standar pemeriksaan penunjang dasar,

meliputi:
1. Pemeriksaan Laboratorium
No. Jenis Pemeriksaan Metode Pemeriksaan

1. Darah Rutin
~ Kadar Hb Hematology analyzer
~ Hitung lekosit Hematology analyzer
~ Hitung trombosit Hematology analyzer
~ Hitung eritrosit Hematology analyzer
~ Hitung jenis lekosit Mikroskopis
~ Laju endap darah Westergren
~ Nilai hematokrit Hematology analyzer
~ Golongan darah, ABO, Rh Aglutinasi
2. Urin Rutin
~ Warna, bau, kejernihan Makroskopis
~ Bilirubin Carik ce1up, urin analyzer
~ Benda keton Carik ce1up, urin analyzer
~ Berat jenis Carik celup, urin analyzer
~ Darah samar Carik celup, urin analyzer
~ Glukosa Carik celup, urin analyzer
~ pH Carik celup, urin analyzer
~ Protein Carik celup, urin analyzer
~ Urobilinogen Carik celup, urin analyzer
~ Sedimen Mikroskopis
3. Tes kehamilan Rapid tes / imunokromatografi
4. Kimia klinik Minimal semi automatic
SGOT Minimal semi automatic
SGPT Minimal semi automatic
Glukosa Sewaktu Minimal semi automatic
Ureum Minimal semi automatic
Kreatini Minimal semi automatic
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-19-
No. Jenis Pemeriksaan Metode Pemeriksaan

5. Serologi
> TPHA Aglutinasi
> VDRL Aglutinasi
> HBsAg Elisa
6. NAPZA
> Methamphetamin Rapid test / imunokromatografi
> Opiat Rapid test / imunokromatografi
> Canabis Rapid test / imunokromatografi
7. Mikrobiologi
Sputum BTA (SPS) Mikroskopis
2. Pemeriksaan Radiologi
Foto Thorax PA Prosedur Tindakan :

Posisi PA :
Pasien berdiri tegak menghadap kaset,
kedua tangan diletakkan di daerah kedua
pinggul, dan kedua siku menempel pada
kaset sehingga bahu mendorong skapula
keluar dari daerah paru. Untuk pasien yang
lemah dapat meletakkan kedua tangannya
memeluk kaset.
Batas atas kaset terletak setinggi level
verte bra servikal 7; tergan tung ukuran
pasien. Batas lateral kolimasi berada di
batas kulit dari iga terbawah.
Eksposi dilakukan pada saat inspirasi
dalam.
Penilaian:
Foto Toraks PA yang adekuat adalah sebagai
berikut:
Prosessus spinosus setinggi vertebra torakal
4 terlihat di tengah, tanpa rotasi.
Batas medial skapula terletak di luar iga.
Seluruh rongga toraks tercakup dari apeks
paru sampai kedua sudut kostofrenikus.
Inspirasi cukup bila kubah diafragma
terletak di bawah iga 9 posterior.
Kondisi foto cukup baik bila jantung,
diafragma dan pembuluh darah paru terlihat
jelas.
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-20-
c. Alur Pemeriksaan Kesehatan
Dalam upaya mewujudkan tertib administrasi dan mutu pelayanan

pemeriksaan kesehatan bagi calon TKI maka perlu disusun alur pelayanan
dalam bentuk bagan sebagai berikut :
Bagan: Alur Pe1ayanan Kesehatan calon TKI di Sarana Kesehatan
PENDAFTARAN
• Hasil periksaan Psikologi
I Calon TKI
I
.IDTKI
• Informed Consent
• Foto & Finger print
• Foto dan rekam sidik jari
•••
Pemeriksaan kesehatan oleh tim
I I
I I
Fisik dan Jiwa Sederhana Laboratorium
I I I I I Radiologi
I
I I
Penetapan fitness status oleh dokter spesialis
penyakit dalam selaku ketua tim
UNFIT
Surat Keterangan ~
Sertifikat Kesehatan Buku Kesehatan
Keterangan :
1. Pendaftaran
Calon TKI mendatangi Sarana Kesehatan untuk melakukan
pemeriksaan kesehatan dan menuju loket pendaftaran dengan
menunjukan dokumen :
a) Tanda identitas calon TKI (ID TKI) sebagai bukti telah mendaftar di
kantor Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi.
b) Sertifikat hasil pemeriksaan psikologi.
MENTERIKESEHATAN
REPUBlIK INDONESIA
-21-
Selanjutnya Sarana Kesehatan melakukan verifikasi identitas ke dalam

sistem online penempatan dan perlindungan TKI (SISKOTKLN),apabila
identitas dalam sistem sarna dengan calon TKI yang datang dilakukan
Foto dan rekam sidik jari untuk selanjutnya disimpan dalam
SISKOTKLN.Apabila hasil verifikasi tidak ditemukan atau tidak sesuai
maka Sarana Kesehatan harus menolak melakukan pemeriksaan
kesehatan.
2. Setelah pendaftaran, dilakukan pemeriksaan kesehatan sesuai standar

oleh Tim yang dipimpin oleh dokter spesialis penyakit dalam.
Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan, dokter spesialis penyakit
dalam se1aku ketua Tim menetapkan calon TKI yang diperiksa fit to
work (laik untuk bekerja) atau unfit to work (tidak laik untuk bekerja).
3. Jika calon TKI tersebut dinyatakan fit to work (layak untuk bekerja),
selanjutnya dilakukan penerbitan Sertifikat Kesehatan dan Buku
Kesehatan dan melakukan input kesimpulan pemeriksaan kesehatan
ke dalam SISKOTKLN dan Sistem Online Pe1ayanan Kesehatan TKI
4. Bagi yang dinyatakan unfit to work (tidak laik untuk bekerja), diberikan
surat keterangan dan dirujuk ke sarana kesehatan lain yang mampu.
D. Batasan Kelaikan Kerja (Fit to Work)
Semua calon TKI yang akan berangkat ke luar negeri kondisi kesehatannya
harus dalam kondisi fit agar siap mengemban tugas pekerjaannya dengan
baik dan lancar. Kelaikan bekerja atau fit to work adalah status kesehatan
pekerja yang dianggap memenuhi syarat kesehatan untuk me1aksanakan
pekerjaan yang telah ditetapkan. Keadaan ini menunjukkan tenaga kerja
harus bebas dari:
1. Segala penyakit menular yang dapat mempengaruhi kesehatan dirinya
dan sekitarnya agar mencegah penyebaran penyakit dari tenaga kerja
ke lingkungan kerjanya.
2. Kondisi medis yang dapat mempengaruhi produktivitas dan aktivitas
kerjanya seperti penyakit kronis yang membutuhkan pengobatan lama
dan/ tidak terkontrol.
3. Kondisi medis yang dapat kambuh atau muncul atau memberat ketika
bekerja.
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-22-
4. Kondisi medis yang bila tidak dikendalikan dapat berakibat cacat fisik
dan bahkan dapat mengancam keselamatan jiwa, dan membutuhkan
evakuasi darurat untuk keselamatannya.
5. Ketergantungan pada narkoba dan obat terlarang.
Kondisi yang dinyatakan unfit to work, apabila calon TKI mengalami:
1. Penyakit menular yang terkait dengan peraturan kesehatan internasional

seperti: pes, cholera, yellow fever, cutaneous anthrax, measles, smallfox,
meningitis, viral hemorrhagic fever, dll.
2. Penyakit menular lain: tuberculosa, kusta, hepatitis, malaria, dll.
3. Penyakit degeneratif tidak terkontrol :
a. Hipertensi tidak terkontrol dalam waktu 6 (enam) bulan.
b. Diabetes Mellitus GDS > 200 tag] dL
c. Gangguan ginjal CCT < 50
Rumus CCT (Iaki-Iaki) = (140-umur x BB)

72 x Creatinin darah
Rumus CCT (wanita) = (140-umur x BB) x 0,85
72 x Creatinin darah
4. Kelainan jantung
5. Kecacatan fisik yang disertai gangguan fungsi
6. Penyakit Hematologi
a. Anemia (Hb < 10 mg/ dL)
b. Polisitemia (Hb > 18 mg/ dL)
c. Leukositosis (Leukosit > 15.000)
d. Trombositopenia (Trombosit < 150.000)
e. Trombositosis (Trombosit > 600.000)
f. Penyakit hematologi lainnya;
• Leukemia (lekosit .:::25.000)
• Pansitopenia (Hb < 10, leukosit < 5000, trombosit < 150.000)
(Khusus untuk pekerjaan yang berhubungan dengan bahan kimia)
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-23-
7. Ke1ainan hasil laboratorium :

a. SGOT I SGPT tinggi (> 1,5 kali ULN)
b. HBs Ag positif
c. Anti HCV positif
d. Ditemukan parasit malaria
e. VDRLpositif
f. TPHApositif
g. HIVpositif
h. BTApositif
8. Penyakit Kulit Berat : Psoriasis, SLE, Dermatofitosis luas, Scabies,
Neurofibromatosis luas.
9. Penyakit Jiwa :
a. Terdapat riwayat Schizophrenia
b. Psikotik akut saat pemeriksaan atau masih dalam pengobatan
c. Depresi berat (dengan ciri psikotik/percobaan bunuh diri)
d. Gangguan panik dengan Ztanpa agora fobia
e. Gangguan stress pasca trauma (PTSD)
f. Gangguan Bipolar (episode kini manik/ depresi dapat disertai em
psikotik)
g. Gangguan Kepribadian.
10. Tanda tanda keganasan pada hasil pemeriksaan standar
11. Kelainan paru :
a. Asma sering kambuh (lebih dari dua kali kambuhy serangan dalam
satu bulan)
b. PPOK (berdasarkan hasil spirometri dengan FEVI dan FVC dibawah
75%).
12. Hasil Radiologi abnormal :
a. fibrosis, kalsifikasi, dll
b. Sisa pleuritis
c. Tumor paru/ coin lesion
d. Kardiomegali > 50%
e. Broncho pneumonia
f. Terdapat corpus alienum (benda asmg tampak pada hasil
pemeriksaan X-Ray).
13. Gangguan Mata:
a. Gangguan visus berat (visus 6 I 12 setelah koreksi)
b. Buta warna total.
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK !NDONESIA
-24-
14. Riwayat Epilepsi (tipe qrandrnab

