PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN

NOMOR 023/PER/DIR/1/2019
TENTANG
PEDOMAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN

Menimbang : a. Bahwa dalam menghadapi era globalisasi dan persaingan antar rumah sakit,
Rumah Sakit Wava Husada Kesamben perlu melakukan upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien sesuai dengan standar akreditasi rumah sakit dari
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia;
b. Bahwa untuk mendukung keberhasilan pelaksanaan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di lingkungan Rumah Sakit Wava Husada Kesamben perlu
upaya dan partisipasi yang digerakkan oleh pemilik dan pengelola rumah sakit
secara berkesinambungan;
c. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas, perlu ditetapkan berdasarkan
Keputusan Kepala Rumah Sakit.

Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
2. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medis;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/Menkes/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/Menkes/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

Pertama : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN TENTANG

PEDOMAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT WAVA
HUSADA KESAMBEN
Kedua : Penetapan Pedoman Mutu dan Keselamatan Pasien di Lingkungan Rumah Sakit
Wava Husada Kesamben.
Ketiga : Pedoman ini menjadii acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kesamben
Pada Tanggal : 13 November 2018
DIREKTUR RS WAVA HUSADA KESAMBEN

dr. DWI BAMBANG ARI WIBOWO

NIK. 01. 0518. 015

Pedoman Mutu Dan Keselamatan Pasien – Hal 1

 Lampiran Keputusan Direktur Rumah Sakit Wava
Husada Kesamben
Nomor : 023/PER/DIR/1/2019
Tentang : PANDUAN LIMBAH DAN BAHAN
BERBAHAYA
Tanggal : 13 November 2018

BAB I PENDAHULUAN

Penyelenggaran pelayanan kesehatan di rumah sakit mempunyai karakteristik dan organisasi yang
sangat kompleks. Berbagai jenis tenaga kesehatan dengan perangkat keilmuan yang beragam, berinteraksi
satu sama lain. Ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran yang berkembang sangat pesat yang perlu
diikuti oleh tenaga kesehatan dalam rangka pemberian pelayanan yang bermutu standar, membuat
semakin kompleksnya permasalahan di rumah sakit
Sejalan dengan peningkatan pembangunan di segala bidang, maka perubahan sistem nilai di
masyarakat semakin berkembang. Pengetahuan dan pendidikan yang meningkat menyebabkan tuntutan
masyarakat semakin tinggi terhadap pelayanan kesehatan yang bermutu. Selain itu
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit diawali dengan mengukur dan memecahkan
masalah pada tingkat input dan proses maupun output. Rumah sakit diharuskan melakukan berbagai
prosedur dan standar sehingga dapat menilai diri sendiri (self-assesment). Untuk menilai keberhasilan
rumah sakit dalam menjaga maupun meningkatkan mutu diperlukan indikator-indikator tertentu.

BAB II LATAR BELAKANG

Pedoman Mutu Dan Keselamatan Pasien – Hal 1

 Terwujudnya kondisi kesehatan masyarakat yang baik adalah tugas dan tanggung jawab dari negara
sebagai bentuk amanah konstitusi yaitu Undang - Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945.
Dalam pelaksanaannya negara berkewajiban menjaga mutu pelayanan kesehatan terhadap masyarakat.
Mutu pelayanan kesehatan sangat ditentukan oleh fasilitas kesehatan serta tenaga kesehatan yang
berkualitas. Rumah sakit ikut bertanggung jawab untuk menjaga mutu pelayanannya sehingga perlu selalu
dilakukan upaya peningkatan mutu pelayanan.
Keselamatan pasien telah menjadi perhatian utama dalam pelayanan kesehatan di seluruh dunia.
Seperti yang kita fahami bahwa nafas dari Patient Safety adalah belajar (learning) dari insiden
keselamatan pasien yang terjadi dimasa lalu untuk selanjutnya disusun langkah-langkah agar kejadian
serupa tidak akan terulang kembali, baik di tempat/unit yang sama maupun di tempat/unit yang lain di
satu Rumah Sakit, bahkan di rumah sakit yang lain. Dengan dasar ini maka keselamatan pasien dan mutu
pelayanan menggerakan semua proses pelayanan di rumah sakit.

BAB III PENGERTIAN

Pedoman Mutu Dan Keselamatan Pasien – Hal 2

1. Mutu Pelayanan Kesehatan adalah derajat pelayanan yang memenuhi kebutuhan masyarakat yang
dilaksanakan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan kesehatan yang menggunakan
sumber daya yang tersedia, wajar, efisien dan efektif serta memberikan keamanan dan memuaskan
sesuai norma, etika, hukum dan sosial budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan
masyarakat.
2. Mutu pelayanan medis adalah Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada seseorang pasien sebaik-
baiknya melalui pengetahuan yang konsisten sesuai dengan pengetahuan terkini yang selalu
berkembang.
3. Standar pelayanan medis adalah pencapaian mutu yang ditetapkan berdasarkan pengetahuan terkini
yang telah teruji secara ilmiah yang diharapkan bisa dicapai.
4. Kebijakan mutu adalah cara untuk mewujudkan pencapaian mutu pelayanan rumah sakit yaitu:
Pelaksanaan pemenuhan standar pelayanan minimal yang berlaku, mengidentifikasi cakupan
pelayanan rumah sakit dan kepuasan dan harapan pelanggan, melakukan perbaikan secara
berkesinambungan, secara periodik dievaluasi guna mengikuti perkembangan dan kebutuhan.
5. Indikator mutu adalah variabel mutu yang dapat digunakan sebagai pengukuran terhadap pencapaian
standar, dapat dievaluasi dari waktu ke waktu dan dapat dipakai sebagai tolok ukur prestasi kuantitatif
/ kualitatif terhadap perubahan dari standar atau target yang telah ditetapkan sebelumnya dengan
selalu memperhatikan hubungan kerjasama para pelaksanan pelayanan dari dokter, tenaga kesehatan
dan tenaga lain yang bekerja di rumah sakit.
6. Pengendalian mutu (quality control): adalah proses deteksi dan koreksi adanya penyimpangan atay
perubahan segera setelah terjadi dalam rangka mempertahankan mutu.
7. Upaya Peningkatan mutu (quality improvement): adalah proses deteksi perbaikan mutu pelayanan
dengan monitoring pelayanan termasuk mengurangi kesalahan yang belum terjadi maupun yang telah
terjadi. Informasi bisa didapat dari rekam medik, informasi billing, atau data administrasi lain.
8. Clinical Pathways adalah alur asuhan klinis yang dibuat secara kolaboratif semua tenaga kesehatan
yanag terlibat untuk memastikan adanya integrasi dan koordinasi yang efektif dengan menggunakan
sumber daya yang tersedia secara efisien.
9. Indikator klinis adalah petunjuk penilaian yang menyangkut proses yang berhubungan dengan
pelayanan klinis.
10. Indikator manajemen adalah petunjuk penilaian yang menyangkut proses yang behubungan dengan
pelayanan manajemen.
11. Kinerja adalah proses yang dilakukan dan hasil yang dicapai oleh suatu organisasi dalam menyediakan
produk dalam bentuk jasa pelayanan atau barang kepada pelanggan.
12. Indikator Kinerja adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi keadaan atau status dan
memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolak
ukur prestasi kuantitatif / kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya perubahane terhadap
besaran target atau standar yang telah ditetapkan sebelumnya.
13. Standar adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan dengan sesuatu yang harus dicapai.
14. Definisi operasional: dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator.
15. Frekuensi pengumpulan data adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap
indikator.
16. Periode analisis adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang
dikumpulkan.
17. Pembilang (numerator) adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja.
18. Penyebut (denominator) adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja.
19. Standar adalah ukuran pencapaian mutu/kinerja yang diharapkan bisa dicapai.
20. Keselamatan Pasien (patient safety) adalah pasien bebas dari cedera yang tidak seharusnya terjadi
atau bebas dari cedera yang potensial akan terjadi terkait dengan pelayanan kesehatan.

