PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat
bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal,
sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu
ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau.
Pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu itu sendiri merupakan salah satu
kebutuhan dasar yang diperlukan setiap orang, termasuk pelayanan di rumah sakit.
Pendekatan mutu yang ada saat ini berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien. Salah
satu faktor kunci sukses pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah dengan
mengembangkan mutu pelayanan klinis sebagai inti pelayanan (Wijono, 2000).
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
Landasan Peraturan
Landasan peraturan Peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit di rumah sakit Islam
Ibnu Sina Pekanbaru adalah :
1. UU no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit
2. PMK no 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
3. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu tahun 1994
4. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun 2007
5. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
6. Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
a. RS Islam Ibnu Sina Pekanbaru merupakan salah satu Rumah Sakit Swasta di kota
Pekanbaru Provinsi Riau.
b. RS Islam Ibnu Sina memberikan pelayanan rawat inap dilengkapi dengan kamar
bedah, serta pelayanan rawat jalan berikut penunjang diagnostic, dan layanan
penunjang lainnya.
c. Dari sisi finansial seluruh kegiatan RS dibedakan menjadi ”profit centre ” dan ”cost
centre”.
▪ Profit centre dibagi menjadi 5 Unit Bisnis yaitu :
1. Unit Bisnis Laboratory
Amar ma’ruf dan nahyi senantiasa mengajak kepada kebaikan dan mencegah
A
munkar (goodness) kepada munkaran berdasarkan Alqur’an dan Alhadits
Kebijakan Mutu
“Kami senantiasa mengutamakan kepuasan pelanggan melalui
peningkatan mutu pelayanan berkesinambungan dengan memperhatikan : pelaksanaan
prosedur yang benar, peningkatan kompetensi SDM, penerapan teknologi yang memadai
dan Patient Safety”.
VISI
“Mutu pelayanan dan keselamatan pasien menjadi budaya kegiatan unit “
MISI
1. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien disusun dan dilaksanakan di setiap unit
kerja rumah sakit Islam Ibnu Sina
2. Menyediakan sarana dan prasarana sesuai kebutuhan
3. Terselenggaranya partisipasi dan dukungan dari pimpinan rumah sakit
4. Tersosialisasinya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada staf
TUJUAN
Tujuan Umum :
A g a r b u k u p e d o m a n ya n g m e r u p a k a n k o n s e p d a s a r d a n p r i n s i p u p a ya
p e n i n g k a t a n m u t u i n i dapat digunakan oleh pimpinan dan pelaksana Rumah Sakit Islam
Ibnu Sina Pekanbaru sebagai acuan dalam melaksanakan Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit
Islam Ibnu Sina.
Tujuan Khusus :
1. Tercapainya satu pengertian tentang Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
2. Adanya acuan dalam pelaksaan program Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
3. Tercapainya budaya mutu dan keselamatan pasien diseluruh unit kerja rumah sakit
Islam Ibnu Sina Pekanbaru.
4. Adanya dukungan dari pimpinan rumah sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru.
Sasaran Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Mutu asuhan medis
Mutu asuhan Keperawatan
Meningkatkan Kepuasan pasien
Meningkatkan efisiensi dan efektifitas pelayanan
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarnya bukanlah hal yang baru. Pada
tahun (1820 –1910) Florence Nightingale seorang perawat dari Inggris menekankan pada aspek-
aspek keperawatan pada peningkatan mutu pelayanan. Salah satu ajarannya yang terkenal
sampai sekarang adalah “ hospital should do the patient no harm”, Rumah Sakit jangan sampai
merugikan atau mencelakakan pasien.
Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medik dimulai oleh ahli bedah
Dr. E.A.Codman dari Boston dalam tahun 1917. Dr.E.A Codman dan beberapa ahli bedah lain
kecewa dengan hasil operasi yang seringkali buruk, karena seringnya terjadi penyulit. Mereka
berkesimpulan bahwa penyulit itu terjadi karena kondisi yang tidak memenuhi syarat di Rumah
Sakit. Untuk itu perlu ada penilaian dan penyempurnaan tentang segala sesuatu yang terkait
dengan pembedahan. Ini adalah upaya pertama yang berusaha mengidentifikasikan masalah
klinis, dan kemudian mencari jalan keluarnya.
Kelanjutan dari upaya ini pada tahun 1918 The American College of Surgeons (ACS)
menyusun suatu Hospital Standardization Programme. Program standarisasi adalah upaya
pertama yang terorganisasi dengan tujuan meningkatkan mutu pelayanan. Program ini ternyata
sangat berhasil meningkatkan mutu pelayanan sehingga banyak Rumah Sakit tertarik untuk ikut
serta. Dengan berkembangnya ilmu dan teknologi maka spesialisasi ilmu kedokteran diluar
bedah cepat berkembang. Oleh karena itu program standarisasi perlu diperluas agar dapat
mencakup disiplin lain secara umum.
Pada tahun 1951 American College of Surgeon, American College of Physicians,
American Hospital Association bekerjasama membentuk suatu Joint Commision on
Accreditation of Hospital (JCAHO) suatu badan gabungan untuk menilai dan mengakreditasi
Rumah Sakit .
