Anda di halaman 1dari 81

MODUL PELATIHAN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN


PASIEN
( SPM, INDIKATOR, INSIDEN, MENEJEMEN
RESIKO)
1. INDIKATOR MUTU UNIT / SPM

A. Definisi Standar Pelayanan Minimal


Umum:
1) Standar Pelayanan Minimal:
adalah ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan
wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga secara minimal. Juga merupakan
spesifikasi teknis tentang tolak ukur pelayanan minimum yang diberikan oleh
Badan Layanan Umum kepada masyarakat.
2) Rumah Sakit:
adalah sarana kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan
meIiputi pelayanan promotif, preventif, kurative dan rehabilitatif yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.

Definisi Operasional:
Judul Indikator Nama Indikator

Dasar Alasan pemilihan Indikator mengacu pada peraturan perundang-undangan.


pemikiran
Dimensi Mutu 6 Dimensi Mutu WHO (aksessibilitas, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan
keamanan, kesinambungan pelayanan, berorientasi pada pasien).

Tujuan Sesuatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukan pengukuran terhadap
indikator.

Definisi Batasan pengertian yang dijadikan pedoman untuk melakukan suatu kegiatan
Operasional pengukuran indikator untuk menghindari kerancuan

Jenis Indikator Sesuai dengan judul indicator yang dinayatakan dalam pengukuran input,
proses, outcome, dan proses & outcome.

Input : pengukuran Sumber daya yg digunakan untuk aktifitas/proses

Proses: menggambarkan komponen- komponen kegiatan

Outcome: mengukur keuntungan besar akibat dari hasil layanan,

Proses & Outcome : mengukur produk yang dihasilkan untuk menunjang hasil
layanan.

Numerator Besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator


(pembilang)
Denominator Besaran sebagai nilai penyebut dalam rumus indikator
(penyebut)
Target Capaian yang ditetapkan berdasarkan patok duga (benchmark) internal dan
Pencapaian eksternal.
Kriteria: Inklusi Batasan yang termasuk dalam cakupan pengukuran indikator

Eksklusi Batasan yang tidak termasuk dalam cakupan pengukuran Indikator

Formula Rumus untuk menghasilkan nilai dari indikator


Sumber data Sumber atau tempat dimana sampel atau keseluruhan data yang akan digunakan
untuk melakukan pengukuran

Frekuensi Waktu yang ditentukanuntuk mengambil data dari sumber data untuk setiap
pengumpulan indicator
data

Periode analisis Rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang dikumpulkan

Cara Metode yang digunakan untuk mengumpulkan data.


Pengumpulan Metode yang digunakan dapat berupa:
Data
a. Retrospektif: pengumpulan data yang diambil dari data masa lalu.
b. Concurrent: pengumpulan data yang dilakukan secara langsung pada saat
proses berjalan.

Sampel Jabaran metode sampling dan besar sampel. Besar sampel disesuaikan dengan
kaidah – kaidah statistik.

Rencana Metode/cara yang dilakukan untuk mengubah data yang dikumpulkan menjadi
Analisis informasi yang berguna untuk menentukan langkah tindak lanjut pemecahan
masalah dan pembuatan keputusan. Bisa berbentuk diagram garis, diagram
batang, diagram pie, dan lain – lain sesuai karakteristik data.
Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding beberapa
kategori.
Diagram pie digunakan untuk menampilkan proporsi.
Instrumen Nama formulir pengambilan data
Pengambilan
Data Nama formulir rekapitulasi data
B. Standar Pelayanan Menimal Perunit (Data Lengkap Dilampiran)
Jenis – jenis pelayanan rumah sakit
Jenis – jenis pelayanan rumah sakit yang minimal wajib disediakan oleh rumah sakit
meliputi :
1. Pelayanan gawat darurat
2. Pelayanan rawat jalan
3. Pelayanan rawat inap
4. Pelayanan bedah
5. Pelayanan intensif
6. Pelayanan radiologi
7. Pelayanan laboratorium
8. Pelayanan rehabilitasi medik
9. Pelayanan farmasi
10. Pelayanan gizi
11. Pelayanan rekam medis
12. Pengelolaan limbah
13. Pelayanan administrasi manajemen
14. Pelayanan ambulans/kereta jenazah
15. Pelayanan pemulasaraan jenazah
16. Pelayanan laundry
17. Pelayanan pemeliharaan sarana rumah sakit
18. Pencegah Pengendalian Infeksi
2. INDAKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. Indikator Keselamatan Pasien


1. Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar

Judul Kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien urologi


sebelum pemberian obat di unit rawat inap

Dasar Pemikiran Permenkes no 11 tahun 2017


Snars Edisi 1
Dimensi Mutu Keselamatan dan keamanan
Tujuan Terlaksananya proses identifikasi pasien urologi agar
menjamin keselamatan pasien.
Definisi Operasional Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas
pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas
yang tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas
lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan
regulasi yang berlaku di rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan
secara benar oleh petugas pada saat, antara lain :
1. pemberian obat
2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. pemberian darah dan produk darah
4. pengambilan specimen
5. sebelum melakukan tindakan diagnostik /
therapeutic.
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing
proses tersebut diatas dan menghasilkan lima sub
indikator yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet
khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pemberian transfusi darah dan produk darah.
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengambilan spesimen pemeriksaan
5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
melakukan tindakan diagnostik ( contoh: pungsi
lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi,
debridement dll)
Jenis indikator Proses
Numerator Jumlah pasien urologi yang telah dilakukan identifikasi
secara benar
Denominator Jumlah pasien urologi yang di observasi
Target Capaian 100%
Kriteria
Inkulsi Semua pasien urologi
Eksklusi Pasien urologi rawat jalan
Formula N/D x 100%
Sumber Data sensus pada saat pengambilan data/ observasi
Frekuensi Pengumpulan Data Bulanan
Periode Analisa 3 bulan
Cara Pengumpulan Data Concurrent
Sampel Jika populasi > 1000 sampel diambil 10%
Jika populasi >100 sampel diambil minimal 30%
Menggunakan sampling dengan besaran sampel
disesuaikan dengan kaidah – kaidah statistik.
Rencana Analisis Menggunakan diagram Garis
Instrument Pengambilan Formulir kepatuhan Identifikasi Pasien Urologi
Data No Tgl Nama RM Pelaksanaan Identifikasi Ket
pasien
1 2 3 4 5

Keterangan:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet
khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pemberian transfusi darah dan produk darah.
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengambilan spesimen pemeriksaan
5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
melakukan tindakan diagnostik ( contoh: pungsi
lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi,
debridement dll)
Penanggungjawab PIC Rawat Inap
Pengumpulan Data PIC HCU
2. Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif

Judul Ketepatan Melakukan Sbar – Tbak Saat Memberi /


Menerima Instruksi Verbal Dan TeleponKaru/PN
(UGD, Rajal, Ranap, HCU dan HD)

Dasar Pemikiran Permenkes no 11 tahun 2017


Snars Edisi 1
Dimensi Mutu Keselamatan dan keamanan
Tujuan Menurunkan kesalahan dalam meningkatkan keselamatan
pasien. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam
keselamatan pasien dengan prosedur pelaporan dengan
teknis SBAR – TBAK.
Definisi Operasional S-BAR adalah komunikasi lisan yang dilakukan pada saat
serah terima pasien dan pelaporan hasil kritis.
Komunikasi efektif adalah proses serah terima informasi
yang akurat, lengkap, tidak meragukan dan dimengerti
oleh penerima pesan.

Prosedur TBAK adalah kegiatan untuk memastikan


setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan
sesuai instruksi
Jenis Indikator Proses
Numerator Jumlah pelaporan yang menggunakan teknik TBAK saat
melakukan instruksi verbal/per telepon dalam periode
waktu tertentu.
Denominator Jumlah pelaporan melalui instruksi verbal/per telepon
(buku konsul) dalam periode waktu yang sama yang di
ambil sampel
Target capaian 100 %
Kriteria
Inklusi Pasien urologi
Eksklusi -
Formula N/D x 100%
Sumber Data Dokumen Rekam Medik Terpadu/buku catatan
komunikasi via telpon
Frekuensi Pengumpulan Data 1 Bulan
Periode Analisa 1 Bulan
Cara Pengumpulan Data Metode etrospektif yaitu dengan cara cek dokumen
rekam medik
Sampel Jika populasi > 1000 sampel diambil 10%
Jika populasi >100 sampel diambil minimal 30%
Rencana Analisis Diagram garis dan batang
Diagram garis untuk menggambarkan data dari waktu
kewaktu
Diagram batang utuk membandingkan dari unit-unit
Instrument Pengambilan CHECK LIST KOMUNIKASI EFEKTIF (TBAK –
Data SBAR
Bulan : ……………………….. Tahun:
……………………….