Pedoman Mutu Dan Keselamatan Pasien – Hal 3

21. Budaya organisasi adalah suatu pola keyakinan, nilai-nilai, perilaku, norma-norma yang disepakati/
diterima dan melingkup semua proses sehingga membentuk bagaimana seseorang berperilaku dan
bekerja sama.
22. Cedera adalah dampak yang terjadi akibat gangguna struktur atau penurunan fungsi tubuh yang dapat
berupa fisik, sosial dan psikologis
23. Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah insiden yang mengakibatkan cedera
pada pasien.
24. Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi
tidak timbul cedera.
25. Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien.
26. Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
27. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.
28. Kejadian sentinel adalah kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit
pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri); kehilangan fungsi utama (major)
secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya; salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; penculikan bayi atau bayi
yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya.
29. Laporan insiden keselamatan pasien RS internal adalah pelaporan secara tertulis ke Tim Keselamatan
Pasien setiap kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera yang terjadi pada
pasien untuk dilakukan analisis penyebab, rekomendasi dan solusinya.
30. Laporan insiden keselamatan pasien RS eksternal KKP-RS adalah pelaporan secara anonim dan tertulis
ke KKP-RS setiap kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera yang terjadi
pada pasien dan telah dilakukan analisis penyebab, rekomendasi dan solusinya.
31. Root Cause Analysis (RCA) adalah analisis untuk mencari akar masalah dengan pertanyaan “mengapa”
secara berulang sampai menemukan akar penyebabnya.
32. Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) adalah metode sistematik dengan pendekatan proaktif untuk
mengidentifikasi dan mencegah problem sebelum terjadi

BAB IV. DOKUMENTASI

A. Melibatkan semua karyawan rumah sakit dan semua Unit Kerja di rumah sakit
B. Panduan Praktik Klinis ditentukan dan dilaksanakan oleh tenaga medis.

Pedoman Mutu Dan Keselamatan Pasien – Hal 4

C. Clinical Pathways dilaksanakan oleh tim yang terdiri dari tenaga kesehatan yang bersangkutan dengan
pelayanan rumah sakit.
D. Pengawasan Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathways dilakukan oleh Komite Medis
E. Mutu Unit kerja dilaksanakan oleh petugas masing-masing unit dalam pekerjaaan sehari-hari dan
dengan koordinasi Kepala Unit masing-masing.
F. Pengawasan pelaksanaan peningkatan mutu unit kerja dilakukan oleh Kepala Ruangan masing-masing.
G. Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (Tim PMKP) bertanggung jawab pelaksanaan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.

