DOKUMENTASI HASIL ASUHAN KEPERAWATAN

TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI

Tanggal : 25 Februari 2019
Jam : 16.00
1. Kondisi klien :
 Terbuka
 Kontak mata +
 Kooperatif
2. Kemampuan klien :
 Mampu mengidentifikasi halusinasi
 Mampu mengontrol halusinasi
3. Diagnosa keperawatan
Gangguan sensori persepsi : Halusinasi
pendengaran
4. Tindakan
a. Membina hubungan saling percaya S:
“Selamat sore Mas.” “Sore Mbak.”
“Perkenalkan nama saya Astrit Anisaningrum “Nama saya A.P (nama samara).”
lebih sering dipanggil Astrit, nama lengkap
Mas siapa?”
“Lebih senang dipanggil siapa Mas?” “Panggil A Mbak.”
“Mas, tujuan saya sekarang menemui Mas “Iya Mbak saya mau.”
adalah untuk mengajari mengenai halusinasi,
bagaimana kalau kita berbincang-bincang
selama 20 menit, apakah Mas A setuju?”
“Dimana Mas kita enaknya berbincang- “Di ruang makan aja Mbak.”
bincang?” “Senang Mbak, saya bisa di luar
“Bagaimana sekarang perasaan Mas A?” tidak tidur-tiduran saja bisa
b. Mengidentifikasi halusinasi : Isi, frekuensi, bantu-bantu biar tidak bosan.”
waktu terjadi, situasi pencetus, perasaan, dan
respon
“Apakah Mas mendengar suara itu tanpa ada “Ada wujudnya.”
wujud tetangganya?”
“Apakah terus-menerus terdengar atau “Waktu sore, malam, dan pagi.”
sewaktu-waktu?”
“Kapan yang paling sering Mas “Malam hari sering mendengar.”
mendengarnya?”
“Berapa kali sehari Mas alami?” “Lebih dari 3x dalam sehari.”
 TINDAKAN KEPERAWATAN
“Pada keadaan apa suara itu terdengar?”
“Apa yang Mas rasakan pada saat mendengar
suara itu?”
“Bagaimana perasaan Mas saat terdengar suara
itu, kemudian apa yang Mas lakukan?”
“Apa dengan itu orang tersebut berhenti
mengolok-olok?”
“Apa yang Mas alami itu dinamakan
halusinasi?”
c. Menjelaskan mengontrol halusinasi
“Ada empat cara untuk mengontrol halusinasi,
yaitu menghardik, minum obat, bercakap-
cakap, dan melakukan aktivitas. Bagaimana
kalu kita latih satu cara dulu?”
d. Melatih menghardik
“Yang pertama yaitu menghardik, bagaimana
kalau kita mulai?”
“Bagini saya akan mempraktekkan dahulu
baru nanti Mas yang mempraktekkan kembali
apa yang telah saya lakukan.”
“Jika Mas mendengar suara yang mengolok-
olok Mas, Mas langsug mengelus dada dan
bilang astagfirullahaladzim Mas. Seperti ini
Mas, coba sekarang Mas ulangi lagi seperti
yang saya lakukan tadi.”
“Bagus sekali.”
EVALUASI
“Pas lagi tidur, duduk santai di
rumah.”
“Sedih bercampur marah.”
“Sedih kalau diejek dan ingin
marah kenapa kok orang itu
mengejek saya, langsung marah-
marah ngomong sama ibu sama
bapak kok orang itu begitu aja.”
“Tidak.”
“Bukan itu bukan halusinasi
karena saya melihat orang yang
ngomongi saya secara nyata.”
“Iya mbak satu-satu biar saya
tidak lupa.”
“Iya Mbak.”
“Iya mbak, sampean contohkan
dulu aja”
“Iya mbak, saya akan mengelus
dada dan sambil bilang
astagfirullahaladzim berulang kali
dan sambil bilang biar orang mau
ngomong apa yang penting saya
tidak menyalah orang lain.”
“Iya mbak”
O:
 Mau menyebutkan nama
lengkap dan nama panggilan
 TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI
 Klien dapat menjelaskan isi,
frekuensi, waktu terjadi, situasi
pencetus, perasaan, dan respon
 Klien dapat menghardik
halusinasi
A:
Klien telah mampu
mengidentifikasi isi, frekuensi,
waktu terjadi, situasi pencetus,
perasaan dan respon
P:
Klien: anjurkan untuk selalu
menghardik pada halusinasinya