Ruangan : …………………………………………………….
Dilakukan prosedur
N No pelaporan dengan K
Tgl Nama Perihal
o R TBAK – SBAR e
Audit Pasien pelaporan
M (Cek dokumen) t
(Ya/Tdk)

Penanggungjawab PIC Rawat Jalan


PIC Rawat Inap
Pengumpulan Data
PIC UGD
PIC HD
Judul Kepatuhan DPJP Urologi dalam melakukan verifikasi
setelah melakukan komunikasi verbal/pertelepon antara
dokter dan perawat dalam waktu ≤ 24jam pada pasien baru
rawat inap

Dasar Pemikiran Standar Akreditasi RS


Dimensi Mutu Kesinambungan dan keselamatan
Tujuan Tenaga kesehatan dapat menjalankan komunikasi efektif
(verbal order)
Definisi Operasional Verifikasi Komunikasi adalah dilakukannya verifikasi
terhadap akurasi dari instruksi lisan dengan cara catat
(write), baca kembali (read back),
Jenis Indikator Proses
Numerator Jumlah Catatan Komunikasi Terintegrasi (buku konsul)
pada pasien baru urologi yang masuk lewat UGD yang
sudah dilakukan verifikasi oleh petugas dalam waktu ≤ 24
jam
Denominator Jumlah pasien urologi baru yang dikonsulkan ke dokter
urologi oleh perawat via telepon & verbal
Target capaian 100%
Kriteria
Inklusi Semua pasien urologi baru masuk lewat UGD yang
dikonsulkan via verbal/telpon <24 jam
Eksklusi -
Formula N/D x 100%
Sumber Data Rekam Medik
Frekuensi Pengumpulan Data Bulanan
Periode Analisa 3 bulan
Cara Pengumpulan Data Retrospektif
Sampel Jika populasi > 1000 sampel diambil 10%
Jika populasi >100 sampel diambil minimal 30%
Rencana Analisis Diagram garis
Instrument Pengambilan CHECK VERIFIKASI KOMUNIKASI
Data VERBAL/TELEPON
Bulan : ……………………….. Tahun:
……………………….
Ruangan : …………………………………………………….
N Dilakukan Verifikasi K
Tgl Nama No Perihal
o (Cek dokumen) e
Audit Pasien RM pelaporan
(Ya/Tdk) t
Penanggungjawab PIC Rawat Jalan
PIC Rawat Inap
Pengumpulan Data
PIC UGD
PIC HD

3. Meningkatkan Keamanan Obat –Obatan yang harus Diwaspadai

Judul Kepatuhan pemberian label obat High Alert pada


pelayanan resep pasien urologi rawat inap

Dasar Pemikiran Permenkes No 11 tahun 2017 tentang Keselamatan


Pasien.
Dimensi Mutu Keselamatan dan ketersediaan manfaat
Tujuan Tergambarnya upaya Rumah Sakit dalam menjaga
keselamatan pasien untuk labelisasi obat high alert pada
pelayanan resep pasien urologi rawat inap.
Definisi Operasional Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi
yang dimaksud adalah kepatuhan pemberian label obat
high alert sesuai dengan standart yang ditetapkan rumah
sakit dengan memperhatiakn prinsip keselamatan pasien.
Jenis Indikator Proses
Numerator Jumlah obat yang diberi label high alert pada pelayanan
resep pasien urologi rawat inap
Denumerator Jumlah seluruh obat high alert yang diresepkan pada
pasien urologi
Target Capaian 75%
Kriteria
Inklusi Resep pasien urologi rawat inap
Eksklusi -
Formula N/D x 100%
Sumber Data Dilakukan dengan total sampling setiap hari dengan
melaksanakan supervisi label dan penyimpanan.
Frekuensi Pengumpulan Data 1 Bulan
Periode Analisa 3 Bulan
Cara Pengumpulan Data Concurrent (dilakukan secara langsung)
Sampel Jika populasi > 1000 sampel diambil 10%
Jika populasi >100 sampel diambil minimal 30%
Rencana Analisis Diagram garis
Instrument Pengambilan Audit Kepatuhan Pelabelan Obat High Alert Pasien Urologi Di
Rawat Inap
Data
Bulan :……………………………… Tahun : ………………………

Ruangan : …………………………….

Pelabelan Obat High


Tgl Alert Keterangan
Survey
Patuh Tidak

Penanggungjawab PIC Farmasi


Pengumpulan Data
4. Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar,
Pembedahan Pada Pasien Yang Benar
Judul Kelengkapan Pengisian Format Check List Keselamatan
Pasien Operasi Angka Kepatuhan Melakukan Sign In,
Time Out dan Sign out Dalam Prosedur Pembedahan
kasus urologi

Dasar Pemikiran Permenkes No 11 tahun 2017 tentang Keselamatan


Pasien.
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketepatan lokasi, prosedur dan pasien
Definisi Operasional Check keselamatan pasien operasi terdiri dari:
1. Pelaksanaan SIGN IN dilakukan sebelum tindakan
induksi dan tim dinyatakan siap, dipimpin oleh
dokter anastesi dan perawat.
2. Pelaksanaan TIME OUT dilakukan sebelum insisi
area operasi, dipimpinoleh dokter
operator,dilakukan dikamar operasi , dihadiri oleh
tim bedah.
3. Pelaksanaan SIGN OUT dilakukan sebelum
dilakukan tindakan penutupan luka operasi,
dipimpin oleh dokter operator, dilakukan di kamar
operasi, dihadiri oleh tim bedah.
4. Komponen yang harus di lengkapi pada check list
tersebut adalah:
 Kolom identitas (Nama, umur, no RM, dan
jeniskelamin)
 Waktu pelaksanaan tindakan SIGN IN, TIME
OUT dan SIGN OUT (tanggal, jam awal, dan
jam akhir).
 Check list masing-masing tindakan SIGN IN,
TIME OUT dan SIGN OUT.
 Nama dan tanda tangan petugas di setiap
tindakan SIGN IN, TIME OUT dan SIGN
OUT.
 Seluruh komponen diatas harus terisi lengkap,
apabila ada salah satu/lebih komponen yang
tidak terisi maka akan dinyatakan tidak
lengkap.
Jenis indikator Proses
Numerator Jumlah check list keselamatan pasien operasi yang
dinyatakan lengkap pada periode waktu tertentu
Denominator Jumlah seluruh tindakan operasi dalam periode waktu
yang sama
Target Capaian 100 %
Kriteria
Inklusi Pasien urologi yang dilakukan operasi
Eksklusi
Formula N/D x 100%
Sumber Data
Frekuensi Pengumpulan Data 1 Bulan
Periode Analisa 3 Bulan
Cara Pengumpulan Data Retrospektif
Sampel Jika populasi > 1000 sampel diambil 10%
Jika populasi >100 sampel diambil minimal 30%
Rencana analisis Diagram garis
Instrument Pengambilan Data KELENGKAPAN PENGISIAN FORMAT KESELAMATAN PASIEN
OPERASI
5. Mengurangi Resiko Infeksi akibat Perawatan Kesehatan

Judul Audit kebenaran pelaksanaan cuci tangan oleh perawat


saat pemasangan kateter pada pasien Urologi di UGD.

Dasar Pemikiran Permenkes no 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien


Permenkes No 27 tahun 2017 tentang pencegahan dan
pengendalian infeksi di pelayanan kesehatan
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengurangi resiko infeksi akibat pelayanan rumah sakit
Definisi Operasional Cuci tangan adalah tindakan membersihkan tangan bagi
petugas kesehatan yang dilakukan untuk menghilangkan
atau mengurangi mikroba yang ada pada kulit, sehingga
tidak menimbulkan kontaminasi silang dengan
membersihkan 4 sisi dan 1 ujung melalui 6 langkah cuci
tangan.
Jenis indikator Proses dan out come
Numerator Petugas yang melakukan cuci tangan saat pemasangan
kateter di UGD untuk pasien urologi
Denominator Jumlah pasien urologi yang dilakukan pemasangan
kateter di UGD
Target Capaian 100 %
Kriteria
Inklusi Pasien urologi yang dipasang kateter di UGD
Eksklusi Dokter yang memasang kateter pasien urologi di UGD
Formula N/D x 100%
Sumber Data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di UGD
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode Analisa 3 Bulan
Cara Pengumpulan Data Concurent Hanya bisa surveilans (Observasi langsung)
dengan Purposive sampling ketika ada kegiatan
seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode
enam langkah dan lima momen.
Sampel Jika populasi > 1000 sampel diambil 10%
Jika populasi >100 sampel diambil minimal 30%
Rencana Analisis 100 %
Instrument pengambilan AUDIT KEBENARAN PELAKSANAAN CUCI TANGAN
SESUAI DENGAN 6 LANGKAH
Data

Bulan : ………………………… Tahun :


…………………………
Ruang : ………………………..

