Anda di halaman 1dari 10

BAB I

PENDAHULUAN

Asesmen pasien yang efektif akan akan menghasilkan keputusan tentang kebutuhan asuhan,
pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan pengobatan berkelanjutan untuk
emergensi, efektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Proses
asesmen pasien adalh proses yang harus terus menerus dan dinamis yang digunakan pada
sebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan.
Asuhan pasien dirumah sakit diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep Pelayanan
berfokus pada pasien (Patient/Person Certered Care). Pola ini dipayungi oleh konsep WHO:
Conceptual framework integrated people-centered health service.
Asesmen harus memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan, dan permintaan
atau preferensinya. Kegiatan asemen pasien dapat bervariasi sesuai dengan tempat
pelayanan.

ASESMEN AWAL 1
BAB II
DEFINISI

Assesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi
yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilitas leher dan tulang
belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan dan sirkulasi.
Assesmen awal dari seorang pasien rawat jalan atau rawat inap sangat penting untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan. Assesmen awal
diharapkan dapat memberikan informasi tentang:
1. Pemahaman pelayanan apa yang dicari oleh pasien
2. Pilihan jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien
3. Diagnosis awal
4. Mengetahui respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
Untuk mendapat informasi ini, assesmen awal termasuk evaluasi kondisi medis
pasien melalui pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatannya. Assesmen psikologis
menetapkan status emosional pasien (contoh: pasien depresi, ketakutan atau agresif dan
potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain). Tetapi konteks sosial, budaya, keluarga dan
ekonomi pasien merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap
penyakit dan pengobatan.
Keluarga dapat sangat menolong dalam assesmen untuk perihal tersebut dan untuk
memahami keinginan dan preferensi pasien dalam proses assesmen ini. Faktor ekonomis
dinilai sebagai bagian dari assesmen sosial atau dinilai secara terpisah bila pasien dan
keluarganya yang bertanggung jawab terhadap seluruh atau sebagian biaya selama dirawat
atau waktu pemulangan pasien. Berbagai staf kompeten dapat terlibat dalam proses assesmen
pasien. Faktor terpenting adalah bahwa assesmen lengkap dan tersedia bagi mereka yang
merawat pasien.

ASESMEN AWAL 2
BAB III
RUANG LINGKUP

Asesmen awal disiplin medis dan keperawatan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien.
Asesmen yang efektif menghasilkan keputusan tentang tindakan segera dan berkelanjutan
yang dibutuhkan pasien untuk tindakan darurat, asuhan terencana, bahkan jika kondisi
pasien berubah. Asesmen pasien merupakan proses berkelanjutan, dinamis dan dikerjakan di
Instalasi/Unit Gawat Darurat, Rawat Jalan, Rawat Inap dan Unit pelayanan lainnya.
Asesmen pasien terdiri dari 3(tiga) proses utama dengan metode IAR:
a. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologi, sosial, kultur, spiritual dan
riwayat kesehatan pasien (I-Informasi dikumpulkan). Data dapat dikumpulkan dengan cara
melakukan wawancara kepada pasien langsung atau dengan melibatkan keluarga (allow
anamnesa)
b. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laborotorium dan radiologi diagnostic imaging
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien (A- Analisis data dan
informasi)
c. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi (R- Rencana disusun)
Asesmen awal dilakukan oleh orang yang berkompeten dan diberi kewenangan sesuai
peraturan perundang-undangan. Adapun yang memiliki kewenangan untuk melakukan
asesmen awal, yaitu:
a. Asesmen awal medik dilakukan oleh dokter dan atau dokter penanggung jawab pasien
b. Asesmen keperawatan dilakukan oleh perawat
c. Asesmen awal gizi dilakukan oleh nutrisionis
d. Asesmen kefarmasian dilakukan oleh apoteker
Isi dari asesmen awal terdiri dari :
a. Status fisik
b. Psiko-sosio-spiritual
c. Ekonomi

ASESMEN AWAL 3
d. Riwayat kesehatan pasien
e. Riwayat alergi
f. Asesmen nyeri
g. Resiko jatuh
h. Asesmen fungsional
i. Resiko nutrisional
j. Kebutuhan edukasi
k. Perencaan pemulangan pasien (discharge planning)

