HR-ETM 006/07-11

FORMULIR KLAIM KESEHATAN GIGI

Nama Karyawan : NPK :

Departemen :

Hubungan dengan pasien ( beri tanda √ ) :

1 Diri Sendiri 1 Isteri / Suami 1 Anak

Total Tagihan : Rp

KETERANGAN PASIEN
Nama Pasien :

Tanggal Perawatan :

Keluhan * :

Diagnosis * :

Tindakan :

Nama Dokter / RS :

Alamat : Telp

Lampiran yang wajib dilengkapi __________, ________________

1 Copy resep Diajukan oleh :
1 Kwitansi resmi apotik

1 Kwitansi dokter

1 No Gigi utk Perawatan Gigi

1 Foto Copy Hasil Lab (Utk Pemeriksaan Lab)

1 Foto Copy Catatan Medis (Pemeriksaan Rontgen)

Catatan : Klaim tidak akan diproses apabila lampiran tidak lengkap Karyawan
* Wajib diisi
HRD & GA Dept