No Profesi Petugas Enam Langkah Cuci Tangan

0 1 3

Total

Kepatuhan 6 Jumlah petugas yang dapat melakukan dengan


langkah (%) benar di bagi dengan jumlah petugas yang di
observasi

Ket :
0 =Tidak dilakukan
1 = Melakukan tapi salah.
2 = Melakukan dengan benar

Penanggungjawab PIC UGD


Pengumpulan Data

6. Mengurangi Resiko Cidera Pasien Akibat Terjatuh

Judul Kepatuhan pelaksanaan monitoring risiko jatuh pasien


urologi di (UGD dan Rawat Inap)

Dasar Pemikiran Permenkes no 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien


Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab perawat dalam melakukan
monitoring resiko jatuh
Definisi Operasional Pasien Jatuh addalah pasien yang mengalami insiden
secara tepat dan tiba –tiba berpindah posisi dari tempat
tidur kelantai sampai setengah atau lebih bangian tubuh
berada dilantai, sehingga memnungkinkan pasien
mengalami cidera ringan sampai berat atau tidak
menimbulan cidera.
Monitoring resiko jatuh adalah
Jenis indikator Proses
Numerator Jumlah pasien urologi yang dilakukan monitoring resiko
jatuh
Denominator Jumlah seluruh pasien urologi yang rawat inap
Target Capaian 95%
Kriteria
Inklusi Pasien urologi
Eksklusi -
Formula N/D x 100%
Sumber Data 1 Bulan
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisa 3 Bulan
Cara Pengumpulan Data Etrospektif
Sampel Jika populasi > 1000 sampel diambil 10%
Jika populasi >100 sampel diambil minimal 30%
Rencana analisis Diagram garis
Instrument Pengambilan CHECK MONITORING RESIKO JATUH
Data Bulan : ……………………….. Tahun:
……………………….

Ruangan : …………………………………………………….
Dilakukan Verifikasi K
No Tgl Nama No
(Cek dokumen) e
Audit Pasien RM
(Ya/Tdk) t

Penanggungjawab PIC UGD


PIC Rawat Inap
Pengumpulan Data

Judul Insiden pasien urologi jatuh selama perawatan (Rawat


Inap, HCU, OK)

Dasar Pemikiran Permenkes no 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien


Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman
dan efektif bagi pasien dalam upaya mencapai
pemenuhan sasaran keselamatan pasien
Definisi Operasional Pasien Jatuh addalah pasien yang mengalami insiden
secara tepat dan tiba –tiba berpindah posisi dari tempat
tidur kelantai sampai setengah atau lebih bangian tubuh
berada dilantai, sehingga memnungkinkan pasien
mengalami cidera ringan sampai berat atau tidak
menimbulan cidera.
Jenis indikator Proses
Numerator Jumlah pasien urologi jatuh selama perawatan
Denominator Jumlah pasien urologi di tiap unit perawatan (Inap,
HCU, OK)
Target Capaian 3%
Kriteria
Inklusi Pasien urologi
Eksklusi -
Formula N/D x 100%
Sumber Data Rekam medik
Frekuensi Pengumpulan Data Bulanan
Periode Analisa 3 Bulan
Cara Pengumpulan Data Etrospektif
Sampel Jika populasi > 1000 sampel diambil 10%
Jika populasi >100 sampel diambil minimal 30%
Rencana analisis Diagram garis dan diagram batang
Instrument Pengambilan Formulir sensus harian
Data
Penanggungjawab PIC HCU
PIC Rawat Inap
Pengumpulan Data
PIC OK

Judul Insiden pasien urologi jatuh selama di rawat jalan (RO


dan Lab)

Dasar Pemikiran Permenkes no 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien


Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman
dan efektif bagi pasien dalam upaya mencapai
pemenuhan sasaran keselamatan pasien
Definisi Operasional Pasien Jatuh addalah pasien yang mengalami insiden
secara tepat dan tiba –tiba berpindah posisi dari tempat
tidur kelantai sampai setengah atau lebih bangian tubuh
berada dilantai, sehingga memnungkinkan pasien
mengalami cidera ringan sampai berat atau tidak
menimbulan cidera.
Jenis indikator Proses
Numerator Jumlah pasien urologi jatuh selama di rawat jalan
Denominator Jumlah pasien urologi di unit rawat jalan (Laboratorium
dan Radiologi)
Target Capaian 3%
Kriteria
Inklusi Pasien urologi
Eksklusi -
Formula N/D x 100%
Sumber Data Rekam medik
Frekuensi Pengumpulan Data Bulanan
Periode Analisa 3 Bulan
Cara Pengumpulan Data Etrospektif
Sampel Jika populasi > 1000 sampel diambil 10%
Jika populasi >100 sampel diambil minimal 30%
Rencana analisis Diagram garis dan diagram batang
Instrument Pengambilan Formulir sensus harian
Data
Penanggungjawab PIC Laboratorium
PIC Radiologi
Pengumpulan Data

B. Indikator Klinis
Judul Indikator Kepatuhan terhadap PPK-CP (Batu ureter, BPH ,
Stricture uretra, Batu Buli dan Batu Ginjal)
Dasar pemikiran Permenkes 1438/2010 Tentang Standar pelayanan
Kedokteran Standar Akreditasi Rumah Sakit
Dimensi Mutu Efektivitas, Efisiensi, Keselamatan, Keamanan dan
Kesinambungan
Tujuan Terselenggaranya standarisasi Mengurangi pelayanan
risik proses asuhan klinis, mengurangi adanya variasi
asuhan klinis dan memberikan asuhan klinis yang tepat
waktu serta penggunaan sember daya yang efisien dan
konsisten sehingga menghasilkan mutu pelayanan yang
tinggi dengan menggunakan praktik klinik yang berbasis
bukti.
Definisi Operasional Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan
para staf medis/ DPJP dalam menggunakan clinical
pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien secara
terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat
meminimalkan adanya variasi proses asuhan
klinis.Setiap RS menetapkan paling sedikit 5 clinical
pathway dari data 5 penyakit terbanyak dengan
ketentuan high volume, high cost, high risk dan
diprediksi sembuh.
Evaluasi atau cara penilaian penerapan ke-5 clinical
pathway tersebut adalah :
1) Dilakukan audit clinical pathway berupa
kegiatan monitoring dan evaluasi terhadap
kepatuhan pelaksanaan asuhan klinis (indikator
proses) dan terhadap lama hari perawatan /LOS
(Indikator output).
2) Dokumen clinical pathway diintegrasikan pada
berkas rekam medisKepatuhan diukur dengan
ketepatan LOS sesuai CP pada kasus tanpa
varian tambahan.Audit clinical pathway
dilakukan berkala setiap bulan.

Jenis Indikator Proses dan outcome


Numerator (pembilang) Jumlah kasus batu ureter dll yang penanganannya patuh
dengan kriteria 5 clinical pathway
Denominator (penyebut) Total jumlah kasus batu ureter dll yang masuk dalam
kriteria 5 clinical pathway yang ditetapkan
Target Pencapaian 80 %
Kriteria: Inklusi Semua pasien yang menderita penyakit yang ditetapkan
dalam clinical pathway
Eksklusi Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama
perawatan.
Pasien yang meninggal
Formula N/D x 100%
Sumber data Rekam Medik

Frekuensi pengumpulan data 1 bulan


Periode analisis 3 bulan
Cara Pengumpulan Data Retrospektif
Sampel Total Populasi (Tidak menggunakan sampel)
Rencana Analisis Diagram garis untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu
Diagram batang digunakan untuk menampilkan
pembanding masing masing Clinical Pathway
Instrumen Pengambilan Data Formulir Kepatuhan Clinical Pathway
Penanggung Jawab Bidang Pelayanan /Direktur Pelayanan
Judul Indikator Kelengkapan asesmen awal medis pasien urologi
Dasar pemikiran Pengkajian/assesmen awal medis pasien rawat inap
setiap harinya harus dilaksanakan secara tepat dan sesuai
waktu yang ditentukan, untuk mempercepat proses dan
pengambilan keputusan dalam memberikan asuhan
medis kepada pasien.Dari 50 rekam medik pasien yang
diambil sebagai sampel, asesmen awal medis yang
lengkap 1x24 jam setelah pasien MRS baru 60% yang
lengkap sehingga perlu dilakukan evaluasi dan
monitoring setiap hari.
Dimensi Mutu Efektivitas dan Keselamatan
Tujuan Tergambarnya pemahaman dan kedisiplinan tenaga
medis dalam melakukan pengkajian /assesmen awal
pada saat pasien masuk rumah sakit
Definisi Operasional Assesmen adalah proses yang terus menerus dan dinamis
yang digunakan untuk mengumpulkan informasi dari
keadaan fisik pasien, psikologis, sosial dan riwayat
kesehatan pasien sebagai bahan analisis informasi dan
data untuk mengidentifikasi dan
merencanakankebutuhan pelayanan medis yang
dilakukan saat pasien baru pertama dirawat inap di
rumah sakit.

