Izin Belajar Samsuar

BIODATA PESERTA IZIN BELAJAR
PROGRAM PENDIDIKAN : S1 S2 S3
1. PROVINSI/UNIT UTAMA ASAL: SULAWESI SELATAN/DINAS KESEHATAN MAROS

2. NAMA LENGKAP : SAMSUAR,SKM
3. TEMPAT/TGL LAHIR : SENGKANG/ 17 JANUARI 1980
4. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
5. ALAMAT SESUAI KTP : JL. BORONG INDAH KOMP. GRAHA GOSYEN INDAH
NO.9 MAKASSAR
6. ALAMAT SEKARANG : JL. BORONG INDAH KOMP. GRAHA GOSYEN INDAH
NO.9 MAKASSAR
7. NO TELP/HP : 082188487777
8. ALAMAT EMAIL : anchucaca.ac@gmail.com
9. NIP : 19800117 200604 1 009
10. PANGKAT/GOLONGAN : PENATA MUDATK.I / III.B
11. UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KAB. MAROS
12. NAMA ATASAN LANGSUNG : dr. Hj. SITTI MARYAM HABA, M.Kes
13. NO HP / ATASAN LANGSUNG :
14. UNIVERSITAS/POLTEKKES : UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
15. PROGRAM STUDI : KESEHATAN MASYARAKAT
16. PEMINATAN :ADMINISTRASI KEBIJAKAN KESEHATAN
17. NOMOR POKOK MAHASISWA :
18. SEMESTER :
(SAMSUAR,SKM)
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MELEPASKAN JABATAN FUNGSIONAL
Yang bertandatangandibawahini :
Nama : Samsuar, SKM
Nip : 19800117 200604 1 009
Pangkat /Gol : PenataMudaTk.I/ III.b
Jabatan : Administrator KesehatanPertama
Unit Kerja : DinasKesehatanKab. Maros
Denganinimenyatakandengansesungguhnya,
bahwasayabersediamelepaskanjabatanfungsional yang telahsayajabatselamaini.
Demikiansuratpernyataaninisayabuat, untukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.
Mengetahui : Maros, 27Desember 2018

KepalaDinasKesehatanKab.Maros Yang MembuatPernyataan
dr.Hj. Sitti Maryam Haba, M.Kes Samsuar, SKM

Pangkat : Pembina UtamaMuda Nip: 19800117 200604 1 009
Nip :19600723 198901 2 001
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MELAKSANAKAN PENDIDIKAN
DAN PELATIHAN PENJENJANGAN
Nama : Samsuar, SKM
Nip : 19800117 200604 1 009
Denganinimenyatakandengansesungguhnya,
bahwasayatidaksedangmelaksanakanpendidikandanpelatihanpenjenjangan.
Mengetahui : Maros,27Desember 2018


Nip :19600723 198901 2 001
SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM PROSES PINDAH/MUTASI KERJA
Nama : Samsuar, SKM
Nip : 19800117 200604 1 009
Denganinimenyatakandengansesungguhnya, bahwasayatidaksedangdalam proses
pindah/mutasikerja.
Mengetahui : Maros,27 Desember 2018


Nip :19600723 198901 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN MAROS
DINAS KESEHATAN
Jl. Bougenville No. 01, KompleksPerkantoranBupatiMaros, Prov. Sulawesi Selatan KodePos 90516
Telp/Fax : (0411) 8938277 Email : Kesehatan@maroskab.go.id Website : www.: Kesehatan@maroskab.go.id
SURAT PERNYATAAN RENCANA PENUGASAN KEMBALI

Saya yang bertandatangandibawahini :
Nama : dr. Hj. Sitti Maryam Haba, M.Kes

Nip : 19600723 198901 2 001
Pangkat/Gol : Pembina UtamaMuda / IV.c
Jabatan : KepalaDinasKesehatanKab. Maros
MenyatakandengansesungguhnyabahwaStafsaya :
Nama : Samsuar, SKM

Nip : 19800117 200604 1 009
SetelahselesaipendidikanpadaUniversitasMuslim Indonesia Makassar

akanditempatkankembalidanditugaskankembalipadajabatan Administrator Kesehatan.
Bidangstudi/peminatan yang akandiambilrelevandenganrencanapenugasankembali.
Maros,27Desember 2018
KepalaDinasKesehatanKab.Maros
dr.Hj. Sitti Maryam Haba, M.Kes

Pangkat : Pembina UtamaMuda
Nip :19600723 198901 2 001
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH GAGAL DALAM TUGAS

