CLINICAL PATHWAY

GAGAL JANTUNG AKUT (ACUTE /ACUTE ON CHRONIC CONGESTIVE HEART FAILURE)

RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

445/CP/RSUD.M/2016/002 0 1/7
RUMAH SAKIT UMUM Ditetapkan,
DAERAH MASOHI DIREKTUR RSUD MASOHI
Tanggal Terbit :
22 Agustus 2016

Dr. URSULA SURJASTUTI

NIP.19671012 199703 2 003

Nama Pasien Umur : BB :

No Rekam Medis TB :
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama: Acute on chronic CHF Kode ICD 10 : A01.0 Recana rawat: 7 hari

PETUNJUK PENGISIAN:

1. Clinical pathway tidak boleh menggantikan penilaian klinis

2. Point ( 1 ) , ( 3 ), ( 6 ), ( 9 ), ( 10 ) dan (11) : diisi oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP)

3. Point ( 2 ), ( 4 ), ( 5 ), ( 7 ) dan ( 8 ) : diisi oleh perawat penanggung jawab pasien (PPJP)

4. Point ( 2 ) diisi dengan hasil pemeriksaan.

5. Isilah tanda kurung dengan tanda “√ “ bila kegiatan dilakukan dan tanda “ x “ bila kegiatan
tidak dilakukan

6. Cantumkan paraf dan inisial DPJP dan PPJP pada kolom paraf selama pasien mendapatkan
perawatan di ruangan

7. Mohon mencatat semua problem/masukan dalam lembar ‘varians’.

8. Varians bisa dalam bentuk tindakan maupun tatalaksana (therapy, dll)

9. Catatlah alasan adanya varians dan berikan paraf dokter pada kolom tanda tangan

10. Tata laksana yang tertulis dalam pathway tidak bisa dipakai apabila tidak sesuai dengan keadaan
dan kebutuhan pasien misalnya terdapat komplikasi selama perawatan, pasien keluar dari
pathway maka catatan medis dilanjutkan di lembar rekam medis pasien

11. Isilah tabel tanggal masuk dan keluar, diagnosa dan tindakan yang diberikan.

1
 CLINICAL PATHWAY

GAGAL JANTUNG AKUT (ACUTE /ACUTE ON CHRONIC CONGESTIVE HEART FAILURE)

RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

445/CP/RSUD.M/2016/002 0 1/7
RUMAH SAKIT UMUM Ditetapkan,
DAERAH MASOHI DIREKTUR RSUD MASOHI
Tanggal Terbit :
22 Agustus 2016

Dr. URSULA SURJASTUTI

NIP.19671012 199703 2 003

Nama Pasien Umur : BB :

No Rekam Medis TB :
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama: Acute on chronic CHF Kode ICD 10 : A01.0 Recana rawat: 7 hari

KRITERIA INKLUSI: CLINICAL PATHWAY INI DIGUNAKAN UNTUK PASIEN:

1. Didiagnosis dengan Acute / Acute on chronic/Acute decompensated (Congestive) heart failure /

CHF NYHA class III/IV

KRITERIA EKSKLUSI: CLINICAL PATHWAY TIDAK BOLEH DIGUNAKAN UNTUK PASIEN:

(bila pasien sudah masuk Clinical Pathway lalu keluar , buat garis merah di akhir masa pasien
menggunakan Clinical Pathway dan lanjutkan catatan medis dan keperawatan di lembar rekam medis).

1. Distress napas (RR> 30x/mnt) dengan SpO2< 90% yang memerlukan intubasi

2. Disertai sindroma koroner akut

3. Disertai syok kardiogenik

4. GCS < 7

5. Disertai penyulit metabolik berat (misal krisis hiperglikemia, iskemia hepatitis, gagal ginjal kronik)

6. Multiple Organ Failure

2
 CLINICAL PATHWAY

GAGAL JANTUNG AKUT (ACUTE /ACUTE ON CHRONIC CONGESTIVE HEART FAILURE)

RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

445/CP/RSUD.M/2016/002 0 1/7
RUMAH SAKIT UMUM Ditetapkan,
DAERAH MASOHI DIREKTUR RSUD MASOHI
Tanggal Terbit :
22 Agustus 2016

Dr. URSULA SURJASTUTI

NIP.19671012 199703 2 003

Nama Pasien Umur : BB :

No Rekam Medis TB :
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama: Acute on chronic CHF Kode ICD 10 : A01.0 Recana rawat: 7 hari

Keterangan HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 Ket
1.Penilaian dan Pemantauan Medis ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

2.Penilaian dan Pemantauan

Keperawatan
a. Tanda-tanda vital (kesadaran, Tensi, ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
nadi, suhu, RR)

b. Pemantauan intake dan output ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

cairan
c. Pemantauan Ronki, Asites, dan ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Edema
3.Pemeriksaan Penunjang medik
a. Hematologi lengkap ( )
b. Kimia darah ( Ureum, Kreatinin, ( )
SGOT,SGPT, GDS, profil lipid)
GDS ( ) ( ) ( ) Atas indikasi
c. Elektrolit darah ( )
d. EKG ( )
e. Rontgen Thorak ( )
4.Tatalaksana Tindakan Medis ( )
a. Pemberian Oksigen ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Atas indikasi
b. Pasang Infus ( )
c. Pasang kateter urin ( ) Atas indikasi
d. Lepas Infuse ( )
5. Tatalaksana Keperawatan
a. Memberikan cairan infus, oksigen ( )
dan obat-obatan sesuai anjuran dokter
b. Membantu memonitor ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
keseimbangan/ balans cairan pada
pasien