15. Penyalahgunaan Narkoba (hasil rapid tes urin, jejas jarum)
16. Tes kehamilan positif
17. Kondisi dan kriteria lain yang dapat menimbulkan hambatan dalam
melakukan pekerjaannya menurut standar profesi.
NAFSIAH MBGI
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-25-
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 29 TAHUN 2013
TENTANG PENYELENGGARAAN PELAYANAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON TENAGA
KERJA INDONESIA
PERSYARATAN TEKNIS SARANA KESEHATAN
A. Sumber Daya Manusia
No J enis Tenaga Jumlah Kualifikasi minimal

Minimal
dan Jiwa
Dokter 1 Dokter Spesialis Penyakit Dalam
1 Dokter
Rasio maksimal 1 dokter 50
pasien j hari
Perawat 1 D3 Keperawatan
2. Pemeriksaan
Laboratorium
Dokter 1 Dokter Spesialis Patologi Klinik
Tenaga Teknis 2 Analis kesehatan AAKj SMAK
Perawat 1 D3 Keperawatan
3. Pemeriksaan
Radiologi
Dokter 1 Dokter Spesialis Radiologi
Radiografer 1 D3 Teknik Radiologi
Memiliki SIKR
Tenaga kamar gelap 1 SLTAatau sederajat.
4. Administrasi 2 SLTAatau sederajat

MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-26-
B. Sarana, Prasarana dan Peralatan
1. Sarana
No JENIS RUANG JUMLAH, LUAS & SPESIFIKASI
1. Pemeriksaan fisik 1 ruangan, luas 9 m-'

danjiwa
2. Pemeriksaan
laboratorium
a. ruang 1 ruangan, luas 6 rn-'
pengambilan
spesrmen
b. ruang kerja 1) Luas ruangan disesuaikan dengan kebutuhan.
teknis 2) lantai:
a) terbuat dari bahan yang kuat, tidak porous,
mudah dibersihkan, tahan bahan kimia,
warna terang, kedap air, permukaan rata
dan tidak licin
b) bagian yang selalu kontak dengan air dibuat
dengan kemiringan yang cukup ke arah
saluran pembuangan air limbah
c) pertemuan lantai dengan dinding berbentuk
lengkung agar mudah dibersihkan
3) meja laboratorium terbuat dari bahan yang
kuat, kedap air, permukaan rata, mudah
dibersihkan dan tahan bahan kimia.
4) dinding : dinding permanen, menggunakan cat
yang tidak luntur, warna terang. Permukaan
dinding harus rata agar mudah dibersihkan,
tidak tembus carran serta tahan terhadap
desinfektan. Khusus ruangan teknis seluruh
dinding harus kedap air pada ketinggian 1,5 m
dari lantai dan warna terang.
5) pintu : terbuat dari bahan yang kuat, rapat,
dapat mencegah masuknya serangga, dan
binatang lainnya
6) plafon : terbuat dari bahan yang kuat, warn a
terang serta mudah dibersihkan, tinggi plafon
minimal 2,80 m
c. ruang 1 ruangan,luas sesuai kebutuhan
administrasi
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-27-
No JENIS RUANG JUMLAH, LUAS & SPESIFlKASI
3. Pemeriksaan
Radiologi
a. ruang foto 1) Ketebalan dinding
- Bata merah dengan keteba1an 25 em
(duapu1uh lima sentimeter) dan kerapatan
jenis 2,2 gl em3 (dua koma dua gram per
sentimeter kubik), atau beton dengan
keteba1an 20 em (duapu1uh sentimeter)
atau setara dengan 2 mm (dua milimeter)
timah hitam (Pb), sehingga tingkat Radiasi
di sekitar ruangan Pesawat Sinar-X tidak
me1ampaui Nilai Batas Dosis 1 mSv I tahun
(satu milisievert per tahun).
2) Pintu dan venti1asi

- Pintu ruangan Pesawat Sinar-X di1apisi
dengan timah hitam dengan keteba1an
tertentu sehingga tingkat Radiasi di sekitar
ruangan Pesawat Sinar-X tidak me1ampaui
Ni1ai Batas Dosis 1 mSvItahun (satu
milisievert per tahun).
Ventilasi setinggi 2 (dua) meter dari 1antai
sebe1ah 1uar agar orang di 1uar tidak
terkena paparan radiasi.
Di atas pintu masuk ruang pemeriksaan
dipasang 1ampu merah yang menya1a pada
saat pesawat dihidupkan sebagai tanda
sedang dilakukan penymaran (lampu
peringatan tanda bahaya radiasi).
3) Pada tiap-tiap sambungan Pb, dibuat

tumpang tindih/overlapping
4) Ukuran ruangan :
- A1at dengan kekuatan sid 125 KV : 4m (p)
x 3m (1)x 2,8m (t)
- A1at dengan kekuatan > 125 KV : 6,5m (p) x
4m (1)x 2,8m (tl
b. ruang baea hasil - Terpisah dengan ruang pemeriksaan.
- Luas: disesuaikan dengan kebutuhan,
minimal 2 m (p)x 2 m (1)x 2,7 m (t)
- Dapat menampung: 1 buah meja kerja, 2
buah kursi, dan 1 buah 1emari
- Perlengkapan: Light box
MENTERIKESEHATAN
REPUBUK INDONESIA
-28-
No JENIS RUANG JUMLAH, LUAS & SPESIFIKASI
c. kamar gelap atau 1) Ukuran:

ruang untuk - Manual Processing: Sebaiknya mernanjang;
penempatan ukuran 2 (p) x 1.5 (1) x 2.8 (t) m untuk
memudahkan pengaturan bahan- bahan
Automatic Film
dalam kamar gelap.
Processor
- Automatic Processing: Sebaiknya bujur
sangkar; Luas 7 m2; Tinggi : 2.8 m
2) Lantai:
- Tidak
. menyerap air dan tahan terhadap
.
cairan processinq
- Tidak licin dan mudah dibersihkan
3) Dinding:
- Warna cerah : seperti, merahjambu, krim
dll
- Mudah dibersihkan
- Tidak menyerap air / keramik
- Dilengkapi cassette passing box yang
dilapisi Pb
- Dilengkapi dengan exhaust fan yang kedap
cahaya
4) Pintu masuk kamar gelap :
- kedap cahaya
- petugas mudah keluar masuk tanpa
mengganggu jalannya processing
d. ruang ganti 1 ruangan, luas : disesuaikan dengan
kebutuhan, minimal 1m (p) x 1,5m (1) x 2,7m (t)
dan dilengkapi dengan lemari baju/ locker.
4. Administrasi
a. ruang pimpman 1 ruangan, 9 m2
b. ruang tunggu 1 ruangan, 18 m-'
c. ruang 1 ruangan, 9 m?
administrasi
d. ruang rekam 9 m?
medik
e. Toilet pasien 4m2
f. Toilet karyawan 4m2
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-29-
2. Prasarana
No JENIS SPESIFIKASIj JUMLAH

dan Jiwa
a. Listrik Kotak kontak tersedia untuk alat kesehatan
minimal 3 buah
b. Pencahayaan 200 - 300 luks
c. Air Tersedia wastafel
d. Tata Udara Minimal 6 ACHjjam atau jendela dengan bukaan
minimal 15% dari luas lantai.
2. Pemeriksaan
Laboratorium
a. Listrik Kotak kontak tersedia untuk alat uji
laboratorium minimal 3 buah atau sesuai
dengan jumlah alat laboratorium yang tersedia
beserta penunjangnya
b. Pencahayaan minimal 200 lux
c. Air Tersedia wastafel dengan debit air yang cukup
dan memenuhi kualitas air bersih
d. Tata udara - Tekanan udara ruangan negatif
- Pertukaran udara minimal 6 ACHjjam
- Kelembaban relatif ruangan 30-60%
- Temperatur ruangan 21-23°C.
3. Pemeriksaan
Radiologi
a. Tata Udara - Suhu ruang pemeriksaan 20-24 °C
- Suhu untuk alat sesuai dengan kebutuhan
alat tersebut
- Kelembaban 40 - 60 %
b. penerangan Sesuai dengan ketentuan BAPETEN :
khusus a) safe light -7 sebagai pengontrol processing
film
b) warna safe light:
- hijau, merah, coklat : untuk film
monocromatic X-ray Film
- merah : untukjenis orthocromatic X-ray
film
c. prosedur - Lampu indikator (merah) Dipasang pada
keamanan bagian atas pintu ruang X-ray, yang menyala
bila ada pemeriksaan.
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-30-
No JENIS SPESIFIKASI/ JUMLAH
- Alat pemadam kebakaran

