REKAM MEDIK PASIEN No: .....

A. DATA PASIEN
1. Nama Pasien
2. Tanggal Lahir
3. Usia Tahun
4. Jenis Kelamin Pria / Wanita
5. Pekerjaan
6. Agama
7. Pendidikan Terakhir
8. Status Perkawinan Belum Menikah / Menikah / Duda / Janda
9. Alamat
10. No Telp / HP

B. TEKANAN DARAH

C. DATA PEMERIKSAAN PASIEN

1. Keluhan Utama

Riwayat Penyakit yang

2.
Menyertai (Penyakit Sistemik)

3. Diagnosis Keluhan Utama

Tindakan yang sudah pernah

4.
dilakukan

5. Tindakan yang akan dilakukan

6. Obat yang pernah diminum

7. Obat yang akan diberikan

8. Rujukan

9. Catatan

Malang, ............................................
Mengetahui,
Dokter Gigi Puskesmas ................... Mahasiswa PPDG FKG UB

drg. ..................................... ............................................

NIP. ..................................... NIM .....................................