Pada akhir tahun 1960 JCAHO tidak lagi hanya menentukan syarat minimal dan essensial
untuk mengatasi kelemahan-kelemahan yang ada di Rumah Sakit, namun telah memacu Rumah
Di Indonesia langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah dilakukan
Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu penetapan kelas Rumah
Sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan No.033/Birhup/1972. Secara
umum telah ditetapkan beberapa kriteria untuk tiap kelas Rumah Sakit A,B,C,D. Kriteria ini
kemudian berkembang menjadi standar-standar. Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai
standar baik menyangkut pelayanan, ketenagaan, sarana dan prasarana untuk masing-masing
kelas Rumah Sakit. Disamping standar, Departemen Kesehatan juga mengeluarkan berbagai
panduan dalam rangka meningkatkan penampilan pelayanan Rumah Sakit.
Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai indikator untuk
mengukur dan mengevaluasi penampilan (performance) Rumah Sakit pemerintah kelas C dan
Rumah Sakit swasta setara yaitu dalam rangka Hari Kesehatan Nasional. Indikator ini setiap dua
tahun ditinjau kembali dan disempurnakan. Evaluasi penampilan untuk tahun 1991 telah
dilengkapi dengan indikator kebersihan dan ketertiban Rumah Sakit dan yang dievaluasi selain
kelas C juga kelas D dan kelas B serta Rumah Sakit swasta setara. Sedangkan evaluasi
penampilan tahun 1992 telah dilengkapi pula dengan instrumen mengukur kemampuan
pelayanan. Evaluasi penampilan Rumah Sakit ini merupakan langkah awal dari Konsep
Continuous Quality Improvement (CQI). Berbeda dengan konsep QA tradisional dimana dalam
monitor dan evaluasi dititik beratkan kepada pencapaian standar, maka pada CQI fokus lebih
diarahkan kepada penampilan organisasi melalui penilaian pemilik, manajemen, klinik dan
pelayanan penunjang. Perbedaan yang sangat mendasar yaitu keterlibatan seluruh karyawan.
Selain itu secara sendiri-sendiri beberapa Rumah Sakit telah mengadakan monitoring dan
evaluasi mutu pelayanan Rumah Sakitnya. Pada tahun 1981 RS Gatot Subroto telah melakukan
kegiatan penilaian mutu yang berdasarkan atas derajat kepuasan pasien. Kemudian Rumah Sakit
Husada pada tahun 1984 melakukan kegiatan yang sama. Rumah Sakit Adi Husada di Surabaya
membuat penilaian mutu atas dasar penilaian perilaku dan penampilan kerja perawat. Rumah
Sakit Dr. Soetomo Surabaya menilai mutu melalui penilaian infeksi nosokomial sebagai salah
Pengertian Mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang secara
sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
a) Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
b) Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan(commitment)yang selalu
dicurahkan pada pekerjaan.
c) Mutu adalah kepatuhan terhadap standar.
d) Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
Dimensi Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah :
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Aspek sosial budaya
Mutu Terkait Dengan Struktur, Proses dan Outcome
Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang rumit antara
berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem. Aspek tersebut terdiri dari
struktur, proses dan outcome.
a. Struktur :
Adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan sumber
daya lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur
dari kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponen-komponen struktur itu.
b. Proses :
Adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien: evaluasi,
diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi
penyulit, follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien,
efektifitasnya dan mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah pendekatan
paling langsung terhadap mutu asuhan.
c. Outcome :
Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap
pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan
provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan
mutu proses yang baik. Sebaiknya outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur
atau proses yang buruk.
KESELAMATAN PASIEN
• Definisi Keselamatan pasien / Patient Safety adalah : Pasien bebas dari Harm / cedera
yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yang potensial akan terjadi
(penyakit, cedera fisik/sosial/psikologis/cacad, kematian dll) terkait dengan pelayanan
kesehatan.
• Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah : setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm/cidera yang tidak seharusnya
terjadi.
• Insiden keselamatan pasien meliputi :
a. Kejadian Sentinel
b. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )
c. Kejadian Nyaris Cedera ( KNC )
d. Kejadian Tidak Cedera ( KTC )
e. Kondisi Potensial Cedera ( KPC )
Definisi kejadian sentinel adalah : Kejadian yang menyebabkan kematian atau kerugian atau
kecacatan permanen yang bukan karena proses penyakit yang tidak diantisipasi yang seharusnya
dapat dicegah.
Kejadian sentinel meliputi keadaan sebagai berikut :
a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya
b. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
c. Kesalahan lokasi, salah prosedur, salah pasien dalam tindakan pembedahan
d. Kejadian penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang
tuanya
c. Alat Medis
• Umum
1. Masa kalibrasi alat terlewati
2. Tensi air raksa bocor
3. Syring pump tidak berfungsi optimal
4. Defibriltor dalam kondisi rusak / tidak siap pakai
5. Alat monitor yang rusak/tidak siap pakai
6. Alat ECG rusak / tidak siap pakai
7. Ventilator dalam kondisi tidak siap pakai
8. Alat spirometri tidak berfungsi dengan benar
9. Alat treadmill tidak berfungsi dengan benar
10. Alat suction tidak berfungsi dengan baik
11. Pisau/gunting medis tidak tajam
12. Senter mati/tidak ada
• Laboratorium
1. Alat analisa tidak berfungsi / rusak
2. Jarak antar bed terlalu dekat
• Kamar Operasi
1. Kauter tidak berfungsi dengan baik
2. Warmer tidak berfungsi dengan baik
• Kamar Bersalin
1. Alat NST tidak berfungsi dengan benar
2. Incubator tidak siap pakai/rusak
3. Alat Doppler tidak berfungsi
• Radiologi
1. Alat tidak berfungsi dengan baik
2. Tampilan gambar tidak jelas
d. Obat
1. obat High alert tidak tertandai dengan benar
2. penyimpanan obat high alert yang tidak benar
3. penyimpanan obat tidak sesuai aturan prosedur
4. tidak tersedia / tidak lengkap – nya obat emergency setelah di gunakan
5. penyimpanan obat pasien tidak dilakukan dengan benar
6.
