PROGRAM PENINGKATAN MUTU

DAN
KESELAMATAN PASIEN

BLUD UNIT KERJA PUSKESMAS TUREN

TUREN
2015
PROGAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. PENDAHULUAN
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan puskesmas tidak
hanya disorot dari aspek pemberian pelayanannya, karena muara dari pelayanan
puskesmas adalah pelayanan jasa.
Peningkatan mutu adalah progam yang disusun secara objektif dan sistematik
untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien,
menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-
masalah yang terungkap. (Jacobalis S. 1989)

2. LATAR BELAKANG
Puskesmas adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat
pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di puskesmas
menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup
berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar puskesmas mampu menjalankan
fungsinya dengan baik, maka Puskesmas harus memiliki sumber daya manusia ynag
profesional baik dibidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk
menjaga dan meningkatkan mutu puskesmas harus mempunyai suatu ukuran yang
menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien disemua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di puskesmas sudah diawali dengan
penilaian akreditasi puskesmas yang mengukur dan memecahkan masalah pada
tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini Puskesmas harus melakukan berbagai
standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Puskesmas dipicu untuk dapat menilai diri
dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah di tetapkan, sebagai
kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain yaitu
instrumen mutu pelayanan yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil
(output). Tanpa mengukur hasil kinerja Puskesmas tidak tidak dapat di ketahui apakah
input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator
Puskesmas disusun bertujuan mengukur kinerja puskesmas serta nyata sesuai standar
yang di tetapkan.

3. TUJUAN
A. Tujuan umum
Mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien yang memenuhi
standar pelayanan, keselamatan pasien dan memberikan kepuasan kepada pasien.
B. Tujuan Khusus
1) Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan standar pelayanan
medis dan keperawatan.
2) Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan medik.
3) Mengupayakan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien melalui
peningkatan kemampuan pemberian pelayanan kesehatan.
 4) Tersusunnya sistem monitoring pelayanan Puskesmas melalui indikator mutu
pelayanan Puskesmas.

4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Puskesmas
Permata Turen dilakukan melalui pemantuan dan peningkatan indikator Klinis dan
keselamatan Pasien.
A. Pemantuan Indikator Klinis
Pemantuan indikator klinis adalah kegiatan pencatatan output suatu
pelayanan. Metode pengukuran ini lebih mencerminkan mutu hasil pelayanan.
Indikator klinis yang di pantau untuk menilai mutu pelayanan antara lain:
1. Rawat Jalan
2. UGD
3. Rawat Inap
4. Kamar Bersalin
5. Apotik
6. Laboratorium
7. Gizi
8. Ambulance
9. Rekam Medis
10. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Lokasi pemantauan indikator klinis adalah sebagai berikut:
No. Indikator Klinis Unit pelayanan
1. Pemberi layanan adalah petugas yang a. Rawat jalan
berkompeten b. UGD
2. Terdapat dokter penanggungjawab pengguna c. Rawat Inap
layanan rawat inap d. Kamar Bersalin
3. Visite dokter pada hari kerja aktif e. Laboratorium
4. Ketepatan jam buka pelayanan f. Farmasi
g. Gizi
5. Tidak terjadinya kematian pengguna layanan
h. Ambulance
kurang dari 24 jam perawatan i. Rekam Medis
6. Pengguna layanan rawat inap tidak lebih dari j. Pencegahan dan
5 hari pengendalian
7. Tidak ada kejadian kematian ibu melahirkan
infeksi
8. Tidak ada persalinan normal yang dirujuk ke
Rumah Sakit
9. Penanggungjawab layanan adalah petugas
yang bersertifikat dan berkompeten
10. Kesesuaian hasil pemeriksaan dengan
permintaan laboratorium
11. Waktu pelayanan obat non racikan kurang
dari 5 menit
12. Sisa makanan yang tidak dimakan oleh
pengguna layanan rawat inap tidak lebih dari
20%
13. Isian form rekam medis sesuai dengan
Permenkes
 14. Kelengkapan pengisian resume medis kurang
dari 24 jam setelah pelayanan
15. Ketersediaan wastafel atau handrub di setiap
unit layanan
16. Pelaksanaan cuci tangan pakai sabun atau
handrub sesuai SOP
17. Tersedianya pelayanan mobil ambulance 24
jam
18. Tidak ada kejadian kecelakaan ambulance
19. Kepuasan pelanggan

B. Pemantuan Keselamatan Pasien

Untuk mengetahui tingkat keselamatan pasien dapat dilakukan dengan
melakukan pemantauan langsung dan survei.

5. Cara Pelaksanaan Kegiatan

Rangkaian kegiatan yang akan dilakukan untuk pemantuan indikator klinis
tersebut adalah :
a. Pencatatan setiap indikator klinis dilakukan oleh petugas di setiap unit pelayanan
yang terkait dengan indikator klinis masing – masing. Untuk pemantauan dan
pelaporan insiden keselamatan pasien pelaksanaannya ditangani khusus oleh tim
PMKP Puskesmas.
b. Indikator klinis tersebut dicatat setiap harinya, kemudian dibuat rekapitulasi oleh
kepala ruangan atau penanggung jawab unit pelayanan masing- masing.
c. Ketua tim pemantau PMKP bertanggungjawab mengkoordinasi pengumpulan data
yang telah dicatat dan direkapitulasi oleh setiap unit pelayanan dan dilaporkan
pada akhir bulan.
d. Setiap 3 bulan sekali dilakukan analisa menyeluruh dan evaluasi untuk dibuat
rekomendasi kepada kepala Puskesmas Permata Turen menyangkut langkah –
langkah untuk menjamin mutu pelayanan dan meningkatkan kualitas pelayanan.

