Form Controling Tenaga Cleaning Service Form Controling Tenaga Cleaning Service

Nama : Hari : Nama : Hari :

Nomor : Tanggal : Nomor : Tanggal :

Shift : Shift :

No. Pukul Kegiatan (√ / X) No. Pukul Kegiatan (√ / X)

1. Membersihkan kamar pasien 1. Membersihkan kamar pasien yang
yang terisi terisi
2. Membuang sampah 2. Membuang sampah
3. Menyapu dan mengepel teras 3. Menyapu dan mengepel teras
lantai 1 dan 2 lantai 1 dan 2
4. Membersihkan kamar mandi 4. Membersihkan kamar mandi lantai
lantai 1 dan 2 1 dan 2
5. Membersihkan kamar pasien 5. Membersihkan kamar pasien lantai
lantai 1 1
6. Istitahat 6. Istitahat
Membersihkan kamar pasien Membersihkan kamar pasien lantai
lantai 2 2

Catatan : Catatan :

Gresik, 2016 Gresik, 2016

Pengawas Pengawas

……………………….. …………………………
 Form Controling Petugas Dapur + CS Jika Ada Pasien Form Controling Tenaga Petugas Dapur + CS Jika Ada Pasien

Nama : Hari : Nama : Hari :

Nomor : Tanggal : Nomor : Tanggal :

Shift : Pagi Shift : Sore

No. Pukul Kegiatan (√ / X) No. Pukul Kegiatan (√ / X)

1. Menyiapkan makanan pasien 1. Menyapu lantai seluruh ruangan
2. Membersihkan kamar pasien gedung depan dan membuang
yang terisi sampah
3. Membuang sampah 2. Membersihkan ruangan poli
4. Menyapu dan mengepel lantai umum, poli gigi, BKIA dan poli
5. Membersihkan kamar dokter gizi
6. Memasak 3. Membersihkan ruangan jenazah
7. Menyiapan makanan siang dan laboratorium 1x dalam 2 hari
pasien dan dokter 4. Membersihkan kamar pasien
8. Istitahat yang tidak terisi 1x dalam 2 hari
9. Membersihkan dapur 5. Menyuci linen
Catatan : 6. Menyiapkan makanan pasien
7. Membersihkan kamar mandi 1x
dalam 2 hari
8. Membersihkan kaca UGD
Gresik, 2016 9. Istirahat
Menyiapkan makanan malam
Pengawas dokter, snack dokter spesialis
dan konsumsi satpam
Catatan :
……………………….. Gresik, 2016
Pengawas

………………………..
 Form Controling Petugas Dapur + CS Jika Tidak Ada Pasien Form Controling Tenaga Petugas Dapur + CS Jika Tidak Ada
Pasien
Nama : Hari :
Nama : Hari :
Nomor : Tanggal :
Nomor : Tanggal :
Shift : Pagi
Shift : Sore
No. Pukul Kegiatan (√ / X)
1. Membuang sampah No. Pukul Kegiatan (√ / X)
2. Menyapu dan mengepel lantai 1. Menyapu lantai seluruh ruangan
seluruh ruangan gedung depan dan membuang
3. Membersihkan kamar dokter sampah
4. Mencuci piring dan 2. Membersihkan ruangan poli
membersihkan dapur umum, poli gigi, BKIA dan poli
5. Mencuci linen (jika ada) gizi
6. Membersihkan kamar mandi dan 3. Membersihkan ruangan jenazah
ruangan water heater dan laboratorium 1x dalam 2 hari
7. Istitahat 4. Membersihkan kamar pasien
8. Membersihkan dapur yang tidak terisi 1x dalam 2 hari
5. Mengepak linen (jika ada)
6. Membersihkan kamar mandi 1x
Catatan : dalam 2 hari
7. Membersihkan kaca UGD
8. Istirahat
Menyiapkan makanan malam
Gresik, 2016
dokter, snack dokter spesialis
Pengawas dan konsumsi satpam

………………………..
Catatan :

Gresik, 2016

Pengawas

………………………..