Jenis Indikator Input


Numerator (pembilang) Jumlah assesmen awal medis yang lengkap dalam 24
jam setelah pasien MRS.
Denominator (penyebut) Jumlahpasienbaru di unit rawatinapyang diambil sebagai
sample
Target Pencapaian 100 %
Kriteria: Inklusi Pasienbaru di ruangrawatinap

Eksklusi Pasienbaru yang meninggalkurangdari 24 jamPasien


yang pulang paksa kurang dari 24 jam
Formula Jumlah assesmen awal medis yang lengkap dalam 24
jam setelah pasien MRS:Jumlah pasien baru di unit
rawat inap yang diambil sebagai sampel X 100%
Sumber data Rekam medic di rawat inap
Frekuensi pengumpulan data Setiap hari
Periode analisis Data dianalisa sederhana setiap bulan
Cara Pengumpulan Data Retrospective
Sampel Purposive Sampling
Rencana Analisis Line Chart
Instrumen Pengambilan Data Ket : dikatakan lengkap jika semua komponen
pengkajian terisi secara lengkap sesuai kondisi
pasien
CHECKLIST KELENGKAPAN
ASSESMENT AWAL MEDIS PASIEN UROLOGI
RAWAT INAP

BULAN ……………………….
No Tgl dan Nama No. RM Jam Tepat Lengka Ket
jam Pasien menyel Waktu p
mulai Baru esaikan (Ya/Tid (Ya/Tid
pengkaj Pengkaj ak) ak)
ian ian
Awal
Medis

Penanggung Jawab Instalasi Rawat Inap


Judul Indikator Kelengkapan pengisian rencana asuhan medis pasien
urologi
Dasar pemikiran Pasal 46 Ayat (1) Undang – undang No 29 tahun 2004
tentang praktik kedokteran menegaskan bahwa dokter
dan dokter gigi wajib membuat rekam medis dalam
menjalankan praktik klinik kedokteran setelah
memberikan pelayanan.
Dimensi Mutu Efektivitas dan Keselamatan
Tujuan Tergambarnya pemahaman dan kedisiplinan tenaga
medis dalam melakukan pengisian rencana asuhan
medis pasien urologi pada saat pasien masuk rumah
sakit
Definisi Operasional Asuhan medis proses atau rangkaian kegiatan pada
praktik keperawatan yang diberikan secara langsung
kepada pasien di berbagai catatan pelayanan kesehatan

Jenis Indikator Input


Numerator (pembilang) Jumlah rencana asuhan medis yang lengkap dalam 24
jam setelah pasien MRS.
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pasien urologi di unit rawat inap yang
diambil sebagai sampel
Target Pencapaian 100 %
Kriteria: Inklusi Pasien baru di ruang rawat inap
Eksklusi Pasien baru yang meninggal kurangdari 24 jam
Pasien yang pulang paksa kurang dari 24 jam
Formula N/D x 100%
Sumber data Rekam medic di rawat inap
Frekuensi pengumpulan data Setiap hari
Periode analisis 3 bulan
Cara Pengumpulan Data Retrospective
Sampel Purposive Sampling
Jika populasi > 1000 sampel diambil 10%
Jika populasi >100 sampel diambil minimal 30%
Rencana Analisis Diagram garis
Instrumen Pengambilan Data Ket : dikatakan lengkap jika semua komponen pengkajian
terisi secara lengkap sesuai kondisi pasien
CHECKLIST KELENGKAPAN

PENGISIAN RENCANA ASUHAN MEDIS PASIEN


UROLOGI RAWAT INAP

BULAN ……………………….
No Tgl Nama No. Jam Tepat Lengk Ket
dan Pasien RM menye Waktu ap
jam Baru lesaika (Ya/Ti (Ya/Ti
mulai n dak) dak)
pengk rencan
ajian a
Asuha
n
Medis

Penanggung Jawab PIC Rawat Inap

Judul Indikator Kelengkapan asesmen pra- bedah pasien urologi


Dasar pemikiran Pasal 46 Ayat (1) Undang- undang No. 29
Dimensi Mutu Keselamatan, Kesinambungan, Ketepatan Waktu
Tujuan Tergambarnya Tanggungjawab dokter dalam melakukan
Assesmen pra bedh pasien urologi dalam 24 jam
Definisi Operasional Assesmen Pra Bedah Pasien Urologi adalah penilaian
yang dilakukan oleh dokter penanngungjawab untuk
memastikan bahwa perencanaan yang dilakukan tepat
pada pasien

Jenis Indikator Persentase


Numerator (pembilang) Jumlah Lembar Assemen Pra Bedah pasien Urologi
yang tidak terisi lengkap
Denominator (penyebut) Jumlah lembar Assemen pra Bedah Pasien Urologi
Seluruhnya
Target Pencapaian 0%
Kriteria: Inklusi Seluruh lembar Assemen Pra Bedah

Eksklusi -
Formula Jumlah lembar Assesmen Pra Bedah yang tidak terisi
lengkap x 100 % = Jumlah Lembar Assesmen Pra
Bedah Seluruhnya
Sumber data Rekam Medik
Frekuensi pengumpulan data Setiap Hari
Periode analisis Tri Wulan
Cara Pengumpulan Data Retrospektif
Sampel 30 %
Rencana Analisis Setelah data dikumpulkan selama 1 bulan,
penanngungjawab pelayanan akan melakukan analisis
data terhadap kepatuhan dokter dalam mengisi lembar
assesmen pra bedah untuk bulan berikutnya analisa akan
dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan
capaian /penurunan angka
Instrumen Pengambilan Data Ket : dikatakan lengkap jika semua komponen pengkajian
terisi secara lengkap sesuai kondisi pasien
CHECKLIST KELENGKAPAN

PENGISIAN ASSESMEN PRA BEDAH

BULAN ……………………….
No Nama Pasien No. RM Lengkap Ket
(Ya/Tidak)

Penanggung Jawab PIC Rekam Medis


Judul Indikator Kelengkapan asesmen pra- anestesi pasien urologi
Dasar pemikiran Pasal 46 Ayat (1) Undang – undang No 29 tahun 2004
tentang praktik kedokteran kepada pasien dokter dan
dokter gigi segera melengkapi rekam medis dengan
mengisi atau menulis semua pelayanan kedokteran yang
telah dilakukan.
Dimensi Mutu Keselamatan, Kesinambungan, Ketepatan Waktu
Tujuan Tergambarnya Tanggungjawab dokter dalam pengisian
Assesmen Pra Anestesi Pasien Urologi
Definisi Operasional Assesmen dalah proses yang terus menerus dan dinamis
yang digunakan untuk mengumpulkan informasi dari
data keadaan fisik psikologi , sosial dan riwata
kesehatan pasien sebagai bahan analisis informasi data.

Jenis Indikator Persentase


Numerator (pembilang) Jumlah Lembar pengisian Assesmen Pra Anestesi
pasien urologi yang tidak terisi lengkap
Denominator (penyebut) Jumlah lembar pengisian Assesemen Pra Anestesi
pasien urologi seluruhnya
Target Pencapaian
Kriteria: Inklusi Seluruh lembar formulir assesmen pra anestesi
Eksklusi
Formula N/D x 100%
Sumber data Rekam medis pasien
Frekuensi pengumpulan data Setiap hari
Periode analisis 3 bulan
Cara Pengumpulan Data Retrospektif
Sampel Jika populasi > 1000 sampel diambil 10%
Jika populasi >100 sampel diambil minimal 30%
Rencana Analisis Diagram garis
Instrumen Pengambilan Data Ket : dikatakan lengkap jika semua komponen pengkajian
terisi secara lengkap sesuai kondisi pasien
CHECKLIST KELENGKAPAN
PENGISIAN ASSESMEN PRA ANESTESI
BULAN ……………………….

No Nama Pasien No. RM Lengkap Ket


(Ya/Tidak)

Penanggung Jawab PIC Rekam medic

Judul Indikator Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional


Dasar pemikiran Permenkes RI No. HK.01.07/Menkes/707/2018 Tentang
Perubahan Atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK,01.07/MENKES.659/2017
Dimensi Mutu Efisiensi, Efektivitas, Kesinambungan
Tujuan Terwujudnya Efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Urologi berdasarkan daftar yang ditetapkan secara
Nasional.
Definisi Operasional Kepatuhan penggunaan Formularium nasional adalah
kepatuhan dokter Urologi dalam meresepkan obat
kepada pasien sesuai dengan daftar obat obatan urologi
diformularium nasional. Disebut patuh bila seluruh obat
dalam resep mengikuti Formularium Nasional.