6. SASARAN
Sasaran progam peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan dicapai
pada masing-masing unit pelayanan adalah sebagai berikut:
1. Rawat Jalan
a. Tercapainya 100% pemberi layanan adalah dokter dan paramedis yang
berkompeten.
b. Tercapainya 90% ketepatan jam buka layanan.
c. Tercapainya 100% penatalaksanaan 15 penyakit terbanyak sesuai SOP.
d. Tercapainya 80% kepuasan pengguna layanan.
2. UGD
a. Tercapainya 100% pemberi layanan kegawatdaruratan adalah petugas yang
bersertifikat kegawatdaruratan seperti BLS, PPGD/GELS atau ALS.
b. Tercapainya 100% jam buka layanan 24 jam.
c. Tercapainya tidak lebih dari 2% kematian pengguna layanan yang dirawat
kurang dari 24 jam.
d. Tercapainya 100% kepuasan pengguna layanan.
3. Rawat Inap
a. Tercapainya 100% pengguna layanan yang memiliki dokter penanggung
jawab.
b. Tercapainya 100% pengguna layanan yang divisite dokter setiap hari kerja
aktif.
c. Tercapainya tidak lebih dari 5% pengguna layanan yang dirawat lebih dari
5 hari.
d. Tercapainya 80% kepuasan pengguna layanan.
4. Kamar Bersalin
a. Tercapainya 100% pemberi layanan persalinan normal adalah petugas
bersertifikat APN.
b. Tercapainya 100% persalinan normal dilakukan di Puskesmas.
c. Tercapainya kurang dari 1% kematian ibu melahirkan.
d. Tercapainya 80% kepuasan pengguna layanan.
5. Laboratorium
a. Tercapainya 100% penanggungjawab layanan adalah analis laboratorium.
b. Tercapainya waktu tunggu tunggu hasil laboratorium kurang dari 60
menit..
c. Tercapainya 95% kesesuaian antara permintaan laboratorium dan hasil
pemeriksaan.
d. Tercapainya 80% kepuasan pengguna layanan.
6. Farmasi
a. Tercapainya 100% pemberi layanan adalah apoteker atau asisten apoteker.
b. Tercapainya 90% ketepatan waktu pelayanan obat non racikan kurang dari
5 menit.
c. Tercapainya 100% ketepatan pemberian obat.
d. Tercapainya 80% kepuasan pengguna layanan.
7. Gizi
a. Tercapainya 100% pemberi layanan gizi adalah nutrisionis.
b. Tercapainya 100% ketepatan waktu pelayanan gizi rawat inap.
c. Tercapainya kurang dari 20% sisa makanan yang tidak dimakan oleh
pengguna layanan rawat inap.
d. Tercapainya 80% kepuasan pengguna layanan.

8. Ambulance
a. Tercapainya 100% ketersediaan ambulance 24 jam.
b. Tercapainya 90% kecepatan pelayanan ambulance kurang dari 30 menit.
c. Tercapainya 100% tidak terjadi insiden kecelakaan ambulance.
d. Tercapainya 80% kepuasan pengguna layanan.
9. Rekam Medis
a. Tercapainya 100% kesesuaian isian rekam medis dengan Permenkes
Nomor 269 Tahun 2008.
b. Tercapainya 90% ketepatan pelayanan rekam medis kurang dari 5 menit.
c. Tercapainya 100% ketepatan waktu pengisian resume medis kurang dari
24 jam setelah pelayanan.
d. Tercapainya 80% kepuasan pengguna layanan.
10. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
 a. Tercapainya 100% penanggung jawab layanan kesehatan lingkungan
adalah sanitarian.
b. Tercapainya 100% ketersediaan wastafel atau handrub di setiap unit
layanan.
c. Tercapainya 100% pelaksanaan cuci tangan pakai sabun (CTPS) atau
handrub sesuai SOP.
d. Tercapainya 80% kepuasan pengguna layanan.

7. PROGAM KERJA
NO. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
1. Menyusun progam kerja PMKP 2016 1. Rapat kerja tim PMKP dihadiri
bersama Tim Manajemen Mutu Kepala Puskesmas dalam
menyusun progam kerja
2. Ketua tim PMKP
menyampaikan laporan tertulis
progam PMKP 2016 kepada
kepala Puskesmas
3. Sosialisasi progam PMKP ke
semua unit
2. Menetapkan prioritas Puskesmas dalam 1. Kepala Puskesmas bersama
kegiatan dan evaluasi PMKP Tim Manajemen Mutu dan
ketua tim PMKP menetapakan
prioritas Puskesmas
3. Menyusun Panduan danStandar Prosedur 1. Bersama Tim Manajemen Mutu
Operasional (SPO) Puskesmas, Tim PMKP
menyusun : panduan praktek
Klinik (PPK), dan Standar
Operasional Prosedur (SOP).
2. Sosialisasi dan monitoring
penerapan panduan dan SOP
yang telah disusun.
4. Menetapkan indikator terpilih dan 1. Ketua tim menetapakan
menyusun sistem pencatatan dan indikator terpilih dengan
pelaporan Indikator Mutu Puskesmas kriteria : volume tinggi, resiko,
yang meliputi : biaya tinggi dan cenderung
Indikator Area Prioritas bermasalah.
Indikator Mutu Klinis Ada 10 indikator di unit pelayanan
Indikator sasaran keselamatan pasien klinis yaitu :
1) Rawat Jalan
2) UGD
3) Rawat Inap
4) Kamar Bersalin
5) Laboratorium
6) Farmasi
7) Gizi
8) Ambulance
 9) Rekam Medis
10) Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi
Ada 6 indikator sasaran
keselamatan pasien :
1) Tidak terjadi kesalahan
identifikasi pasien
2) Terlaksana komunikasi yang
efektif antar tenaga medis
3) Tidak terjadi keslahan
pemberian obat kepada pasien
4) Tidak terjadinya kesalahan
prosedur tindakan medis dan
keperawatan
5) Tidak terjadinya resiko infeksi
di puskesmas
6) Tidak terjadinya pasien jatuh

5. Menyusun sistem pencatatan dan 1) Menyusun panduan

pelaporan insiden keselamatan pasien keselamatan pasien
(IKP) 2) Memonitor pencatatan
pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien.
3) Menganalisa data dan
menyusun RCA dan FMEA
4) Mengambil tindakan segera
terhadap kejadian emergensi
6. Menyelenggarakan Diklat PMKP 1) Menyusun progam diklat
berkoordinasi Diklat puskesmas PMKP
2) Pelaksanaan progam diklat
PMKP
3) Evaluasi
7. Progam PMKP unit pelayanan 1) Memonitor pelaksanaan
progam di tiap unit pelayanan
2) Evaluasi

8. PELAPORAN DAN EVALUASI

Pelaporan dan evaluasi indikator klinis dan keselamatan pasien adalah untuk
menilai indikator klinis dan keselamatan pasien sehingga mutu pelayanan dapat
meningkat. Dalam pelaksanaanya agar data tercatat dengan baik maka setiap unit
pelayanan disediakan formulir, antara lain:
Jenis formulir Kegunaan Pelaksana
Formulir indikator Dokumen data indikator Setiap Unit Layanan
klinik
Formulir laporan bulanan Formulir sensus harian Setiap Unit Layanan
 indikator
Formulir analisa dan Analisa dan evaluasi hasil Tim Manajemen Mutu
evaluasi indikator laporan dan monitoring bersama penanggung jawab
indikator unit layanan

1) Petugas pencatat adalah penanggung jawab unit layanan yang telah ditunjuk oleh
penanggung jawab tim pelaksana kegiatan PMKP.
2) Pada akhir bulan penanggung jawab unit layanan merekapitulasi hasil kegiatan,
dan menyerahkan hasil formulir sensus harian kepada penanggung jawab
pelaksana kegiatan PMKP.
3) Hasil rekapitulasi kemudian dilaporkan kepada tim pemantau PMKP Puskesmas.
4) Tim pemantau PMKP bersama tim PMKP Puskesmas membuat analisa dan
memberikan rekomendasi.
5) Tim Manajemen mutu melakukan analisa dan evaluasi hasil kegiatan PMKP
setiap 3 bulan bersama seluruh staf di hadiri oleh Kepala Puskesmas.

