Anda di halaman 1dari 4

PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

KARTU PENGOBATAN PENCEGAHAN TBC


Nama Pasien : _________________________________________________ Jenis Kelamin : L
Alamat Lengkap : _________________________________________________ Tanggal Lahir : ___ /___ /___
Kab/ Kota : _________________________________________________ No. Register PPTBC Kab/ Kota :
Provinsi : _________________________________________________ Nama fasyankes :
Nama Keluarga : _________________________________________________
No. Telp/ HP : _________________________________________________

Pemeriksaan Lain yang Sudah Dilakukan (Bila ada): Kasus Indeks


Uji Tuberkulin : _______________________________________
Nama
Foto Toraks : _______________________________________
Alamat
Imunisasi BCG: : Ya Tidak
No.Reg TBC
Tinggi Badan: _______________ Berat Badan: ______________

Paduan Obat Profilaksis : _______________________________________ Tipe/Klasifikasi Paru

Sumber Obat : Program Bayar Sendiri Klasifikasi Terkonfirmasi bakteriolog

Asuransi Lain-lain

PENGOBATAN
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Hasil Akhir Pengobatan Pencegahan (Tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)
(Loss to
Lengkap Gagal Meninggal follow up)
TBC.01P
INDONESIA/EDISI 2

P
___ /___ /___ Umur : Tahun Bulan

Kasus Indeks

Ekstraparu

Terkonfirmasi bakteriologis Terdiagnosis Klinis

25 26 27 28 29 30 31 Jumlah dosis BB (kg)