- alarm
4. Administrasi
a. Listrik - Kotak kontak tersedia disesuaikan dengan
kebutuhan
- 1 buah generator set 5 KVA
b. Tata Udara Minimal 6 ACH/jam
c. Pencahayaan (satuan lux)
1) koridor minimal 300 lux
2) administrasi minimal 100 lux
3) toilet warn a cahaya sedang
d. pengelolaan 1) sesuai standar dan aturan yang berlaku.
limbah 2) bagi Sarana Kesehatan yang tidak
mempunyai pengelolaan limbah dapat
bekerj asama dengan institusi lain yang
mempunyai fasilitas pengelolaan limbah
dengan perjanjian tertulis.
3. Peralatan
No J enis Pemeriksaan Alat Jumlah
l. Fisik dan Jiwa

a. VISUS snellen chart 1 buah
b. pemeriksaan mata senter 1 buah
c. tes buta warna ischiara test 1 buah
d. pemeriksaan telinga otoskop 1 buah
e. pemeriksaan hidung speculum hidung 1 buah
f. tenggorokan, gigi dan tongue spatel 1 buah
mulut
g. paru, jantung stetoskop 1 buah
abdomen
h. pemeriksaan reflek reflex hammer 1 buah
fisiologis dan patologis
1. pemeriksaan tekanan Sphygmomanometer air 1 buah
darah raksa
J. pemeriksaan suhu termometer 1 buah
badan
k. tinggi badan meteran 1 buah
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-31-
No Jenis Pemeriksaan Alat Jumlah
1. berat badan timbangan 1 buah

2. Laboratorium
a. Darah Rutin
1)kadar Hb Hematology analyzer
2) hitung lekosit Hematology analyzer
3) hitung trombosit Hematology analyzer
4) hitung eritrosit Hematology analyzer
5) hitung jenis lekosit Mikroskopis
6) laju endap darah Westergreen
7) nilai hematokrit Hematology analyzer
8) golongan darah, Aglutinasi
ABO,Rh
b. Urin Rutin
1) warna, bau, Makroskopis
kejernihan
2) bilirubin Carik celup, urin analyzer
3) benda keton Carik celup, urin analyzer
4) beratjenis Carik celup, urin analyzer
5) darah samar Carik celup, urin analyzer
6) glukosa Carik celup, urin analyzer
7) pH Carik celup, urin analyzer
8) protein Carik celup, urin analyzer
9) urobilinogen Carik celup, urin analyzer
10) sedimen Mikroskopis
c. Tes kehamilan Carik celup
d. Kimia klinik
1) SGOT Minimal semi automatic
chemistry analyzer
2) SGPT Minimal semi automatic
chemistry analyzer
3) glukosa Sewaktu Minimal semi automatic
chemistry analyzer
4) ureum Minimal semi automatic
chemistry analyzer
5) kreatinin Minimal semi automatic
chemistry analyzer
e. Serologi
1)TPHA -
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-32-
2) VDRL -
3) HBs Ag Elisa set
f. NAPZA
1) Opiat Carik celup
2) Canabis Carik celup
3. Radiologi a. Xsrau fixed Unit dengan 1 (satu) buah
X-ray tube kapasitas 30-
150 KV dan minimal 100
mA
b. Kelengkapan kamar
gelap:
1)Lemari tempat 1 (satu) unit
penyimpanan cassette
2) Boxfilm 1 (satu) unit
3) Vertical cassete stand 1 (satu) unit
4) X-ray film cassette: 5 (lima) buah
minimal 35 x 35 em
dengan Intensifying
Screen Green Sensitive
5) ID CameraLabeliing 1 (satu) unit
6) Hanger Film 35 x 35 5 (lima) buah
cm
7) X Ray film 50lembar
35 x 35 em Type: green
sensitive
8) Viewing box 1 (satu) unit
9) Safe light 1 (satu) unit
10) Alat pengering film 1 (satu) unit
11) Developer & Fixer Sesuai
kebutuhan
c. Proteksi Radiasi
1) Lead apron, tebal 0.25 2 (dua) unit
- 0,5 mm Pb
2) Film Badge/ TLD 2 (dua) unit
4. Administrasi a. meja sesuai
kebutuhan
b. kursi sesuai
kebutuhan
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-33-
c.lemari sesuai
kebutuhan
d. teleporr/fax 1 (satu)
e. komputer dengan printer 2 (dua) unit
f. internet Tersedia
g. peralatan pendataan 1 (satu) unit
biometrik (sistem online)
NAFSlAHMBOl
Nama
Name
Tempat/Tgi Lahir
Place/ Date of Birth
FOTO Alamat Rumah
Address
No KTP
Identity Number
Nomor Passport
Passport Number
J1JeggraTujuan
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-35-
(bagian belakang)
Pemeriksaan kesehatan yang dilakukan meliputi :
The medical medical examination include:
Beri tanda (--J) Normal Beri tanda (X) Abnormal

Put Mark Put Mark
1. Riwayat Penyakit
Medical history
Hypertension Stroke Heart disease
Cronic cough Hemoptoe Asthma
Hyperthyroid Diabetes mellitus Gastritis
Appendicitis Hematuria Urolitiasis
Piouri Eczema Allergic
Hematochezia Haemorrhoid Leprosy
Malaria [ Epilepsy Malignancy
Psychiatric disorder [ Tumor
2. Pemeriksaan Fisik dan Jiwa

PhysIcal Exammatlon and Psychiatry
Nadi .... kali/menit Tinggi badan ... em Tekanan darah .... mmHg
Pulse Height Blood pressure
Pernafasan ... kali/menit Suhu ... OC Berat badan .... Kg
Respiration rate Temperature Weight
Kepala Leher Anus/Rektum
Head Neck Anallrectum
Mata Dada Genitalia externa
Eyes Chest External genitalia
Telinga Paru Ekstremitas atas
Ear Lung Upper extremity
Hidung Jantung Ekstremitas bawah
Nose Cor Lower extremity
Tenggorokan Abdomen Kelenjar Getah Bening[
Throat Abdomen Lymph nodes
Qjgj
Dental
Penampilan dan pembiearaan Gangguan persepsi
Appearance and speech Perception disoerder
Mood I Afek Pengendalian impuls
Mood/Afek Impuls control
Proses. isi piker dan fungsi kognitif Penilaian Daya Realitas
Thought and cognitive Reality assessment
3. Pemeriksaan Laboratorium
Laboratory Examination
Darah : Golongan darah Hitung trombosit Laju endap darah [
Blood Blood type Trombocytes Blood sediment rate
Kadar Hb Hitung eritrosit Nilai Hematokrit
Haemoglobin Eritrocyte Hematokrit
Hitung leukosit Hitung jenis leukosit[
Leucocytes count Differential count
Urin : Warna. bau, kejernihan [ Darah samar Protein
Urine Colour, smell, clarity
Bilirubin [ Glukosa Urobilinogen
Benda keton [ Berat jenis Qt! [
Sedimen [
Kimia Klinik :
Chemical clinic
SGOT Glukosa sewaktu Ureum
SGPT Kreatinin Anti HIV
HBsAg
Serolo i :TPHA VDRL Tes Kehamilan
erology Pregnancy test
NAPZA : Opiat Canabis Feses
Drug abuse Stool
4. Pemeriksaan Radiologi : X Ray Thorax

Radiology Examination
Pemeriksaan kesehatan telah diselenggarakan pada di .. " " " .
Medical Check Up has been held on in .
Catatan INote :
1. Hasil pemeriksaan kesehatan berupa rekam medis, disimpan di Sarana Kesehatan
The Medical Check Up Result is a medical record which save in hospital/clinic
..................... yang telah melalukan pemeriksaan kesehatan CTKI
Who had done the medical examination for Indonesian Overseas Worker
2. Sertifikat Kesehatan yang asli diberikan kepada ealon TKI, dan salinan yang telah
The original sertificate give to prospective Indonesian Overseas Worker and the certified copy
dilegalisir oleh Sarana Kesehatan diberikan kepada PPTKIS, Imigrasi, Embassy
certified by the health facilities provided to PPTKIS, Immigration and Embassy
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-36-
B. Spesifikasi
1. Kertas Sertifikat Kesehatan

1) Ukuran kertas legal
2) Berat kertas 70-90 gram
3) Warna dasar putih
4) Blangko dilengkapi fitur - fitur pengaman (security feature)
5) Sertifikat Kesehatan sekurang kurangnya memuat:
a) nama dan alamat Sarana Kesehatan
b) identitas calon TKI
c) negara tujuan penempatan
d) waktu pemeriksaan
e) jenis pemeriksaan kesehatan
f) kesimpulan hasil pemeriksaan
g) masa berlaku sertifikat
h) nama dan nomor Surat Izin Praktik dokter spesialis
penyakit dalam yang melakukan pemeriksaan.
2. Nomor Registrasi
a. Sertifikat Kesehatan memiliki 1 (satu) nomor registrasi yang
dikeluarkan oleh Menteri Kesehatan.
b. Nomor registrasi terletak pada sisi kanan atas sertifikat dan hanya
dapat dibaca dengan menggunakan sinar UV
c. Nomor registrasi yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan
bersifat khusus dan sesuai dengan kodifikasi yang diterbitkan oleh
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-37-
c. Bentuk Buku Kesehatan
BUKU KESEHATAN
TENAGA KERJA INDONESIA
(Indonesian Labor Medical Record)
Milik Pribadi
(Private)
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

