Format Monev
Format Monev
Nama : ………………………………………………………………………………………………..
NIP : ………………………………………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………………………………………..
Unit layanan : ………………………………………………………………………………………………..
Periode : ………………………………………………………………………………………………..
Paraf Pj.
No Hari / Tanggal Pekerjaan yang dilaksanakan Target Hasil Masalah yang ditemukan
Sukaraja, ………………………………………
Mengetahui, Pegawai yang melaksanakan,
Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja,
Periode : ………………………………………………………
No Nama Pegawai Pengisian Kehadiran Kepemilikan Pengisian Ketepatan Disiplin Tampilan Alasan
Absensi Apel Buku Log Buku Log Laporan Kepemilikan pakaian data ketidak
buku dan atribut program / hadiran /
keluhan pelayanan tdk masuk
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk keja
Sukaraja, ………………………………………
Mengetahui, Pelaksana Monitoring,
Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja,
Monitoring Pelaksanaan
Rencana Ketepatan Ketepatan Ketepatan Ketepatan
Surat Pencapaian
No Kegiatan jadwal waktu sasaran tempat petugas yang
Tugas hasil
pelaksanaan pelaksanaan melaksanakan
kegiatan
Sesuai Tidak Sesuai Tidak Sesuai Tidak Sesuai Tidak
Sukaraja, ………………………………………
Mengetahui, Pelaksana Monitoring,
Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja,
IDENTIFIKASI MASALAH