Perawat: lanjutkan SP 2
Tanggal : 26 Februari 2019
Jam : 15.00
1. Kondisi klien
 Terbuka
 Kooperatif
 Kontak mata +
 Bisa menerapkan cara menghardik
2. Kemampuan klien
 Klien mampu mengidentifikasi halusinasi
 Klien mampu menghardik halusinasi
3. Diagnosa keperawatan
Gangguan sensori persepsi : Halusinasi
pendengaran
4. Tindakan keperawatan
a. Mengevaluasi SP 1
“Selamat sore Mas, bagaimana kabarnya hari “Selamat sore juga,
ini?” alhamdullillah baik Mbak, sehat.”
“Masih ingat saya Mas?” “Iya mbak Astrit kan?”
“Bagus, Mas apakah halusinasi masih ada?” “Tidak ada mbak.”
 TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI
“Apa Mas sudah melakukan apa yang telah “Sudah Mbak, akan saya terapkan
kita pelajari kemarin? Coba Mas praktekkan besok kalau di rumah, nanti saya
kepada saya!” akan bicara
astagfirullahaladzim.”
“Wah bagus sekali Mas.” “Iya Mbak, makasih.”
b. Menjelaskan dan melatih klien minum obat
dengan prinsip 6 benar
“Mas, sekarang saya akan menjelaskan tentang “Iya Mbak.”
obat-obatan.”
“Ini ada dua macam obatnya yang warna “Obat saya ada 2 ya Mbak warna
orange namanya Risperidon minumnya 2 kali orange dan putih ya Mbak.”
sehari gunanya untuk mengatan
menghilangkan halusinasi suara-suara, yang
warnanya putih namanya Lorazepam
minumnya 1 kali sehari, yaitu malam hari
supaya relaks dan tidak cemas, kalau suara-
suara hilang tidak boleh dihentikan karena
kadarnya harus stabil dalam tubuh ya Mas.”
“Penurunan dosis atau penghentian obat “Berarti kalau besok saya pulang
ditentukan oleh dokter, kalau obat tidak teratur kontrol terus ya Mbak, control ke
Mas dapat kambuh dan perlu waktu lagi untuk Puskesmas dan obatnya tidak
pemulihan, paham ya Mas?” boleh terputus.”
“Kalau obat Mas habis bisa dikontrol ke “Mengerti Mbak.”
Puskesmas untuk itu dua hari sebelum obat
habis diharapkan Mas sudah control, bisa
dimengerti Mas?”
“Mas juga harus teliti saat menggunakan obat-
obatan ini, pastikan obatnya benar, pastikan
obatnya benar-benar punya Mas, jangan keliru
obat milik oran lain, baca nama kemasannya!”
“Pastikan obat diminum pada waktu dengan
cara yang benar, yaitu diminum sesudah
makan dan tepat jamnya, Mas harus perhatikan
berapa jumlah obat sekali minum.”
“Upayakan minum 2 liter per hari agar
manfaat obatnya optimal.”
 TINDAKAN KEPERAWATAN
c. Menjelaskan manfaat atau keuntungan
minum obat dan kerugian tidak minum obat
“Mas, keuntungan atau manfaat minum obat
yang setiap hari Mas konsumsi itu Lorazepam
buat relaksasi dan tidak cemas, Risperidon itu
untuk mengatasi halusinasinya seperti yang
saya jelaskan tadi.”
“Apa sih kerugian bila tidak minum obat, apa
Mas tau?”
“Kerugiannya itu Mas dapat kambuh lagi.”
EVALUASI
“Kerugiannya nanti bisa kambuh
lagi, dibawa kesini lagi Mbak.”
O:
 Klien dapat menerapkan SP 1
 Klien dapat menyebutkan 6
benar obat
 Klien dapat menjelaskan
manfaat atau keuntungan
minum obat beserta kerugian
tidak minum obat
A:
Klien telah mampu menyebutkan
6 benar obat dan mampu
menjelaskan manfaat atau
keuntungan minum obat beserta
kerugian tidak minum obat
P:
Klien: anjurkan untuk menaati
aturan 6 benar setiap minum obat