Jenis Indikator Proses dan outcome


Numerator (pembilang) Jumlah resep pasien Urologi yang sesuai dengan
Formularium Nasional
Denominator (penyebut) Jumlah Seluruh resep pasien urologi
Target Pencapaian ≥ 80 %
Kriteria: Inklusi Resep pasien urologi
Eksklusi Bila dalam resep pasien urologi terdapat obat diluar
Fornas tetapi dibutuhkan oleh pasien dan telah
mendapatkan rekomendasi dari komite medikdan
persetujuan direktur
Bila dalam resep terdapat obat urologi diluar Fornas
karena stock obat nasional Ecataloc Kosong
Formula N/D x 100%
Sumber data Lembar resep urologi di instalasi farmasi
Frekuensi pengumpulan data I bulan
Periode analisis 3 bulan
Cara Pengumpulan Data Retrospektif
Sampel Jika populasi > 1000 sampel diambil 10%
Jika populasi >100 sampel diambil minimal 30%
Rencana Analisis Menggunakan diagram garis atau diagram batang :
Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu kewaktu
Diagram batang digunakan untuk menampilkan data
perbandingan rawat jalan dan rawat inap
Instrumen Pengambilan Data
CHEK LIST KEPATUHAN PENGGUNAAN FORNAS
UNTUK PASIEN UROLOGI
No Tgl Nama RM Kepatuhan Ket
Pasien
Ya Tidak

Penanggung Jawab PIC Farmasi


Judul Indikator Waktu lapor tes kritis laboratorium
Dasar pemikiran Kemenkes Nomor 1014/Menkes/SK/XI/200843 Tahun
2013
Dimensi Mutu Efisiensi, Efektivitas, dan Kesinambungan Pelayanan
Tujuan Tergambarnya Kecepatan pelayanan Laboratorium
urologi.
Definisi Operasional Waktu lapor hasil test kritis laboratorium adalah waktu
yang diperlukan untuk memberikan jawaban kepada
dokter yang megrim setelah keluar hasil pemeriksaan
dan mulai dibaca oleh dokter urologi sampai hasilnya
diterima dokter yang mngirim.
Standar : Harus diterima oleh dokter urologi yang
mengirim dalam waktu kurang dari 30 menit baik secara
lisan maupun tulisan. Untuk lisan harus ada bukti yang
dituliskan di Rekam Medik.
Kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk dalam
kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan Rumah
Sakit tentang Pemeriksaan Laboratorium Urologi .
RED Category Condition adalah Keadaan yang masuk
dalam kondisi kategori kritis atau yang memerlukan
penatalaksanaan segera. Waktu tunggu yang memanjang
dapat berakibat :
 Menurunkan kepercayaan terhadap pelayanan
laboratorium urologi
Memperpanjang diagnose dan terapi penderita urologi

Jenis Indikator Proses


Numerator (pembilang) Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan
< 60 menit
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis tentang
urologi
Target Pencapaian 100 %
Kriteria: Inklusi Semua hasil pemeriksaan laboratorium kritis yang
sesuai dengan RED Category Condition tentang Urologi
Eksklusi Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium
kritis yang bukan kritis dan tidak termasuk RED
Category Conditional hasil pemeriksaan laboratorium
urologi
Formula N/D x 100%
Sumber data Catatan data instalasi laboratorium
Rekam Medik
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Cara Pengumpulan Data Retrospektif
Sampel Jika populasi > 1000 sampel diambil 10%
Jika populasi >100 sampel diambil minimal 30%
Rencana Analisis Diagram garis
Instrumen Pengambilan Data Lembar fomulir waktu lapor test kritis laboratorium
urologi
CHECK LIST WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN
LABORATORIUM TEST KRITIS

Bulan : ……………………………………….
N Tanggal No RM Jenis Jam Jam Ket
o Pemeriksaan Awal Akhir

dst

Penanggung Jawab PIC Laboratorium


Judul Indikator Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk
Pasien Urologi Rawat Inap
Dasar pemikiran Kemenkes Nomor 1014/Menkes/SK/XI/2008
Dimensi Mutu Efektivitas, Efisiensi, dan Kesinambungan Pelayanan
Tujuan Tergambarnya Kecepatan pelayanan Thorak foto untuk
pasien
Definisi Operasional Waktu tunggu hasil pelayanan Thorak adalah rata- rata
waktu yang dibutuhkan sejak pasien mulai mendaftar
diloket radiologi dilanjutkan dengan pengambilan foto
thorak sampai keluar hasilnya yang sduah divalidasi
oleh dokter Radiologi

Jenis Indikator Ketepatan waktu tunggu hasil pelayanan thorak


Numerator (pembilang) Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak pasien mendaftar
diloket Radiologi sampai keluar hasil foto thorak yang
sudah di ekspertise
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pemeriksaan Thorak foto untuk pasien
urologi
Target Pencapaian 100 %
Kriteria: Inklusi Pemeriksaan Thorak foto pasien urologi
Eksklusi
Formula N/D x 100 %
Sumber data Catatan pemeriksaan di Radiologi
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Cara Pengumpulan Data Retrospektif
Sampel Jika populasi > 1000 sampel diambil 10%
Jika populasi >100 sampel diambil minimal 30%
Rencana Analisis Diagram garis
Instrumen Pengambilan Data Formulir pencatatan waktu pemeriksaan
CHECK LIST WAKTU TUNGGU HASIL
PELAYANAN THORAX FOTO ≤ 3 JAM

Bulan : ………….
N TglNama No No. Jam Terima Jam Rentang Ke
o . Foto Penyerahan waktu t
Pasie R Permintaan hasil foto kolom
n M Foto
(pkl....) 7 & 8
(pkl.....) (menit)

1 2 3 4 5 7 8 9 10

Penanggung Jawab PIC Radiologi


Judul Indikator Kesesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post Operasi
pasien urologi
Dasar pemikiran Permenkes 1438/2010 Tentang Standar pelayanan
Kedokteran Standar Akreditasi Rumah Sakit
Dimensi Mutu Keselamatan dan Keamanan
Tujuan Tercapainya diagnosa medis Pre dan Post Operasi
Pasien Urologi yang sesuai sehingga dapat memberikan
jaminan kepada pasien untuk mendapatkan tindakan
yang sesuai dengan informed consent.
Definisi Operasional Terjadinya kesesuaian diagnosa medik pre dan post
operasi pasien urologi

Jenis Indikator Proses dan outcome


Numerator (pembilang) Jumlah Kasus Pasien Urologi yang sesuai diagnosa pre
dan post operasi
Denominator (penyebut) Jumlah kasus urologi yang dioperasi
Target Pencapaian 100 %
Kriteria: Inklusi Semua pasien urologi yang dilakukan operasi
Eksklusi Pasien urologi yang batal dilakukan operasi
Pasien urologi yang dilakukan operasi tetapi terjadi
komplikasi saat operasi
Formula N/D x 100%
Sumber data Rekam Medik
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis Tri Wulan
Cara Pengumpulan Data Retrospektif
Sampel Jika populasi > 1000 sampel diambil 10%
Jika populasi >100 sampel diambil minimal 30%
Rencana Analisis Diagram garis untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu
Diagram PIC untuk menampilkan perbandingan dari
tiap tiap CP
Instrumen Pengambilan Data
CHEKLIST KESESUAIAN DIAGNOSA MEDIK PRE
DAN POST OPERASI PASIEN UROLOGI

No Nama RM Pre Post Ket


Pasien Operasi operasi

Penanggung Jawab Bidang pelayanan /direktur pelayanan


C. Indikator Manajemen
Judul Indikator Waktu tunggu operasi elektif pasien urologi
Dasar pemikiran
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dalam
penjadwalan operasi.
Definisi Operasional Waktu Tunggu Operasi Elektif adalah Rata-rata tenggat
waktu sejak pasien masuk rawat inap dengan rencana
operasi sampai dengan operasi dilaksanakan

Jenis Indikator Proses dan outcome


Numerator (pembilang) Jumlah waktu tunggu operasi yang terencana
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh sampelatau jumlah seluruh pasien
dengan operasi yang terencana
Target Pencapaian ≤48 jam
Kriteria: Inklusi Pasien urologi yang masuk rawat inap dengan rencana
operasi
Eksklusi Operasi dibatalkan karena kondisi pasien yang tidak
memungkinkan dilakukan operasi, ditunda/dibatalkan
atas permintaan keluarga, fasilitas (ruangan atau
peralatan tidak dapat dipakai disebabkan kondisi diluar
kendali manajemen)
Formula N/D x 100%
Sumber data Catatan di Kamar Operasi
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Cara Pengumpulan Data Etrospektif
Sampel Jika populasi > 1000 sampel diambil 10%
Jika populasi >100 sampel diambil minimal 30%
Rencana Analisis Diagram garis
Instrumen Pengambilan Data CHECK LIST WAKTU TUNGGU OPERASI
ELEKTIF PASIEN UROLOGI
NO TGL Nama RM Waktu Jam Ket
Pasien Jam dilaksan
Rencana akan
Operasi operasi

Penanggung Jawab PIC Kamar Operasi


Judul Indikator Kepatuhan visite pre dan post operasi dokter urologi
Dasar pemikiran UU No 29 tahun 2004 Tentang
UU No. 44 Tahun 2009
UU No 25 tahun 2009 ttg Pelayanan Publik
Dimensi Mutu Efisiensi dan Aksesibilitas
Tujuan Tergambarnya kepatuhan Dokter Spesialis Urologi
terhadap ketepatan waktu melakukan visitasi kepada
pasien rawat inap.
Definisi Operasional Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP
adalah kunjungan dokter spesialis untuk melihat
perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya
setiap hari kecuali hari libur.
Catatan :
1.pasien sebelum operasi
2.pasien sesudah operasi
Jenis Indikator Proses Outcome
Numerator (pembilang) Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan
Denominator (penyebut) Jumlah keseluruhan pasien urologi yang menjalani
operasi
Target Pencapaian ≥ 80%
Kriteria: Inklusi Semua pasien urologi rawat Inap yang akan menjalani
operasi
Eksklusi -
Formula N/D X 100 %
Sumber data Laporan Visite Rawat Inap dalam rekam medik
Frekuensi pengumpulan data Bulanan
Periode analisis 3 Bulanan
Cara Pengumpulan Data Retrospektif
Sampel Seluruh Pasien Rawat Inap
Rencana Analisis Data akan dikumpulkan dan dianalisis oleh jajaran
Bidang Pelayanan Medik
Instrumen Pengambilan Data
CHEK LIST JAM VISITE DOKTER UROLOGI
No Nama RM Visite Pre Op Visite Post Op Ket
Pasien
Ya Tidak Ya Tidak
Penanggung Jawab Kepala Bidang Pelayanan Medik

Judul Indikator Kepuasan pelanggan kasus urologi


Dasar pemikiran
Dimensi Mutu Kenyamanan dan kesinambungan pelayanan

Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap


pelayanan di Rumah Sakit.