Pedoman Mutu Dan Keselamatan Pasien – Hal 5

 BAB VI KEGIATAN PENINGKATAN MUTU& KESELAMATAN PASIEN RS

A. PENILAIAN MUTU RUMAH SAKIT

1. Jenis Penilaian
a. Asuhan Klinis
1) Dalam memberikan asuhan klinis diperlukan standarisasi untuk mengurangi risiko di dalam
proses asuhan klinis; memberikan asuhan klinis tepat waktu dan dengan menggunakan
sumber daya secara efisien;secara konsisten menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi
melalui cara-cara berbasis - bukti (evidence-based); memperkecil variasi dari hasil yang tidak
diharapkan.
2) Pilihan penilaian adalah terfokus pada proses yang berimplikasi risiko tinggi, diberikan
dalam volume besar atau cenderung menimbulkan masalah.
3) Tiap tahun ditentukan minimal 5 diagnosis penyakit dan atau prosedur tindakan medis yang
menggunakan Pedoman praktek klinis sebagai alat yang berguna dalam upaya memahami
dan menerapkan ilmu pengetahuan terbaik pada waktu menegakkan diagnosis atau kondisi.
Selain itu dapat dipakai Alur asuhan klinis (clinical care pathways) yang merupakan alat yang
bermanfaat dalam upaya ini untuk memastikan adanya integrasi dan koordinasi yang efektif
dari pelayanan dengan mengunakan secara efisien sumber daya yang tersedia secara efisien.
Pedoman praktek klinis, alur asuhan klinis, dan protokol klinis adalah relevan dengan populasi
dari pasien rumah sakit dan misinya adalah :
1) Dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dan pasien rumah sakit (bila ada,
pedoman nasional yang wajib dimasukkan dalam proses ini);
2) Sesuai dengan populasi pasien rumah sakit
3) Disusun secara kolaboratif dari multidispliner tenaga kesehatan rumah sakit
4) Sesuai dengan teknologi, obat-obatan, dan sumber daya lain di rumah sakit atau dengan
norma profesional yang diterima secara nasional
5) Diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif;
6) Didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways;
7) Diperbaharui secara berkala berdasarkan perubahan dalam bukti dan hasil evaluasi dari
proses dan hasil (outcomes)
b. Penilaian fungsi klinis berdasarkan data dan informasi pelayanan klinis di rumah sakit yang
berkaitan dengan:
1) Asesmen Pasien
2) Pelayanan Laboratorium
3) Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imaging
4) Prosedur Bedah
5) Penggunaan Antibiotika dan Obat lainnya
6) Kesalahan Medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC);
7) Penggunaan Anestesi dan Sedasi
8) Penggunaan Darah dan Produk Darah
9) Ketersediaan, Isi dan Penggunaan Rekam medik Pasien
10) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Surveilans dan Pelaporan
11) Perawatan Perinatal
12) Pasien Stroke
13) Riset Klinis
14) Ada 5 indikator klinis yang dipilih dari International Library a.l:
a) Acute Myocardial Infarction (AMI)
b) Heart Failure (HF)
c) Stroke (STK)
d) Children’s Asthma Care (CAC)
e) Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS)
f) Nursing-Sensitive Care (NSC)
g) Perinatal Care (PC)
h) Pneumonia (PN)
i) Surgical Care Improvement Project (SCIP)
j) Venous Thromboembolism (VTE)
Dalam melakukan penilaian klinis, selalu dipertimbangkan:
1) Keselamatan pasien yang berdasarkan ilmu pengetahuan dan bukti yang telah diakui secara
nasional dan atau internasional yang terkini.
2) Risiko yang ada di proses,
3) Prosedur yang sering menimbulkan banyak masalah atau dilakukan dengan volume tinggi,
Pedoman Mutu Dan Keselamatan Pasien – Hal 6
 4) Hasil yang dapat dengan jelas dikenali dan yang dalam kendali rumah sakit.
Frekuensi pengumpulan data dikaitkan dengan berapa sering proses/prosedur tertentu
dijalankan.Data semua kasus atau sample dari kasus yang dibutuhkan untuk menunjang
kesimpulan dan rekomendasi dikumpulkan dalam jumlah yang cukup.
c. Penilaian fungsi manajemen terkait :
1) Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan dan Obat penting untuk Memenuhi Kebutuhan pasien
2) Pelaporan Aktivitas yang Diwajibkan oleh Peraturan perundang-undangan
3) Manajemen Risiko
4) Manajemen Penggunaan Sumber Daya
5) Harapan dan Kepuasan pasien dan Keluarga
6) Harapan dan Kepuasan Staf
7) Demografi Pasien dan Diagnosis Klinis
8) Manajemen Keuangan
9) Pencegahan dan pengendalian dari Kejadian yang dapat menimbulkan Masalah bagi
Keselamatan pasien, Keluarga dan Staf.
d. Penilaian kinerja unit kerja di masing-masing unit kerja yang ada di rumah sakit disesuaikan
dengan kegiatan sehari-hari dan berfokus pada peningkatan kinerja unit yang berdampak efisien
dan efektif serta selalu menjaga keselamatan pasien.
Penentuan indikator kinerja unit diusulkan oleh kepala unit kepada pimpinan atasan langsung di
jajarannya.
2. Profil indikator adalah seragam dengan ketentuan:

JUDUL

DIMENSI MUTU

TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

FREKUENSI PENGUMPULAN

PERIODE ANALISIS

NUMERATOR

DENOMINATOR

SUMBER DATA (inklusi & ekslusi)

STANDAR

PENANGGUNG JAWAB

3. Pimpinan rumah sakit akan menentukan pilihan terakhir dari indikator kunci yang digunakan dalam
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.
4. Apabila indikator yang sudah tidak lagi bermanfaat untuk melakukan analisis terhadap proses,
prosedur atau hasil (outcome), maka harus dibuat indikator baru yang mempunyai daya ungkit
peningkatan mutu yang lebih baik.

B. STANDAR KESELAMATAN PASIEN

1. Standar I. Hak Pasien
a. Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang rencana dan
hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya insiden.
b. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan dan memberikan
penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana dan hasil
pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya insiden.
2. Standar II. Mendidik Pasien Dan Keluarga
a. Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan keterlibatan pasien
yang merupakan partner dalam proses pelayanan oleh karena itu pasien dan keluarganya

Pedoman Mutu Dan Keselamatan Pasien – Hal 7

 dididik tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien, sehingga pasien
dan keluarga dapat :
b. Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur.
c. Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga.
d. Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal tidak dimengerti.
e. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.
f. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit.
g. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa.
h. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.
3. Standar III. Keselamatan Pasien Dalam Kesinambungan Pelayanan
a. Dalam menjamin keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan, maka harus ada
koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan.
b. Koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat pasien masuk, pemeriksaan, diagnosis,
perencanaan pelayanan, tindakan pengobatan, rujukan dan saat pasien keluar dari rumah sakit.
c. Koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan kelayakan sumber daya
secara berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap pelayanan transisi antar unit
pelayanan dapat berjalan baik dan lancar.
d. Koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi untuk memfasilitasi dukungan
keluarga, pelayanan keperawatan, pelayanan sosial, konsultasi dan ujukan, pelayanan kesehatan
primer dan tindak lanjut lainnya.
e. Komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan sehingga dapat tercapainya proses
koordinasi tanpa hambatan, aman dan efektif.
4. Standar IV. Penggunaan Metode-Metode Peningkatan Kinerja Untuk Melakukan Evaluasi Dan
Program Peningkatan Keselamatan Pasien
a. Dalam rangka proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi
kinerja maka harus dilakukan pengumpulan data, menganalisis secara intensif insiden, dan
melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien.
b. Proses perancangan (desain) dilakukan dengan baik, mengacu pada visi, misi, dan tujuan
rumah sakit, kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik bisnis
yang sehat, dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien.
c. Proses pengumpulan data kinerja yang antara lain terkait dengan : pelaporan insiden, akreditasi,
manajemen risiko, utilisasi, mutu pelayanan, keuangan.
d. Evaluasi intensif terkait dengan semua insiden, dan secara proaktif melakukan evaluasi satu
proses kasus risiko tinggi.
e. Hasil analisis dari data dan informasi dipakai untuk menentukan perubahan sistem yang
diperlukan, agar kinerja dan keselamatan pasien terjamin.
5. Standar V. Peran Kepemimpinan Dalam Meningkatkan Keselamatan Pasien
a. Semua proses keselamatan pasien berdasarkan laporan dan analisis data dan memberi sumber
daya dan sistem informasi yang adekuat sesuai dengan rencana anggaran yang jelas.
b. Tim Keselamatan Pasien dibentuk untuk mengelola program keselamatan pasien dan
mengkoordinasi antar disiplin, sehingga menjamin semua komponen rumah sakit terintegrasi
dan berpartisipasi dalam porgram keselamatan pasien. Terdapat kolaborasi dan komunikasi
terbuka secara sukarela antar unit dan antar pengelola pelayanan di dalam rumah sakit dengan
pendekatan antar disiplin.
c. Proses pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan insiden termasuk penyediaan
informasi yang benar dan jelas tentang Analisis Akar Masalah “Kejadian Nyaris Cedera” (Near
miss) dan “Kejadian Sentinel’ harus berjalan dengan baik sehingga terlaksana “cepat-tanggap”
terhadap insiden, termasuk asuhan kepada pasien yang terkena musibah, membatasi risiko pada
orang lain dan penyampaian informasi yang benar dan jelas untuk keperluan analisis.
d. Untuk evaluasi efektivitas perbaikan kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien, harus
dilakukan sasaran terukur, dan pengumpulan informasi menggunakan kriteria objektif untuk
mengevaluasi dan dilakukan rencana tindak lanjut dan implementasinya.
6. Standar VI. Mendidik Staf Tentang Keselamatan Pasien
Pendidikan, pelatihan dan orientasi tentang keselamatan pasien diberlakukan untuk setiap
jabatanbagi staf baru di rumah sakit dan diberlakukan berkelanjutan untuk meningkatkan dan
memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisipliner dalam pelayanan pasien.
Pendidikan dan pelatihan harus dilakukan secara integrasi di setiap in-service training dan termasuk
cara pelaporan insiden yang benar, serta peningkatan kerjasama kelompok guna mendukung
pendekatan inter disipliner dan kolaboratif dalam rangka melayani pasien.