Indikator mutu layanan klinis di Puskesmas Turen dan target yang akan dicapai akan
disajikan dalam tabel berikut ini.
INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS
NO UNIT PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
1 RAWAT JALAN Pemberi layanan adalah dokter, dokter gigi 100%
dan paramedis yang kompeten
Ketepatan jam buka layanan 90%
Penatalaksanaan 15 penyakit terbanyak 100%
sesuai SOP
Kepuasan pengguna layanan 80%
2 UGD Pemberi pelayanan kegawatdaruratan 100%
adalah petugas yang bersertifikat
(BLS/PPGD/GELS/ALS) yang masih
berlaku
Jam buka pelayanan 24 jam 100%
Kejadian kematian kurang dari 24 jam <2%
Kepuasan pengguna layanan 80%
3 RAWAT INAP Terdapat dokter penanggung jawap 100%
pengguna layanan rawat inap
Visite dokter pada hari kerja aktif 100%
Pengguna layanan dirawat lebih dari 5 hari <5%
Kepuasan pengguna layanan 80%
4 KAMAR BERSALIN Pemberi layanan persalinan normal adalah 100%
petugas bersertifikat APN
Tidak ada rujukan persalinan normal ke 100%
Rumah Sakit
Kejadian kematian ibu melahirkan <1%
Kepuasan pengguna layanan 80%
5 LABORATORIUM Penanggungjawab laboratorium adalah 100%
 analis laboratorium
Waktu tunggu hasil laboratorium <60 menit
Kesesuaian hasil pemeriksaan dengan 95%
permintaan laboratorium
Kepuasan pengguna layanan 80%
6 FARMASI Pemberi pelayanan farmasi adalah apoteker 100%
atau asisten apoteker
Waktu pelayanan obat non racikan kurang 90%
dari 5 menit
Tidak terjadi kesalahan pemberian obat 100%
Kepuasan pengguna layanan 80%
7 GIZI Pemberi pelayanan gizi adalah nutrisionis 100%
Ketepatan waktu pemberian makanan pada 100%
pengguna layanan rawat inap
Sisa makanan yang tidak dimakan <20%
pengguna layanan rawat inap
Kepuasan pengguna layanan 80%
8 AMBULANCE Ketersediaan pelayanan mobil ambulance 100%
24 jam
Kecepatan waktu respon pelayanan 90%
ambulance kurang dari 30 menit
Tidak terjadi kecelakaan ambulance 100%
Kepuasan pengguna layanan 80%
9 REKAM MEDIS Kelengkapan form rekam medis sesuai 100%
dengan Permenkes 269 tahun 2008
Waktu penyediaan rekam medis rawat jalan 90%
kurang dari 5 menit
Kelengkapan pengisian resume medis 100%
kurang dari 24 jam setelah pelayanan
Kepuasan pengguna layanan 80%
10 PENCEGAHAN DAN Penanggung jawab layanan kesehatan 100%
PENGENDALIAN lingkungan adalah sanitarian
INFEKSI
Ketersediaan wastafel atau handrub di 100%
setiap unit layanan klinis
Pelaksanaan CTPS atau handrub sesuai 100%
SOP
Kepuasan pengguna layanan 80%

Berikut adalah analisa setiap indikator mutu klinis:

1. Rawat Jalan
a. Pemberi layanan rawat jalan adalah dokter, dokter gigi dan paramedis yang
kompeten
Judul Pemberi layanan rawat jalan adalah dokter, dokter gigi
dan paramedis yang kompeten
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan klinis oleh tenaga yang kompeten
Definisi Operasional Layanan rawat jalan adalah unit rawat jalan yang
 meliputi poli umum, poli gigi, poli KIA, poli KB, poli
IMS, poli VCT dan poli Imunisasi.
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah tenaga pemberi layanan klinis bersertifikat
kompetensi
Denominator Jumlah semua tenaga pemberi layanan klinis
Sumber Data Pola Ketenagaan Puskesmas Turen
Standar 100%
Penanggung Jawab Penanggungjawab Poli Umum
Pengumpulan Data

b. Ketepatan jam buka layanan

Judul Ketepatan jam buka layanan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan poli rawat jalan sesuai ketentuan
Definisi Operasional Jam buka layanan rawat jalan pagi:
- senin-kamis 07.00 - 14.00
- jumat 07.00 - 11.00
- sabtu 07.00 – 13.00

Jam buka layanan sore:

- senin-sabtu 14.00-19.00
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah hari jam buka layanan rawat jalan sesuai
ketentuan
Denominator Jumlah seluruh hari layanan rawat jalan dalam 1 bulan
Sumber Data Register rawat jalan
Standar 100%
Penanggung Jawab Penanggung jawab Poli Umum
Pengumpulan Data

c. Penatalaksanaan 15 penyakit terbanyak sesuai SOP

Judul Penatalaksanaan 15 penyakit terbanyak sesuai SOP
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengetahui pelaksanaan kegiatan pengobatan sesuai
standar yang sudah ditetapkan
Definisi Operasional Pelaksanaan kegiatan pengobatan 15 penyakit terbanyak
di Puskesmas Turen sesuai SOP yang telah ditetapkan
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kasus 15 penyakit terbanyak yang ditatalaksanai
sesuai SOP
 Denominator Jumlah semua kasus 15 penyakit terbanyak selama 1
bulan
Sumber Data Register rawat jalan
Standar 100%
Penanggung Jawab Penanggung jawab Poli Umum
Pengumpulan Data

d. Kepuasan pengguna layanan Rawat Jalan

Judul Kepuasan Pengguna Layanan Rawat Jalan
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya layanan rawat jalan yang mampu
memberikan kepuasan pengguna layanan
Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pengguna
layanan terhadap pelayanan yang telah diberikan
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pengguna

layanan rawat jalan yang di survei
Denominator Jumlah seluruh pengguna layanan rawat jalan yang di
survei
Sumber Data Survei kepuasan pengguna layanan
Standar ≥ 80%
Penanggung Jawab Penanggung jawab program promosi kesehatan
Pengumpulan Data