Definisi Operasional Kepuasaan adalah pernyataan tentang persepsi


pelanggan terhadap pelayanaan yang diberikan
oleh dokter, perawat, petugas administrasi,
sarana dan prasarana dalam artian pelayanan
kesehatan di rumah sakit secara keseluruhan

Jenis Indikator Out Come


Numerator (pembilang)
Denominator (penyebut)
Target Pencapaian ≥80%
Kriteria: Inklusi Usia responden minimal 17 tahun.
Pasien yang dirawat minimal 3 hari.
Pasien rawat jalan yang telah menerima
pelayanan

Eksklusi
Formula
Sumber data Kuesioner yang dibagikan kepada pasien.

Frekuensi pengumpulan data 1 bulan


Periode analisis 3 bulan
Cara Pengumpulan Data Survey
1. Sub bagian MoNev membagikan form
kuesioner kepada seluruh satker.
2. Satker membagikan kuesioner kepada pasien
atau keluarga pasien (60 - 150 lembar per
bulan).
3. Seluruh hasil pengisian kuesioner di
kumpulkan di bagian Sub bagian MoNev.
4. Rekapitulasi dan analisa data.
5. Kesimpulan dan hasil penilaian.
Umpan balik seluruh satker, sebagai bahan
tindak lanjut.
Sampel Jika populasi > 1000 sampel diambil 10%
Jika populasi >100 sampel diambil minimal 30%

Rencana Analisis Diagram garis dan Diagram batang

Instrumen Pengambilan Data Kuesioner

Penanggung Jawab PIC Rawat Inap


PIC Rawat jalan
D. Indikator Mutu Nasional

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien


Dasar pemikiran Permenkes Nomor 11 Tahun 2017
Dimensi Mutu 1. Keselamatan
2. Fokus kepada pasien
Tujuan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin keselamatan
pasien.
Definisi Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien
Operasional menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum
pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan
pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar
oleh petugas pada saat, antara lain :
6. pemberian obat
7. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
8. pemberian darah dan produk darah
9. pengambilan specimen
10. sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic.
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut
diatas dan menghasilkan lima sub indikator yaitu:
6. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian
obat
7. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan
termasuk pemberian nutrisi pada diet khusus
8. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian
transfusi darah dan produk darah.
9. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan
spesimen pemeriksaan
10. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan
tindakan diagnostik ( contoh: pungsi lumbal, endoskopi dsb)
dan terapi (operasi, debridement dll)
Jenis Indikator Proses
Numerator Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar
(pembilang)
Denominator Jumlah proses pelayanan yang di observasi
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien
- Eksklusi
Formula N/D x 100%
Sumber data sensus pada saat pengambilan data/ observasi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data
Sampel Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik
Menggunakan sampling dengan besaran sampel disesuaikan dengan
kaidah – kaidah statistik.
Rencana Analisis Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
Data
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu
- diagram batang digunakan untuk menampiilkan data perbandingan
antar unit
Instrumen 1. formulir sensus harian
Pengambilan Data
2. formulir rekapitulasi bulanan
Penanggung Pejabat penanggung jawab pelayanan
Jawab

Judul Indikator Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan


Gawatdarurat ≤ 5 menit).
Dasar pemikiran UU 44/2009 pasal 29
Dimensi Mutu 1. Efektifitas
2. Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat dan tepat
sehingga mampu mengoptimalkan upaya menyelamatkan pasien
gawat darurat.
Definisi Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu yang
Operasional dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD sampai mendapat
pelayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani berdasarkan
tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan
mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya yang ada.
Jenis Indikator Proses
Numerator Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang mendapatkan
(pembilang) pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu ≤ 5 menit.
Denominator Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang
(penyebut) mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan di rumah sakit tersebut.
Target 100 %
Kriteria: - Inklusi Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien gawat darurat;
- Eksklusi situasi bencana (disaster)/musibah massal.
Formula
X 100%
(menit) Numerator .
Denominator
Sumber data Sensus harian
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan
data
Periode analisis Tiga bulan sekali
Cara Retrospektif dengan menggunakan sampel
Pengumpulan
Data
Sampel Bagi RS yang input data secara elektronik (SIM RS) maka diambil
total populasi.
Bagi RS yang menggunakan catatan manual maka besaran sample
disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik
Rencana Analisis Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
Data waktu ke waktu
Instrumen Formulir Pengumpulan data emergency response time
Pengambilan Data
Formulir Rekapitulasi Bulanan
Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat
Jawab

Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan


Dasar pemikiran
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Fokus kepada pasien
5. Kesinambungan
Tujuan Tersedianya pelayanan dokter/ dokter spesialis di rawat jalan yang
mudah dan cepat diakses oleh pasien pada hari kerja
Definisi Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak
Operasional dengan petugas pendaftaran sampai dilayani oleh dokter/ dokter
spesialis.
Catatan:
Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah waktu
petugas mencatat identitas pasien.
Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter spesialis adalah waktu
pasien kontak awal dengan dokter/ dokter spesialis.
Jenis Indikator Proses
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
(penyebut)
Target ≤ 60 menit
Kriteria: - Inklusi Semua pasien yang berobat di poliklinik
- Eksklusi Pasien medical check up/ pasien tidak datang saat dipanggil
Formula
(menit) Numerator .
Denominator

Sumber data Formulir pengambilan data rawat jalan


Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Cara
Pengumpulan
Data
Sampel Bagi RS yang input data Elektronik Medical Record (Rekam Medis
Elektromedik) Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah
statistik
Rencana Analisis Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
Data waktu ke waktu
Instrumen Formulir Pengumpulan data waktu tunggu rawat jalan
Pengambilan Data
Formulir Rekapitulasi Bulanan
Penanggung Kepala Unit Rawat Jalan
Jawab

Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif


Dasar pemikiran
Dimensi Mutu 1. Efektifitas
2. Fokus kepada pasien
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan ketepatan
penjadwalan operasi

Definisi Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang


Operasional direncanakan.
Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang dijadwalkan.
Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru
Jenis Indikator Proses & Outcome
Numerator Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah
(pembilang)
Denominator Jumlah pasien operasi elektif
(penyebut)
Target <5%
Pencapaian
2 hari
Kriteria: - Inklusi RS Umum dan RS Mata: semua pasien operasi elektif yang
dijadwalkkan
Penundaan atas indikasi medis
- Eksklusi
Formula
X 100%
(menit) Numerator .
Denominator
Sumber data Data pasien yang dijadwalkan operasi dan data pelaksanaan operasi.
Data kamar operasi, kamar tindakan, kamar terapi
Data kamar operasi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis Pertiga bulan
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel Semua Pasien yang dijadwalkan operasi elektif

Rencana Analisis Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
Data waktu.
Instrumen Formulir harian data operasi elektif yang mengalami penundaan pada
Pengambilan Data bulan berjalan.

Penanggung Kepala Unit Kamar Operasi


Jawab

Judul Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis


Dasar pemikiran UU No 29 tahun 2004 Tentang
UU No. 44 Tahun 2009
UU No 25 tahun 2009 ttg Pelayanan Publik
Dimensi Mutu Efisiensi
Aksesibilitas
Tujuan Tergambarnya kepatuhan Dokter Spesialis terhadap ketepatan waktu
melakukan visitasi kepada pasien rawat inap.

Definisi Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah


Operasional kunjungan dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien yang
menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00 termasuk
hari libur.