Kesalahan Medis (Medical errors) adalah : Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis
yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan termasuk
gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk
mencapai tujuannya. Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission).
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah : Suatu sistem untuk
mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Sistem ini juga
mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten dengan operasional rutin rumah
sakit atau asuhan pasien.
Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) adalah : Suatu proses terstruktur untuk
mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya
penyimpangan kinerja, termasuk KTD.
TINDAKAN
Can be manage Clinical Manager / Lead Detailed review & urgent Immediate review &
by procedure Clinician should assess the treatment should be action required at
consequences againts cost of undertaken by senior Board level. Director
treating the risk management must be informed
Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada asesmen risiko ditemukan
dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih
prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko.
Skala prioritas bands risiko adalah
Bands biru : Rendah / Low
Bands hijau : Sedang / Moderate
Bands kuning : Tinggi / High
Bands merah : Sangat tinggi / Extreme
b. Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu: biru,
hijau, kuning, dan merah .
A. Pengertian
Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu metode analisis terstruktur yang mengidentifikasi
akar masalah dari suatu insiden, dan proses ini cukup adekuat untuk mencegah terulangnya
insiden yang sama. RCA berusaha menemukan jawaban atas pertanyaan-pertanyaan berikut :
1. Apa yang telah terjadi?
2. Apa yang seharusnya terjadi?
3. Bagaimana terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah kejadian yang
sama terulang?
RCA wajib dilakukan pada :
• Semua kematian yang tidak diharapkan
• Semua insiden yang diduga mengakibatkan cidera permanent, kehilangan fungsi atau
kehilangan bagian tubuh.
Dalam menentukan penyebab insiden, harus dibedakan antara penyebab langsung dan akar
masalah. Penyebab langsung (immediate cause/proximate cause) adalah suatu kejadian
(termasuk setiap kondisi) yang terjadi sesaat sebelum insiden, secara langsung menyebabkan
suatu insiden terjadi, dan jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden.
Akar masalah (underlying cause/root cause) adalah satu dari banyak faktor (kejadian,
kondisi) yang mengkontribusi atau menciptakan proximate cause, dan jika dieliminasi atau
dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden. Biasanya suatu insiden memiliki lebih dari satu
akar masalah.
b. Timeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan
investigator untuk menemukan bagian dalam proses di mana masalah terjadi.
c. Tabular timeline
Merupakan pengembangan timeline yang berisi tiga data dasar: tanggal, waktu,
cerita kejadian asal, dan dilengkapi 3 (tiga) data lain yaitu: informasi tambahan,
praktek yang baik (Good Practice), dan masalah / CMP (Care Management
Problem).
Tabular timeline dapat digunakan pada setiap insiden, berguna pada kejadian yang
berlangsung lama.
D. Analisis Informasi
Tools untuk identifikasi proximate dan underlying cause.
1. 5 Why (why-why chart)
Secara konstan bertanya “mengapa?”, melalui lapisan penyebab sehingga mengarah
pada akar permasalahan dari problem yang teridentifikasi.
2. Analisis perubahan / change analysis
4. Fish bone
Tiap masalah dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat memberikan dampak
pada timbulnya insiden.
Faktor
Faktor Faktor Faktor Orang &
pasien petugas tim manajemen
CMP
Faktor
Faktor Faktor Faktor eksternal/
komunikasi Lingkungan tugas di luar RS
kerja
a. Ketersediaan
SDM b. Tingkat Pendidikan dan Keterampilan Staf
yang Berbeda
c. Beban Kerja yang optimal
Diklat Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing
INSIDEN : __________________________________________________
Tim :
Ketua :
Anggota : 1. ________ 4. ________
2. ________ 5. ________
3. ________ 6. ________
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? YA TIDAK
Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan YA TIDAK
Yang berbeda sudah terwakili dalan tim tersebut?
Siapa yang menjadi notulen ? _______
Tanggal dimulai _______________Tanggal dilengkapi ______________
Informasi
tambahan
Good
Practice
Masalah
Pelayanan
staf yang
terlibat
Tingkat Sumber
Faktor rekomendasi Penanggung daya yang Bukti
Tindakan Waktu paraf
kontributor (individu, tim, jawab dibutuhkan penyelesaian
direktorat, RS)
Pada Tahapan Proses dijelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang
berlaku dan jika proses terlalu kompleks, dapat memilih satu proses atau sub proses untuk
ditindak lanjuti
Kemudian masing – masing proses uraikan subprosesnya pada Tahapan Sub Proses pada baris
A, B, C, D, E. dst
Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub
Proses proses proses proses proses proses
A._______ A._______ A.________ A.________ A.________ A._________
B._______ B._______ B.________ B.________ B.________ B._________
C._______ C._______ C.________ C.________ C.________ C._________
D._______ D._______ D.________ D.________ D.________ D._________
E._______ E._______ E.________ E.________ E.________ E._________
Langkah 3B
Gambarkan Alur Sub Proses
Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih untuk ditindak lanjuti, isikan pada kotak A,B,C,D,E.
