Contoh SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertandatangan di bawah ini kami adalah para waris dari Alm : SENA B. RASIM yang telah
meninggal dunia Almarhum ketika masih hidupnya mempunyai anak yang hingga kini masih hidup.
Anak yang merupakan ahli waris dari Almarhum adalah kami masing-masing :

No. Nama Tempat/Tgl. Lahir Hubungan dengan Alm Alamat

1. SAITI Bogor, 21 Nopember 1941 Anak Jakarta

2. RASITI Bogor, 04 Desember 1943 Anak Kp. Sukajadi Rt.

01/02

3.

Pada hari ini Minggu Tanggal 27 Februari 2011 para ahli waris telah bersepakat untuk memberikan
sebidang tanah sebagai pembagian waris dari Almarhum : SAILIN kepada :

Nama : RASITI
Tempat. Tgl.Lahir : Bogor, 04 Desember 1943
Jenis Pekerjaan : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Sukajadi Rt. 01/02
Adapun tanah yang diberikan kepada nama tersebut di atas adalah hasil waris dari orang tua kami yang
bernama : SENA B. RASIM . Tanah tersebut terletak di KP. Sukajadi Rt. 01/02 Desa Mekarsari Kecamatan
Rancabungur Kabupaten Bogor. Tanah atas nama : SENA B. RASIM terdapat pada Buku C. Nomor
0341.7/SPPT Nomor: 0-0808.7 Persil : 32 Blok ….adapun tanah yang kami wariskan seluas : ± 470 M 2.
Tanah tersebut berbatasan dengan tanah-tanah kepunyaan :
Sebelah utara : Leoni Linggawati Sebelah Timur : Kalijati
Sebelah Barat : Nurlelah Sebelah Selatan : Indagro
Demikian surat keterangan Kuasa Wari ini kami buat dan kami tandatangani dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ada pihak-pihak yang
menganggu gugat atas kebenaran/ Keabsahan surat keterangan/kuasa waris ini maka kami para ahli waris
bersedia untuk menyelesaikannya sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku di Negara Republik
Indonesia.
Dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang tercantum di bawah ini.

Mekarsari, 27 Februari 2011

Yang menerima kuasa/Pelimpahan Para ahli waris/
Hak Waris Yang melimpahkan Hak waris

RASITI SAITI
 Saksi-saksi :

Ketua Rt. 02/02 Ketua RW. 02

Kp. Sukajadi Kp. Sukajadi

ARHALI AHMAD ZAENI, MA.

MENCATAT :
Tanggal :
Nomor : 593/ / /2011
KEPALA DESA MEKARSARI

MULYADI