Pedoman Mutu Dan Keselamatan Pasien – Hal 8

 7. Standar VII. Komunikasi Merupakan Kunci Bagi Staf Untuk Mencapai Keselamatan Pasien
Komunikasi sangat penting dalam proses keselamatan pasien, sehingga dilakukan perencanaan dan
desain manajemen informasi keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan
eksternal yang tepat waktu dan akurat dan disesuaikan dengan anggaran rumah sakit.

C. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Ketepatan Identifikasi Pasien
Identifikasi pasien dengan sedikitnya dua cara untuk mengidentifikasi dan adanya penentuan sesuai
dengan kondisi tempat di rawat darurat, rawat inap, rawat jalan dan kamar operasi serta ketentuan
sesuai kondisi pasien.
2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif.
Komunikasi antar pemberi layanan di rumah sakit perlu dilakukan secara efektif, tepat waktu, akurat,
lengkap, jelas, dan yang dipahami oleh resipien/penerima akan mengurangi kesalahan, dan
menghasilkan peningkatan keselamatan pasien. Komunikasi efektif dapat secara elektronik, lisan,
atau tertulis
3. Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert medications) adalah obat yang persentasinya tinggi
dalam menyebabkan terjadi kesalahan/error dan/atau kejadian sentinel (sentinel event), obat yang
berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome) demikian pula obat-
obat yang tampak mirip/ucapan mirip (Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM, atau Look-Alike
Sound-Alike / LASA).Pengelolaan obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk memindahkan elektrolit
konsentrat.
4. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi harus terlaksana dengan baik.
a. Komunikasi yang efektif dan adekuat antara anggota tim bedah. Ada penandaan dengan tanda
yang segera dapat dikenali pada lokasi operasi oleh orang yang akan melakukan tindakan,
melibatkan pasien dan harus digunakan secara konsisten di seluruh rumah sakit
b. Selalu ada proses verifikasi lokasi operasi.
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
Cuci tangan (hand hygiene) yang tepat sebagai pokok eliminasi infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan harus terlaksana secara efektif dan menyeluruh di lingkungan rumah sakit, baik petugas
rumah sakit maupun personil non rumah sakit yang berada di lingkungan rumah sakit.
6. Pengurangan risiko pasien jatuh.
Setiap pasien harus dilakukan proses untuk mengurangi risiko pasien dari cedera karena jatuh.

D. LANGKAH-LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN

Langkah-langkah keselamatan pasien harus dilaksanakan secara komprehensif dan menyeluruh di semua
bagian di rumah sakit:
1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan memberi pengetahuan tentang
keselamatan pasien:
a. Sosialisasi mengenai keselamatan pasien pada semua petugas di rumah sakit dan tentang Apa
yang harus dilaporkan ?
b. Kondisi potensial terjadi cedera.
c. Kejadian nyaris terjadi cedera.
d. Kejadian yang sudah terjadi, baik cedera maupun tidak.
e. Pelaporan insiden keselamatan pasien rumah sakit berjalan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
f. Saling berdiskusi tentang keselamatan pasien di antara rekan sekerja.
2. Membangun budaya keselamatan pasien dengan cara:
a. Pengarahan tentang keselamatan pasien juga dilakukan oleh pimpinan dengan kunjungan para
eksekutif secara teratur, pertemuan staf dan pasien.
b. Mendorong staf untuk memberi gagasan-gagasan peningkatan keselamatan pasien.
c. Komunikasi dan umpan balik yang baik agar staf memahami kontribusi dan terdorong untuk
berpartisipasi.
3. Komitmen untuk menjalankan keselamatan pasien rumah sakit:
a. Personil penggerak keselamatan pasien berperan dalam gerakan keselamatan pasien
b. Isu keselamatan pasien termasuk dalam agenda rapat-rapat manajemen rumah sakit.
c. Penelaahan insiden keselamatan pasien berfokus pada mengapa hal tersebut terjadi dan bukan
sekedar siapa yang terlibat.
d. Staf diperlakukan secara adil dan mendapat dukungan bila terjadi insiden keselamatan pasien.
e. Staf dapat berbicara kepada rekan kerja serta para pimpinan rumah sakit tentang insiden
keselamatan pasien dimana mereka terlibat didalamnya.

