FORMAT PENGKAJIAN

PENGKAJIAN GANGGUAN JIWA RESIKO

I. DATA DEMOGRAFI
Tanggal pengkajian :
Tempat pengkajian :
Nama :
Umur :
Alamat :
Agama :
Pendidikan terakhir :
Status perkawinan :
Jumlah anak :
Pekerjaan :
Status rumah :
Keluhan Utama :
Kondisi pada saat dikaji :

II. FAKTOR PREDISPOSISI

NO FAKTOR PRESIPITASI HASIL
1. NEUROBIOLOGIS

3
 4

2. PSIKOLOGIS

3. SOSIOBUDAYA

III. FAKTOR PRESIPITASI

NO FAKTOR PRESIPITASI HASIL
1 Nature
2 Origin
3 Timing
4 Number
5 Stressor

IV. PENILAIAN TERHADAP STRESSOR

STREESOR PENILAIAN TERHADAP STRESSOR/ TANDA DAN GEJALA
KOGNITIF AFEKTIF FISIOLOGIS PERILAKU SOSIAL
1.
2.
3.
 5

V. STATUS MENTAL
No Status Mental Hasil
1 SPSMQ
2 MMSE:
- Orientasi
- Registrasi
- Perhatian & Kalkulasi
- Mengingat
- Bahasa

VI. MEKANISME KOPING

1. .....
2. ..... dst

VII. SUMBER KOPING :

PERSONAL ABILITY SOCIAL SUPPORT MATERIAL ASSET POSITIVE BELIEF
 6

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. .... (urutkan sesuai keluhan utama & prioritas)

2. ....
3. ....dst