Masing – masing Sub Proses sampai Sub Proses terakhir dicari modus kegagalannya, isikan
pada baris 1, 2, 3, 4, 5
A B C D E
Langkah 4
Analisa Hazard Score
Isikan masing – masing modus kegagalan dan effek analisisnya pada lembar kerja
1. Modus Kegagalan
Apa yang anda amati ketika kesalahan terjadi, masing – masing beri nilai pada nomor
selanjutnya
2. Akibat / Severity ( S)
Bagaimana dampak kesalahan pada pelanggan, beri nilai seberapa parah dampaknya terhadap
pelanggan
Nilai 1 = bila kesalahan tidak menimbulkan dampak / cidera pada pelayanan kesehatan
( perhatikan pada lembar Analisa Hazard Minor )
Nilai 5 = bila kegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan kesehatan tetapi
menimbulkan kerugian minor ( perhatikan pada lembar Analisa Hazard Moderat )
Nilai 7 = bila kegagalan menyebabkan kerugian yang lebih besar terhadap pasien (
perhatikan pada lembar Analisa Hazart Mayor )
Nilai 10 = bila kegagalan menimbulkan kematian atau kecacatan (perhatikan pada lembar
Analisa Hazart Katastropik)
3. Potensial Penyebab / Occurrence ( O )
Yang paling memungkinkan penyebab terjadinya kesalahan – garis ini harus selalu terisi dan
seberapa sering penyebab atau kesalahan model ini terjadi ?
Nilai 1 = Hampir tidak pernah terjadi ( > 5 tahun )
Nilai 5 = Jarang ( dapat terjadi dalam >2 tahun sampai 5 tahun )
Nilai 7 = Kadang – kadang ( dapat terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2 tahun )
Nilai 10 = Hampir sering muncul dalam waktu yang relatif singkat (beberapa kali dalam 1
tahun)
Langkah 5
Tata Laksana dan Pengukuran Outcome
Lembar Kerja
Modus Potensi RPN Peringkat Tindak lanjut KPI PIC Dukungan
Kegagalan Penyebab Manajemen
Langkah 8
Implementasi dan monitor proses yang baru. Ulangi beberapa waktu, sesudah beberapa failure
mode di-eliminasi
2. CLINICAL PATHWAY
Clinical Pathway (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum
setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan
keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu
selama di rumah sakit. Clinical pathway diterapkan kepada semua pasien rawat inap yang
terdiagnosis : Acute Ischemik Stroke, maupun pasien dengan tindakan: Sectio Caesarea,
Tonsilectomi ( termasuk Adenotonsilectomi ), Coronary Angiography ( PAC ), Temporary Pace
Maker ( TPM ), Permanent Pace Maker ( PPM ), Percutaneus Coronary Intervention ( PCI ).
1 Sasaran
Keselamatan 1. Angka Kesalahan Identifikasi Pasien SKP.1 Proses
Pasien
3 Indikator Area 1. Pending purchase order barang rutin Pengadaan rutin Proses
Manajemen dalam 1 minggu
4 Indikator Library 1.Prophylactic antibiotik pada operasi Indikator Area Prosedur operasi
of Measure Hip Athroplasty Klinis 5
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan
dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu
pelayanan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru.
• Indikator
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator
merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik
adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
• Kriteria
Adalah spesifikasi dari indikator
• Standar :
- Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggungjawab untuk
mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
- Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
- Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu maka harus memperhatikan prinsip dasar
sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
Indikator adalah : suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan merupakan
variabel yang digunakan untuk menilai perubahan
Indikator Rumah Sakit Islam Ibnu Sina meliputi :
A. INDIKATOR AREA KLINIS
a. Asesmen Pasien
Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap
Judul Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap
Definisi operasional Angka kelengkapan dokumentasi pengkajian keperawatan pasien rawat inap
dalam 24 jam sejak pasien masuk rawat inap
Definisi operasional Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi sesuai permintaan kepada
unit yang meminta
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Denominator
Standar 0 kasus
Definisi operasional Hasil laborat dari PU / IGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin, Widal,
DHF ) tidak melebihi 2,5 jam setelah spesimen diterima
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah Hasil laborat dari PU / IGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin,
Widal, DHF ) yang tidak melebihi 2,5 jam
Definisi operasional Pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling adalah :
pengambilan sampling darah pasien lebih dari 1 kali karena kesalahan
pengambilan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling 1
bulan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang
dikirim ke PMI
Judul Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah
citras yang dikirim ke PMI
Definisi operasional Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras
yang dikirim ke PMI tidak sesuai golongan darah pasien .
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah Kesalahan penulisan hasil golongan darah pada spesimen darah citras
yang dikirim ke PMI
Standar 0 kasus
Definisi operasional Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapat dibaca
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan
Standar < 2%
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max 1 jam
Judul Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max
1 jam
Definisi operasional Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max 1 jam
ke rawat inap
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI
max 1 jam ke rawat inap
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan anestesi dan kesesuaian tindakan anestesi sesuai yang
direncanakan
Definisi operasional Kelengkapan Laporan anestesi adalah terisinya secara lengkap form laporan
anestesi
Standar 90%
Definisi operasional Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap adalah terlaksananya tindakan
operasi sesuai pendaftaran dari rawat inap
Denominator Jumlah pendaftaran tindakan operasi dari rawat inap setiap bulan
Standar 90.00%
Definisi operasional Pelaksanaan operasi sesuai rencana tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan
maupun lokasi operasi
Numerator Jumlah tindakan operasi tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan maupun lokasi
operasi
Target 100%
Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal dilokasi
operasi
Judul Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal
dilokasi operasi
Definisi operasional Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal
dilokasi operasi adalah : terpenuhinya tindakan operasi tanpa adanya insiden
tertinggalnya instrumen operasi ditubuh pasien .
