PELAYANAN MEDIS

Nomor : 440/ /PKM

SOP SKJ/SOP.VII /2016
No.Revisi :
Tgl.Terbit : 12 Mei 2016
Halaman : 1/2

UPT BLUD Puskesmas Dr. Tria Yune Eriartasari, MARS

Rawat Inap Sukaraja NIP.19820610 200804 2 002

Merupakan prosedur pemeriksaan yang meliputi pemeriksaan mulai dari

pasien datang sampai pasien selesai mendapatkanpengobatan. Semua
1. Pengertian tindakan medis yang dilakukan harus meminta persetujuan / penolakan
pasien (Informed Consent). Permintaan pemeriksaan penunjang dari luar
disesuaikan dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku.
Sebagai acuan dalam penerapan langkah – langkah pemeriksaan pasien
sejak pasien datang sampai selesai pelayanan, yang bertujuan untuk tertib
2. Tujuan
administrasi rekam medis, pemeriksaan yang benar dengan lengkap serta
terarah, menetukan diagnosa dan terapi.
SK Kepala Puskesmas Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis dalam
3. Kebijakan Meningkatkan Mutu dan Keselamatan Pasien di Puskesmas Rawat Inap
Sukaraja Bandar Lampung No. 440/ /PKM/SKJ/SOP.I/VII /2016
UU RI No. 36 tahun 2009 ps 5 ttg pelayanan, monitoring dan evaluasi
pelayanan kesehatan di Puskesmas
4. Refrensi Permenkes 1483 tahun 2010 ttg Standar Pelayanan Kedokteran
Permenkes 5 tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter
Permenkes 75 tahun 2014 tentang Pusat kesehatan Masyarakat
5. Alat dan Bahan SOP standar profesi.
1. Persiapan
Perawat/ Bidan
1.1 Perawat memanggil pasien untuk pemeriksaan awal sesuai
dengan nomor urut
2. Penyesuaian Data
Perawat/ Bidan
2.1 Mencocokan data diri pasien dan nama kepala keluarga dengan
data yang tertulis di buku pasien
2.2 Apabila data yang tertera tidak sesuai dengan Kartu Berobat
Pasien atau tidak sama dengan data diri pasien, maka perawat
mengembalikan status pasien ke Unit Pelayanan Loket untuk
ditukar dengan status yang benar. Kemudian pasien
dipersilahkan duduk menunggu

3. Pengkajian Awal
6. Prosedur Perawat/ Bidan
3.1 Petugas menanyakan riwayat penyakit pasien
3.2 Petugas menanyakan riwayat penyakit keluarga
3.3 Petugas menanyakan riwayat alergi obat
3.4 Petugas menanyakan keluhan yang dirasakan pasien
3.5 Petugas menanyakan makanan/tindakan apa yang
dilakukan pasien sebelum adanya keluhan
3.6 Petugas menanyakan tentang keadaan lingkungan pasien
3.7 Melakukan pengukuran tekanan darah
3.8 Melakukan pengukuran suhu tubuh
3.9 Menghitung nadi
3.10Menghitung frekuensi napas
3.11Menimbang berat badan
3.12 Mengukur tinggi badan Menulis hasil pemeriksaan awal pada
kartu status
 4. Pendistribusian Status
Perawat
Perawat menyerahkan kartu status ke meja dokter

5. Pemeriksaann Awal
Dokter Umum
5.1 Dokter melakukan verifikasi terhadap hasil pemeriksaan tanda
vital oleh perawat / bidan
5.2 Menanyakan keluhan utama pasien
5.3 Melakukan anamnesa terarah riwayat penyakit pasien

6. Pemeriksaan Utama / Inti

Dokter Umum
6.1 Melakukan pemeriksaan fsik pasien yang terdiri dari:
6.1.1 Menilali keadaan umum pasien
6.1.2 Melakukan pemeriksaan sistemik organ secara sistematik
sesuai dengan keluhan pasien dengan metode inspeksi,
palpasi, perkusi dan auskultasi (sesuai dengan indikasi)

7. Pemeriksaan Penunjang
Dokter Umum
7.1 Memberikan permintaan pemeriksaan penunjang seperti:
pemeriksaan Laboratorium untuk penunjang diagnosis jika
diperlukan,
7.2 Memberikan rujukan internal jika dibutuhkan pengobatan dari
unit terkait,
7.3 Jika pemeriksaan tidak dapan dilakukan di puskesmas, petugas
memberikan rujukan eksternal.

8. Penegakkan Diagnosis
Dokter Umum
8.1 Dokter melakukan diagnosis penyakit, bila belum dapat
menegakkan diagnosis kerja / pasti, maka ditegakkan diagnosis
banding
8.2 Memberi terapi sesuai dengan diagnosis penyakit pasien

9. Pemberian Terapi
Dokter Umum
9.1 Memberikan terapi sesuai diagnosis penyakit pasien
9.2 Menuliskan resep pada kertas resep
Poli umum
Poli KIA/KB
Poli pal
7. Unit Terkait
Poli Gigi
Poli MTBS
UGD

Tgl. Mulai
No. Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
8. Rekam historis