Catatan :
1.pasien baru masuk
2.batasan pukul 14.00
3.hari libur
4. RS. Swasta

Jenis Indikator Proses Outcome


Numerator Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00 pada hari berjalan
Denominator Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan
Standar ≥ 80%
Kriteria:
- Inklusi - Semua pasien rawat Inap
- Eksklusi -
Formula N/D X 100 %

Sumber data Laporan Visite Rawat Inap dalam rekam medik


Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 Bulanan
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel Seluruh Pasien Rawat Inap
Rencana Analisis Data akan dikumpulkan dan dianalisis oleh jajaran Bidang Pelayanan
Data Medik
Instrumen Formulir Indikator 4.1, 4.2,4.3, dan 4.4
Pengambilan Data
Penanggung Kepala Bidang Pelayanan Medik
Jawab

Judul Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium


Dasar pemikiran
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang
Operasional diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim
setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh Dokter/
Analis Laboratorium sampai hasilnya diterima oleh dokter yang
mengirim
(lisan atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu
kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan
Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang
termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi
kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
 Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium
 Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Jenis Indikator Outcome
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
(penyebut)
Target 100 %
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi
- Eksklusi Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang bukan
Kritis dan tidak termasuk RED Category Condition ; hasil
pemeriksaan laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat
dilihat oleh DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan sudah
ditindaklanjuti.
Formula Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit/
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis X 100 %
Numerator/Denumerator X 100%
Sumber data Catatan data Instalasi Laboratorium ; Rekam Medik
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis Tiga bulanan
Cara Sensus harian
Pengumpulan
Data
Sampel Total populasi
Rencana Analisis grafik garis
Data
Instrumen Formulir sensus harian
Pengambilan Data

Penanggung Kepala Unit Laboratorium


Jawab

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional


Dasar pemikiran Kepmenkes No.137 Tahun 2016
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektifitas
3. Kesinambungan
Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien berdasarkan
daftar yang ditetapkan secara nasional.
Definisi Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah kepatuhan para
Operasional dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat-
obatan Formularium Nasional.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium
nasional.
Jenis Indikator Proses & Outcome
Numerator Jumlah R/ yang patuh dengan formularium nasional.
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh R/
(penyebut)
Target ≥ 80%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua resep yang dilayani di RS
- Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS tetapi dibutuhkan
oleh pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dari Komite Medik
- Eksklusi
dan mendapatkan persetujuan dari Direktur.
- Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS karena stok obat
nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong.
Formula Numerator x 100%
Denominator
Sumber data Lembar resep di Instalasi Farmasi
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan
data
Periode analisis Setiap 3 bulan
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel Bagi rs yang menggunakan resep elektronik Besaran sample
disesuaikan

Rencana Analisis Menggunakan diagram garis atau diagram batang:


Data
- Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu.
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan data perbandingan
antar SMF.
Instrumen Formulir Pengumpulan data Kepatuhan Penggunaan Formularium
Pengambilan Data Nasional
Rormulir rekapitulasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium
Formulir validasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium

Penanggung Kepala Unit Farmasi


Jawab

Judul Indikator Kepatuhan Cuci Tangan


Dasar pemikiran Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Fokus kepada pasien
Tujuan Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada standar
keselamatan pasien untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan.
Definisi Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang
Operasional dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata
terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di
tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand wash)
atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah
(WHO,2009)
Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas
melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu
sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien,
sebelum melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak
dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dengan
menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan tangan.
Lima indikasi kebersihan tangan:
1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan
perawatan pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau
pakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka,
pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan daerah tindakan
invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena
pusat/ vena perifer), kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces,
produksi drain, dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien,
linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau
peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis
yang ada di sekitar pasien

Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO


1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan
kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan
lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak
tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya

Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di


ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service).
Jenis Indikator Proses & Outcome
Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan
(pembilang)
Denominator Peluang kebersihan tangan
(penyebut)
Target ≥ 85%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua peluang kebersihan tangan
- Eksklusi
Formula Total kebersihan tangan yang dilakukan x 100%
Peluang kebersihan tangan
Sumber data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit
pelayanan pasien
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis Triwulan
Cara Concurrent dengan observasi langsung
Pengumpulan
Data
Sampel Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang
benar

Rencana Analisis -Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
Data waktu.
-Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding
masing-masing indikasi (5 indikasi), unit layanan, dan jenis
ketenagaan
Instrumen formulir monitoring kebersihan tangan (hand hygiene)
Pengambilan Data
Penanggung Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
Jawab
Bidang Pelayanan Medik
Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien
Jatuh pada pasien Rawat Inap
Dasar pemikiran Permenkes 11/2017 ttg SKP
Dimensi Mutu Keselamatan Fokus kepada pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi
pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan
pasien.
Definisi Upaya pencegahan jatuh meliputi :
Operasional
1. Screening di rawat jalan/ IGD
2. Asesmen awal risiko jatuh
Asesmen Awal risiko jatuh adalah………….
3. Assesment Ulang risiko jatuh
Asesmen Ulang risiko jatuh adalah…….
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh.
Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah………..
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan jatuh
pada pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh
rs.
Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan screening
Jenis Indikator Proses & Outcome
Numerator Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan pasien
(pembilang) jatuh
Denominator Jumlah kasus yang berisiko jatuh. Semua pasien
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua kasus berisiko jatuh
- Eksklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi
seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah melewati
fase akut, dan pasien menolak edukasi.
Formula N/D x100%
Sumber data Rekam Medis pasien rawat inap
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel Sampling
Rencana Analisis Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
Data
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu
- diagram batang digunakan untuk menampiilkan data perbandingan
antar unit
Instrumen 1. formulir sensus harian
Pengambilan Data
2. formulir rekapitulasi bulanan
Penanggung Kepala Unit Rawat Inap
Jawab

Judul Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga


Dasar pemikiran UU No 25/ 2014tentang Pelayanan Publik
UU No 44/ 2009 tentang RS
Kepmenpan No. KEP/25/M.PAN/2/2004
Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM RS
Dimensi Mutu 1. Fokus kepada pasien
2. Kesinambungan
Tujuan Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat kepuasan pasien
dan keluarga sebagai dasar upaya – upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan
Definisi  Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap
Operasional jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS. Kepuasan
pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai
atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui
dengan melakukan survei kepuasan pelanggan untuk mengetahui
tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan
pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
 Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga
adalah kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan
pelayanan RS yang diberikan dengan harapan pasien dan
keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat
 Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan
gambaran persepsi pasien dan keluarga pada saat mendapatkan
pengalaman selama dilayani di RS melalui :
 metode kuesioner atau interview dengan konversi Rentang angka
*Tidak Puas* sampai *Puas*  1 – 5
 Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat Jalan/
Rawat Inap dan Gawat Darurat
 Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman
pasien terhadap:
 Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
 SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain
 Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan Penggunaan
Obat
 Service  Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: ,
kecepatan, Kemudahan, Kenyamanan
 Pengambilan kuesioner  sesuai Kebijakan RS minimal 1x per
semester dan dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan
metode dan ketentuan sebagaimana diatur dalam pedoman umum
penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat unit layanan instansi
pemerintah.
Jenis Indikator Outcome
Numerator Hasil Penilaian IKM
(pembilang)
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei
(dalam prosen)
Denominator Skala Maksimal Penilaian IKM
(penyebut)
Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Target Angka kepuasan Pasien dan keluarga > 80%, atau ≥ 85 %
Pencapaian
Kriteria: - Inklusi Semua pasien, keluarga, pengunjung
- Eksklusi
Formula Hasil Penilaian IKM
________________________ X 100%
Skala Maksimal Penilaian IKM
Sumber data Hasil Kuesioner dan Rekapitulasi Hasil Kuesioner
Hasil Survei
Frekuensi Sesuai Kebijakan RS
pengumpulan
3 Bulan Setiap 6 bulan
data
Periode analisis Per semester (6 bulan) sekali
3 Bulan Setiap 6 bulan
Cara Melakukan Survei kepuasan pasien dan keluarga dengan alat bantu
Pengumpulan kuesioner
Data
Survei
Sampel Sesuai Kebijakan RS
Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang
benar
Minimal sampel 50
Rencana Analisis Hasil Akhir Kuesioner
Data - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu.
- Diagram batang digunakan untuk membandingkan nilai antar unit
yang disurvei
Instrumen 1.Formulir Kuesioner untuk Responden
Pengambilan Data 2.Formulir Rekapitulasi Responden sebanyak sample yang diambil
Formulir survei kepuasan pelanggan (IKM)

Penanggung Ka Unit Rawat Inap


Jawab
Ka Unit Rawat jalan

Judul Indikator Kecepatan respon Terhadap Komplain


Dasar pemikiran UU 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Dimensi Mutu 1. Fokus kepada pasien
2. Kesinambungan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan.