2. UGD
a. Pemberi layanan kegawatdaruratan adalah petugas yang bersertifikat
kegawatdaruratan BLS, PPGD/GELS atau ALS yang masih berlaku
Judul Pemberi layanan kegawatdaruratan adalah petugas yang
bersertifikat kegawatdaruratan BLS, PPGD/GELS atau
ALS yang masih berlaku
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan kegawatdaruratan oleh tenaga
yang kompeten
Definisi Operasional Layanan UGD adalah unit yang menangani kasus gawat
darurat.
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah tenaga pemberi layanan klinis bersertifikat
kompetensi
Denominator Jumlah semua tenaga pemberi layanan klinis
Sumber Data Pola Ketenagaan Puskesmas Turen
Standar 100%
 Penanggung Jawab Penanggungjawab UGD
Pengumpulan Data

b. Jam buka layanan 24 jam

Judul Jam Buka Layanan 24 jam
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan gawat darurat 24 jam
Definisi Operasional Jam buka layanan 24 jam adalah unit gawat darurat
selalu siap memberikan pelayanan selama 24 jam penuh
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif jam buka layanan 24 jam unit gawat
darurat dalam 1 bulan
Denominator Jumlah hari dalam 1 bulan
Sumber Data Laporan bulanan
Standar 100%
Penanggung Jawab Penanggung jawab UGD
Pengumpulan Data

c. Kejadian kematian pengguna layanan <24 jam

Judul Kematian pengguna layanan <24 jam
Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu
menyelamatkan pengguna layanan unit gawat darurat
Definisi Operasional Kematian <24 jam adalah kematian pengguna layanan
unit gawat darurat yang terjadi dalam periode 24 jam
sejak dating ke unit gawat darurat
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pengguna layanan unit gawat darurat yang
meninggal dalam periode 24 jam selama 1 bulan
Denominator Jumlah semua pengguna layanan unit gawat darurat yang
dilayani dalam 1 bulan
Sumber Data Rekam medis
Standar <2%
Penanggung Jawab Penanggung jawab UGD
Pengumpulan Data

d. Kepuasan pengguna layanan UGD

Judul Kepuasan Pengguna Layanan UGD
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya layanan UGD yang mampu
memberikan kepuasan pengguna layanan
Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pengguna
layanan terhadap pelayanan yang telah diberikan
 Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pengguna
layanan UGD yang di survei
Denominator Jumlah seluruh pengguna layanan UGD yang di survei
Sumber Data Survei kepuasan pengguna layanan
Standar ≥ 80%
Penanggung Jawab Penanggung jawab unit UGD
Pengumpulan Data

3. Rawat Inap
a. Terdapat dokter penanggung jawab pengguna layanan rawat inap
Judul Terdapat Dokter Penanggung Jawab Pengguna Layanan
Rawat Inap
Dimensi Mutu Kompetensi teknis dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi
untuk menjamin kesinambungan pelayanan
Definisi Operasional Penanggung jawab pengguna layanan rawat vinap adalah
dokter yang mengkoordinasikan kegiatan pelayanan
rawat inap sesuai kebutuhan pengguna layanan
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pengguna layanan rawat inap dalam 1 bulan yang
mempunyai dokter penanggung jawab
Denominator Jumlah semua pengguna layanan rawat inap dalam 1
bulan
Sumber Data Rekam medis
Standar 100%
Penanggung Jawab Penanggung jawab Rawat inap
Pengumpulan Data

b. Visite dokter pada hari kerja aktif

Judul Visite Dokter Pada Hari Kerja Aktif
Dimensi Mutu Akses dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap
pengguna layanan rawat inap
Definisi Operasional Visite dokter pada hari kerja aktif adalah kunjungan
dokter kepada pengguna layanan rawat inap setiap hari
kerja aktif
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah hari visite dokter pada hari kerja aktif
Denominator Jumlah hari kerja aktif pelayanan rawat inap dalam 1
 bulan
Sumber Data Rekam medis
Standar 100%
Penanggung Jawab Penanggung jawab rawat inap
Pengumpulan Data

c. Pengguna layanan rawat inap yang dirawat lebih dari 5 hari

Judul Pengguna Layanan Rawat Inap Yang Dirawat Lebih Dari
5 Hari
Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya kualitas pelayanan rawat inap terhadap
perbaikan klinis pengguna layanan rawat inap
Definisi Operasional Hari perawatan lebih dari 5 hari adalah jumlah hari
perawatan pengguna layanan rawat inap yang dihitung
sejak pengguna layanan ditangani di unit gawat darurat
sampai dinyatakan pulang oleh dokter penanggung jawab
lebih dari 5 hari
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pengguna layanan rawat inap yang dilayani lebih
dari 5 hari
Denominator Jumlah semua pengguna layanan rawat inap yang
dilayani dalam 1 bulan
Sumber Data Rekam medis
Standar <5%
Penanggung Jawab Penanggung jawab Rawat Inap
Pengumpulan Data

d. Kepuasan pengguna layanan rawat inap

Judul Kepuasan Pengguna Layanan Rawat Inap
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya layanan rawat inap yang mampu
memberikan kepuasan pengguna layanan
Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pengguna
layanan terhadap pelayanan yang telah diberikan
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pengguna
layanan rawat inap yang di survei
Denominator Jumlah seluruh pengguna layanan rawat inap yang di
survei
Sumber Data Survei kepuasan pengguna layanan
 Standar ≥ 80%
Penanggung Jawab Penanggung jawab unit rawat inap
Pengumpulan Data

4. Kamar Bersalin
a. Pemberi layanan persalinan normal adalah petugas bersertifikat APN
Judul Pemberi Layanan Persalinan Normal Adalah Petugas
Bersertifikat APN
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga
yang kompeten
Definisi Operasional Layanan persalinan normal adalah pelayanan persalinan
tanpa penyulit.
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah tenaga pemberi layanan klinis bersertifikat
kompetensi
Denominator Jumlah semua tenaga pemberi layanan klinis
Sumber Data Pola Ketenagaan Puskesmas Turen
Standar 100%
Penanggung Jawab Penanggungjawab Kamar Bersalin
Pengumpulan Data

b. Tidak ada rujukan persalinan normal ke Rumah Sakit

Judul Tidak Ada Rujukan Persalinan Normal ke Rumah Sakit
Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya pelayanan persalinan normal yang efektif
di Puskesmas
Definisi Operasional Layanan persalinan normal adalah pelayanan persalinan
tanpa penyulit
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah persalinan normal yang dilayani di Puskesmas
dikurangi jumlah persalinan normal yang dirujuk ke
Rumah Sakit
Denominator Jumlah semua persalinan normal yang dilayani di
Puskesmas dalam 1 bulan
Sumber Data Rekam medis
Standar 100%
Penanggung Jawab Penanggung jawab Kamar Bersalin
Pengumpulan Data
 c. Kejadian kematian ibu melahirkan
Judul Kejadian Kematian Ibu Melahirkan
Dimensi Mutu Keselamatan pengguna layanan
Tujuan Tergambarnya pelayanan persalinan yang menjamin
keamanan dan keselamatan ibu
Definisi Operasional Kematian ibu melahirkan adalah insiden kematian ibu
melahirkan yang dilayani di Puskesmas
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kematian ibu melahirkan yang dilayani di
Puskesmas
Denominator Jumlah semua ibu melahirkan yang dilayani di
Puskesmas
Sumber Data Rekam Medis
Standar <1%
Penanggung Jawab Penanggung jawab Kamar Bersalin
Pengumpulan Data

d. Kepuasan pengguna layanan kamar bersalin

Judul Kepuasan Pengguna Layanan Kamar Bersalin
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya layanan kamar bersalin yang mampu
memberikan kepuasan pengguna layanan
Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pengguna
layanan terhadap pelayanan yang telah diberikan
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pengguna
layanan kamar bersalin yang di survei
Denominator Jumlah seluruh pengguna layanan kamar bersalin yang di
survei
Sumber Data Survei kepuasan pengguna layanan
Standar ≥ 80%
Penanggung Jawab Penanggung jawab unit kamar bersalin
Pengumpulan Data