Pedoman Mutu Dan Keselamatan Pasien – Hal 9

 4. Sistem dan proses pengelolaan risiko dijalankanuntuk hal-hal yang potensial bermasalah:
a. Penelaahan struktur dan proses dalam manajemen risiko klinis dan non klinis terintegrasi dengan
keselamatan pasien dan staf.
b. Monitoring indikator-indikator bagi sistem pengelolaan risiko disampaikan kepada pimpinan
rumah sakit.
c. Risiko keselamatan pasien secara teratur masuk dalam proses asesmen risiko rumah sakit.
5. Pelaporan insiden keselamatan pasien berjalan terus menerus:
a. Menggunakan form baku untuk pelaporan yang dipahami semua petugas kesehatan rumah sakit
dalam waktu 1 X 24 jam untuk kasus sentinel dan maksimal 2 x 24 jam untuk insiden
keselamatan pasien yang bukan sentinel.
b. Menghargai petugas yang melaporkan insiden keselamatan pasien sebagai bahan pelajaran yang
penting dengan menghindari hukuman (blaming).
6. Libatkan pasien dan keluarga bila telah terjadi insiden secara terbuka dengan memberikan informasi
yang benar dan jelas dan menunjukkan empati kepada pasien dan keluarganya.
7. Pembelajaran dari insiden keselamatan pasien:
a. Analisis akar masalah dilakukan oleh Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (Tim PMKP)
untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian timbul, sehingga dapat dicegah untuk tidak
terjadi kembali.
b. Identifikasi unit lain yang mungkin terkena dampak di masa mendatang dan pengalaman
dibagikan secara lebih luas.
8. Solusi dari pembelajaran insiden keselamatan pasien diterapkan:
a. Informasi solusi setempat berupa perubahan berdasarkan pengalaman insiden harus
disampaikan secara benar dan jelas berdasarkan dari pelaporan insiden, asesmen risiko, kajian
insiden dan analisis.
b. Bila perlu melakukan penjabaran ulang sistem (struktur dan proses), penyesuaian pelatihan staf
dan atau kegiatan klinis termasuk penggunaan instrumen yang menjamin keselamatan pasien.
c. Asesmen risiko dilaksanakan pada setiap perubahan yang direncanakan.
d. Sosialisasi solusi dilakukan oleh Tim PMKP untuk membuat asuhan pasien menjadi lebih baik dan
lebih aman.
e. Umpan balik diberikan oleh staf terhadap tindak lanjut tentang insiden yang dilaporkan kepada
Tim PMKP.

E. METODE KEGIATAN
Metode kegiatan dilakukan dengan pola Plan – Do – Study – Act / PDSA yang dapat berulang sampai
tujuan yang diinginkan tercapai.

PLAN (P) Rencana perubahan atau uji bagaimana sesuatu bekerja.

DO (D) Melaksanakan rencana.
STUDY (S) Lihatlah hasilnya. A pa yang kau ketahui?
ACT (A) Tentukan tindakan apa yang harus diambil untuk meningkatkan.

PLAN
1. Redesain proses atau kembangkan proses yang sudah ada.
2. Tentukan bagaimana cara melakukan uji coba proses yang baru.
3. Identifikasi metoda penghitungan yang dapat digunakan untuk mengkaji kesuksesan strategi atau
apakah tujuan dapat dicapai.
4. Tentukan cara untuk mengumpulkanpenghitungan kesuksesan
5. Libatkan orang yang tepat dalam proses yang dikembangkan dan diuji coba
DO
1. Lakukan uji coba pada proses baru, dianjurkan pada skala kecil terlebih dahulu.
2. Kumpulkan data yang diperlukan untuk mengukur keberhasilan uji coba.

STUDY
1. Kaji hasil yang didapat
2. Putuskan apakah proses yang diuji coba berhasil atau tidak
3. Identifikasi pelajaran atau pengalaman yang didapat.
ACT
1. Implementasikan proses secara permanen untuk keseluruhan, atau
2. Lakukan perubahan ulang dan lakukan kembali uji coba, atau
3. Tinggalkan proses dan buat proses baru untuk diuji coba

Pedoman Mutu Dan Keselamatan Pasien – Hal 10

F. PERTEMUAN
1. Pertemuan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dilakukan minimal tiap 3 bulan sekali
dengan agenda acara membahas perencanaan program dan pertemuan selanjutnya adalah untuk
membahas proses dan hasil kegiatan
2. Pertemuan proses dan evaluasi penggunaan panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathways
diselenggarakan tersendiri, sedangkan pembahasan tentang indikator klinis, manajemen dan unit
kerja dapat diselenggarakan pada waktu yang sama.
3. Materi pembahasan dalam pertemuan a.l:
a. Cara pemilihan indikator, siapa yg terlibat, hambatan & kendala
b. Bagaimana data dikumpulkan
c. Analisis data, interpretasi
d. Memastikan data tersebut secara objective dapat dijadikan informasi
e. Pelaksanaan validasi data
f. Desiminasi temuan
g. Menetapkan tindakan aksi (action plan)
h. Melakukan monitoring kinerja/perbaikan
i. Monitoring data ini telah digunakan untuk :
1) Identifikasi area potensial
2) Peningkatan,
3) Membuat perencanaan,
4) Melaksanakan kegiatan dan
5) Menunjukan kinerja yang berkelanjutan

G. PENGUMPULAN DATA
1. Asuhan Klinis:
Melakukan audit medis untuk monitor kepatuhan penggunaan Panduan Praktik Klinis dan Clinical
Pathways.
2. Pemantauan indikator klinis, manajemen dan kinerja unit kerja dilakukan dengan pencatatan capaian
sesuai dengan profil indikator yang ditentukan.
3. Strategi pengumpulan data sesuai dengan karakter data dari masing-masing indikator yaitu:
a. Surveilens kasus
b. Sensus harian dari ceklis
c. Sensus harian dengan grafik monitoring
d. Kuesioner
e. Audit rekam medis
f. Pengumpulan jumlah kasus
g. Data laporan yang ada
4. Pemantauan Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien
a. Monitoring Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
Pemantauan pelaksanaan keselamatan pasien dilakukan secara terukur dan terus menerus untuk
mempertahankan semua personil yangterlibat di rumah sakit tetap konsisten untuk menjalankannya
prosedur-prosedur keselamatan pasien di rumah sakit sebagai berikut:

JUDUL

DIMENSI MUTU

TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

FREKUENSI PENGUMPULAN

PERIODE ANALISIS

NUMERATOR

DENOMINATOR

SUMBER DATA (inklusi & ekslusi)