Numerator Jumlah tindakan operasi tanpa adanya insiden tertinggalnya instrumen operasi
ditubuh pasien .
Standar 100.00%
Definisi operasional Pemberian Aspirin pada pasien AMI adalah pemberian aspirin pada pasien AMI
dalam waktu 24 jam sejak pasien sampai di IGD
Numerator Jumlah pasien AMI yang diberi Aspirin 24 jam sejak pasien masuk di IGD
Standar 100%
Definisi operasional Ketepatan membaca resep adalah : kesalahan memberikan obat karena salah
membaca resep oleh petugas farmasi
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah resep yang dilayani – jumlah kejadian kesalahan membaca resep 1bulan
Standar 100%
Definisi operasional Kesalahan pemberian obat adalah : kesalahan memberikan obat kepada pasien
yang tidak sesuai yang dapat membahayakan keselamatan pasien .
Definisi operasional Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi sesuai permintaan kepada
unit yang meminta
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Denominator
Standar 0 kasus
Definisi operasional Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan adalah : pengkodingan rawat
jalan yang lengkap ( pemberian kode diagnosa dan tindakan )
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pengkodingan rawat jalan yang diisi lengkap (pemberian kode diagnosa
dan tindakan)
Standar 95%
Definisi operasional Ketepatan indexing rawat jalan dalam mengentri SHRJ & SH IGD di komputer
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Standar 95%
Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari kerja
Judul Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari kerja
Definisi operasional Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari kerja
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah permintaan klaim Jasa Raharja yang dapat dilayani dalam waktu 4 hari
kerja
Standar 90%
Definisi operasional Ketepatan waktu pemenuhan permintaan penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15
menit
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Standar 70%
Definisi operasional Menekan kejadian infeksi jarum infus adalah menekan adanya kejadian infeksi
daerah pemasangan infus
Standar 12/tahun
Definisi operasional Menekan kejadian infeksi luka operasi adalah menekan adanya kejadian infeksi
daerah luka operasi pada operasi bersih
Numerator Jumlah kejadian infeksi luka operasi pada operasi bersih 1 bulan
Standar 0
Definisi operasional Menekan kejadian decubitus adalah menekan adanya luka decubitus yang terjadi
di rumah sakit atau decubitus dari rumah yang bertambah luas
Denominator
Standar 12 /tahun
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Standar Max 5%
Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d informasi
spesifikasi harga
Judul Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d
informasi spesifikasi harga
Definisi operasional Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d
informasi spesifikasi harga
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah permintaan barang non rutin yang dilayani mak 1 minggu
Definisi operasional Laporan Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan, pre
eklamsia, eklampsia, partus lama dan sepsis.
Frekuensi tiap bulan
pengumpulan data
Frekuensi 3 bulan
pengumpulan data
Standar 100.00%
Definisi operasional Pengujian sistem alat medis meliputi : Defibrilator dan Ventilator untuk :
1. Preventif maintenace tiap 6 bulan
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pelaksaan pengujian alat defibrilator dan ventilator sesuai jadwal
Standar 100.00%
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Standar 100.00%
Definisi operasional Pemantauan baku mutu air RO untuk TDS tiap hari.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Standar 100.00%
Frekuensi 3 bulan
Denominator
Standar 0
Peningkatan Mutu
Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel ( manajemen risiko )
Judul Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel (manajemen risiko)
Definisi operasional Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel dari unit kepada tim
PMKP
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel yang tepat waktu
Standar 80.%
Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2 jam
Judul Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2 jam
Definisi operasional Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2 jam
Adalah : Terselesaikannya pembersihan kamar pasien yang kosong setelah
digunakan pasien siap dalam waktu 2 jam setelah kamar kosong
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Standar 90%
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pengambilan sampah yang sesuai jadwal pengambilan dan sesuai
pengelompokkannya
Standar 90%
Definisi operasional Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal adalah :
Realisasi jadwal maintenance alat non medis sesuai jadwal yang sudah
ditetapkan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah realisasi preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal.
Sumber data Jadwal dan laporan realisasi preventive maintenance alat non medis .
Standar 85%
Definisi operasional Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal adalah :
Realisasi jadwal Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal yang sudah
ditetapkan .
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah realisasi Kalibrasi / verifikasi alat non medis sesuai jadwal.
Standar 85%
Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam
Judul Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam
Definisi operasional Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam
adalah : Tenggang waktu antara laporan kerusakan alat non medis tertulis dari
unit dengan respon petugas teknik non medis
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Standar 90%
Definisi operasional Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam adalah
: Tenggang waktu antara laporan kerusakan tertulis dari unit dengan respon
petugas teknik medis
Frekuensi 2 bulan
pengumpulan data
Standar 90.00%
Definisi operasional Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal adalah : Realisasi
jadwal maintenance alat medis sesuai jadwal yang sudah ditetapkan
Frekuensi 2 bulan
pengumpulan data
Sumber data Jadwal dan laporan realisasi preventive maintenance alat medis
Standar 80%
Definisi operasional Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal adalah : Realisasi
jadwal Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal yang sudah ditetapkan
Frekuensi 2 bulan
pengumpulan data
Standar 80%
Definisi operasional Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja adalah : kompali
pasien yang ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja .
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah komplain customor yang ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja
Standar 90.00%
Definisi operasional Waktu tunggu obat racikan rawat jalan ≤ 30 menit adalah : tenggang waktu
mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan pasien menerima obat jadi pada
pasien
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah resep obat racikan rawat jalan yang dilayani < 30 menit
Waktu tunggu resep obat rawat inap ≤ 30 menit untuk resep cito
Judul Waktu tunggu resep obat rawat inap ≤ 30 menit untuk resep cito
Definisi operasional Waktu tunggu resep obat rawat inap ≤ 30 menit untuk resep cito adalah :
tenggang waktu mulai penerimaan resep cito sapai penyerahan obat
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah resep obat rawat inap cito yang dilayani < 30 menit
Definisi operasional Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan assuransi maks 2
hari kerja setelah mendapat informasi perusahaan / asuransi yang bersangkutan ,
kecuali yang membutuhkan pembahasan rapat
.Frekuensi 3 bulan
pengumpulan data
Standar Min 95 %
.Frekuensi 3 bulan
pengumpulan data
Denominator
Standar 48 x / tahun
Jumlah publikasi
Judul Jumlah publikasi
.Frekuensi 3 bulan
pengumpulan data
Denominator
Standar 50 x / tahun
Human Resourse
Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja
Judul Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja
Definisi operasional Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja max 2 bulan
setelah menerima SPKK
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Standar 80.00%
Definisi operasional Pemenuhan program pengembangan SDM karyawan RS yang sudah dibudgetkan
sebelumnya
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Standar 80%
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Standar 100%
Definisi operasional Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja sejak laporan
diterima bagian HR
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Standar 90%
Definisi operasional Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan fasilitas pudding
dinas malam
Frekuensi 6 bulan
pengumpulan data
Denominator
Definisi operasional Pemantauan SIP / STR medis tiap 1 bulan dan para medis tiap 6 bulan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pemantauan SIP / STR medis dan non medis sesuai jadwal
Standar 90%
.Frekuensi 6 bulan
pengumpulan data
Standar 2X / tahun
Definisi operasional Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi adalah : Terjadinya
insiden luka bakar akibat kesalahan tindakan diathermi .
Standar 0 kasus
Definisi operasional Kepastian waktu tunggu pasien (60menit ) mulai pasien mendaftar di rehab
medik
Standar 95%
Definisi operasional Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap adalah : kecepatan dokter rehab
dalam menjawab konsul sejak perawat memberitahu dokter rehab bahwa ada
konsul sampai dokter memeriksa pasien .dan menjawab konsul < 12 jam .
Numerator Jumlah konsul dokter Rehab dari rawat inap yang telah diperiksa dan dijawab <
1x 12 jam
Standar 95.00%
Definisi operasional Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab yang direncanakan , dalam
jangka minimal 2 bulan untuk 6x kunjungan , kecuali : pasien sudah sembuh ,
pasien melanjutkan program keluar kota , melanjutkan pelayanan rehab medik
dirumah , dan kunjungan tidak teratur .
Numerator Jumlah kejadian drop out pasien terhadap pelaynan rehab medik
Definisi operasional Respon time pelayanan di IGD < 5 menit adalah saat pasien datang di IGD
sampai mendapat pelayanan dokter / perawat .
Numerator Jumlah pasien yang dilayanani di IGD sejak masuk samapi mendapat pelayanan
dokter / perawat < 5 menit
Standar 95%
Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan ambulance <
10 menit
Judul Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan
ambulance < 10 menit
Definisi operasional Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan
ambulance < 10 menit sejak mulai menerima tilpon sampai keberangkatan
Standar 80%
Definisi operasional Peningkatan pelayanan pengantaran pasien kerawat inap kondisi kamar siap
Numerator Jumlah komplain terkait pasien rawat inap yang diantar oleh petugas IGD
Definisi operasional Kematian di IGD diluar DOA adalah kematian pasien yang terjadi pada saat
mendapat pelayanan di IGD diluar kasus DOA .