Perawat : Lanjutkan SP 3
Tanggal : 27 Februari 2019
Jam : 08.30
1. Kondisi klien
 Terbuka
 Kooperatif
 Kontak mata positif
2. Kemampuan klien
 Klien mampu menghardik halusinasi
 TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI
 Klien mampu minum obat dengan 6 benar
3. Diagnosa keperawatan
Gangguan sensori persepsi : Halusinasi
pendengaran
4. Tindakan
a. Mengeavaluasi SP 1 dan SP 2 S:
“Bagaimana Mas, apa masih mendengar suara- “Sudah tidak Mbak.”
suara bisikan?”
“Bagaimana kalau bisikan itu datang, apa yang “Iya nanti kalau saya mendengar
Mas lakukan?” keluarga mengolok-olok saya,
saya akan mengucap
astagfirullahaladzim.”
“Tadi pagi sudah minum obat Mas?” “Sudah Mbak.”
“Jumlahnya berapa Mas?” “jumlahnya ada 2.”
b. Menjelaskan dan melatih bercakap-cakap
saat terjadi halusinasi
“Mas, sekarang saya akan mengajari cara ke “Iya Mbak.”
tiga dari halusinasi, yaitu bercakap-cakap
Mas.”
“Caranya jika Mas mulai mendengar suara- “Iya Mbak, paham.”
suara, langsung saja cari teman untuk diajak
ngobrol, minta teman untuk mengobrol dengan
Mas, apakah Mas paham?”
“Contohnya begini, Ayah Ibu ayo ngobrol
dengan saya, saya sedang mendengar suara-
suara yang tidak enak.”
“Coba Mas praktekkan!” “Ibu ayo ngobrol denganku, aku
mendengar suara-suara tidak
enak.”
“Ya, bagus begitu bagus.” “Iya Mbak, terima kasih.”

O:
 Klien dapat menerapkan SP 1
dan SP 2
 Klien dapat menerapkan cara
mengontrol halusinasi dengan
bercakap-cakap
 TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI
A:
Klien mampu mempraktekkan
bercakap-cakap bila terjadi
halusinasi
P:
Klien : anjurkan untuk
menerapkan cara mengontrol
halusinasi dengan bercakap-cakap

Perawat : Lanjutkan SP 4
Tanggal : 28 Februari 2019
Jam : 15.00
1. Kondisi klien
 Terbuka
 Kontak mata +
 Kooperatif
2. Kemampuan klien
 Klien mampu mengidentifikasi halusinasi
 Klien mampu mengontrol halusinasi
 Klien mampu minum obat dengan 6 benar
3. Diagnosa keperawatan
Gangguan sensori persepsi : Halusinasi
pendengaran
4. Tindakan
a. Mengevaluasi SP1, SP2, dan SP3 S:
“Selamat sore Mas?” “Selamat sore Mbak.”
“Bagaimana Mas kabarnya?” “Alhamdulillah baik.”
“Bagaimana Mas, Mas sudah mempraktekkan “Sudah Mbak.”
3 cara mengontrol halusinasi?”
“Coba Mas sebutkan dan praktekkan!” “Sudah saya lakukan Mbak yang
pertama menghardik dengan cara
saya bicara astagfirullahaladzim,
yang kedua dengan minum obat
ada 6 benar obat, yang ketiga
bercakap-cakap bila ada yang
mengolok-olok bertujuan
mengalihkan perhatian saya.”
 TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI
“Benar sekali Mas, nanti diterapkan ya disini
maupun di rumah nanti!”
b. Melatih cara mengontrol halusinasi dengan
kegiatan harian
“Mas, sekarang kita akan belajar kegiatan “Iya Mbak.”
harian ya.”
“Kemarin mas sudah menulis kegiatan harian “Iya Mbak, jam segini berarti
ya Mas?” kemarin itu saya melakukan
jadwal megambili jemuran kain
pel lalu menyapu halaman.”
“Baiklah, mari kita lakukan tujuannya agar
Mas dapat mengalihkan suara yang didengar.”
“Setalah Mas mengambil jemuran dilipat yang “Iya Mbak.”
bagus Mas.”
“Lalu, sekarang kita menyapu halaman ya “Iya Mbak, dari sini ya berarti?”
Mas, menyapunya dari pinggir paling barat
lalu ke timur karena dekat dengan tempat
sampah, coba mari lakukan!”
“Iya Mas benar, wah bagus sekali Mas.” “Wah, iya Mbak makasih.”
“Iya berarti kegiatan ini Mas masukkan ke “Iya Mbak.”
jadwal kegiatan Mas.”
O:
 Klien tampak menerapkan SP 1,
SP 2, SP 3, dan SP 4
 Klien mampu melakukan
kegiatan positif 1
A:
Klien mampu melakukan
kegiatan positif
P:
Klien: anjurkan klien untuk
mengontrol halusinasi dengan
kegiatan positif

Perawat : Lanjutkan kgiatan

positif 2