Ministry of Health of The Republic of Indonesia
KATAPENGANTAR
Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Minister of Health
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-38-
KETERANGANPEMEGANG
(Description of Bearer)
1 Nama Lengkap
(full name)
2 No Paspor
(passport number)
3 No. Register TKI
(registration number)
4 Tempat dan Tanggal Lahir
(place and date of birth)
5 Jenis Kelamin* Laki / Perempuan
(sex) (Male/ female)
6 Agama
ireliqion]
7 Alamat di Indonesia
(home address)
8 Status Perkawinan
(marital status)
9 Keluarga yang dapat
dihubungi
(family contact)
Nama (name)
Hubungan (relationship)
No. Telp (phone)
1 Nama PPTKlS
0 (PPTKIS name)
Pas foto
terbaru
4x6
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-39-
RINGKASAN
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN
(resume of health examination)
1 Nama Dokter Pemeriksa

(physician's name) .......................................
2 Nama Sarana Kesehatan

(clinic/ hospital) .......................................
3 Alamat Sarana Kesehatan

(clinic/ hospital address) .......................................
4 Tanggal pemeriksaan
(examination date) ......................................
ANAMNESA
(anamnesa)
1. Keluhan medis saat ini
(medical complains)
2. Riwayat kebiasaan:
(addiction)
Merokok 0
(smoking)
Minum alkohol 0
(alcohol)
Menyalahgunakan 0
narkoba (drugs)
3. Riwayat penyakit:
(medical history)
Tekanan darah tinggi 0 Kencing nanah 0
(hypertension) (gonorrhea)
Stroke 0 Eksem 0
(stroke) (eczema)
Sakit jantung 0 Alergi 0
(heart disease) (allergic)
Batuk -batuk lama 0 Berak darah 0
(cronic cough) (hematochezia)
Batuk lama berdarah 0 Wasir 0
(chronic hemaptoe) (haemorrhoid)
Asma 0 Kusta 0
(asthma) (leprosy)
Hipertiroid 0 Malaria 0
(hyperthyroid) (malaria)
Kencing manis 0 HIV JAIDS 0
(diabetes mellitus) (HIV/AIDS)
Gastritis 0 Ayanj epilepsy 0
(gastritis) (epilepsy)
Usus buntu 0 Gangguan jiwa 0
(appendicitis) (psychiatric disorder)
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-40-
Batu saluran kemih o Tumor o

(urolithiasis) (tumor)
Kencing darah o Keganasan o
(Hematuria) (malignancy)
4. Riwayat Penyakit Keluarga /orang tua :

(family/parents medical history)
Tekanan darah tinggi 0 Eksem 0

(hypertension) (eczema)
Stroke 0 Alergi 0
(stroke) (allergic)
Sakit jantung 0 Kusta 0
(heart disease) (leprosy)
Batuk -batuk lama (>2 0 HIV IAIDS 0
minggu) (HN/AIDS)
(cronic cough)
Batuk lama berdarah 0 Gangguan jiwa 0
(chronic hemaptoe) (phsyciatric
disorder)
Asma 0 Keganasan 0
(astma) (malignancy)
Hipertiroid 0 Keneing manis 0
(hyperthyroid) (diabetes
mellitus)
PEMERIKSAAN FISIK
(physical examination)
Nadi kali Imenit Tekanan darah (blood mmHg

(pulse) pressure)
Pernafasan kali /rnenit Suhu (temperature) DC
(respiration rate)
Tinggi badan em Berat badan Kg
(Height) (weight)
Pemeriksaan Normal Abnormal Keterangan

(examination) (normal) (abnormal) (explain)
Kepala (head) [] o
Mata (eyes) o o
Telinga (ear) J o
Hidung (nose) J o
Tenggorokan (throat) o o
Gigi (dental) o o
Leher (neck) o o
Dada (chest) o o
Paru (lung) [] o
Jantung (cor) o o
Abdomen (abdomen) [] o
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-41-
Pemeriksaan Normal Abnormal Keterangan

(examination) (normal} (abnormal] (explain)
Anus/Rektum 0 0
(anal/ rectum) .......................................................
Genitalia externa 0 0
(external genitalia) .......................................................
Ekstremitas atas 0 0
(upper extremity) .......................................................
Ekstremitas bawah 0 0
(lower extremity) .......................................................
Kelenjar Getah Bening 0 0
(lymph nodes) .......................................................
Kulit dan 0 0
Integumentum
[dermal and
integumentum) .......................................................
Kuku (nail) 0 0
.......................................................
PEMERIKSAAN JIWA
(psychiatric
examination)
Penampilan dan 0 0
Pembicaraan
(appearance and
speech) .......................................................
Mood / Afek 0 0
(mood / afek} .......................................................
Proses, isi pikir dan 0 0
fungsi kognitif
(thought and cognitive) .......................................................
Gangguan Persepsi 0 0
(perception disorder) .......................................................
Pengendalian impuls 0 0
(impuis control) .......................................................
Penilaian daya realitas 0 0
{realiiu assessment) .......................................................
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-42-
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(investigations)
Item Normal Abnormal Keterangan

(item) (normal) (abnormal) (explain)
Laboratorium 0 0
(laboratory) .......................................................
Rontgen 0 0
toraks
(Chest- X ray) .......................................................
Lainnya 0 0
(others)
......................................................
KESIMPULAN HASIL
(Conclusion)
SARAN
(recommendation)
Tanda tangan
Signature
Nama Dokter
Physician Name: _
No. SIP
License Number: _
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-43-
RIWAYAT PENGOBATAN
(Medical History)
Tanggal Anamnesa dan Diagnosa Terapi Paraf

(Date) Pemeriksaan (Diagnose) (Therapy) (Sign)
(Anamnese)
BILAMANA ANDA JATUH SAKIT DALAM WAKTU 2 MINGGU SEJAK KEDATANGAN DARI
NEGARA TEMPAT BEKERJA, DIWAJIBKAN BEROBAT DENGAN MEMBAWA BUKU KESEHATAN
TKI INI KE DOKTER PUSKESMAS SETEMPAT.
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-44-
D. Tatacara Distribusi Blangko Sertifikat Kesehatan dan Buku Kesehatan
1. Untuk memperoleh blanko Sertifikat Kesehatan dan Buku Kesehatan,

Sarana Kesehatan harus mengajukan permohonan kepada kepala dinas
kesehatan provinsi dengan tembusan kepala dinas kesehatan
kabupaten /kota dan Menteri Kesehatan.
2. Pengajuan permohonan blanko Sertifikat Kesehatan dan Buku
Kesehatan dilakukan pada bulan Januari tiap tahunnya.
3. Jumlah Sertifikat Kesehatan dan Buku Kesehatan yang diajukan oleh
Sarana Kesehatan berdasarkan jumlah pemeriksaan tahun sebelumnya
ditambah 10% dari jumlah pemeriksaan yang dilakukan dikurangi sisa
jumlah sertifikat yang ada.
4. Dalam permohonan pengajuan Sertifikat Kesehatan dan Buku
Kesehatan tersebut Sarana Kesehatan harus melampirkan
a. Rekapitulasi jumlah pemeriksaan kesehatan calon TKI tiap bulan
dalam satu tahun.
b. Rekapitulasi jumlah sertifikat yang sisa dan sertifikat yang rusak.
c. Bukti SK penetapan sebagai Sarana Kesehatan pemeriksa calon TKI
dari Kementerian Kesehatan
5. Dinas kesehatan provinsi selanjutnya mengajukan surat permohonan
untuk memperoleh blanko Sertifikat Kesehatan dan Buku Kesehatan
pemeriksaan calon TKI ke Kementerian Kesehatan berdasarkan
permintaan dari Sarana Kesehatan dengan melampirkan rekapitulasi
jumlah pemeriksaan kesehatan yang dilaksanakan oleh Sarana
Kesehatan yang ada di wilayahnya dalam satu tahun.
6. Jika dalam wilayah dinas kesehatan tersebut terdapat Sarana
Kesehatan yang baru ditetapkan atau belum melaksanan pelayanan
dalam satu tahun, dinas kesehatan provinsi dapat mengestimasi
jumlah pemeriksaan Sarana Kesehatan tersebut berdasarkan jumlah
pemeriksaan terkecil yang dilaksanakan oleh Sarana Kesehatan yang
ada di wilayahnya.
7. Kementerian Kesehatan mengirimkan blanko Sertifikat Kesehatan dan
Buku Kesehatan berdasarkan permintaan dinas kesehatan provinsi.
8. Untuk selanjutnya dinas kesehatan provinsi mendistribusikan blanko
Sertifikat Kesehatan dan Buku Kesehatan tersebut berdasarkan
permintaan Sarana Kesehatan.
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-45-
9. Sarana Kesehatan yang telah menerima blanko Sertifikat Kesehatan

dan Buku Kesehatan harus menandatangani bukti penerimaan blanko
yang salinannya dan dikirimkan ke Kementerian Kesehatan.
_ Jl'MEN
r RE
NAFSIAH MBOI
MENTERIKESEHATAN
REPUBUK INDONESIA
-45-

NAFSlAH MBOl
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-45-
9. Sarana Kesehatan yang telah menerima blanko Sertifikat Kesehata.n