Definisi Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit


Operasional dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass
media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko
dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah),
Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan
tindak lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan
kategorisasi/grading/dampak risiko.
Warna Merah:
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian,
mengancam sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian
material dll.
Warna Kuning:
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian
in material, dll.
Warna Hijau:
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun
immaterial.
Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah,
kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yan dilakukan
dalam kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti
terhadap seluruh komplain disetiap kategori
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 7 hari
Jenis Indikator Outcome
Numerator Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan
(pembilang) ditindaklanjuti
Denominator Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
(penyebut)
Target > 75%
Pencapaian
Kriteria: - Inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
- Eksklusi
Formula Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan
ditindaklanjuti
Sumber data Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
Frekuensi > 75%
pengumpulan
data
Periode analisis Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
Cara Hasil kompilasi komplain yang diterima berupa lisan, tertulis, dan
Pengumpulan media massa
Data
Sampel Total komplain yang masuk berdasarkan penetapan grading
Rencana Analisis 1.PDSA
Data
Instrumen 1.Kotak Saran
Pengambilan Data
2.Survei kepuasan pelanggan
3.Form pengaduan/keluhan
Laporan komplain
Penanggung Tim Komplain
Jawab
Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Dasar pemikiran Permenkes 1438/2010 tentang standar pelayanan kedokteran
Standar Akreditasi Rumah Sakit
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektifitas
3. Kesinambungan
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di rumah sakit
sehingga dapat memberikan jaminan kepada pasien untuk
memperoleh pelayanan klinis berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai
kebutuhan medis/klinis pasien.
Definisi Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf
Operasional medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk
memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan
terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses
asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit atau kondisi
yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang berlaku di RS tersebut
berdasarkan:
a.Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi (High
Volume)
b.Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High Risk)
c.Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High Cost)
d.Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam
pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat dan
penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang telah
distandarisasi dalam CP.
Jenis Indikator Proses & Outcome
Numerator Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical
(pembilang) pathways
Denominator Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways
(penyebut) yang ditetapkan.
Target 80%
Pencapaian
Kriteria: Semua pasien yg menderita penyakit yg ditetapkan dalam CP
- Inklusi Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama perawatan.
- Eksklusi Pasien yang meninggal.
Formula N/ D x 100%
Sumber data Format clinical pathways yang telah terisi
Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 Bulan
Cara Pengumpulan data secara retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel total populasi (tidak menggunakan sampel)
Rencana Analisis - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
Data waktu.
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding
masing-masing Clinical Pathway
Instrumen Formulir Kepatuhan CP
Pengambilan
Data
Penanggung Bidang Pelayanan/ Direktur Pelayanan
Jawab
3. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

A. Definisi Insiden Keselamatan Pasien


Setiap kejadian/situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera yang tidak seharusnya terjadi.
B. Macam-macam dan Contoh Insiden Keselamatan Pasien.
1) Kondisi Potensial Cedera (KPC)
 kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden.
 Contoh : Kerusakan alat ventilator.
2) Kejadian Tidak Cedera (KTC)
 Insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
 Contoh : Pasien minum parasetamol & tidak ada reaksi apapun tetapi dokter
tidak meresepkan parasetamol
3) Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
 Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
 Contoh : Salah identitas pasien namun diketahui sebelum dilakukan tindakan
4) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
 Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
 Contoh : Tertusuk Jarum,
5) Kejadian sentinel
 Insiden yang menyebabkan kecacatan berat atau kematian.
C. Siapa yang berhak membuat ?
Yang harus dilaporkan :
 Kejadian yang sudah terjadi, potensi terjadi maupun yang nyaris terjadi
Yang membuat laporan :
 Siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan kejadian
 Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian
D. Alur Pelaporan Insiden

E. Cara Penentuan Greading Insiden

RUMUS

SKOR RESIKO : DAMPAK/SEVERITY X PROBABILITAS


1) Dampak / Severity
2) PROBABILITAS

3) MATRIX GRADING RESIKO


4) TINDAKAN TERHADAP INSIDEN
4. MANAJEMEN RESIKO DAN FMEA

A. Definisi Manajemen Resiko


1) Resiko
Peluang/potensi terjadinya kerugian dan dapat timbul dari proses/kegiatan saat
sekarang atau kejadian pada masa yang akan datang.

2) Manajemen Resiko
Pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai dan menyusun Prioritas Resiko
dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan dampaknya.

C. Tujuan Managemen Resiko Dalam Pelayanan Kesehatan


1. Meminimalkan kemungkinan kejadian yang memiliki konsekuensi negatif bagi
konsumen / pasien, staf dan organisasi
2. Meminimalkan risiko kematian, cedera dan / atau penyakit bagi konsumen / pasien,
karyawan dan orang lain sebagai akibat dari pelayanan yang diberikan
3. Meningkatkan hasil asuhan pasien
4. Mengelola sumber daya secara efektif
5. Mendukung kepatuhan terhadap regulasi / peraturan perUUan dan memastikan
kelangsungan dan pengembangan organisasi

C. Proses Manajemen Resiko


D. Cara Penentuan Manajemen Resiko
Analisis Resiko adalah proses yang memahami sifat dan menentukan peringkat resiko.
Berdasarkan penentuan prioritas :
1. Dampak
2. Frekuensi
Cara perhitungan :
1. Dampak / Severty (Seperti di Dampak Insiden)

Keterangan kode di formulir Risk Register :

Insicnificant : RS Minor: R Moderat: S


Mayor: B Catastropic: SB

2. Frekuensi
3. Matriks Grading Risiko

4. Action

5. Evaluasi resiko
a) Avoid Risk : Menghindari Risiko
Dilaksanakan melalui eliminasi bisnis terkait, atau melakukan
alternatif lain yang tidak terkait dengan risiko tersebut. Alasan
melakukan hal ini: dampak risiko bila terjadi jauh melampaui
kemampuan organisasi untuk menanggungnya dan biaya untuk
menanggulangi risiko terkait jauh lebih besar daripada manfaat yang
diperoleh.
 Dengan mengubah tujuan
b) Accept Risk : Menerima Risiko
Memilih dengan sadar untuk menerima risiko yang ada karena
dampaknya jauh lebih kecil dibandingkan dengan manfaatnya dan
juga dampak risiko tersebut masih dalam kemampuan untuk
mengambil risiko.
c) Mitigate Risk : Berusaha untuk menurunkan risiko atau dampak
kerugian
Mengurangi probabilitas terjadinya pemicu risiko terkait. Ini dapat
dilaksanakan melalui peningkatan kontrol melalui pelatihan, prosedur
kendali mutu, dll
Mengurangi dampak yang timbul, bila risiko tersebut memang terjadi.
Ini dapat dilakukan melalui antisipasi atau menyediakan cadangan/
sumber daya lebih untuk bagian-bagian yang terkena dampak risiko.

d) Transfer Risk : Memindahkan tanggung jawab manajemen risiko pada


pihak lain.
Memindahkan proyek ke pihak ketiga yang dapat melakukannya
sebagian atau keseluruhan dengan segala risikonya.
Paling baik digunakan pada situasi yang akan menimbulkan lebih
banyak kerusakan daripada reduksi nilai-nilai yang paling diharapkan.
Contoh:
Melakukan subkontrak atau outsource keseluruhan proses yang
terkait dengan risiko tersebut.
Melakukan kerjasama dengan pihak ketiga dalam pelaksanaan
proses bisnis terkait.
Tetap melaksanakan proses bisnis terkait, tetapi mengalihkan risiko
yang terjadi ke pihak lain (asuransi, garansi keuangan, atau kontrak)
6. Risiko – apa yang mungkin terjadi (terjadi lagi) di unit kerja kita di masa
mendatang....(dengan data...)
E. Formulir Risk Register
F. Contoh

Obyek Angka resiko jatuh yang tinggi Penilaian Tanggal Penanggung jawab Tanda tangan
penilaian
resiko
Tujuan Meningkatkan upaya keselamatan pasien dan Dinilai oleh 2 januari 2019 (PJ keselamatan
menurunkan angka resiko jatuh Pasien )
Lokasi Rawat inap bangsal R Dievaluasi oleh 3 Januari 2019 Kepala Perawat
Pemilik resiko Karu Rawat inap R Disetujui 4 januari 2019 Kepala Unit Rawat
Inap
Identifikasi resiko Analisa resiko Evaluasi
Deskripsi Dampak Penyebab Upaya control yang saat Efektifitas Tingkat resiko
resiko ini dilakukan

a. Pasien mengalami a. Pengkajian ulang 1. Re-edukasi saat 1. Poin (1) Dampak S  Avoid risk
cedera risiko jatuh tidak orientasi pegawai belum efektif Kemungkinan SS  Accept Risk
Pasien jatuh di b. Perawatan pasien lakukan sesuai 2. Mengatur jadwal karena Level T  Mitigate
kamar mandi menjadi lebih prosedur pembersihan kamar ternyata Risk
tanpa diketahui panjang b. Upaya pencegahan mandi banyak yang  Transfer Risk
c. Biaya perawatan resiko jatuh belum 3. Mengajukan sudah lupa
semakin tinggi optimal perbaikan fasilitas 2. Poin (2)
d. Pencapaian c. Lantai kamar belum efektif
indikator unit kerja mandi licin karena
rendah d. Belum ada bel ternyata tanpa
dikamar mandi pengawasan
yang ketat,
jadwal sering
kali dilanggar
3. Poin (3)
belum efektif
karena proses
pengajuan
lama
Managemen resiko Status jaminan Monitoring dan Evaluasi
Tujuan sasaran Rencana Kegiatan Penanggung Jawab Jadwal Tanggal Laporan singkat
Dampak/ 1. Meningkatkan Kepegawaian  Insurable
Kemungkinan kapasitas SDM  Insured
untuk menilai dan
melakukan upaya
pencegahan resiko
jatuh
2. Membuat system Ka sanitasi
supervise
pembersihan kamar
mandi oleh CS
3. Mengupayakan Ka. UPSRS
perbaikan sarana
prasarana lebih
cepat
level R