Pedoman Mutu Dan Keselamatan Pasien – Hal 11

 STANDAR

PENANGGUNG JAWAB

b. Monitoring Kejadian Sentinel

Kejadian yang termasuk Kejadian Sentinel antara lain sebagai berikut:
1) Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri)
2) Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
3) Salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan
4) Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya.
Semua kejadian yang memenuhi definisi tersebut dilakukan asesmen dengan melakukan analisis
akar masalah (root cause analysis = RCA). Jika RCA mengungkap bahwa perbaikan sistem atau
tindakan lain yang dapat mencegah atau mengurangi risiko agar kejadian sentinel tidak terulang
kembali, maka rumah sakit merancang kembali proses serta mengambil berbagai tindakan yang
seharusnya
c. Monitoring Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Kejadian Tidak Diharapkan yang harus dilakukan analisis intensif meliputi kejadian:
1) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit
2) Semua kesalahan obat yang signifikan, yaitu yang menyebabkan cedera sedang,
berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual secara reversibel dan tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya; kasus yang memperpanjang perawatan.
3) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan, yaitu yang menyebabkan cedera
sedang, berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual secara reversibel
dan tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya; kasus yang memperpanjang
perawatan.
4) Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-operasi dan pasca-operasi.
5) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan selama
pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi.
6) Kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)
d. Monitoring Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Dalam upaya secara proaktif mempelajari kemungkinan sistem lemah terhadap timbulnya KTD,
Tim PMKP mengumpulkan data dan informasi semua kejadian yang digolongkan sebagai KNC dan
mengevaluasinya dalam rangka mencegah kemungkinan terjadi. Pelaporan digunakan dan
dikumpulkan untuk dianalisis guna mempelajari perubahan proses proaktif apa yang diperlukan
untuk mengurangi atau menghilangkan KNC atau kejadian lain yang terkait.
Kejadian nyaris cedera antara lain meliputi kejadian:
1) Reaksi alergi, interaksi obat, perubahan keseimbangan pasien yang dapat menimbulkan
risiko jatuh yang merupakan akibat dari efek samping obat.
2) Kesalahan obat yaitu kesalahan nama obat, dosis obat, sediaan obat dari Farmasi yang
diketahui sebelum diberikan kepada pasien di ruang ranwat inap
3) Kesalahan pemberian obat yaitu kesalahan dosis, rute pemberian dan waktu pemberian
4) Kesalahan hasil laboratorium

H. VALIDASI DATA
1. Program peningkatan mutu dianggap valid jika sesuai data yang dikumpulkan. Penilaian terpercaya
jadinya merupakan inti dari semua program peningkatan. Untuk memastikan bahwa data yang benar,
bermanfaat telah dikumpulkan, maka dilakukan validasi data secara internal. Validasi data adalah alat
penting untuk memahami mutu dari data dan untuk menetapkan tingkat kepercayaan (confidence
level) para pengambil keputusan terhadap data itu sendiri.
2. Validasi data dilakukan pada kondisi :
a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang dimaksudkan untuk membantu rumah
sakit melakukan evaluasi dan meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting)
b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site rumah sakit atau dengan cara lain
c. Suatu perubahan telah dilakukan terhadap indikator yang ada, seperti cara pengumpulan - data
diubah atau proses abstraksi data, atau abstraktor diganti
d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada penjelasan

Pedoman Mutu Dan Keselamatan Pasien – Hal 12

 e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien digantikan dengan
format elektronik sehingga sumber data sekarang berupa kertas maupun elektronik
f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur rata-rata pasien,
komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan pedoman praktek yang baru, atau teknologi
baru dan metodologi baru pengobatan diperkenalkan/dilaksanakan.
g. Jika pimpinan rumah sakit mepublikasikan data dari hasil (outcome) upaya klinis, keselamatan
pasien atau bidang-bidang lain seperti di website rumah sakit, maka rumah sakit mempunyai
tanggung jawab secara etik untuk memberikan informasi akurat dan terpercaya kepada publik.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk memastikan bahwa data yang disampaikan
adalah akurat dan dapat dipercaya. Reliabilitas ini dapat dibentuk melalui proses validasi data
secara internal di rumah sakit maupun dapat dinilai secara independen oleh pihak ketiga.
3. Elemen penting dari validasi data yang terpercaya mencakup sebagai berikut :
a. Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data
sebelumnya.
b. Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100 % dibutuhkan
hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
c. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang .
d. Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data
elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik.
e. Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan catatan alasannya (misalnya
data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi.
f. Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan
menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan.

I. ANALISIS DATA
Proses analisis dilakukan dengan cara statistik yang sesuai dengan data yang ada, anata lain:
1. Rata-rata, formulanya :
Numerator (pembilang): penambahan seluruh angka (4,7,8,3,8,6,5)
Denominator (penyebut): total angka (7)
Rata-rata (4+7+8+3+8+6+5)
7
2. Median adalah angka yang berada di tengah setelah ditata dari angka terkecil sampai angka terbesar.
3. Mode adalah nilai yang sering muncul
4. Rentang nilai
5. Jumlah kasus
6. Diagram tulang ikan untuk memetakan kemungkinan penyebab masalah mutu  Man – Material –
Machine – Method
7. Grafik, Pareto chart, control chart

Metode Analisis Insiden Keselamatan Pasien

1. Grading risiko dari insiden yang terjadi berdasarkan dari probabilitas dan dampak klinis yang terjadi.
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD
Level Frekuensi Kejadian aktual
1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu / bulan

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

Level DESKRIPSI
1 Insignificant
2 Minor
3 Moderate
CONTOH DESKRIPSI
Tidak ada cedera
Cedera ringan
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
Cedera sedang
Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis
atau intelektual secara reversibel dan tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

Pedoman Mutu Dan Keselamatan Pasien – Hal 13


4 Major
5 Cathastropic
Cedera luas / berat
Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit yang mendasarinya

MATRIKS DERAJAT RISIKO

Potencial Concequences
Frekuensi Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
1 2 3 4 5
Sangat Sering Terjadi Sedang Sedang Tinggi Extreme Extreme
(Tiap mgg /bln) 5
Sering terjadi Sedang Sedang Tinggi Extreme Extreme
(Bebrp x /thn) 4
Mungkin terjadi Rendah Sedang Tinggi Extreme Extreme
(1-2 thn/x) 3
Jarang terjadi Rendah Rendah Sedang Tinggi Extreme
(2-5 thn/x) 2
Sangat jarang sekali Rendah Rendah Sedang Tinggi Extreme
(>5 thn/x) 1