NAFSIAH MBOI
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-45-

FORMULIR 1
FORM PEMERIKSAA.N FISIK CALON TKI
Nama
Umur
Alamat
Rencana Jenis Pekerjaan
Negara Tujuan
ID-TKI
No. Medrek
ANAMNESA
1. Riwayat Penyakit Sekarang :
Tekanan Darah tinggi
Stroke
0 Kencing nanah 0
0 Eksim 0
Sakit Jantung 0 Alergi obat D
Batuk berdahak lama (> 2 0 Berak darah 0
minggu)
Batuk Berdarah
0 Wasir 0
Sesak Nafas
0 Kusta
0
Kelenjar Gondok 0 Malaria
Kencing manis
0
Gastritis
0 Tuberculosis
0
0 Ayan / epilepsi 0
Usus buntu 0
Batu saluran kemih
Gangguan jiwa
Tumor
0
0 0
Kencing darah
0 Keganasan 0
2. Riwayat Kebiasaan
Merokok 0
Minum alkohol 0
Menyalahgunakan narkoba D
3. Riwayat Penyakit Dahulu
4. Riwayat Penyakit Keluarga
SURATPERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan di atas adalah benar. Saya menyetujui
hasil pemeriksaan saya dapat diberikan kepada petugas medis atau pihak lain yang berwenang.
Tanggal: . Tandatangan: .
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN TANDA VITAL

Nadi / menit Tekanan Darah (duduk) mmHg
Pernafasan / menit Suhu Badan DC
Tinggi Badan em Berat Badan Kg
PEMERIKSAAN FISIK NORMAL ABNORMAL KETERANGAN

Kepal1:t\Z'}W h
>,,':;::1,1:':::if,:' ;:yCY ," i,;,"::!:;!:l:
ss ," £, '®l00E§ '"SI:! ,,;;( :Ie;" "m'::
Tulang
Kulit Kepala
Rambut
N. Cranialis
Mata
Visus
Konjungtiva
Sklera
Kornea
Pupil
Lensa
Tes buta warna
Telinga.
';'
'"
Daun Telinga
Liang Telinga
Serumen
Membran Timpani
Hidung
Meatus Nasi
Septum Nasi
Konka Nasal
Nyeri Ketok Sinus
Tenggorokan
Pharynx
Tonsil
Gigi dan Mulut
Bibir
Lidah
Gusi
Palatum
Gigi geligi
Leher
Gerakan
Kelenjar Thyroid
PEMERIKSAAN FISIK NORMAL ABNORMAL KETERANGAN
Pulsasi Carotis
Tekanan Vena Jugularis
Trachea
Tulang Cervikal
Kelenjar Getah Bening
Leher
Dada
Bentuk
Mammae
Ketiak
Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantu.trg<i< "':;'j"\'"i" ,,' <+ " iU' ' <SS" "H"'< ',' ",,'880
-2'
Inspeksi
Palpasi (Ictus Cordis)
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Perkusi
Auskultasi
Palpasi
Anus / Rektum / Perianal
Genitalia Eksterna
Ekstremitas
Simetris
Fungsi motorik
Fungsi Sensorik
Fungsi Otonom
Otot
• Trofi
• Tonus
• Kekuatan
Refleks Fisiologis
Refleks Patologis
Udem
Inguinal
Kulit dan Integumentum
Kuku
Kulit
KESIMPULAN BASIL PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal
Tanda Tangan Dokter Pemeriksa
Nama Dokter Pemeriksa
No. SIP
FORM PEMERIKSAAN JIWA CALON TKI
No Jenis Pemeriksaan Basil Pemeriksaan

1 Penampilan umum ditunjukkan melalui
sikap, perilaku, dan psikomotor
2 Mood / afek (suasana perasaan /
ekspresi wajah)
• Mood (eutim/normal, sedih, senang
berlebihan, labil, iritabel, dll)
• Afek (luas, terbatas, tumpul,
mendatar)
3 Pembicaraan spontan / tidak, pelarr/
keras, jelas Ztdk, banyak./ sedikit,
meloncat -loncat / tidak, lambat/ cepat
dan sebagainya
4 Persepsi: halusinasi visual / auditorik
(penglihatan / pendengaran)
5 Proses dan isi pikir : waham, ide
meloncat-Ioncat dan sebagainya
6 Pengendalian impuls : verbal / motorik

7 Fungsi kognitif kesadaran, memori,
konsentrasi, visuospatial
8 Kemampuan dalam menilai realitas
(Reality Testing Ability) : terganggu Ztidak
KESIMPULAN BASIL PEMERIKSAAN JIWA
Tanggal
FORM PEMERIKSAAN LABORATORIUM CALON TKI
NAMA
UMUR
JENIS KELAMIN
TANGGAL PERIKSA
NAMA PEMERIKSA
NO JENIS PEMERIKSAAN NILAI RUJUKAN BASIL

1 HEMATOLOGI
Kadar Hb
Hitung Leukosit
1---..-_ .....
- .._.....
_·· · ·..H·· ·-··----·--·-------1·---·········-··-···-··- ...
··-- _._---_ .. _ _---_ .
Hitung Trombosit
~._._ 'H__ ._._ .._ __ __ _._ _._._ .__ .__ ._ .. _ __ .__ .__ _
Hitung Eritrosit
.............. __.__ _ _ _--- _ __ _ - - -
Hitung Jenis Leukosit
--_ .._ _._. __ . . _._._ - _ _ - - _ _ -
Laju Endap Darah
~-- ..------_ ..._._-_. __._. -_._--_._._+.- --_._. __._._-----_ ...._...._._...-_ ..._--_ .._.._.._._._-_._.__._._. ._._._
..._._---_.
Gol. Darah ABO,Rh
--- _. ..._----_ ..__ .... _----_. __ .... _-_._._ ...._._ .._._ ... _--- ..............
--
..
-..
-- -·-- ·------·------
..
·---·----------1
Nilai Hematokrit
2 URINALISIS
Benda Keton
f---f--------·--------·------l-- -------I---------- ....
--------j
Berat Jenis
f---I--:-:-:---·---·- ..
----- ..
·-
....
·---1--- ----j.- ..
- --.-.---.- ------------1
Billirubin
Darah Samar
...................... _ .
Glukosa
f---f-------.----- ..
-....
---.--....
--- ..
-.------ ....
---- .....
--.-.-.--.-
.....
-..
------------1
Ph
f---f------------------.-- ..
------- ..
----- ..
------------j
Protein
Sedimen
Urobilinogen
1----1-------_._-_ _----+----------
..
Warna, bau, kejernihan
3 MIKROBIOLOGI
Sputum BTA (SPS)
4 KIMIAKLINIK
NO JENIS PEMERIKSAAN NILAI RUJUKAN HASIL
Glukosa sewaktu
1----1-----------.----.---- -.--.-----.-----.--.
---.-
...
------- ..
-.--------j
SGOT
........ _._--_ ...._ ....
SGPT
Kreatinin
Ureum
SEROLOGI
Anti HIV
TPHA
VDRL
Tes Kehamilan
5 NAPZA
Opiat
••••••••••• ••••••••• H ••••••••• __ ••••• __ •••••••••••••••• _ ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• _ ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• H •• ••••••••••••••••••••••••••••• ••• _ •••• M." ••••••••••••••• _ •••••••••••••••••• _ ••• _ ••••• ••••••••• _ ••••••••••• __ •••• _ •• _ •••••••••
Methamphetamin
__ ._-_._----
. ---_._ _-_ __ _. ------_._--_
.. .. _._ _ _. __ .- ._-_ _-_ __ .. .. ._--_ .._ .._-_ __ ._----
Canabis
KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal
FORM PEMERIKSAAN RADIOLOGI CALON TKI
NAMA
UMUR
JENIS KELAMIN
TANGGAL PERIKSA
a. JENIS PEMERIKSAAN
1. Torax
PA o
AP o
Lateral Torax o
Torax Oblik o
Top Lordotik o
Lain lain o
2. Lain lain .
b. HASIL PEMBACAAN jEKSPERTISE
c. KESIMPULAN
Tanggal
FORMULIR2
Contoh Surat Permohonan Rekomendasi
Nomor
Lampiran Satu berkas
Hal Permohonan Rekomendasi untuk menjadi
Sarana Kesehatan Pemeriksa calon TKI
Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi .
Dengan ini kami sampaikan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi dari

Dinas Kesehatan Provinsi.................................... untuk menjadi Sarana
Kesehatan pemeriksa kesehatan calon TKI
Nama Sarana
Alamat lengkap
Telp. & Fax.