5. Laboratorium
a. Penanggung jawab laboratorium adalah analis laboratorium
Judul Penanggung Jawab Laboratorium Adalah Analis
 Laboratorium
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan laboratorium oleh tenaga yang
kompeten
Definisi Operasional Layanan laboratorium adalah unit yang melayani
pemeriksaan penunjang medis.
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah tenaga pemberi layanan klinis bersertifikat
kompetensi
Denominator Jumlah semua tenaga pemberi layanan klinis
Sumber Data Pola Ketenagaan Puskesmas Turen
Standar 100%
Penanggung Jawab Penanggungjawab Laboratorium
Pengumpulan Data

b. Waktu tunggu hasil laboratorium

Judul Waktu Tunggu Hasil Laboratorium
Dimensi Mutu Efektifitas, Efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Operasional Waktu tunggu hasil laboratorium adalah tenggang waktu
mulai pengguna layanan diambil specimen pemeriksaan
sampai menerima hasil yang sudah diperiksa.
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator jumlah kumulatif waktu tunggu hasil laboratoirium
pengguna layanan yang di survey
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang di
survey dalam 1 bulan
Sumber Data Survey
Standar <60 menit
Penanggung Jawab Penanggung jawab laboratorium
Pengumpulan Data

c. Kesesuaian hasil pemeriksaan dengan permintaan laboratorium

Judul Kesesuaian Hasil Pemeriksaan Dengan Permintaan
Laboratorium
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya keselamatan pengguna layanan
laboratorium
Definisi Operasional Kesesuaian hasil pemeriksaan dengan permintaan
 laboratorium adalah ketepatan identitas permintaan
laboratorium dengan jenis pemeriksaan yang diminta
oleh dokter.
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium yang diperiksa
dalam 1 bulan dikurangi jumlah hasil laboratorium yang
tidak sesuai dengan permintaan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium yang diperiksa
dalam 1 bulan
Sumber Data Rekam medis
Standar 100%
Penanggung Jawab Penanggung jawab laboratorium
Pengumpulan Data

d. Kepuasan pengguna layanan laboratorium

Judul Kepuasan Pengguna Layanan Laboratorium
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya layanan laboratorium yang mampu
memberikan kepuasan pengguna layanan
Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pengguna
layanan terhadap pelayanan yang telah diberikan
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pengguna
layanan laboratorium yang di survei
Denominator Jumlah seluruh pengguna laboratorium yang di survei
Sumber Data Survei kepuasan pengguna layanan
Standar ≥ 80%
Penanggung Jawab Penanggung jawab laboratorium
Pengumpulan Data

6. Farmasi
a. Pemberi layanan farmasi adalah apoteker atau asisten apoteker
Judul Pemberi Layanan Farmasi Adalah Apoteker atau Asisten
Apoteker
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan farmasi oleh tenaga yang
kompeten
Definisi Operasional Layanan farmasi adalah unit yang melayani pengambilan
obat di ruang obat sesuai perintah dokter.
Frekuensi Setiap bulan
 Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah tenaga pemberi layanan klinis bersertifikat
kompetensi
Denominator Jumlah semua tenaga pemberi layanan klinis
Sumber Data Pola Ketenagaan Puskesmas Turen
Standar 100%
Penanggung Jawab Penanggung jawab Farmasi
Pengumpulan Data

b. Waktu pelayanan obat non racikan kurang dari 5 menit

Judul Waktu Pelayanan Obat Non Racikan
Dimensi Mutu Efektifitas, Efisisensi, dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan obat non racikan adalah
tenggang waktu mulai resep diterima oleh petugas
farmasi sampai penyerahan obat kepada pengguna
layanan
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat non
racikan yang di survey
Denominator Jumlah pengguna layanan yang disurvei dalam bulan
tersebut
Sumber Data Survey
Standar <5 menit
Penanggung Jawab Penanggung jawab farmasi
Pengumpulan Data

c. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat

Judul Tidak Terjadi Kesalahan Pemberian Obat
Dimensi Mutu Keselamatan pengguna layanan
Tujuan Tergambarnya keselamatan pengguna layanan
Definisi Operasional Kesalahan pemberian obat meliputi:
- Kesalahan identitas
- Kesalahan jenis obat
- Kesalahan dosis obat
- Kesalahan jumlah obat
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah seluruh pengguna layanan farmasi dalam 1 bulan
yang di survei dikurangi pengguna layanan farmasi yang
 diberikan obat yang salah
Denominator Jumlah seluruh pengguna layanan farmasi dalam 1 bulan
yang di survey
Sumber Data Survey
Standar 100%
Penanggung Jawab Penanggung jawab farmasi
Pengumpulan Data

d. Kepuasan pengguna layanan farmasi

Judul Kepuasan Pengguna Layanan Farmasi
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya layanan farmasi yang mampu
memberikan kepuasan pengguna layanan
Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pengguna
layanan terhadap pelayanan yang telah diberikan
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pengguna
layanan farmasi yang di survei
Denominator Jumlah seluruh pengguna layanan farmasi yang di survei
Sumber Data Survei kepuasan pengguna layanan
Standar ≥ 80%
Penanggung Jawab Penanggung jawab program promosi kesehatan
Pengumpulan Data