Asesmen awal dilakukan pada saat pasien ada di:


a. Rawat Inap:
Pada saat pasien masuk rawat inap maka akan dilakukan asesmen awal medik dan asesmen
awal keperawatan yang menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien dengan
metode IAR. Asesmen awal medik dilakukan oleh dokter dan atau dokter penangunggung
jawab pelayanan (DPJP) dan asesmen awal keperawatan rawat inap dilakukan oleh
perawat. Asesmen awal rawat inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan,
pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual
pasien. Asesmen awal rawat inap harus diselesaikan dalam waktu 1x24 jam dan atau lebih
cepat dengan bukti pencatatan tanggal dan jam dari pasien dinyatakan masuk ruang rawat
inap.
b. Rawat jalan
Pada saat pasien masuk rawat jalan maka akan dilakukan asesmen awal medik dan asesmen
awal keperawatan yang menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien dengan
metode IAR. Asesmen awal medik dilakukan oleh dokter dan atau dokter penangunggung
jawab pelayanan (DPJP) dan asesemen awal keperawatan rawat jalan dilakukan oleh
perawat. Asesmen awal rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan,
pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual
pasien. Asesmen awal rawat jalan diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan untuk pasien kronis,
dan 1 (satu) bulan untuk pasien akut/non kronik. Untuk asesmen awal rawat jalan dalam
melibatkan keluarga dalam melengkapi asesmen awal (alloanamnesa).
c. Instalasi Gawat Darurat

ASESMEN AWAL 4
Pada saat pasien masuk instalasi gawat darurat maka akan dilakukan asesmen awal medik
dan asesmen awal keperawatan yang menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan
pasien dengan metode IAR. Asesmen awal medik dilakukan oleh dokter dan atau dokter
penangunggung jawab pelayanan (DPJP) dan asesemen awal keperawatan gawat darurat
dilakukan oleh perawat. Asesmen awal gawat darurat meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien. Asesmen awal gawat darurat diselesaikan dalam waktu 30 menit dan atau
lebih capat dengan bukti pencatatan tanggal dan jam. Untuk asesmen awal gawat darurat
dalam melibatkan keluarga dalam melengkapi asesmen awal (alloanamnesa).

ASESMEN AWAL 5
BAB IV
TATALAKSANA

Tata Laksana Isi, jumlah dan jenis asesmen awal medis dan keperawatan pasien Rumah
Sakit Kartika Pulo Mas sebagai berikut :
1. Asesmen Awal Medis dan Keperawatan Rawat Inap
Asesmen Awal Medis Rawat Inap
a) Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus dilakukan asesmen awal
medis
b) Hanya PPA yang memiliki RKK dan SPK yang melaksanakan asesmen
sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
c) PPA melaksanakan proses asesmen terdiri dari 3 Proses utama dengan
metode IAR :
a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) tentang hal-hal sesuai a) sd n,
tersebut dibawah. Pada SOAP adalah S–Subyektif dan O-Obyektif.
b. Analisis data dan informasi (huruf A) , yaitu melakukan analisis terhadap
informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen.
c. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi /
memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b . Pelaksanaan R adalah
untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP
adalah P– Plan.
d) DPJP Melakukan asesmen awal medis rawat inap sekurang-kurangnya
meliputi:
a. Riwayat kesehatan pasien
b. Riwayat Pekerjaan
c. Riwayat Alergi
d. Asesmen Psikokognitif
e. Pemeriksaan Fisik
f. Pemeriksaan Penunjang

ASESMEN AWAL 6
g. Diagnosis
h. Masalah Medis
i. Masalah Keperawatan
j. Rencana Asuhan
e) DPJP membubuhkan tanda tangan dan nama yang jelas di akhir dari
penulisan asesmen awal rawat inap dalam formulir rekam medik
f) Pelaksanaan asesmen medis awal rawat inap oleh DPJP maksimal dilakukan
1x24 jam atau lebih cepat .
Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap
a) Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus dilakukan asesmen awal
keperawatan
b) PPJA Melakukan asesmen awal keperawatan rawat inap sekurang-kurangnya
meliputi:
a. bio-psiko-
spiritual;
b. ekonomi;
c. skrining dan asesmen nyeri
d. status fungsional;
e. risiko jatuh;
f. risiko nutrisional;
g. masalah keperawatan;
h. Diagnosa keperawatan
i. Identifikasi Pemulangan Pasien Yang kompleks
j. Kriteria Discharge Planning Pasien Dengan Kebutuhan Khusus
c) PPJA membubuhkan tanda tangan dan nama yang jelas di akhir dari
penulisan di asesmen awal rawat inap dalam formulir rekam medik,
d) Pelaksanaan asesmen awal keperawatan rawat inap oleh PPJA
dilaksanakan paling lama selesai dalam 1 shif atau 8 jam atau lebih cepat.