Email
Penanggung jawab
Pemilik
Perizinan
• Jenis izin l.RS 2. Klinik Utama
No tgl. .
Berlaku sampai tanggal .
Dengan lampiran lengkap masing-masing rangkap satu :

a. Fotokopi Surat Izin Sarana Kesehatan
b. Surat Keterangan Sudah Operasional dalam pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun dari Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaterr/Kota bagi Sarana Kesehatan yang barn;
c. Fotokopi Surat Izin Praktik Dokter Spesialis Penyakit Dalam, Dokter
Spesialis Patologi Klinik, Dan Dokter Spesialis Radiologi;
d. Profil Sarana Kesehatan
Materai
( )
Penanggung jawab Sarana
Kesehatan
Tembusan kepada Yth:

1. Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Kementerian Kesehatan Rl
2. Direktur Bina Pelayanan Penunjang Medik dan Sarana Kesehatan, Kementerian Kesehatan Rl
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota .
FORMULIR 3
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN
INSTRUMEN SELF ASSESMENT
SARANA KESEHATAN PEMERIKSA TENAGA KERJA INDONESIA
A. IDENTITAS
, , _ .,.. ,..........................................................................................................................................................................................................................................................•
Nama Saran a Kesehatan
Alamat lengkap
Telp. & Fax.
4. Email
5. Pemilik Pemerintah/PeroranganlYayasan/PT/Badan Hukum Lain

Sebutkan
6. Alamat lengkap
. _ +.+ __ ····················································i
• Jenis ijin 2. RS, Kelas .
3. Klinik; Pratama I Utama
innya, sebutkan .
.............................................................................................................................. _......... . _ _ -
• Sifat ijin
a. Jika sudah, oleh siapa
Diakreditasi tahun
• Rekornendasi Dinkes Propinsi Sudah/belum
layanan a. Fisik
torium
d. Radiologi
e. Lainnya (sebutkan) .
1) Dokter 2) Bukan Dokter

B. PENGORGANISASIAN
1. Bagan Struktur organisasi Sarana Kesehatan: Ada / Tidak (harus ada nama dan photo)
2. Bagan/Alur pemeriksaan kesehatan : Ada / Tidak
C. KETENAGAAN
1. Penanggung Jawab Sarana Kesehatan / Medical Check Up Unit:
Nama .
Pendidikan . .. .
Frekuensi kehadiran . . .
SIP : No tgl .
2. Tenaga teknis
No Jenis Tenaga Teknis Jumlah Nama Pendidikan Status SIP

1= Full 1= Sesuai
Time Tempat
2= Part 2= Tdk
Time sesuai
tempat
1 Dokter Spesialis Penyakit 0 0
Dalam 0 0
2 Dokter Spesialis Penyakit 0 0
Patologi Klinik 0 0
3 Dokter Spesialis 0 0
Radiologi 0 0
4 Dokter Umum 0 0
0 0
0 0
0 0
Jumlah Total
3. Tenaga Teknis Lainnya
No Jenis Tenaga Teknis Jumlah Nama Pendidikan Status

1= Full Time
2= Part Time
1 Analis Kesehatan 0
0
0
0
2 Perawat 0
0
0
0
3 Radiografer 0
0
0
0
4 Tenaga Ruang Gelap 0
0
Jumlah
4. Tenaga Non Teknis
No Jenis Tenaga Teknis Jumlah Nama Pendidikan Status

1= Full Time
2= Part Time
1 Tenaga Administrasi 0
Umum 0
0
0
2 Tenaga Keuangan 0
0
0
3 TenagalT 0
0
0
0
Jumlah
D. PEMERIKSAAN FISIK dan PSIKIATRIKlJIWA
1. Sarana dan Prasarana
a. Sarana
NO JENIS RUANG JUMLAH LUAS KONDISI

1= TEGABUNG
2= TERPISAH DG
RUANG LAIN
1 R. Pimpinan 0
2 R. Tunggu 0
3 R. Administrasi 0
4 R. Periksa 0
5 R. Rekam Medis 0
6 Toilet Pasien 0
7 Toilet Petugas 0
b. Prasarana
NO PRASARANA ADA TIDAKADA KETERANGAN

1 Instalasi Listrik
2 Pencahayaan
3 Air, memiliki
wastafel
4 Tata Udara
5 Genset
6 Pengelolaan fimbah
c. Peralatan
Alat Teknis
Kalibrasi
No Nama Alat
Jumlah Rutin Tidak Rutin Tidak
Dikalibrasi
1 snellen chart
2 senter
3 ischiara test
4 otoskop
5 speculum hidung
6 tongue spatel
7 stetoskop
8 reflex hammer
9 Sphygmomanometer air raksa
10 termometer
11 meteran
12 timbangan
Alat Non Teknis
No Nama Alat Ada Tdk Ada Jumlah

1 Meja
2 kursi
3 lemari
4 telepon/fax
5 komputer dengan printer
6 internet
7 peralatan pendataan biometrik
(sistem online)
2. Pemeriksaan
a. Fisik
NO JENIS PEMERIKSAAN PELAKSANAAN

BISA TDKBIASA
DILAKSANAKAN DILAKSANAKAN
1 visus
2 pemeriksaan mata
3 tes buta warna
4 pemeriksaan telinga
5 pemeriksaan hidung
6 tenggorokan, gigi dan mulut
BISA TDKBIASA
7 paru, jantung abdomen
8 pemeriksaan reflek fisiologis dan
9 pemeriksaan tekanan darah
10 pemeriksaan suhu badan
11 tinggi badan
12 berat badan
b. Jiwa

BISA TDKBIASA
1 Menilai penampilan umum ditunjukkan
melalui sikap, perilaku, dan psikomotor
2 Menilai mood I afek (suasana perasaan I
ekspresi wajah)
3 Menilai pembicaraan : spontan Itidak,

pelanl keras, jelas/tdk, banyak/sedikit,
meloncat-Ioncat Itidak, lambat Ice pat dan
sebagainya
4 Menilai persepsi : halusinasi visual I

auditorik (penglihatan I pendengaran)
5 Menilai proses dan isi pikir : waham, ide
meloncat-Ioncat dan sebagainya
6 Menilai pengendalian impuls : verbal I
motorik
7 Menilai fungsi kognitif : kesadaran,
memori, konsentrasi, visuospatial
8 Menilai kemampuan dalam menilai
realitas (Reality Testing Ability) :
terganggu/tidak
10 Menggunakan Mini ICD X
3. Pelayanan
Jam buka:
a. Pagi hari
D
b. Sore hari
D
c. Pagi & sore
D
d. 24 jam
D
Jenis Pelayanan:
a. Hanya untuk pemeriksaan kesehatan TKI
b. Untuk pemeriksaan TKI dan medical check-up

c. Untuk pemeriksaan kesehatan TKI, medical check-up dan pelayanan lain,
sebutkan .
4. Pencatatan dan Pelaporan
a. Kelengkapan Dokumen
Jenis dokumen KETERSEDIAAN Keterangan

Lengkap Tdk ada
1. SK organisasi
2. Referensi (Pedoman, peraturan dan lain-

lain)
3. Jadwal dokter
4. Catatan pemeliharaan / kalibrasi alat
5. Buku pemeriksaan
6. Buku laporan
7. Buku rujukan
b. Pelaporan
Jenis Pelaporan KETERSEDIAAN Keterangan

Lengkap Tdk ada
1. Kelengkapan untuk mencatat dan
melaporkan pemeriksaan kesehatan
calon TKI kepada Dinkes Kab/Kota 1
bulan sekali
2. Kelengkapan untuk melaksanakan

Sistem On Line Pelayanan Kesehatan
calon TKI Kementerian Kesehatan
E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
a. Sarana
NO JENIS RUANG JUMLAH LUAS KONDISI

1= TEGABUNG
2= TERPISAH DG
RUANG LAIN
1 R. Administrasi 0
4 R. Pengambilan 0
Spesimen
5 R. Pemeriksaan 0
b. Prasarana
NO PRASARANA KONDISI KETERANGAN

CUKUP/BAIK KURANG
1 Instalasi Listrik
2 Pencahayaan
3 Air, memiliki
wastafel
4 Tata Udara
2. Organisasi
a. Struktur organisasi laboratorium ( Bagan) : Ada I Tidak
b. Bagan/alur pelayanan laboratorium : ada/tidak
3. Tenaga
Penanggung jawab laboratorium
Pendidikan Lama
Nama Frekuensi Tempat tugas
bekerja
Kehadiran lainnya
Tenaga teknis laboratorium
Pendidikan Lama
bekerja
Kehadiran lainnya
Tenaga administrasi
Pendidikan Lama
bekerja
Kehadiran lainnya
4. Pencatatan dan Pelaporan
a. Dokumen
Jenis Dokumen Ada Tidak Keterangan

Lengkap Tdk lengkap ada
1. Instruksi Ke~a
2. Spesifikasi alat
3. Tabel kalibrasi
4. Nilai Rujukan
5. Baganialur kerja
6. Buku pelaporan:
a.Buku Induk
c.Rujukan
d.Pemantapan mutu internal
b. Rekam Medis
Isi rekaman Ada Tidak Keterangan