7. Gizi
a. Penanggung jawab layanan gizi adalah nutrisionis
Judul Penanggung jawab layanan Gizi adalah Nutrisionis
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan gizi oleh tenaga yang kompeten
Definisi Operasional Layanan Gizi adalah unit yang melayani pemberian
asuhan gizi pengguna layanan rawat inap.
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah tenaga pemberi layanan klinis bersertifikat
kompetensi
Denominator Jumlah semua tenaga pemberi layanan klinis
Sumber Data Pola Ketenagaan Puskesmas Turen
Standar 100%
Penanggung Jawab Penanggungjawab Gizi
Pengumpulan Data
b. Ketepatan waktu pemberian makanan pada pengguna layanan rawat inap
Judul Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Pada Pengguna
Layanan Rawat Inap
Dimensi Mutu Efektifitas, akses, dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan gizi
Definisi Operasional Ketepatan waktu pemberian makanan adalah ketepatan
penyediaan makanan sesuai jadwal yang telah ditetapkan
yaitu:
- Pagi 07.00 – 07.30
- Siang
- Sore
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pengguna layanan rawat inap yang disurvei
mendapat makanan tepat waktu
Denominator Jumlah seluruh pengguna layanan rawat inap yang
disurvei
Sumber Data Survey
Standar 100%
Penanggung Jawab Penanggung jawab Rawat Inap
Pengumpulan Data

c. Sisa makanan yang tidak dimakan pengguna layanan rawat inap

Judul Sisa Makanan Yang Tidak Dimakan Pengguna Layanan
Rawat Inap
Dimensi Mutu Efektifitas, efisien
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan gizi
rawat inap
Definisi Operasional Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang
tidak dimakan oleh pengguna layanan rawat inap
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pengguna
layanan yang disurvei
Denominator Jumlah pengguna layanan yang disurvei dalam 1 bulan
Sumber Data Survey
Standar <20%
Penanggung Jawab Penanggung jawab gizi
Pengumpulan Data

d. Kepuasan pengguna layanan gizi

Judul Kepuasan Pengguna Layanan Gizi
Dimensi Mutu Kenyamanan
 Tujuan Terselenggaranya layanan gizi rawat inap yang mampu
memberikan kepuasan pengguna layanan
Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pengguna
layanan terhadap pelayanan yang telah diberikan
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pengguna
layanan rawat inap yang di survei
Denominator Jumlah seluruh pengguna layanan rawat inap yang di
survei
Sumber Data Survei kepuasan pengguna layanan
Standar ≥ 80%
Penanggung Jawab Penanggung jawab unit rawat inap
Pengumpulan Data

8. Ambulance
a. Ketersediaan layanan mobil ambulance 24 jam
Judul Ketersediaan Layanan Mobil Ambulance 24 Jam
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan mobil ambulance yang dapat
diakses setiap waktu oleh pengguna layanan
Definisi Operasional Ketersediaan layanan mobil ambulance adalah
ketersediaan waktu penyediaan ambulance untuk
memenuhi kebutuhan pengguna layanan
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Total waktu buka layanan ambulance dalam 1 bulan
Denominator Jumlah hari dalam 1 bulan
Sumber Data Unit gawat darurat
Standar 100%
Penanggung Jawab Penanggung jawab armada
Pengumpulan Data

b. Kecepatan waktu respon pelayanan ambulance kurang dari 30 menit

Judul Kecepatan Waktu Respon Pelayanan Ambulance Kurang
Dari 30 Menit
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketanggapan Puskesmas dalam memenuhi
kebutuhan pengguna layanan
Definisi Operasional Kecepatan waktu respon pelayanan ambulance adalah
 waktu yang dibutuhkan mulai permintaan ambulance
sampai tersedianya ambulance maksimal 30 menit
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah penyediaan ambulance tepat waktu dalam 1
bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulance dalam 1 bulan
Sumber Data Catatan harian armada
Standar 90%
Penanggung Jawab Penanggung jawab armada
Pengumpulan Data

c. Tidak terjadi kecelakaan ambulance

Judul Tidak Terjadi Kecelakaan Ambulance
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya keamanan dan keselamatan pengguna
layanan
Definisi Operasional Tidak terjadi kecelakaan ambulance adalah ketiadaan
insiden terjadinya kecelakaan ambulance pada saat
pelayanan ambulance
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah semua pelayanan ambulance dalam 1 bulan
dikurangi kejadian kecelakaan ambulance
Denominator Jumlah semua pelayanan ambulance dalam 1 bulan
Sumber Data Buku insiden armada
Standar 100%
Penanggung Jawab Penanggung jawab armada
Pengumpulan Data

d. Kepuasan pengguna layanan ambulance

Judul Kepuasan Pengguna Layanan Ambulance
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya layanan ambulance yang mampu
memberikan kepuasan pengguna layanan
Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pengguna
layanan terhadap pelayanan yang telah diberikan
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pengguna
 layanan ambulance yang di survei
Denominator Jumlah seluruh pengguna layanan ambulance yang di
survei
Sumber Data Survei kepuasan pengguna layanan
Standar ≥ 80%
Penanggung Jawab Penanggung jawab armada
Pengumpulan Data

9. Rekam Medis
a. Kelengkapan form rekam medis sesuai dengan Permenkes Nomor 269 Tahun
2008
Judul Kelengkapan Form Rekam Medis Sesuai Dengan
Permenkes Nomor 269 Tahun 2008
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kelengkapan berkas rekam medis
Definisi Operasional Kepengkapan form rekam medis terdiri dari:
- Identitas pasien yang terdiri dari nama, tanggal
lahir, alamat, kepala keluarga dan nomor indeks
- Tanggal kunjungan
- Anamnesa
- Pemeriksaan fisik
- Diagnosis
- Terapi
- Keterangan
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah isian rekam medis lengkap sesuai Permenkes
Nomor 269 tahun 2008 yang di survey
Denominator Jumlah rekam medis yang disurvey
Sumber Data Survey
Standar 100%
Penanggung Jawab Penanggung jawab rekam medis
Pengumpulan Data

b. Waktu penyediaan rekam medis rawat jalan kurang dari 5 menit

Judul Waktu Penyediaan Rekam Medis Rawat Jalan Kurang
Dari 5 Menit
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat
jalan
Definisi Operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen
 rekam medis pengguna layanan yang dilayani mulai dari
pendaftaran sampai ditemukan oleh petugas
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis kurang
dari 5 menit yang disurvey
Denominator Jumlah rekam medis yang disediakan yang disurvey
Sumber Data Survey
Standar 90%
Penanggung Jawab Penanggung jawab rekam medis
Pengumpulan Data

c. Kelengkapan pengisian resume medis kurang dari 24 jam setelah pelayanan

Judul Kelengkapan Pengisian Resume Medis Kurang Dari 24
Jam Setelah Pelayanan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab pemberi layanan klinis
dalam memenuhi kelengkapan informasi rekam medis
Definisi Operasional Resume medis yang lengkap adalah ringkasan
perkembangan pengguna layanan rawat inap selama
dirawat sampai dipulangkan oleh dokter
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah resume medis lengkap yang diisi lengkap yang
disurvey dalam 1 bulan
Denominator Jumlah resume medis yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber Data Survey
Standar 100%
Penanggung Jawab Penanggung jawab rekam medis
Pengumpulan Data

d. Kepuasan pengguna layanan rekam medis

Judul Kepuasan Pengguna Layanan Rekam Medis
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya layanan rekam medis yang mampu
memberikan kepuasan pengguna layanan
Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pengguna
layanan terhadap pelayanan yang telah diberikan
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pengguna
layanan rawat jalan yang di survei
Denominator Jumlah seluruh pengguna layanan rawat jalan yang di
 survei
Sumber Data Survei kepuasan pengguna layanan
Standar ≥ 80%
Penanggung Jawab Penanggung jawab program promosi kesehatan
Pengumpulan Data

10. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

a. Penanggungjawab layanan kesehatan lingkungan adalah sanitarian
Judul
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan kegawatdaruratan oleh tenaga
yang kompeten
Definisi Operasional Layanan UGD adalah unit yang menangani kasus gawat
darurat.
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah tenaga pemberi layanan klinis bersertifikat
kompetensi
Denominator Jumlah semua tenaga pemberi layanan klinis
Sumber Data Pola Ketenagaan Puskesmas Turen
Standar 100%
Penanggung Jawab Penanggungjawab UGD
Pengumpulan Data

b. Ketersediaan wastafel atau handrub di setiap unit layanan klinis

Judul Ketersediaan Wastafel Atau Handrub Di Setiap Unit
Layanan Klinis
Dimensi Mutu Mutu pelayanan, keamanan pasien dan petugas
Tujuan Terselenggaranya kegiatan pencegahan dan pengendalian
infeksi di lingkungan Puskesmas
Definisi Operasional Ketersediaan wastafel atau handrub adalah tersedianya
wastafel dan handrub yang siap digunakan di setiap unit
layanan klinis
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah ruangan layanan klinis yang tersedia wastafel
atau handrub
Denominator Jumlah semua ruang layanan klinis
Sumber Data Survey
Standar 100%
Penanggung Jawab Penanggung jawab kesehatan lingkungan
Pengumpulan Data
 c. Pelaksanaan CTPS atau handrub sesuai SOP
Judul Pelaksanaan CTPS Atau Handrub Sesuai SOP
Dimensi Mutu Mutu pelayanan, keamanan pasien dan petugas
Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melaksanakan
pencegahan dan pengendalian infeksi
Definisi Operasional Pelaksanaan CTPS atau handrub sesuai SOP adalah
proses cuci tangan dengan sabun atau handrub sesuai
ketentuan yang ditetapkan
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah Petugas yang melaksanakan CTPS atau Handrub
sesuai SOP yang disurvey
Denominator Jumlah petugas yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber Data Survey
Standar 100%
Penanggung Jawab Penanggung jawab kesehatan lingkungan
Pengumpulan Data

d. Kepuasan pengguna layanan kebersihan dan kesehatan lingkungan

Judul Kepuasan Pengguna Layanan kebersihan dan kesehatan
lingkungan
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya layanan kebersihan dan kesehatan
lingkungan yang mampu memberikan kepuasan
pengguna layanan
Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pengguna
layanan terhadap pelayanan yang telah diberikan
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pengguna
layanan kebersihan dan kesehatan lingkungan yang di
survei
Denominator Jumlah seluruh pengguna layanan kebersihan dan
kesehatan lingkungan yang di survei
Sumber Data Survei kepuasan pengguna layanan
Standar ≥ 80%
Penanggung Jawab Penanggung jawab program promosi kesehatan
Pengumpulan Data

Indikator Mutu Klinis mulai dipantau pada 1 Januari 2016. Hasil pemantauan
Indikator- indikator ini akan diserahkan kepada masing- masing penanggungjawab unit
 pelayanan dan akan dikumpulkan kembali tiap akhir bulan kepada pokja PMKP disertai
hambatan- habatan dari di masing- masing unit pelayanan. Tim PMKP menganalisis
hasil pencapaian indikator mutu klinis dan hambatan yang ada. Tim PMKP membuat
laporan hasil pencapaian dan hasil analisis indikator mutu klinis ini selambat-
lambatnya 2x 24 jam kepada kepala Puskesmas. Indikator mutu klinis ini akan
dievaluasi melalui Rapat Tim Manajemen Mutu tiap 3 bulan sekali.

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Tujuan dari ditetapkannya sasaran keselamatan pasien adalah untuk mendorong
perbaikan pelayanan kesehatan dalam hal keselamatan pasien. Sasaran menyoroti
bagian-bagian yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta
solusi dari komitmen Puskesmas Turen atas permasalahan ini.
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1) Ketepatan Identifikasi Pasien
 Pemakaian gelang identitas
 Merah : pasien resiko tinggi perlu pengawasan petugas untuk aktivitas ke
kamar mandi, baik laki-laki maupun perempuan
 Biru : pasien laki- laki
 Pink : pasien perempuan
 Kuning: pasien anak- anak dibawah 12 tahun
 Pengisian rekam medis sesuai SOP
 Identifikasi nama pasien pada saat:
 Melakukan pemeriksaan medis
 Memberikan obat
 Melakukan tindakan medis
 Mengambil Spesimen darah
 Memberikan darah/ produk darah
2) Komunikasi yang Efektif
 Adanya media komunikasi antar petugas jaga.
 Pengisian kelengkapan rekam medis dan operan jaga sesuai SOP.
 Terdapat kejelasan jadwal jaga petugas.
 Kejelasan jadwal jaga Dokter konsulen dan nomor telepon yang bisa dihubungi.
3) Keamanan pemberian obat
 Pelabelan obat berbahaya.
 Pelabelan obat dengan nama yang mirip.
 Komunikasi yg efektif antara petugas obat dan pembuat resep.
4) Ketepatan prosedur tindakan medis dan keperawatan
 Pengisian S, O, A, Plengkap baik dokter pemeriksa dan asuhan keperawatan.
 Penanganan Penyakit sesuai SOP.
5) Pengurangan resiko infeksi terkait layanan kesehatan
 Pelaksanaan Universal Precaution sesuai SOP.
6) Pengurangan resiko pasien jatuh
 Pelaporan Kejadian pasien jatuh selama dirawat ( dari tempat tidur, di kamar mandi)
 Pengajuan tempat tidur standar untuk pasien
 Pengadaan pegangan di kamar mandi dan keset anti slip di depan kamar mandi
 Cek list petugas kebersihan.
 Pemberian gelang warna merah untuk pasien yang resiko tinggi terjatuh yang perlu
pengawasan petugas.
Untuk meningkatakan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap
sasaran – sasaran keselamatan pasien, berdasarkan indikator yang ada dan target yang
ditentukan berdasarkan kemampuan sumber daya yang ada.
Indikator pengukuran sasaran keselamatan pasien seperti pada tabel berikut ini:

NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN TARGET

1. Tidak Terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien 100%
2. Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat Kepada Pasien 100%
3. Terlaksananya komunikasi yang efektif antartenaga medis 100%
4. Tidak Terjadinya Kesalahan Prosedur Tindakan Medis dan Keperawatan 100%
5. Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di Puskesmas >85%
6. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh >75%

1. Tidak terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien

Identifikasi pasien yang tepat meliputi tiga detail wajib, yaitu: nama, umur, nomor
rekam medis pasien. Kegiatan identifikasi pasien dilakukan pada saat pemberian obat,
pengambilan spesimen atau pemberian tindakan.
Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung jumlah pasien yang
teridentifikasi tepat yang disurvei pada suatu unit pelayanan dibagi jumlah seluruh
pasien yang dilayani pada unit pelayanan tersebut.

