Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENGADUAN MASYARAKAT

No :
Tanggal :

DATA PEMBERI ADUAN


Nama :
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
Alamat :
Pekerjaan :
No KTP :
No Telepon :

JENIS PENGADUAN
Jenis Aduan Masyarakat : Permohonan informasi PPSDM KEBTKE
SDM
KKN/Gratifikasi
Layanan Diklat/Sertifikasi/Umum
Lain-Lain
………………………………………………………………………………………………

Tujuan Pengaduan :
Sumber Informasi :
Dokumen Pendukung : Ya (lampiran dokumen)
Tidak

Cara Menyampaikan Aduan : Diserahkan langsung


Melalui Kurir
Pos
E-mail
Telepon

Petugas Penerima Aduan Masyarakat Pemberi Aduan

( ) ( )

Keterangan:
*Pilih salah satu dengan memberi tanda √
*Formulir ini dibuat rangkap dua

Tanda terima pengaduan (di isi petugas):


1. Topik Pengaduan :…………………………………………………………………………
2. Bentuk Data : Hard Copy
Soft Copy

3. Nama :…………………………………………………………………………
4. No Telepon :…………………………………………………………………………

Catatan:
Tanda Bukti ini hanya sebagai bukti bahwa yang bersangkutan telah datang dan atau memberikan
surat/dokumen/data/informasi kepada PPSDM KEBTKE. Pernyataan atau isi surat/dokumen/informasi beserta
dokumen - dokumen pendukungnya adalah tanggung jawan pengirim/pelapor.
LAPORAN PELAYANAN DAN PENYELESAIAN PENGADUAN MASYARAKAT
PERIODE: ……………………….S.D ……………………….2019
Bagian I: Jenis Layanan dan Permasalahan yang diadukan

No Tanggal Jenis Pengaduan Status Penyelesaian


Selesai Tidak Dalam
Selesai Proses
1
2
3
4
5
6

Bagian II: Pengaduan yang diselesaikan dalam masa laporan

No Keterangan Jumlah
≤ 20 hari ≤ 40 hari ≥ 40 hari
1
2
3
4
5
6