1. Form hasil pemeriksaan
2. Rekaman kalibrasi
3. Dokumen pendukung
a. Kartu stok
b. Kartu pemeliharaan alat
c. Catatan kondisi spesimen
d. Grafik PMI
e. Sertifikat PME
C. Prosedur
Isi Prosedur Ada Tidak Keterangan

a. Pengadaan bahan/reagen
b. Pengadaan peralatan
c. Penerimaan reagen/peralatan
Isi Prosedur Ada Tidak Keterangan
d. Penyimpanan reagen dan peralatan
e. Pengeluaran reagen dan peralatan
f. Pemantapan Mutu
g. Kesehatan dan keselamatan kerja
h. Penanganan limbah
5. Jenis Pemeriksaan laboratorium
KEMAMPUAN
NO JENIS PEMERIKSMN Mampu
1c'HEMATOLOGI
Hematology analyzer
Kadar Hb
Hematology analyzer
..... ..~i!~~9~~~~?~i! .
Hematology analyzer
...~.i.!.~.~g
Tromb~.sit .
....................
~.i!~~.gEritrosit ~.~~:~~I~~~~~:I~=~~ .
Mikroskopis
...........~i!~~9~~~i~~.~.~.~?.~i!
..
..~~~~.P
..... .~~j~ !?~~~~.........................'!Y..~.~~~r.~9T~~~ .
..~~I:..g~T~~ ~~9.}~~........~91~~i~~~i............
Nilai Hematokrit Hematology analyzer
2 URINALISIS
Carik celup, urin analyzer
Benda Keton
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• _.H ••••••••••••••••••••••••••• ., •• " •••••• H •• ' •••• _.~,., ••••
Berat Jenis
.....................................................................
Carik celup, urin analyzer
Billirubin ......................................................................................................g~r.i~~~1~P.,~Ti~~~~IE~T
.
..........g~T~.~
~9.~9.~ ~9.~i~~~I~p! ~.~i~~.~.9.I.E~~ .
....
~.!.~.~?.~9............ ..~9.ti~ ~~I.~p!.~Ti~~~9.IE~~.....................................
...................................................._
_... _
?~ _.. Carik ce..I~p.!.~r.i~.~.nalyzer __ _.._. _
Protein ..~ari~_~~I~p, urin analyz~E.. __ ._ _
Sedimen ....................~i~r.?~~?p.i? .
.. ~.~~.~ili.~g9.~.~.........
. ~~ti~~e.I.~.p! ~.~i.~~~.~ly~.~~ .
Warna, bau, kejernihan Makroskopis
NO JENIS PEMERIKSAAN KEMAMPUAN
Mampu
, , ','
, '
, ,
Sputum BTA Mikrokoskopis

4' KIMIAKLINIK J.
,
Glukosa sewaktu semi automatic
SGOT semi automatic
SGPT semi automatic

•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• •••••••••••••••• ••• •• ••••••••••••••••••••••••••••••• H •••••••••••••••••••••••••••••••••••• M •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• _ •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• ~ •••••••
semi automatic
Kreatinin
semi automatic
Ureum
I .. . .
5 ... SEROLOGI ,
Anti HIV Elisa

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................... , " , " .. .
TPHA...................................................................... ......................~~I~!i~~~i
.
VDRL Aglutinasi
Rapid tes / imunokromatografi
Tes Kehamilan
5., NAPZA.. . ...
"",,,,,,,,,gp"i,~,!
"'" "', ,, E3~pi~tt~?Ui~~~g~.r~~~!~9~~~
.
....." .,~~!~~~Pb~!~~i~............."' ~.~~.~~.,~~,:,~.~"'i,~U,~~,~:.~~:~~~~:~
, """ __.
Canabis Rapid test / imunokromatografi
6. Perlengkapan dan Keselamatan Laboratorium
No. Jenis perlengkapan Jumlah minimal Ada Tidak

Ada
1. Alat bantu pipet / bulb 2 buah
2. Alat pemadam api (disetiap ruangan) 1 buah
3. Desinfektan (kaporit, kapas, alkohol) Secukupnya
4. Lab jas (kerah shanghai, tang an panjang dibawah lutut) Sesuai jumlah petugas
5. Masker Sesuai jumlah petugas
6. Pemotong jarum dan wadah pembuangan 1 buah
7. Perlengkapan PPPK 1 set
8. Pipet containerltempat merendam pipet habis pakai 1 buah
9. Sarung tangan Secukupnya
10. Klem tabung (tube holder) 1 buah
11. Wasfafel untuk cuci tangan 1 buah
12. Eye washer 1 buah
7. Pemantapan Mutu
a. Pemantapan Mutu Eksternal ( lampirkan hasH)
No. Bidang Tahun penyelenggara Parameter Hasil

1. Hematologi
·---+--·--- ······
---
·····-- ··-·----1----· -
2. Narkoba
. _ _ __- .. .. _._ .._ __ _-- ------_ _ _ _ _-_ _._ _ __
••.. .. _ -
3. Kimia klinik
•••••••••••• _._ ••••• _ - ••••••••••••••••••••• _ •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• _ ••••• ••• H •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• __ •••••••••••••• __ .H
4. Imunologi
Mikrobiologi
b. Pemantapan Mutu Internal:

- Protap : Ada I Tidak
- Dokumentasi : Ada I Tidak
Termasuk:
1) Persiapan pasien
2) Pengambilan dan pengolahan spesimen
3) Kalibrasiperalatan
4) Uji Kualitas Air
5) Uji kualitas reagen
6) Uji Kualitas media
7) Pemeliharaan Strain Kuman
8) Uji Kualitas Antigen dan Antisera
9) Uji ketelitian dan Ketepatan
10) Pencatatan dan Pelaporan
F. PELAYANAN RADIOLOGI
1. Pengorganisasian
a. Struktur organisasi laboratorium ( Bagan) : Ada I Tidak
b. Bagan/alur pelayanan laboratorium : ada/tidak
2. Administrasi
a. Pelayanan dilakukan atas permintaan tertulis dari dokter : Ya I Tidak
b. Pembacaan dilakukan oleh dokter spesialis radiologi : Ya I Tidak
c. Setiap pasien mempunyai catatatn medik tersendiri : Ya I Tidak
d. Tata usaha mencatat data tentang jumlah dan jenis pelayanan radiodiagnostik :
e. Ya I Tidak
f. Hasil pembacaan telah diterima dalam waktu kurang dari 24 jam: Ya / Tidak
3. Perizinan
a. Perizinan pelayanan dari Dinkes Kab/Kota Ada I Tidak
B. Perizinan pemanfaatan alat dari BAPETEN Ada I Tidak
TIDAK
No Jenis Ruang
Jumlah, Luas & Spesifikasi SESUAI SESUAI
a. ruang foto 1) 1 ruangan X-Ray, luas minimal 12 m2
2) Dilengkapi dengan ruang operator/panel kontrol
dengan luas minimal 4m2
3) dinding ruangan sesuai dengan ketentuan
BAPETEN, yaitu dengan alternatif bahan
konstruksi sebagai berikut:
a) beton setebal 15 em (bahan beton dari batu split
dengan densitas 2,3 gr/em3 atau batu koral
dengan densitas 1,8 gr/em3)
b) pasangan dinding 1 (satu) bata (tebal ±25em)
atau
e) Pasangan dinding Y:! bata (tebal ±15em) dilapisi
timah hitam (Pb) setebal 2 mm. Minimal
dipasang setinggi 2m dari lantai
4) pintu kayu termasuk kusennya dipasang sesuai
dengan ketentuan BAPETEN, yaitu sebagai berikut:
a) dilapisi timah hitam tebal 2 mm
b) pada sambungan tidak boleh ada eelah dan
pemasangan timbal harus overlaping
b. ruang baea hasil 1 ruangan, luas 6 m2
e. kamar gelap atau 1) 1 ruangan, luas 6 m2
ruang untuk 2) Dinding harus liein, kedap air dan berwarna gelap
penempatan 3) Lantai tidak licin, kedap air, tidak bereaksi dengan
Automatic Film cairan kimia, dan mudah dibersihkan
Processor 4) Konstruksi langit langit :
a. Tinggi minimal 3 meter
b. Dilengkapi dengan exhaust fan yang kedap
cahaya untuk mengalirkan udara dari dalam
ke luar kamar gelap.
d. ruang ganti 1 ruangan, luas 6 m2
5. Ketenagaan
Penanggungjawab pelayanan Radiologi
Pendidikan Lama
bekerja
Kehadiran lainnya
Tenaga teknis laboratorium
Pendidikan Lama
bekerja
Kehadiran lainnya
----·-·-·------·-··----··--··-----··---·-·---1-·-------.-.- -- ...
-----
..
-.-
..
--...
----.- .-....
----.---------.
1--------_·_-_··_··_·_·_·_·------1------1--_·_·_·_------_·---..
----
...
-
f--------- --.-.-.-----.---.
---.-
- --
..
-..
-..
-- - --
..
-. - ........... _ _----_ - __ .-
Tenaga administrasi
Pendidikan Lama
bekerja
Kehadiran lainnya
------------_._. __
._--+--_._---_._- ._
.....
_-_. __
.....
__....
_._
.....
_...
__.__....
_._---_
...
_-
1----_._-----_._._._ .....
_--_.._.....
_....
---------.-- ------···---1--···-----·-----·---··-·-··· --..--.------.----.-.-.-- ..---- ..-..
---_ _ _-_ _--_._._ ..-
.. _ - -_ _ _ ..__ _- --_ _ _ .•.•.•...... _ ..-.- ._-_ _._-_ _._ - __ ._-_. __ __ _ _-_._._ .._..
6. Peralatan
NO ALAT JUMLAH MIN TERSEDIA TDK

TERSEDIA
1 X Ray unit 125 KV/minimal 1 (satu) buah
100 mA
2 Accessories:
vertical cassete stand 1 (satu) buah
X Ray film Cassete : minimal 5 (lima) buah
35 x 35 em dengan
Intensifying Screen Green
Sensitive
X Ray marker set otomatik 1 (satu) set
atau manual
label identitas 1 (satu) unit
Hanger 35 x 35 em 5 (lima) buah
X Ray film 50lembar
35 x 35 em Type: green
sensitive
7. Sistem Pencatatan Pelaporan
Ada Tidak
1. Pencatatan jumlah pasien
a.Harian
b.Bulanan
c.Kejadian akibat kecelakaan radiasi
2. Pencatatan peralatan (daftar inventarisasi peralatan) radiodiagnostik
8. Keamanan Kerja Radiologi

1. Lead apron, tebal 0,5 mm Pb : Ada / Tidak
2. Film Badge sesuai jumlah pekerja radiasi : Ada / Tidak
3. Screen dengan lead glass ukuran 20 cm x 30 cm tebal 2 mm Pb : Ada / Tidak
9. Penanganan Limbah
1. KSO dengan institusi lain: Ada / Tidak
2. Punya sendiri, digabung dengan penanganan limbah cair sarana pemeriksaan calon TKI yang
bersangkutan : Ada / Tidak
10. Pemantapan Mutu

1. Pelatihan dokter radiologi 2 tahun terakhir Ada / Tidak
2. Pelatihan pemantapan mutu radiografer 2 tahun terakhir Ada / Tidak
3. Kalibrasi alat alat Ada / Tidak
4. Dokumen perawatan alat Ada / Tidak
5. Nama penanggung jawab alat Ada / Tidak
6. Peralatan QC Ada / Tidak
FORMULIR4
Contoh Rekomendasi dati Dinas Kesehatan Provinsi

KOP
DINASKESEHATANPROVINSI
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI .

Nomor .
Tentang
REKOMENDASI .
SEBAGAI SARANA KESEHATAN PEMERIKSA KESEHATAN
CALON TENAGA KERJA INDONESIA
KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI .....
Membaca Surat permohonan Saudara, Nomor................ tanggal

................. untuk memperoleh rekomendasi sebagai Sarana
Kesehatan pemeriksa kesehatan calon TKI
Menimbang Bahwa pemohon telah memenuhi persyaratan untuk
melaksanakan kegiatan pemeriksaan kesehatan calon TKI
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 5063);
2. Peraturan Presiden RI Nomor 64 tahun 2011 tentang
Pemeriksaan Kesehatan Dan Psikologi Calon Tenaga Kerja
Indonesia
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Calon
Tenaga Kerja Indonesia
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
Kesatu Memberikan rekomendasi sebagai Sarana Kesehatan pemeriksa
kesehatan calon TKI kepada :
Nama Sarana esehatan .
Alamat
Kelurahan
Kecamatan
Kota
Kabu paten / Kota
Ditetapkan di
pada tanggal
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
NIP
Tembusan kepada Yth :
1. Direktur Bina Pelayanan Penunjang Medik dan
Sarana Kesehatan Kementerian Kesehatan RI
2. Kepala Dinas Kab/Kota .
FORMULIR5
Contoh Penolakan Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi
KOP
DINAS KESEHATANPROVINSI
Nomor .
Lampiran: .
Perihal : Pemberian Rekomendasi sebagai Sarana Kesehatan
Pemeriksa Kesehatan calon TKI
Yang terhormat,
J1. .
Menunjuk surat permohonan Saudara No. tanggal

..................... perihal Permohonan untuk ditetapkan menjadi Sarana Kesehatan
Pemeriksa Kesehatan calon TKI, dengan ini kami sampaikan bahwa permohonan
Saudara tidak dapat dikabulkan karena tidak memenuhi persyaratan sebagai
berikut :
1 .
2 .
3 .
Demikianlah agar dimaklumi.
. , .
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi .
.........................................................
NIP
Tembusan kepada Yth:

1. Direktur Bina Pe1ayanan Penunjang Medik dan Sarana Kesehatan
Kementerian Kesehatan
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota .
FORMULIR6
Contoh surat permohonan
KOPSURAT
SARANA KESEHA TAN .
Jalan Telp .
Nomor
Lampiran: 1 (Satu) berkas
Perihal Permohonan untuk ditetapkan menjadi
Sarana Kesehatan Pemeriksa Kesehatan calon TKI
Yang terhormat,
Menteri Kesehatan RI
Cq. Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Dengan ini kami sampaikan permohonan untuk ditetapkan menjadi Sarana

Kesehatan Pemeriksa Kesehatan calon TKI
Nama Sarana
Alamat lengkap
Telp. & Fax.

Email
Pemilik
Perijinan
• Jenis ijin 1. RS 2. Klinik Utama
No tg1. .
Berlaku sampai tanggal .
Dengan lampiran lengkap masing-masing rangkap satu :

a. Fotokopi Surat Izin Sarana Kesehatan, Surat Keterangan sudah operasional
dalam pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun dari Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaterr/Kota:
b. Fotokopi Surat lzin Praktik Dokter Spesialis Penyakit Dalam, Dokter
Spesialis Patologi Klinik, Dan Dokter Spesialis Radiologi;
c. Profil Sarana Kesehatan
d. Rekomendasi Dinas Kesehatan Provinsi
Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui'
Materai
( )
Pemohon
Tembusan Kepada Yth:

1. Kepala Dinas Kesehatan Povinsi. .
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaterr/Kota .
FORMULIR 7
FORM LAPORAN SARANA KESEHATAN
KE MENTERl KESEHATAN CQ. DIREKTUR JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
NAMA SARANA KESEHATAN

ALAMAT
PENANGGUNG JAWAB
;BULAN
TAHUN
NO DAERAH JUMLAHTKI JUMLAH UNFIT

ASALCALON YANG DIPERlKSA FIT
TKI
(KABI KOTA)
( 1) (2) (3) (4) TB HIV HEPATITIS PTM JIWA LAIN -LAIN JUMLAH

PMK No. 29 TTG Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan CTKI PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PMK No. 29 TTG Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan CTKI PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MENTERIKESEHATAN

PERATURANMENTERI KESEHATANREPUBLIK INDONESIA

MENTERI KESEHATANREPUBLIK INDONESIA,

Menimbang a. bahwa untuk menjamin pemeriksaan kesehatan calon

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Menetapkan PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG

Dalam Peraturan Menteri ini dimaksud dengan:

8. Pelaksana Penempatan Tenaga Kerja Indonesia Swasta yang selanjutnya

Ruang lingkup pengaturan penyelenggaraan pe1ayanan pemeriksaan

(1) Standar pemeriksaan kesehatan untuk calon TKI sebagaimana dimaksud

(4) Pemeriksaan laboratorium sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan

(1) Hasil pemeriksaan kesehatan dan Zatau pengobatan yang dilakukan

Ketentuan lebih lanjut mengenai Standar Pemeriksaan Kesehatan dan

(3) Ketentuan ...

(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai persyaratan teknis sebagaimana

(5) Kepala dinas kesehatan provinsi setempat harus melaksanakan verifikasi

(1) Untuk memperoleh penetapan Sarana Kesehatan, pimpinan rumah sakit

(6) Dalam hal Direktur Jenderal menolak permohonan sebagaimana dimaksud

(1) Penetapan Sarana Kesehatan berlaku untuk satu Sarana Kesehatan

Tata cara perpanjangan penetapan Sarana Kesehatan mengikuti ketentuan

(1) Blanko Sertifikat Kesehatan dan Buku Kesehatan diterbitkan oleh

(1) Pengadaan blanko Sertifikat Kesehatan dan Buku Kesehatan didasarkan

(1) Untuk memperoleh blanko Sertifikat Kesehatan dan Buku Kesehatan,

Setiap Sarana Kesehatan wajib melaporkan pemeriksaan kesehatan calon TKI

Se1ain melakukan pencatatan dan pelaporan sebagaimana dimaksud dalam

(1) Pemerintah, pemerintah daerah provinsi dan pemerintah daerah

b. menjaga keabsahan Sertifikat Kesehatan yang dikeluarkan oleh Sarana

Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku :

c. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 421/MENKES/SK/VI/2009 tentang

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

MENTERI HUKUM DAN HAKASASI MANUSIA,

BERITA NEGARAREPUBLIK INDONESIA TAHUN 2013 NOMOR

STANDAR PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON

Pemeriksaan kesehatan calon TKI dimaksudkan untuk menjamin dan

Standar jenis pemeriksaan kesehatan fisik, jrwa dan penunjang tersebut

A. Standar Pemeriksaan Fisik dan Jiwa

Pemeriksaan fisik dan jiwa dilakukan secara lengkap, komprehensif dan

Standar pemeriksaan fisik dan jiwa meliputi :

b. Riwayat Penyakit Dahulu

c. Riwayat Penyakit Keluarga

d. Riwayat Pekerjaan sebelumnya

3. Pemeriksaan Kesehatan Jiwa

Perlu dilakukan pemeriksaan kesehatan jiwa secara seksama dengan

Adapun pemeriksaan status psikiatri terdiri dari :

Pada pemeriksaan kesehatan jiwa sederhana ini dianjurkan dengan

B. Standar Pemeriksaan Penunjang Dasar

Standar pemeriksaan penunjang dasar adalah pemeriksaan penunjang

Parameter pemeriksaan dalam standar pemeriksaan penunjang dasar,

No. Jenis Pemeriksaan Metode Pemeriksaan

No. Jenis Pemeriksaan Metode Pemeriksaan

Foto Thorax PA Prosedur Tindakan :

c. Alur Pemeriksaan Kesehatan

Dalam upaya mewujudkan tertib administrasi dan mutu pelayanan

Selanjutnya Sarana Kesehatan melakukan verifikasi identitas ke dalam

2. Setelah pendaftaran, dilakukan pemeriksaan kesehatan sesuai standar

D. Batasan Kelaikan Kerja (Fit to Work)

Kondisi yang dinyatakan unfit to work, apabila calon TKI mengalami:

1. Penyakit menular yang terkait dengan peraturan kesehatan internasional

Rumus CCT (Iaki-Iaki) = (140-umur x BB)

7. Ke1ainan hasil laboratorium :

14. Riwayat Epilepsi (tipe qrandrnab