A. DATA PASIEN
1. Nama Pasien
2. Tanggal Lahir
3. Usia Tahun
4. Jenis Kelamin Pria / Wanita
5. Pekerjaan
6. Agama
7. Pendidikan Terakhir
8. Status Perkawinan Belum Menikah / Menikah / Duda / Janda
9. Alamat
10. No Telp / HP
B. TEKANAN DARAH
8. Rujukan
9. Catatan
Malang, ............................................
Mengetahui,
Dokter Gigi Puskesmas ................... Mahasiswa PPDG FKG UB