2. Atasan langsung melakukan grading risiko untuk semua jenis insiden keselamatan pasien. Dalam
waktu 1 minggu untuk risiko rendah dan 2 minggu untuk risiko sedang harus dilakukan investigasi
sederhana oleh atasan langsung beserta kepala ruangannya untuk kemudian melaporkan ke Tim
PMKP. Bila risiko grading termasuk tinggi dan extreme maka atasan langsung melaporkan ke Tim
PMKP untuk dilakukan investigasi secara intensif dalam waktu maksimal 45 hari.
3. Analisis secara sederhana dengan mendata kejadian, penyebab langsung dan hal-hal yang
berhubungan dengan kejadiannya.
4. Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis=RCA) untuk insiden keselamatan pasien.
a. Analisis akar masalah adalah analisis insiden dicari akar masalah dengan menyelidiki:
1) Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi
2) Kumpulkan data
3) Petakan kronologi kejadian
4) Identifikasi masalah
5) Apa yang harusnya terjadi (kebijakan).
b. Analisis informasi/mengapa terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegahnya agar tidak
terjadi kembali. Penyebab insiden bisa terjadi karena:
1) Penyebab langsung yaitu kejadian-kejadian atau kondisi-kondisi yang terjadi sebelum
terjadinya insiden yang secara langsung menyebabkan kejadian tersebut.
2) Akar masalah adalah dasar penyebab yang tidak dapat diidentifikasi lagi penyebab yang lain
dan merupakan satu dari faktor multipel (kejadian, kondisi, faktor organisasi) yang perlu
digali yaitu:
a) Komunikasi
b) Faktor Tim : koordinasi, kinerja Tim
c) Faktor Staf : kompetensi, kehandalan/skill, kurang pelatihan
d) Faktor tugas : salah tulis unit/kuantitas, salah tulis resep,persiapan operasi tdk
memakai SOP, dsb
e) Faktor lingkungan kerja : alat rusak, TT tanpa penghalang(pasien jatuh)
f) Faktor Organisasi-Manajemen : keterbatasan SDM
g) Faktor Pasien : kerjasama kurang.
3) Bagaimana dapat diketahui tindakan yang dapat meningkatkan keselamatan pasien (ukuran)
berupa rekomendasi dan rencana kerja untuk perbaikan.
5. Analisis FMEA pada kasus-kasus KNC untuk mengurangi atau menghilangkan KNC atau kejadian lain
yang terkait yaitu melalui tahapan-tahapan proaktif: penentuan diagram proses, kajian KNC dan
menentukan efeknya pada pasien, menentukan prioritas KNC yang ada, identifikasi akar masalah dari
KNC dan desain ulang proses, menganalisis dan menguji proses baru dan akhirnya implementasi dan
monitor proses baru.

Pedoman Mutu Dan Keselamatan Pasien – Hal 14

 6. Hasil analisis data digunakan untuk melakukan komunikasi efektif potensi perbaikan atau untuk
mengurangi (atau mencegah) KTD. Penilaian data secara rutin atau data yang diperoleh dari hasil
asesmen intensif menjadi dasar terhadap perbaikan yang perlu direncanakan termasuk pemberian
prioritasnya. Semua perbaikan yang dicapai didokumentasikan perbaikan dan dipertahankannya.

J. RANCANGAN PROSES BARU

1. Proses baru atau modifikasinya menggunakan unsur rancangan berasal dari sumber pihak berwenang,
termasuk undang-undang dan peraturan yang berlaku. Termasuk dalam sumber yang berasal dari
pihak berwenang ini adalah pedoman pelayanan klinis, standar nasional, norma dan sumber
informasi lain.
2. Rancangan proses yang baru atau modifikasinya mungkin juga memperoleh informasi dari
pengalaman orang lain dalam praktek klinis yang dianggap baik/lebih baik/sangat baik. Praktek yang
demikian dievaluasi oleh rumah sakit, dan praktek yang relevan dapat digunakan serta diuji.
3. Rancangan proses yang baik adalah :
a. Konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit;
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, staf dan lainnya;
c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan
berbagai informasi berbasis bukti yang relevan dalam hal rancangan praktek klinis;
d. Sesuai dengan praktek business yang sehat;
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko yang relevan;
f. Dibangun pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit;
g. Dibangun praktek klinis yang baik/lebih baik/sangat baik dari rumah sakit lain;
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan terkait;
4. Rancangan proses baru diintegrasikan dari berbagai proses dengan sistem.
5. Bila sebuah rumah sakit merancang proses baru, maka harus ditentukan indikator yang sesuai dari
proses baru tersebut dan data harus dikumpulkan untuk mengetahui apakah proses berjalan sesuai
yang diharapkan.

Pedoman Mutu Dan Keselamatan Pasien – Hal 15

 BAB VII PENCATATAN DAN PELAPORAN

A. PENCATATAN DATA MUTU

1. Data sensus harian dilakukan dan disimpan di unit kerja
2. Data kuesioner dilakukan dengan form kuesioner dan dilaksanakan oleh petugas humas rumah
sakit.
3. Data monitoring clinical pathways dilakukan dengan form clinical pathways yang disimpan
bersama dengan berkas rekam medis pasien.
4. Data monitoring panduan praktik klinis berdasarkan catatan medik di rekam medik
5. Data catatan indikator mutu klinis, indikator manajemen dan indikator mutu unit kerja
dilakukan dengan:
a. Sensus harian di unit kerja yang bersangkutan untuk data yang dibutuhkan,
b. Pencatatan sesuai kejadian bila data tidak terjadi setiap hari,
c. Survey disesuaikan dengan data yang dibutuhkan.

