SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA HUSADA GARUT

PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN

FORMAT EVALUASI INJEKSI INTRA CUTAN

NAMA KELOMPOK :………………………….
NIM : ........................................
TINGKAT/SEMESTER :………………………….

DI LAKUKAN
NO VARIABEL YANG DI LAKUKAN
0 1 2
A. Tahap Persiapan
1. Mengumpulkan data pasien dan membaca rekam medik pasien
2. Cek perencanaan keperawatan dan program obat
3. Kaji indikasi untuk menentukan rute pemberian obat yang tepat (Prinsip
5 Benar)
Siapkan peralatan dan obat-obatan yang dibutuhkan
4. Pengalas
5. Kapas alkohol pada tempat tertutup
6. Torniquet
7. Obat ampul atau obat vial
8. Pengencer (aquades steril atau NaCl) dalam botol
9. Syring/Spuit sesuai dengan ukuran (kebutuhan)
10. Sarung tangan
11. Bengkok
12. Bak Instrumen
13. Siapkan dosis obat yang tepat dari ampul atau dari vial
SKORE
B. Tahap Pelaksanaan
1. Cuci tangan
2. Mengidentifikasi klien
3. Jelaskan prosedur kepada klien dengan bahasa yang jelas
4. Memasang sampiran
5. Dekatkan peralatan
6. Menggunakan sarung tangan
7. Melakukan cek ulang obat yang akan diberikan
8. Melakukan cek label obat yang telah dipersiapkan
9. Mengambil obat dengan tepat
10. Memilih tempat injeksi
Intradermal/Intracutan:
1. Pilih tempat tusukan pada lengan bawah
2. Posisikan klien dengan lengan bawah menghadap ke muka perawat
3. Letakan alas di bawah bagian tubuh yang akan dilakukan terapi
intradermal
4. Bersihkan tempat yang akan digunakan dengan kapas alkohol
5. Buka tutup jarum
6. Tempatkan ibu jari dengan tangan non dominan sekitar 1 inch di bawah
tempat penusukan, dan lakukan penarikan kulit
7. Dengan ujung jarum menghadap ke atas dan menggunakan tangan
dominan, masukan jarum tepat di bawah kulit dengan sudut 10-15
derajat
8. Jika jarum telah masuk ke bawah kulit dan terlihat, masukkan lagi
sekitar 3 mm
9. Masukkan obat perlahan-lahan perhatikan adanya jendalan (jendalan
 harus terbentuk)
10. Cabut jarum dengan sudut yang sama saat disuntikan
11. Jika terdapat darah, usap dengan lembut menggunakan kapas alkohol
lain
12. Buat lingkaran 2,5 cm di sekeliling jendalan dan instruksikan klien
untuk tidak menggosok daerah itu
13. Observasi kulit adanya kemerahan atau bengkak
14. Jika test alergi +, observasi adanya reaksi sistemik (misalnya sulit
bernafas, berkeringat, pingsan, menurunnya tekanan darah, mual,
muntah, sianosis)
15. Kembalikan posisi klien
16. Tempatkan jarum pada bengkok

SKORE
C. Tahap Evaluasi
1. Evaluasi Respon klien
2. Berikan Reinforcement kepada klien
3. Simpulkan hasil tindakan (Prinsip 5 Benar)
4. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
5. Akhiri kegiatan dengan cara yang baik
SKORE
D. Tahap Dokumentasi
1. Waktu Pemasangan (Hari, tanggal, jam)
2. Tindakan yang dilakukan
3. Hasil tindakan
4. Respon klien
5. Nama terang dan tanda tangan perawat
TOTAL SKORE (SKORE A+B+C+D)

Hasil Akhir = Total Skore X 100 Garut,................20...

98 Penilai,
Ket :
0 : Tidak Melakukan
1 : Melakukan kurang/tidak sempurna (...................................)
2 : Melakukan dengan sempurna
Catatan
Kriteria mampu ( Hasil Akhir 65-100)
< 65 harus mengulang sampai dinyatakan lulus.