3
 CLINICAL PATHWAY

GAGAL JANTUNG AKUT (ACUTE /ACUTE ON CHRONIC CONGESTIVE HEART FAILURE)

RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

445/CP/RSUD.M/2016/002 0 1/7
RUMAH SAKIT UMUM Ditetapkan,
DAERAH MASOHI DIREKTUR RSUD MASOHI
Tanggal Terbit :
22 Agustus 2016

Dr. URSULA SURJASTUTI

NIP.19671012 199703 2 003

Nama Pasien Umur : BB :

No Rekam Medis TB :
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama: Acute on chronic CHF Kode ICD 10 : A01.0 Recana rawat: 7 hari

Keterangan HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 Ket

6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV,

tranfusi, dsb)
Infus

a. Furosemid injeksi 20-240 mg/hari ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

b. Morphin Sulfat injeksi 2-4 mg ( ) ( ) Atas indikasi

c. Digoxin 0,125 mg-0,5 mg ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Atas indikasi

d. Antiplatelet ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Atas indikasi

1. Aspilet 1 x 80 mg dan atau
2. Clopidogrel 1 x 75 mg

e. anti Hipertensi ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Atas indikasi

1. Captopril 12,5 – 25 mg atau
2. Candesartan dan atau
3. Amlodipin
f. Antibiotik (jika infeksi) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Atas indikasi
ceftriaxone 2x 1 iv atau
ceftazidim 3 x 1 g iv
levofloxacin
g. Beta bloker (setelah stabil) ( ) ( )
Bisoprolol 1,25 mg-5 mg
h. Diuretik peroral ( ) ( )
1. Furosemid peroral
2. Spironolakton 25-50 mg
i. antidiabetes ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Atas indikasi
7.Nutrisi

4
 CLINICAL PATHWAY

GAGAL JANTUNG AKUT (ACUTE /ACUTE ON CHRONIC CONGESTIVE HEART FAILURE)

RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

445/CP/RSUD.M/2016/002 0 1/7
RUMAH SAKIT UMUM Ditetapkan,
DAERAH MASOHI DIREKTUR RSUD MASOHI
Tanggal Terbit :
22 Agustus 2016

Dr. URSULA SURJASTUTI

NIP.19671012 199703 2 003

Nama Pasien Umur : BB :

No Rekam Medis TB :
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama: Acute on chronic CHF Kode ICD 10 : A01.0 Recana rawat: 7 hari

Keterangan HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 Ket
Nutrisi (diit rendah garam, dan seduai ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
kondisi klinis)
8. Kegiatan (aktifitas, toileting)

a. Pemasangan bedplang ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
b. Optimalkan tirah baring ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
c. Mobilisasi bertahap ( ) ( ) ( )
9. Konsultasi
Nutrisionis ( ) ( ) ( ) Atas indikasi
10. Edukasi
Menjelaskan penyakit dan ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
prognosisnya
Menjelaskan pengobatan dan ( )
perawatan
Menjelaskan pembatasan garam dan ( )
cairan yang diperlukan
Menjelaskan pengaturan aktivitas fisik ( )
Menjelaskan pengendalian faktor risiko ( )
11. Outcome
Keluhan berkurang ( )
Tanda vital stabil ( )

5
 CLINICAL PATHWAY

GAGAL JANTUNG AKUT (ACUTE /ACUTE ON CHRONIC CONGESTIVE HEART FAILURE)

RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

445/CP/RSUD.M/2016/002 0 1/7
RUMAH SAKIT UMUM Ditetapkan,
DAERAH MASOHI DIREKTUR RSUD MASOHI
Tanggal Terbit :
22 Agustus 2016

Dr. URSULA SURJASTUTI

NIP.19671012 199703 2 003

Nama Pasien Umur : BB :

No Rekam Medis TB :
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama: Acute on chronic CHF Kode ICD 10 : A01.0 Recana rawat: 7 hari

Nama DPJP:

Paraf

Nama PPJP:

Paraf

Tanggal Masuk Diagnosa Kode Tindakan Kode

Utama : Utama :

Tanggal Keluar Penyerta : Penyerta :

Tanda-
No Variasi pelayanan yang diberikan Tanggal Alasan tangan dan
nama jelas

6
 CLINICAL PATHWAY

GAGAL JANTUNG AKUT (ACUTE /ACUTE ON CHRONIC CONGESTIVE HEART FAILURE)

RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

445/CP/RSUD.M/2016/002 0 1/7
RUMAH SAKIT UMUM Ditetapkan,
DAERAH MASOHI DIREKTUR RSUD MASOHI
Tanggal Terbit :
22 Agustus 2016

Dr. URSULA SURJASTUTI

NIP.19671012 199703 2 003

Nama Pasien Umur : BB :

No Rekam Medis TB :
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama: Acute on chronic CHF Kode ICD 10 : A01.0 Recana rawat: 7 hari