BELAJAR SEBELUMNYA

Nip : 19600723 198901 2 001
Pangkat /Gol : Pembina UtamaMuda / IV.c
Nama : Samsuar, SKM

Nip : 19800117 200604 1 009
Tidakpernahgagaldalamtugasbelajarsebelumnya yang
disebabkanolehkelalaiannyadanataubatalmengikutiijinbelajarkarenakesalahannya.
Maros, 27Desember 2018

dr.Hj. Sitti Maryam Haba, M.Kes

Nip :19600723 198901 2 001
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PENEMPATAN KEMBALI

Nama : Samsuar, SKM
Nip : 19800117 200604 1 009
Instansi : DinasKesehatanMaros
Unit Organisasi : UPT PuskesmasMoncongloeKab. Maros
Menyatakandengansesungguhnyabahwa :
1. Bersediakembalibertugaspada unit
organisasiasaldalamrangkapendayagunaantenagakesehatansekurang-kurangnya 2N tahun (4 Tahun)
sejakluluspendidikan.
2. Bersediamematuhisemuaketentuandanperaturan yang telahditetapkanpada Program
IzinBelajar SDM Kesehatan
Mengetahui : Maros,27 Desember 2018


Nip :19600723 198901 2 001
SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN PINDAH PROGRAM
STUDI/PEMINATAN

Nama : Samsuar, SKM
Nip : 19800117 200604 1 009
Instansi : DinasKesehatanKab. Maros
Unit Organisasi : UPT PuskesmasMoncongloeKab. Maros
Denganinimenyatakandengansesungguhnya, bahwasayatidakakanpindah program

studi/peminatandaninstitusipendidikan lain.
Mengetahui : Maros,27Desember 2018


Nip :19600723 198901 2 001
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN

Nip : 19600723 198901 2 001
Pangkat /Gol : Pembina UtamaMuda / IV.c
Nama : Samsuar, SKM

Nip : 19800117 200604 1 009
Tidaksedangmenjalanipemeriksaanatausedangmenjalanihukumandisiplinringanmaupunberat.
Maros27Desember 2018
dr.Hj, Sitii Maryam Haba, M.Kes

Nip :19600723 198901 2 001
SURAT KETERANGAN
Nip : 19600723 198901 2 001
Pangkat/Gol : Pembina UtamaMuda / IV.c
MenerangkandengansesungguhnyabahwaPeminatan/jurusan yang diambilsudahterakreditasiA
Maros27Maret 2014

Nip :19600723 198901 2 001
SURAT KETERANGAN DARI ISTRI
Sayaselakuistribertandatangandibawahini :
Nama : Hasnindah, SH
Menyatakantidakkeberatandanmemberikanijinkepadasuamisaya :
Nama : Samsuar,SKM
Nip : 19800117 200604 1 009
Pangkat/GolRuang : PenataMudaTk.I/ III.b
Untukmengikutiseleksiadministrasitugasbelajarpada program Magister di Program

PascaSarjanaKesehatanMasyarakatJurusanAdministrasidanKebijakanKesehatanUniversitasMusli
m Indonesia Makassar.
Demikiansuratijininidibuatuntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.
Maros, 10 Desember 2018
Yang membuat,
Istri
Hasnindah, SH
SURAT PERNYATAAN
Nama : Samsuar, SKM
Nip : 19800117 200604 1 009
Pangkat/Gol.Ruang : PenataMuda Tk. I / III.b
Jabatan/Pekerjaan : AdministrasiKesehatanPertama
Denganinimenyatakandengansesungguhnyabahwasayabersediamematuhimasabakti yang
telahditetapkansetelahselesaimengikutipendidikanpada Program IzinBelajar SDM Kesehatan.
Demikianpernyataaninidibuatuntukdipergunakansebagaimanamestinya.
Yang membuat
Samsuar,SKM
Nip. 19800117 200604 1 009
SURAT PERNYATAAN
Nama : Samsuar, SKM
Nip : 19800117 200604 1 009
Jabatan/Pekerjaan : AdministrasiKesehatanPertama
Denganinimenyatakandengansesungguhnyabahwasayabersediamematuhisemuaketentuan
danperaturan yang telahditetapkanpada Program IzinBelajar SDM Kesehatan.
Demikianpernyataaninidibuatuntukdipergunakansebagaimanamestinya.
Yang membuat
Samsuar,SKM
Nip. 19800117 200604 1 009
DINAS KESEHATAN
Jl. Bougenville No. 01, Kompleks Perkantoran Bupati Maros, Prov. Sulawesi Selatan KodePos 90516
Maros, 14 Januari 2019

