PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LHOKSUKON
JL. DIPONOGORO NO.1 TELP.0645-31089 FAX. 31089 Kode Pos 2438
Email : puskesmas.lhoksukon@gmail.com Website :www.puskesmaslhoksukon.web.id

DAFTAR
FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR
DI UPTD PUSKESMAS LHOKSUKON KABUPATEN ACEH UTARA

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI FORMULASI PUSKE PUSTU Polindes/
 BENTUK SEDIAAN, SMAS Poskesdes
KEKUATAN, DAN KEMASAN
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI

1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK

1. Asammefenamat Kaps 500 mg  

2. Ibuprofen Tab 200 mg  
3. Ibupropen Tab 400 mg  
4. Diclofenac sodium Tab 50 mg,  
5. Parasetamol Tab 500mg
 
Sir 120 mg/5ml bot 60ml
√ √
Drop 60 mg/0,6ml
 
1.2ANTI PIRAI

1. Allupurinol Tab300mg  
1.3 NYERI NEUROPATIK
1. Amitriptillin Tab salselaput 25mg 
2. Karbamazepin Tab 100 mg 
2. ANASTETIK
2.1 ANASTETIK LOKAL
1. EtilKloride Semprot, botol 100 ml. 
2. Lidokain Inj.I.V. comp. ampul (2ml) 
3. Pehacain Inj.I.V. comp. ampul (2ml) 
2.2 ANASTETIK UMUM DAN OKSIGEN
1. Oksigen i.h. gas dalamtabung 
2.3 PROSEDUR PRE OPERATIF

1. Diazepam inj.i.v./i.m.5mg/ml 

3. ANTI ALERGI dan OBATuntukANAFILAKSIS

1. Deksametason Inj.i.v/i.m 5mg/ml-1ml 

Tab 0,5mg  
2
3 KlorfeniraminMaleat Tab 4 mg  
4. 
Difenhidramin Inj 10mg/ml (i.v./i.m )
5.
 Efineprin Inj 0,1%(i.v/s.k/im)tab 

klorfeniramin 


NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI FORMULASI PUSKE PUSTU Polindes/
 BENTUK SEDIAAN, SMAS Poskesdes
KEKUATAN, DAN KEMASAN
4. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI

1. Diazepam inj.i.v./i.m.5mg/ml 
2. Karbamazepin tab 200mg 
3. fenobarbital tab 30 mg

5. ANTIINFEKSI

5.1 ANTELMINTIK
5.1.1 Antelmintik Intestinal
1. Albendazole Tab 400mg 
2. Pirantelpamoat Tab 125 mg  
5.1.2 Antifilaria
1. Dietilkarbamazin Tab 100mg

5.2 ANTI BAKTERI

5.2.1. Beta Laktam

1. Amoksisillin Tab 500mg  

Sir kering forte 250mg/5m  
Si kering 125mg/l  
5.2.2 Sulfametoksazole– Trimetoprim

1. Kotrimoksazole
(dewasa) kombinasi
1. sulfametoksazole 400mg

2. Trimetropim 80mg

Tab 480 mg  

2. Kotrimoksazolekombinasitiap 5 ml

1. sulfametoksazole 200mg

2. Trimetropim 40mg

Tab 240 mg

5.2.3 Makrolid

1 Eritromisin Sir kering 200mg/5 ml

Tab 500mg  
 5.2.4 Kuinolon

1. Siprofloksacin Tab sal 500mg  

5.2.5 Kloramfenicol Sirup 125mg/ml 

5.2.6 Lain – lain

1. Metronidazole Tab 500mg  

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI FORMULASI PUSKE PUSTU Polindes/
 BENTUK SEDIAAN, SMAS Poskesdes
KEKUATAN, DAN KEMASAN
5.3 ANTI FUNGI

1. Griseofulvin Tab 125 mg

2. Ketokonazole tab 200mg
5.4 ANTI PROTOZOA
5.4.1 Anti Amubiasisdan anti gardiasis
1. Metronidazole Tab 500mg  
5.5 ANTI VIRUS

5.5.1 Anti Herpes

1. Asiklovir Tab 400mg  

6. ANTIMIGREN DAN ANTIVERTIGO

6.1 ANTIMIGREN

6.1.1 Profilaksis

1. Propanolol Tab 10 mg

7. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN OBAT UNTUK TERAPI PALIATIF

1. Deksametason Tab 0,5mg  

Inj. 5 mg/ ml 
8. OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH

8.1 ANTI ANEMI

1. Sianokobalamin Inj.500mcg/ml 
(vitamin B 12)
2.
Ferro sulfat Tablet salutselaput 300mg  

8.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI

1. Fitomenadion (Vit. K) Tab salgula 10 mg  

Inj.2mg/ml (i.m)
9. ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN
9.1 ANTISEPTIK

1. Povidon Iodine Lar 100 mg/ml  

9.2 DESINFEKTAN

1. Etanol 70% Cairan 70%  

9.3.DIURETIK

1. Furosemida Tab 40mg  

2.
hidrokortiazid 25mg

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI FORMULASI PUSKE PUSTU Polindes/
 BENTUK SEDIAAN, SMAS Poskesdes
KEKUATAN, DAN KEMASAN
10. OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI

10.1 ANTISEPTIK DAN BAHAN UNTUK PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI

1. Eugenol Cairan 
2. Kalsiumhidroksida Bubuk, pasta 
3. Klorfenolkamfermentol Cairan 
(CHKM)
10.2 BAHAN TUMPAT
1. Glass ionomer ART Serbuk 
(Atraumatic
Restorative Treatment)
10.3 PREPARAT LAINNYA

1. Anastetiklokalgigikomb
inasi:
Lidokain 2% Inj 2 ml 
2. Aquadest Cairan 500 ml
3. EtilKloride Spray 100ml 
11. HORMON, dan OBAT ENDOKRIN LAIN

11.1 ANTIDIABETES

6.1.1 Antidiabetes oral

1. Glimepirid Tab 1 mg  
2. Metformin Tab 500mg  
11.2 HORMON TIROID dan ANTITIROID

1. Propiltiouresil 100mg

11.3 KORTIKOSTEROID

1. Deksametason Tab 0,5mg  

Inj. 5 mg/ ml 
12. OBAT KARDIOVASKULER

12.1 ANTI ANGINA

1. Amlodipin Tab 5 mg  

12.2 ANTI ARITMIA

1. Digoxin Tab 0,25 

2.
Propanolol Tab 10 mg

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI FORMULASI PUSKE PUSTU Polindes/
 BENTUK SEDIAAN, SMAS Poskesdes
KEKUATAN, DAN KEMASAN
12.3 ANTIHIPERTENSI

1. Amlodipin Tab 5 mg  
2. Captopril Tab 25mg  
3. Nipedipin Tab 10 mg
12.4 ANTIHIPERLIPIDEMIA
1. Simvastatin Tab salselaput 10 mg  
13. OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT

13.1 ANTI FUNGI

1. Mikonazole Krim  
2. Ketokonazol Krim  
13.2 ANTIINFLAMASI DAN ANTIPRURITIK

1. Betametasone Krim 0,05%  

2. Hidrokortison Krim 2,5%  
13.3 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS

1. Salep 2 – 4 kombinasi: Salep

Asamsalisilat 2%
Belerangendap 4%

13.4 LAIN – LAIN

1. Bedaksalisil Serbuk 2%  

14. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN- LAIN

14.1 ORAL

1. Garamoralitkombinasi: Serbuk  
Natriumklorida 0,52g
Kaliumklorida 0,30g
Trinatriumsitratdihidrat
 2. 0,58g
Glukosaanhidrat 2,7g
Natriumbikarbonat Tab 500mg

14.2 PARENTERAL

1. LarutanmengandungEle IVFD  
ktrolit
2.
Larutanmengandungkar  
3.
bohidrat
Larutanmengandung  
Elektrolit–karbohidrat

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI FORMULASI PUSKE PUSTU Polindes/
 BENTUK SEDIAAN, SMAS Poskesdes
KEKUATAN, DAN KEMASAN
14.2 LAIN – LAIN

ANTI Kloramfenicol Tetesmata 0,5%

MIKROBA. Salapmata 1 %  

15. OKSITOSIK
1. Metilergometrin Tab salselaput 0,125mg
2. Oksitosin Inj 10 IU /ML 

16. PSIKOFARMAKA

16.1 ANTIANSIETAS

1. Diazepam Tab 2 mg 
Inj 5 mg /ml (i.v) 
2. Klobazam Tab 10 mg
16.2 ANTIDEPRESI

1. Amitriptilin Tab salselaput 25mg 

16.3 ANTIPSIKOSIS

1. Haloperidol Tab 0,5 mg

Tab 1,5 mg 
2. Klorpromazime Tab salselaput 100mg 
Inj 25mg/ml (i.m)
17. OBAT UNTUK SALURAN CERNA

17.1 ANTASIDA DAN ANTI ULKUS

1. Antasidakombinasi: Tab kunyah  

Alluminiumhidroksida Suspensi
200mg
Megnesiumhidroksida
2.
3. 200mg
Omeprazole Kaps 20mg  
Ranitidine Tab 150mg  
17.2 ANTI EMETIK

1. Deksametasone Inj 5mg/ml 

(hanyauntukmenyertai
2. terapiantineoplastik)
3.
Domperidon Tab 10mg  
Klorpromazin Tab salselaput 25 mg
17.3 OBAT UNTUK DIARE

1. Attapulgit Tablet  
2.
Zinc Tab dispersible 20mg

OMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI FORMULASI PUSKE PUSTU Polindes/
 BENTUK SEDIAAN, SMAS Poskesdes
KEKUATAN, DAN KEMASAN
18. OBAT UNTUK SALURAN NAFAS

18.1 ANTIASMA

1. Aminofilin Tab 200mg

2. Deksametasone Tab 0,5 mg  
Inj 5mg / ml (i.v) 
3. Salbutamol Tab 2 mg  
Tab 4 mg  
4. Metilprednisolon Tab 4mg 

.

19. EKSPEKTORAN
1. N-Acetyl sistein kapsul  
2.
Hustab Tab 8 mg  
3.
Dextrofen sirup
20.VITAMIN DAN MINERAL
1. Asamaskorbat (vitamin Tab 50mg  
 C)
2. Piridoksin(Vitamin B6) Tab 10 mg  
3. Retinol (Vitamin A) Kapslunak 100.000 iu 
4. Retinol (Vitamin A) Kapslunak 200.000 iu 
5. Tiamin (vitamin B1) 50 mg
6. Vitamin B komplek  

Kepala UPTD PuskesmasLhoksukon,

dr. Rahmad Umri

Nip. 19800612 201409 1 001