SURVEY MAWAS DIRI

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden :
Alamat :
Tanggal Wawancara :

II. DATA KELUARGA

a. Nama KK :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :L/P
d. Agama :
e. Pendidikan :
f. Pekerjaan :
g. Anggota Keluarga :
No Nama Status dalam keluarga L/P Umur

h. Jumlah penghasilan per bulan:………………….

i. Apakah penerima BLT : 1. Ya 2. Tidak

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan
b. Tradisional (dukun/alternative)
c. Diobati sendiri
d. Dll, sebutkan………
2. Bereapa jarak dari rumah anda sampai ke fasilitas kesehatan (puskesmas,
pustu, polindes, praktek swasta) yang ada ?
a. Kurang dari 1 km
b. 1-5 km
c. 6-10 km, ke……………
d. >10 km,ke……………..
3. Apa sarana transportasi yang anda gunakan?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi
 c. Angkutan umum
4. Apakah keluarga anda adalah peserta:
a. Jamkesmas
b. Iuran dana sehat
c. Askes/asuransi lain
d. Tidak mengikuti sama sekali
B. KESEHATAN IBU DAN ANAK , KB, GIZI DAN IMUNISASI
1. Apakah dikeluarga anda mempunyai balita atau ibu hamil?
a. Ya, lanjut ke no 2
b. Tidak, lanjut ke no
2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan?
a. Rumah sakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah sendiri
Khusus pertanyaan no 3- berlaku untuk tahun 2015 dan 2016
3. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan
minimal 4 kali? Bagi keluarga yang mempunyai bayi
a. Ya
b. tidak
4. siapakah yang menolong persalinan terakhir anda? Bagi keluarga yang
mempunyai bayi
a. tenaga kesehatan
b. dukun bayi
c. lain-lain, sebutkan………..
5. dikeluarga anda , apakah pernah terjadi kematian: (tahun 2015-2016)
a. bayi : 1. Ya, penyebabnya……… 2. Tidak
b. balita : 1. Ya, penyebabnya……… 2. Tidak
c. ibu hamil : 1. Ya, penyebabnya……… 2. Tidak
d. ibu melahirkan : 1. Ya, penyebabnya……… 2. Tidak
6. dikeluarga anda apakah pernah terjadi kelahiran bayi BBLR (berat badan
lahir <2500gram) cukup umur? (tahun 2015-2016)
a. ya
b. tidak
7. apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi lengkap? (bagi keluarga
yang mempunyai bayi usia > 10 bulan)
a. ya
b. tidak, alasan……
 8. apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi? (bagi keluarga yang
mempunyai bayi usia < 10 bulan)
a. ya
b. tidak, alasan……..
9. apakah balita anda sudah ditimbang minimal 8 kali pertahun di posyandu?
(bagi keluarga yang mempunyai balita)
a. ya,
b. tidak, alasan……….
10. Apakah dalam keluarga anda ada balita dengan status gizi
kurang/BGM/Buruk?
a. Ya,
b. tidak
11. apakah bayi anda diberikan asi eksklusif/hany diberikan asi saja. (bagi
keluarga yang memiliki bayi usia 0-12 bulan)
a. ya
b. tidak
12. apakah anda atau pasangan anda menggunakan alat kontrasepsi?
a. Ya, sebutka……. Alasan……..
b. Tidak, alasan………….
13. Apakah keluarga selalu menggunakan garam beryodium?
a. Ya
b. Tidak, alasan……..
14. Bagaimana cara anda menyimpannya ?
a. Diwadah terbuka
b. Diwadah tertutup
C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terahir apakah ada anggota keluarga yang sakit?
1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya……………..umur….tahun
b. tidak
2. diare
a. ya, sebutkan penderitanya………………umur ….tahun
b. tidak
3. malaria
a. ya, sebutkan penderitanya………………….umur ….tahun
b. tidak
4. demam berdarah
a. ya, sebutkan penderitanya…………….umur….tahun
b. tidak
 5. TBC
a. Ya, sebutkan penderitanya……………..umur….tahun
b. tidak
6. demam tifus
a. ya, sebutkan penderitanya……………umur….tahun
b. tidak
7. gatal-gatal
a. ya, sebutkan penderitanya…………….umur….tahun
b. tidak
8. campak
a. ya, sebutkan penderitanya………umur….tahun
b. tidak
9. hepatitis
a. ya, sebutkan penderitanya……………umur…….tahun
b. tidak
10. cacar air
a. ya, sebutkan penderitanya…………………..umur…tahun
b. tidak
11. pneumonia
a. ya, sebutkan penderitanya………………umur…..tahun
b. tidak

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Apakah dirumah anda memiliki jamban?
a. Ya
b. Tidak, alasan……………….
2. Penyediaan air bersih, mengambil dari sumber?
a. Sumur
b. PDAM
c. Lainnya, sebutkan…..
3. Kamar mandi yang dipakai keluarga
a. Ada, diluar rumah
b. Ada, didalam rumah
c. Tidak, alasan……………..
4. Pembuangan limbah kamar mandi :
a. Tergenang diperkarangan
b. Kesawah atau kebun
c. Keselokan/kesungai
d. Dibuatkan pembuangan khusus
 5. Pembuangan sapah perkarangan
a. Tersedia
b. Tidak tersedia, alasan…….
6. Apakah mempunyai TOGA?
a. Ya
b. Tidak

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

1. Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok?
a. Ya
b. tidak
2. apakah anggota keluarga anda terbiasa mencuci tangan pakai sabun
sebelum makan?
a. Ya
b. Tidak, alasan……………
3. apakah keluarga anda terbiasa mandi 2 kali sehari
a. ya
b. tidak, alasan……………..
4. apakah keluarga anda terbiasa berolah raga?
a. Ya
b. Tidak, alsan…………

III.