No : Istimewa Medan, …………………...

Lamp. : 3 (tiga) lembar

Hal : Permohonan Cuti Akademik

Kepada Yth
Bapak Rektor UMN Al Washliyah
di-
tempat.

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………
NPM : ………………………………………
Fak/Jurusan/Prodi : ………………………………………
Semester : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Telpon/HP : ………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan cuti akademik semester………….. tahun

akademik………………….. Permohonan cuti akademik ini saya sampaikan karena :

1. Sebutkan alasan Pertama

2. Sebutkan alasan kedua (jika ada)

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopi KTM
2. Transkrip Nilai
3. Kwitansi SPP periode terakhir

Demikian permohonan cuti akademik ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya
ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Disetujui,
Ka. Prodi………………. Hormat Saya

(……………………………) (……………………………)

Diketahui,
Dekan Fakultas…………….

(………………………………………)
No : Istimewa Medan, …………………...
Lamp. : 3 (tiga) lembar
Hal : Permohonan Aktif Kuliah Kembali

Kepada Yth
Bapak Rektor UMN Al Washliyah
di-
tempat.

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………
NPM : ………………………………………
Fak/Jurusan/Prodi : ………………………………………
Semester : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Telpon/HP : ………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk aktif kuliah kembali pada

semester…………………. Tahun akademik ……………………………

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopi KTM
2. Fotocopi surat persetujuan cuti akademik dari Rektor
3. Kwitansi pembayaran administrasi cuti kuliah
(25% dari uang kuliah periode berjalan)

Demikian permohonan program studi ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya
ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Disetujui,
Ka. Prodi………………. Hormat Saya

(…………………………….) (…………..……………)

Diketahui,
Dekan Fakultas…………….

(………………………………………)