Kepada
Yth.Bupati Maros
Cq. Sekretaris Daerah Kab.Maros
Di –
Tempat
Nomor : /Sek-Dinkes/I/2019
Lampiran :
Perihal : Permohonan Penerbitan Rekomendasi Izin Belajar
Berdasarkan surat Edaran Bupati Maros Nomor : 892.2/15/BKDD tanggal 28 Desember

2015 perihal Ketentuan pemberian Rekomendasi Tugas Belajar dan Izin Belajar, maka dengan
ini kami mengajukan permohonan penerbitan Rekomendasi Izin Belajar kepada PNS/ASN
tersebut dibawah ini :
Nama : Samsuar, SKM
NIP : 19800117 200604 1 009
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I / III.b
Jabatan : Administrator Kesehatan Pertama
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Maros
Sebagaibahan pertimbangan, terlampir sebagai berikut :

1. Fotocopy SK CPNS/PNS dan SK pangkat terakhir (legalisir)
2. Fotocopy Ijazah Terakhir dan Transkrip Nilai (legalisir)
3. DP3 / Penilaian Prestasi Kerja 2 (dua) tahun terakhir
4. Uraian Tugas
5. Surat Persetujuan Istri
6. Formulir Pendaftaran dan Keterangan lulus Seleksi Penerimaan Calon Mahasiswa Baru
Program Pascasarjana Universitas Muslim Indonesia Prodi Megister Kesehatan Masyarakat
7. Surat Keterangan Akreditasi Pascasarjana Universitas Muslim Indonesia Prodi Megister
Kesehatan Masyarakat (Akreditasi B)
8. Jadwal Perkuliahan Prodi Magister Kesehatan UMI T.A 2018/2019
9. Surat Pernyataan tertulis bermaterai dan diketahui Kepala SKPD/Unit Kerja yang
menyatakan bahwa :
a. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin
b. Bersedia mengikuti pendidikan secara efektif dan efisien
c. Selamamenempuhpendidikantidakakanmengganggutugasdankedinasansehari-hari
d. Bersedia ditugaskan kembali pada unit kerja asal atau unit kerja lain lingkup pemerintah
Kabupaten Maros sekurang-kurangnya 2N tahun (4 Tahun) sejak lulus pendidikan.
e. Seluruh biaya yang dibutuhkan selama mengikuti pendidikan tidak membebani
Pemerintah Daerah Kabupaten Maros.
f. Tidak menuntut jabatan dan penyesuaian ijazah setelah menyelesaikan pendidikan
Demikian disampaikan kepada Bapakd anatas perkenannya mengabulkan permohonan ini

diucapakan terima kasih.
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Maros

Nip :19600723 198901 2 001
DINAS KESEHATAN
Jl. Bougenville No. 01, Kompleks Perkantoran BupatiMaros, Prov. Sulawesi Selatan KodePos 90516
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGGANGGU TUGAS KEDINASAN
Yang beranda tangan di bawah ini :
Nama : Samsuar, SKM

NIP : 19800117 200604 1 009
Pangkat/Gol.Ruang : PenataMuda Tk. I/ III.b
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa selama saya mengikuti pendidikan di Pascasrjana

Universitas Muslim Indonesia di Makassar, tidak akan mengganggu tugas kedinasan saya sehari-
hari.
Demikiansuratpernyataaninisayabuat,untukdipergunakansebagaimanamestinya.
Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan Kab.Maros Yang Membuat Pernyataan
Materai
6000
dr. Hj. Sitti Maryam Haba, M.Kes Samsuar, SKM

Nip :19600723 198901 2 001
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN
Nama : Samsuar, SKM

NIP : 19800117 200604 1 009
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk. I / III.b
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia menanggung sendiri biaya selama mengikuti pendidikan di Pascasrjana Universitas
Muslim Indonesia
2. Tidak menuntut ataupun membebani Pemerintah Daerah Kabupaten Maros atas segala biaya
yang digunakan Selama mengikuti pendidikan di Pascasrjana Universitas Muslim Indonesia
Demikian surat pernyataan ini saya buat,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui :
Materai
6000

Nip :19600723 198901 2 001
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH
Nama : Samsuar, SKM

NIP : 19800117 200604 1 009
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk. I / III.b
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah lulus dari program Pascasarjana Universitas
Muslim Indonesia tidak akan menuntut penyesuaian ijazah kedalam pangkat yang lebih tinggi
kecuali terdapat formasi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui :
Materai
6000

Nip :19600723 198901 2 001
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Samsuar, SKM