2. Asesmen Awal Medis dan Keperawatan Rawat Jalan


Asesmen awal medis rawat jalan sekurang-kurangnya

ASESMEN AWAL 7
meliputi:
a) riwayat kesehatan pasien,
b) riwayat pekerjaan
c) riwayat alergi;
d) asesmen psikokognitif
e) pemeriksaan fisik
f) pemeriksaan penunjang
g) diagnosis
h) rencana penatalaksanaan
Asesmen awal keperawatan rawat jalan sekurang-kurangnya
meliputi:
a) bio-psiko-spiritual;
b) ekonomi
c) skrining dan asesmen nyeri
d) status fungsional
e) risiko jatuh
f) risiko nutrisional
g) masalah keperawatan
h) rencana asuhan
1) Pelaksanaan pada pasien penyakit akut/Non Kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan
2) Pelaksanaan pada pasien dengan penyakit Kronis asesmen awal
diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan.
3) Pelaksanaan asesmen pada rawat jalan diselesaikan selama 10 menit dan untuk
tindakan rawat jalan maksimal 1 jam atau disesuaikan dengan keadaan pasien.
4) asesmen awal dilaksanakan sesuai dengan nomor urut pendaftaran pasien dan
kondisi kegawatdaruratan.
5) Semua hasil asesmen didokumentasikan dalam Rekam Medis dan di bubuhkan
tanda tangan DPJP dan PPJA

3. Asesmen Awal Medis dan Keperawatan Gawat Darurat

ASESMEN AWAL 8
1) Semua pasien yang dilayani di gawat darurat harus dilakukan asesmen awal
medis dan keperawatan.
2) Hanya PPA yang memiliki RKK dan SPK yang melaksanakan asesmen
sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
3) Asesmen awal medis gawat darurat sekurang-kurangnya meliputi:
a. riwayat kesehatan pasien, sekurang-kurangnya meliputi keluhan utama
dan riwayat penyakit;
b. riwayat alergi;
c. pemeriksaan fisik;
d. diagnosis;
e. rencana asuhan
f. kondisi pasien sebelum meninggalkan unit gawat darurat dan rencana
tindak lanjut;
4) Asesmen awal keperawatan gawat darurat sekurang-kurangnya meliputi:
d. bio-psiko-spiritual;
e. skrining dan asesmen nyeri
f. status fungsional
g. risiko jatuh
h. risiko nutrisional
i. masalah keperawatan
j. rencana asuhan
5) Pelaksanaan assesmen awal pasien gawat gawat darurat meliputi bio-psiko- sosio
kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.
6) Pelaksanaaan asesmen awal pasien Gawat darurat meghasilkan diagnosis awal
dan masalah kesehatan pasien.
7) Asesmen gawat darurat harus diselesaikan selambat-lambatnya dalam
waktu 2 jam setelah dilakukan asuhan sesuai kebutuhan pasien.
8) Pelayanan pasien IGD sesuai waktu kedatangan dan diurutkan sesuai dengan
kondisi kegawatdaruratan pasien.

ASESMEN AWAL 9
BAB V
DOKUMENTASI

Pendokumentasian.
Tenaga kesehatan yang mempunyai akses dalam pendokumentasian rekam medis
meliputi DPJP, PPJA, dan PPA lainnya yang telah mempunyai RKK dan SPK . Tenaga
kesehatan yang mempunyai akses ke rekam medis dan berhak menulis/mengisi rekam
medis adalah staf klinis terhadap pasien terkait.
Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat
dilakukan pembetulan. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa
menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf PPA dan PPA lainnya.
Unit rekam medis menetapkan pengaturan urutan penyimpanan lembar-lembar rekam
medis agar mudah dicari kembali profesional pemberi asuhan dan staf klinis yang terkait.

Direktur Rumah Sakit Kartika Pulo Mas

drg. Wahyu Prabowo

ASESMEN AWAL 10