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah pasien yang meninggal di IGD diluar DOA dalam 1 bulan
Renal Unit
Mencegah kejadian perdarahan pada pasien post HD akses AV Fistula
Judul Mencegah kejadian perdarahan pada pasien post HD akses AV Fistula
Definisi operasional Tidak ada kejadian perdarahan pada pasien post HD akses AV Fistula
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien post HD akses AV Fistula yang tidak terjadi perdarahan
Definisi operasional Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen selam proses HD
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah HD pada akses double lumen yang tidak mengalami hambatan
Penanggung jawab Ka HD
pengumpul data
Klinik
Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di Polilinik Spesialis
Judul Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di Poliklinik Spesialis
Definisi operasional Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di klinik spesialis
Standar 95%
Definisi operasional Hasil medical cek up jadi tidak lebih dari 1 hari
Standar 90%
Definisi operasional Hasil Radiologi pasien MCU jadi tidak lebih 3 ½ jam setelah foto
Numerator Jumlah Hasil Radiologi pasien MCU jadi tidak lebih 3 ½ jam setelah foto
Standar 90%
Definisi operasional Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit sejak mendaftar di
poliklinik umum sampai pasien diperiksa dokter
Numerator Jumlah pasien K poliklinik umum yang diperiksa kurang dari 30 menit
Standar 90%
Definisi operasional Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menitpada jam kerja
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebabkan kerusakan unit PC
maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2
Judul Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan
kerusakan unit PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2
Definisi operasional Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan kerusakan unit
PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2
Numerator Jumlah terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan kerusakan unit PC
maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2
Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diselesaikan sesuai dengan time frame yang
ditetapkan
Judul Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diseslesaiakan sesuai dengan time
frame yang ditetapkan
Definisi operasional Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diseslesaiakan sesuai dengan time
frame yang ditetapkan
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah penyelesaian pembuatan program / aplikasi sesuai time frame yang telah
ditetapkan
Definisi operasional Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai dengan adanya komplain
kekurangan linen bersih siap pakai dari RI
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Denominator
Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di RI dan RJ
Definisi operasional Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di RI
dan RJ dengan adanya komplain linen tidak sesuai standar dari RI dan RJ
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Denominator
Security
Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit
Judul Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit
Definisi operasional Kejadian yang direspon < 5 menit adalah : Kejadian yang direspon < 5 menit
sejak petugas security mendapat laporan kejadian oleh petugas security .
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Standar 90.00%
Finance
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99% benar
Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99% benar
Definisi operasional Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99% benar
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi benar
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian laboratorium benar
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99% benar
Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99% benar
Definisi operasional Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99% benar
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik benar
Definisi operasional Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99% benar
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU benar
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I , kecuali klinik gigi
99% benar
Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I ,
kecuali klinik gigi 99% benar
Definisi operasional Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I , kecuali
klinik gigi 99% benar
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I ,
kecuali klinik gigi 99% benar
Definisi operasional Waktu distribusi makanan tepat waktu adalah : ketepatan penyediaan makanan
pada pasien sesuai jadwal yang telah ditentukan .
Standar 95.00%
Definisi operasional Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat inap
adalah : ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai permintaan rawat
inap
Numerator Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan – jumlah kejadian kesalahan makanan
pasien
Standar 100%
Definisi operasional Menjamin jumlah kunjungan pasien baru pada hari kerja untuk VIP
Numerator Jumlah pasien baru VIP yang dikunjungi petugas gizi pada hari kerja
Standar 80%
Denominator
Standar 70%
Definisi operasional Kesalahan pemberian obat adalah : kesalahan memberikan obat kepada pasien
yang tidak sesuai dengan instruksi medis dan 6 benar pemberian obat
Standar 1 kasus / TW
Definisi operasional Kesalahan identitas pasien adalah : kesalahan yang terjadi salah orang dalam
memberikan tindakan , pelaksanaan pemeriksaan penunjang , memberikan obat
memberikan tranfusi dll kepada pasien
Standar 0%
Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
Judul Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama
< 72 jam
Definisi operasional Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama
dalam waktu < 72 jam
Numerator Jumlah Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama
dalam waktu < 72 jam
Standar Max 3%
Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk
menjamin tercapainya insiden perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan yang
diproduksi. Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan
proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan ( quality os customers satisfaction )
yang dilakukan setiap orang dari bagian di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru.
Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus pengendalian
(Control Cicle ) dengan memakai siklus “Plan – Do – Study – Action”( P- D – S – A ) (
rencanakan – laksanakan – pembelajaran – aksi). Pola P-D-S-A. Dengan P-D-S-A adalah alat
yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus – menerus ( continues improvement )
tanpa berhenti.
Konsep P-D-S-A tersebut merupakan pedoman bagi setiap manajer untuk proses perbaikan
kualitas (quality improvement) secara terus menerus tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaaan
yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi, seperti tampak pada gambar 1.
Plan
(1)
(6) Menentukan
Action Tujuan dan insiden
Mengambil
tindakan (2)
yang tepat Menetapkan
Metode untuk
Mencapai tujuan
(5) Menyelenggarakan
Memeriksa akibat Pendidikan dan
pelaksanaan latihan
Study
(4) (3)
Melaksanakan
pekerjaan Do
Gambar 2
Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-S-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi
berjalan dengan baik. Pelaksanaan PDSA dengan enam langkah P-D-S-A yang terdapat dalam
gambar 3 di atas dapat dijelaskan sebagai berikut :
Insiden ditetapkan secara konkret dalam bentuk insiden, harus pula diungkapkan dengan
maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan
yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.
Penetapan tujuan dan insiden dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa disertai
metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku
untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh
karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan
penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan.
Konsep P-D-S-A dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk
meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai
diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua
karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu
sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau
menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap
kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya insiden yang akan dicapai, melainkan juga
cara bertindak seseorang untuk mencapai insiden tersebut.
Ketua Komite
Peningkatan Mutu
dan Keselamatan
pasien
Patient Safety
PPI
K3
Keselamatan Pasien & 1. Mengkoordinir pelaksanaan program 5. Pasien merasa aman selama berobat di
Manajemen Resiko Safety di RS termasuk di dalamnya RS
Patient Safety, Kesehatan & 6. Kepercayaan pasien meningkat.