Nip : 19800117 200604 1 009
Jabatan : AdministrasiKesehatanPertama
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya, bahwa saya :
1. Pendidikan diiukuti diluar jam dinas dan tidak mengganggu pekerjaan/tugas dinas sehari-hari;
2. Tidak sedang menjalanin hukuman disiplin;
3. Bersedia menanggung seluruh biaya yang dibutuhkan selama mengikuti pendidikan serta tidak
menuntut bantuan dana dari APBD Pemerintah Kabupaten Maros;
4. Tidak menuntut jabatan dan penyesuaian ijazah setelah menyelesaikan pendidikan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Mengetahui :
Materai
6000

Nip :19600723 198901 2 001

Izin Belajar Samsuar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Izin Belajar Samsuar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BIODATA PESERTA IZIN BELAJAR

1. PROVINSI/UNIT UTAMA ASAL: SULAWESI SELATAN/DINAS KESEHATAN MAROS

Nama : Samsuar, SKM

Nip : 19800117 200604 1 009

Pangkat /Gol : PenataMudaTk.I/ III.b

Jabatan : Administrator KesehatanPertama

Unit Kerja : DinasKesehatanKab. Maros

bahwasayabersediamelepaskanjabatanfungsional yang telahsayajabatselamaini.

Mengetahui : Maros, 27Desember 2018

dr.Hj. Sitti Maryam Haba, M.Kes Samsuar, SKM

Nama : Samsuar, SKM

Nip : 19800117 200604 1 009

Pangkat /Gol : PenataMudaTk.I/ III.b

Jabatan : Administrator KesehatanPertama

Unit Kerja : DinasKesehatanKab. Maros

Mengetahui : Maros,27Desember 2018

dr.Hj. Sitti Maryam Haba, M.Kes Samsuar, SKM

Nama : Samsuar, SKM

Nip : 19800117 200604 1 009

Pangkat /Gol : PenataMudaTk.I/ III.b

Jabatan : Administrator KesehatanPertama

Unit Kerja : DinasKesehatanKab. Maros

Denganinimenyatakandengansesungguhnya, bahwasayatidaksedangdalam proses

Mengetahui : Maros,27 Desember 2018

dr.Hj. Sitti Maryam Haba, M.Kes Samsuar, SKM

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENUGASAN KEMBALI

Nama : dr. Hj. Sitti Maryam Haba, M.Kes

Nama : Samsuar, SKM

SetelahselesaipendidikanpadaUniversitasMuslim Indonesia Makassar

Bidangstudi/peminatan yang akandiambilrelevandenganrencanapenugasankembali.

dr.Hj. Sitti Maryam Haba, M.Kes

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH GAGAL DALAM TUGAS

Saya yang bertandatangandibawahini :

Nama : dr. Hj. Sitti Maryam Haba, M.Kes

Nama : Samsuar, SKM

Maros, 27Desember 2018

dr.Hj. Sitti Maryam Haba, M.Kes

Saya yang bertandatangandibawahini :

organisasiasaldalamrangkapendayagunaantenagakesehatansekurang-kurangnya 2N tahun (4 Tahun)

2. Bersediamematuhisemuaketentuandanperaturan yang telahditetapkanpada Program

IzinBelajar SDM Kesehatan

Mengetahui : Maros,27 Desember 2018

dr.Hj. Sitti Maryam Haba, M.Kes Samsuar, SKM

Saya yang bertandatangandibawahini :

Denganinimenyatakandengansesungguhnya, bahwasayatidakakanpindah program

Mengetahui : Maros,27Desember 2018

dr.Hj. Sitti Maryam Haba, M.Kes Samsuar, SKM

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN

Saya yang bertandatangandibawahini :

Nama : dr. Hj. Sitti Maryam Haba, M.Kes

Nama : Samsuar, SKM

dr.Hj, Sitii Maryam Haba, M.Kes

Saya yang bertandatangandibawahini :

Nama : dr. Hj. Sitti Maryam Haba, M.Kes

Nip : 19600723 198901 2 001

Pangkat/Gol : Pembina UtamaMuda / IV.c

Jabatan : KepalaDinasKesehatanKab. Maros

MenerangkandengansesungguhnyabahwaPeminatan/jurusan yang diambilsudahterakreditasiA

dr.Hj, Sitii Maryam Haba, M.Kes

Nip : 19800117 200604 1 009

Pangkat/GolRuang : PenataMudaTk.I/ III.b

Jabatan : Administrator KesehatanPertama

Untukmengikutiseleksiadministrasitugasbelajarpada program Magister di Program