Jumlah yang teridentifikasi tepat

X 100%
Jumlah seluruh pasien yang dilayani

2. Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat Kepada Pasien

Ketepatan pemberian obat kepada pasien dimaksudkan agar tidak terjadi kesalahan
identifikasi pada saat memberikan obat kepada pasien, meliputi tepat sasaran, tepat
dosis, tepat jumalh, tepat jadwal sesuai dengan catatan yang ada di dalam rekam medik.
Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung jumlah pasien yang dilayani
oleh bagian farmasi dikurangi kejadian kesalahan pemberian obat dibagi jumlah seluruh
pasien yang mendapat pelayanan obat.
 Jumlah pasien yang dilayani – insiden kesalahan pemberian obat
X 100%
Jumlah pasien yang dilayani selama 1 bulan

3. Terlaksananya Komunikasi Yang Efektif antara tenaga medis kesehatan

Komunikasi yang baik sangat diperlukan oleh petugas kesehatan utamanya petugas jaga
di UGD, Rawat Inap maupun PONED karena adanya pergantian jadwal petugas jaga.
Untuk menjamin terjadinya operan sesuai yang diharapkan, sehingga keselamatan
pasien dapat terjaga maka diperlukan suatu upaya penyusunan standart yang dibuktikan
melalui suatu mekanisme tertentu untuk menjamin adanya komunikasi yang efektif
antar petugas dalam hal pelayanan klinis.

Jumlah petugas yang melakukan operan jaga sesuai SOP

X 100%
Jumlah seluruh shift jaga

4. Tidak Terjadi Kesalahan Prosedur Tindakan Medis dan Keperawatan

Dalam melaksanakan tindakan medis dan keperawatan, petugas harus selalu
melaksanakannya sesuai prosedur yang telah ditetapkan. Identifikasi pasien yang akan
mendapatkan tindakan medis dan keperawatan perlu dilakukan sehingga tidak terjadi
kesalahan dalam pemberian prosedur. Pengukuran indikator dilakukan dengan cara
menghitung jumlah tindakan yang dilakukan dikurangi kejadian kesalahan prosedur
tindakan dibagi dengan seluruh tindakan medis yang dilakukan.
Jumlah prosedur medis yang dilakukan – insiden kesalahan prosedur
X 100%
Jumlah semua prosedur medis yang dilakukan selama 1 bulan

5. Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di Puskesmas

Agar tidak terjadi risiko infeksi, baik pada pasien, petugas,maupun pengunjung maka
diterapkan kewaspadaan universal (universal precaution) yang diantaranya adalah
menjaga kebersihan tangan dengan kebiasaan cuci tangan pakai sabun. Untuk itu maka
semua petugas Puskesmas Panekan wajib menjaga kebersihan tangan dengan cara
mencuci tangan 6 langkah dengan menggunakan sabun dan air mengalir. Enam langkah
Cuci tangan pakai sabun (CTPS) harus dilaksanakan pada lima keadaan, yaitu:
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Setelah kontak dengan pasien
3. Sebelum tindakan aseptik
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.
 Pengukuran terjadinya risiko infeksi di Puskesmas dilakukan dengan cara menghitung
jumlah petugas yang melakukan cuci tangan pakai sabun (CTPS) 6 langkah pada 5
keadaan tersebut di atas yang disurvei dibagi dengan jumlah petugas pelayanan klinis
yang disurvei.

Jumlah petugas yang melakukan CTPS 6 langkah pada 5 keadaan

X 100%
Jumlah semua petugas pelayanan klinis yang disurvei

6. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh

Setiap pasien yang dirawat di Puskesmas Panekan dilakukan pengkajian terhadap
kemungkinan risiko jatuh untuk meminimalkan risiko jatuh. Pencegahan terjadinya
pasien jatuh dilakukan dengan cara:
a. Memberikan identifikasi jatuh pada setiap pasien dengan pada setiap pasien yang
beresiko jatuh dengan memberi tanda pada pintu ruang rawat inap.
b. Memberikan intervensi kepada pasien yang beresiko serta memberikan lingkungan
yang aman.
c. Pengukuran terhadap tidak terjadinya pasien jatuh dilakukan dengan cara menghitung
jumlah pasien yang dirawat dikurangi kejadian pasien jatuh dibagi dengan jumlah
semua pasien yang dirawat.

Jumlah pasien yang dirawat – insiden pasien jatuh

X 100%
Jumlah pasien yang dirawat selama 1 bulan

Indikator keselamatan pasien mulai dipantau pada 1 Januari 2016. Hasil

pemantauan Indikator- indikator ini akan diserahkan kepada masing- masing
penanggungjawab unit pelayanan dan akan dikumpulkan kembali tiap akhir bulan
kepada pokja PMKP disertai hambatan- habatan dari di masing- masing unit pelayanan.
Tim PMKP menganalisis hasil pencapaian indikator dan hambatan yang ada. Tim
PMKP membuat laporan hasil pencapaian dan hasil analisis indikator mutu klinis ini
selambat- lambatnya 2x 24 jam kepada kepala Puskesmas. Indikator ini akan dievaluasi
melalui Rapat Tim Manajemen Mutu tiap 3 bulan sekali.

INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS

NO. INDIKATOR UNSUR PENILAIAN TARGET

 1. Sopan Ada tidaknya komplain pelanggan 100 %
2. Santun Ada tidaknya komplain pelanggan 100 %
3. Senyum Ada tidaknya komplain pelanggan 100 %
4. Salam Ada tidaknya komplain pelanggan 100 %
5. Sapa Ada tidaknya komplain pelanggan 100 %
6. Disiplin Datang tepat waktu 100 %

Penilaian indikator perilaku ini dilakukan oleh tim pemantau kegiatan PMKP
secara insidentil dan mendadak untuk menilai perilaku petugas pemberi pelayanan. Bila
didapatkan petugas yang tidak sesuai dengan indikator perilaku ini maka akan
dilakukan peneguran secara langsung, maupun tidak langsung kepada yang
bersangkutan oleh penanggung jawab tim PMKP yang akan langsung berkoordinasi
dengan tim audit internal.

9. PENUTUP
Demikian telah disusun progam peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Puskesmas. Diharapkan dengan progamkerja ini dapat dipakai sebagai pedoman kerja
dalam meningkatan mutu pelayanan.