Lampiran :

Nomor :
Perihal Surat Permohonan Cuti

Kepada Yth:
Dekan Fakultas Teknik UNPAR
di- Palangka Raya

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ahmad Abdul Hadi
NIM : DBC 118 059
Jurusan : Teknik Informatika
Fakultas : Teknik
Angkatan : 2018
Dengan ini saya mengajukan surat permohonan cuti/terminal selama 1 (satu) semester, mulai
semester genap 2018/2019. Dengan alasan karena kecelakaan yang baru saja saya alami, dan
menyebabkan saya harus menjalani perawatan intensif di rumah sakit.
Dan sebagai pertimbangannya maka bersama dengan ini saya lampirkan :
1. Kartu (Merah) Herregistrasi & Bukti Penyerahan / Penerimaan Kartu Akademik.
2. Foto Copy UKT untuk semester genap 2019/2020 sebelumnya.
3. Foto Copy semester ganjil 2018/2019 sebelumnya .
4. Surat Keterangan Dokter.
Dengan surat permohonan cuti/terminal ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
ppppppppppppMengetahui,
Palangka Raya, April 2019
Dosen Pembimbing Akademik Yang Bermohon

Putu Bagus Adidyana Anugrah Putra ST.,M.Kom Ahmad Abdul Hadi

Mengetahui,
NIP.198910222015041001 NIM. DBC 118 059
Ketua Jurusan / Program Studi

Abertun Sagit Sahay S.T., M.Eng

NIP.197512122003121002