B. PELAPORAN
1. Laporan monitoring mutu dilakukan oleh penanggung jawab masing-masing dan diserahkan ke
Tim PMKP dalam batasan waktu sesuai dengan ketentuan.
2. Pelaporan insiden keselamatan pasien
a. Pelaporan internal
Pelaporan internal adalah mekanisme/alur pelaporan keselamatan pasien di internal
rumah sakit yang bertujuan untuk menurunkan insiden dan mengoreksi sistem dalam
rangka meningkatkan keselamatan pasien dan tidak untuk menyalahkan orang (non
blaming).
Empat Prinsip Penting Pelaporan Insiden:
1) Fungsi utama pelaporan insiden adalah untuk meningkatkan Keselamatan Pasien
melalui pembelajaran dari kegagalan / kesalahan.
2) Pelaporan Insiden harus aman. Staf tidak boleh dihukum karena melapor.
3) Pelaporan Insiden hanya akan bermanfaat kalau menghasilkan respons yang
konstruktif. Minimal memberi umpan balik ttg data KTD & analisisnya. Idealnya, juga
menghasilkan rekomendasi utk perubahan proses/SPO dan sistem.
4) Analisis yang baik & proses pembelajaran yang berharga memerlukan keahlian/
ketrampilan. Tim PMKP perlu menyebarkan informasi, rekomendasi perubahan,
pengembangan solusi.
Setiap insiden sentinel, KTD dan KTC yang harus dilaporkan secara internal kepada
atasan langsung dalam waktu paling lambat 2x24 jam sesuai format laporan seperti
tercantum pada lampiran.
Setiap Kondisi Potensial cedera dan Insiden yang menimpa pasien, keluarga pengunjung,
maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit harus dilaporkan secara internal kepada
atasan langsung dalam waktu paling lambat 2x24 jam.
Tim PMKP melakukan pencatatan kegiatan yang telah dilakukan dan membuat laporan
kegiatan kepada Pimpinan RS setiap 3 bulan dan pada setiap kejadian yang memerlukan
tindak lanjut segera.
b. Pelaporan eksternal adalah pelaporan insiden kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien
Rumah Sakit dengan ketentuan:
1) Mencakup KTD, KNC, dan KTC setelah dianalisis dan mendapatkan rekomendasi dan
solusi dari Tim PMKP.
2) Harus dijamin keamanannya, bersifat rahasia, anonim (tanpa identitas), tidak mudah
diakses oleh yang tidak berhak.
c. Pelaporan sesuai dengan format terlampir
d. Pelaporan secara tertulis sesuai format laporan seperti tercantum pada lampiran dan
berlaku ketentuan sebagai berikut:
1) JANGAN melaporkan incident lebih dari 48 jam.
2) JANGAN menunda incident report dengan alasan di follow up atau ditanda tangani.
3) JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah tercatat dalam incident report.
4) JANGAN meletakkan incident report Sebagai bagian dari rekam medik pasien.
5) JANGAN Membuat copyincident report untuk alasan apapun.
6) CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi.
e. Yang bertanggung jawab melaporkan insiden adalah:
1) Staf RS yang pertama menemukan kejadian atau Paurtuud.
2) Staf RS yang terlibat dgn kejadian atau Paurtuud.
Pedoman Mutu Dan Keselamatan Pasien – Hal 16
 f. Alur Pelaporan Insiden

Personil
pelapor
DALAM 2 X 24 JAM DALAM 1 x 24 JAM
KTD SENTINEL
KTC
KPC

Atasan Langsung / Kepala Ruangan

Derajat Risiko

BIRU HIJAU KUNING MERAH

max 1 minggu max 2 minggu LANGSUNG

Investigasi Sederhana
ATASAN
STRUKTURAL Laporan
TIM PMKP
max 4 minggu
LAPORAN & Investigasi komprehensif /
REKOMENDASI Analisis Akar Masalah

PIMPINAN RS

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS)

g. Informasi tentang keselamatan pasien rumah sakit disampaikan kepada staf rumah sakit
yaitu melalui rapat staf dan papan pengumuman secara reguler dan juga di publikasikan ke
website rumah sakit secara bertanggung jawab.
3. Tim PMKP melakukan laporan khusus dan rekomendasi setiap saat ke Pimpinan rumah sakit
bila diperlukan adanya tindak lanjut segera.
4. Tim PMKP membuat laporan semester untuk semua kajian mutu dan keselamatan pasien pada
setiap minggu kedua bulan Juli dan Januari.
5. Pimpinan rumah sakit melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit setiap tahun sekali.
6. Ulasan analisis dan umpan balik dari Tim PMKP oleh pimpinan rumah sakit di lanjutkan ke
jajaran struktural dibawahnya sampai kepala unit untuk perbaikan berkelanjutan.

K. PUBLIKASI INFORMASI MUTU

Penyebaran informasi tentang pencapaian mutu rumah sakit dilakukan secara reguler yaitu melalui
papan pengumuman, rapat staf dan website resmi rumah sakit. Informasi yang disampaikan
adalahhasil monitoring:
1. Indikator asuhan klinis,
2. Indikator klinis,
3. Indikator manajemen,
4. Indikator mutu unit kerja,
5. Proyek yang baru diselesaikan.

Pedoman Mutu Dan Keselamatan Pasien – Hal 17

 BAB VIII PEMANTAUAN DAN EVALUASI

Evaluasi dilakukan untuk mengevaluasi pelaksanaan kegiatan termasuk jadual pelaksanaan diamati
setiap 3 bulan sekali dan pada akhir tahun melalui rapat koordinasi dari Tim PMKP, Komite medis,
Pimpinan Klinis, Pimpinan Manajemen, Kepala Unit untuk mengetahui adanya pergeseran jadual atau
penyimpangan jadual dan dapat dilakukan perbaikan sehingga tidak mengganggu program secara
keseluruhan.
1. Kepatuhan pelaksanaan asuhan klinis dilakukan oleh Komite Medis berserta Tim PMKP dengan audit
medis.
2. Evaluasi indikator klinis dan indikator keselamatan pasien dilakukan oleh Pimpinan Klinis berserta
Tim PMKP.
3. Evaluasi indikator manajemen dilakukan oleh Pimpinan Manajemen berserta Tim PMKP.
4. Evaluasi indikator unit kerja dilakukan oleh Kepala Unit, Atasan langsung berserta Tim PMKP.
5. Hasil pencapaian semua indikator mutu diikuti dari bulan ke bulan sesuai dengan masa waktu
evaluasi sesuai profil yang telah ditentukan.
6. Hasil pencapaian semua indikator mutu dibandingkan dengan standar yang ada, juga dibandingkan
dengan rumah sakit lain sejenis di tingkat daerah, nasional atau internasional.
7. Hasil pencapaian indikator mutu dipakai sebagai dasar untuk penentuan rencana peningkatan mutu
tahun berikutnya.
8. Hasil pencapaian semua indikator mutu dibandingkan dengan standar yang ada, juga dibandingkan
dengan rumah sakit lain sejenis di tingkat daerah, nasional atau internasional.
9. Hasil pencapaian mutu dipakai sebagai dasar untuk penentuan rencana peningkatan mutu tahun
berikutnya.

Pedoman Mutu Dan Keselamatan Pasien – Hal 18

LAMPIRAN

Pedoman Mutu Dan Keselamatan Pasien – Hal 19

Pedoman Mutu Dan Keselamatan Pasien – Hal 20
Pedoman Mutu Dan Keselamatan Pasien – Hal 21
Pedoman Mutu Dan Keselamatan Pasien – Hal 22
Pedoman Mutu Dan Keselamatan Pasien – Hal 23
Pedoman Mutu Dan Keselamatan Pasien – Hal 24
 BAB IX PENUTUP

Kegiatan peningkatan mutu diharapkan berjalan secara berkesinambungan & berkelanjutan untuk
menunjang pelayanan rumah sakit yang aman dan bermutu.
Buku Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien akan di review secara berkala, paling lambat
3 tahun sekali.

Pedoman Mutu Dan Keselamatan Pasien – Hal 25