Keselamatan Kerja, & Pengendalian & 7. Resiko klinis & non klinis
Pencegahan Infeksi teridentifikasi, kemudian dapat
• Melaporkan pelaksanaan kegiatan dianalisa penyebab dan dampak bagi
program Safety & Risk Management Rumah Sakit
_ Mengkoordinir pelaksanaan program 8. Mencegah insiden lama tidak terulang
Manajemen Resiko Klinis di rumah sakit lagi
WEWENANG
Pelaksanaan program K3 V
HUBUNGAN KERJA
Internal :
Pihak yang
Tujuan Interaksi
berhubungan
1. Seluruh unit di RS Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
2. Division Manager Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
3. Komite Medis / Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
SMF
Eksternal:
Pihak yang
Tujuan Interaksi
berhubungan
Insiden pada pasien Mengisi Form tindakan Korektif & Pencegahan Sering
,dicari akar masalah oleh unit bersangkutan,untuk
kemudian diverifikasi keefektifannya
Pelaksanaan Total Membuat jadwal tahunan audit dan Sesuai jadwal masing-
Quality Hospital meninformasikannya ke unit terkait masing SMF
( Audit klinis & Audit
Indikator Klinis )
SPESIFIKASI JABATAN
Pendidikan Formal : Dokter umum
Kompetensi :
Pelatihan Manajemen Resiko Klinis
Pelatihan Patient Safety Rumah Sakit
Pelatihan Audit Mutu Internal
WEWENANG
Pelaksanaan program K3 V
HUBUNGAN KERJA
Internal :
Pihak yang
Tujuan Interaksi
berhubungan
1. Seluruh unit Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
di RS
2. Komite Medis Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
/ SMF
Eksternal:
Pihak yang
Tujuan Interaksi
berhubungan
SPESIFIKASI JABATAN
Pendidikan Formal : Dokter Umum/ Perawat
Kompetensi :
Pelatihan Audit Mutu Internal
Pelatihan K3
WEWENANG
HUBUNGAN KERJA
Internal :
1. Seluruh unit di RS Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
2. Division Manager Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
3. Komite Medis / SMF Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
Eksternal:
Pelaksanaan Total Membuat jadwal tahunan audit dan Sesuai jadwal masing-masing SMF
Quality Hospital meninformasikannya ke unit terkait
( Audit klinis & Audit
Indikator Klinis )
SPESIFIKASI JABATAN
Pendidikan Formal : dokter umum / perawat
Kompetensi :
Pelatihan Manajemen Resiko Klinis
Pelatihan Patient Safety Rumah Sakit
Pelatihan Audit Mutu Internal
6. Patient Support and Comunication Division meliputi : Marketing & PR, CS dan
Front desk, Legal & Secretary
Hubungan kerja dengan Patient Support Comm Division adalah :
• Publikasi data ke masyarakat
• Pengelolaan keluhan pasien dan keluarga, dokter dll
Jumlah
Nama Jabatan Pendidikan Sertifikasi
Kebutuhan
Ketua Komite Dokter Umum 1
PMKP
Komite Dokter Umum/ 1
Peningkatan Mutu S1 Keperawatan
Komite Dokter Umum/ 1
Keselamatan S1 Keperawatan
Pasien dan
Manajemen
Resiko
Kegiatan orientasi
Kegiatan
Indikator Mutu ( indikator klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan pasien )
Pelaksanaan program Keselamatan Pasien ( IKP, Manajemen Resiko Klinik, FMEA )
Indikator Klinik pelayanan Medis
Audit Klinis Pelayanan Medis
Clinical Pathway
Pendidikan dan pelatihan PMKP
Kegiatan Quality Champion
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Akreditasi RS
Monitoring implementasi ISO 9001
5. Clinical Pathway
• Menyusun Panduan Clinical Pathway
• Pemilihan 5 area prioritas
• Penyusunan Panduan Praktik Klinik, Clinical Pathway atau protokol klinik
• Audit clinical pathway
• Fasilitas dan Peralatan disediakan oleh unit Quality dan unit terkait sesuai program
yang dilakukan
• Untuk kegiatan pelatihan – pelatihan internal fasilitas dan peralatan berkoordinasi
dengan sekretaris direksi dan Diklat sesuai kebutuhan
• Untuk kegiatan pelatihan diluar rumah sakit berkoordinasi dengan Personali / SDM
PMKP
- Incident Report
Waktu : Setiap hari Senin
PMKP,
2. Rapat Insidentil diselenggarakan sewaktu-waktu bila ada masalah atau sesuatu hal yang perlu
dibahas segera
Pelaporan
1. Laporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan insiden dilaporkan
kepada Tim PMKP
2. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis,
indikator manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, untuk direkap dan
diterbitkan FTKP ( Form Tidakan Korektif dan Pencegahan )
3. Laporan Tri Wulan untuk realisasi pencapaian program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien oleh Ketua Komite PMKP.
4. Laporan tahunan evaluasi pelaksanaan program PMKP oleh Ketua Komite PMKP
Manager untuk dilaporkan kepada Pimpinan rumah sakit , yayasan dan unit terkait
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien ini kami susun agar dapat
digunakan sebagai acuan Tim Quality & Assurance dalam merencanakan, melaksanakan,
monitoring dan evaluasi program upaya peningkatan mutu dan Keselamatan pasien di rumah
sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru.
Namun demikian upaya – upaya ini akan lebih berhasil jika didukung oleh pimpinan rumah sakit
dan kerja sama yang baik dari seluruh unit kerja di rumah sakit Islam Ibnu Sina ini.
Semoga Tuhan selalu memberkati sumua upaya – upaya yang kita kerjakan.